Nghiên Cứu Giá Trị Chẩn Đoán Xơ Hóa Gan Kết Hợp Kỹ Thuật ARFI Và APRI Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Mạn

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật arfi với apri ở các bệnh nhân viêm, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Trần Thị Khánh Tường
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Trọng Thảng
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI ở các bệnh nhân viêm gan mạn
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các ký hiệu và các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Viêm gan mạn
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh
• 1.3. Các giai đoạn và mức độ xơ hóa gan
• 1.4. Vai trò của đánh giá xơ hóa gan
• 1.5. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan
• 1.5.1. Sinh thiết gan
• 1.5.2. Chỉ điểm sinh học
• 1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.6. Các phương pháp không xâm nhập sử dụng trong nghiên cứu
• 1.6.1. Kỹ thuật ghi hình xung lực xạ âm
• 1.7. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Tính cỡ mẫu
• 2.2.3. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước tiến hành
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 3.1.1. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.1.4. Sinh thiết gan
• 3.2. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tương quan với giai đoạn xơ hóa gan
• 3.2.1. Vận tốc sóng biến dạng
• 3.3. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan
• 3.3.1. Giá trị của APRI
• 3.3.2. Giá trị của kỹ thuật ARFI
• 3.3.3. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 4.1.1. Chỉ số khối cơ thể (BMI)
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.1.4. Sinh thiết gan
• 4.2. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tương quan với giai đoạn xơ hóa gan
• 4.2.1. Vận tốc sóng biến dạng
• 4.3. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phương pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan
• 4.3.1. Giá trị của APRI
• 4.3.2. Giá trị của kỹ thuật ARFI
• 4.3.3. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phiếu thu thập số liệu
• Phiếu thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu
• Một số hình ảnh minh họa
• Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng quan về xơ hóa gan và các phương pháp chẩn đoán

Xơ hóa gan là hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan, biểu hiện bởi sự tích tụ cơ chất gian bào. Quá trình này diễn ra âm thầm và có thể tiến triển thành xơ gan nếu không được điều trị kịp thời. Viêm gan mạn là nguyên nhân chính dẫn đến xơ hóa gan, đặc biệt là các bệnh lý như viêm gan B, C, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), và viêm gan do rượu. Đánh giá mức độ xơ hóa gan rất quan trọng trong việc tiên lượng và điều trị bệnh. Hiện nay, sinh thiết gan vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ hóa gan, nhưng đây là phương pháp xâm lấn và có nhiều hạn chế. Do đó, các phương pháp không xâm lấn như kỹ thuật ARFI và chỉ số APRI đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi.

1.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ hóa gan

Xơ hóa gan xảy ra do sự mất cân bằng giữa quá trình sản xuất và thoái hóa cơ chất gian bào. Tế bào sao gan đóng vai trò chính trong quá trình này. Khi gan bị tổn thương mạn tính, tế bào sao được hoạt hóa, tăng sản xuất cơ chất gian bào và giảm thoái hóa. Quá trình hoạt hóa gồm hai giai đoạn: khởi đầu và duy trì. Giai đoạn khởi đầu liên quan đến sự kích thích của các cytokine từ tế bào lân cận, trong khi giai đoạn duy trì phụ thuộc vào các tín hiệu autocrine. Hậu quả cuối cùng là sự tích tụ collagen và các protein nền, dẫn đến xơ hóa gan.

1.2. Phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan

Các phương pháp chẩn đoán xơ hóa gan bao gồm sinh thiết gan, chỉ điểm sinh học, và chẩn đoán hình ảnh. Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng nhưng có nhiều hạn chế như tính xâm lấn và nguy cơ biến chứng. Chỉ điểm sinh học như APRI (Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index) là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, có độ chính xác cao trong đánh giá xơ hóa gan. Kỹ thuật ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse Imaging) là phương pháp đo độ cứng gan không xâm lấn, nhanh chóng và có giá trị tương đương với các phương pháp đo độ đàn hồi khác.

II. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng ARFI và APRI

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật ARFI và chỉ số APRI trong việc xác định mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn. Mục tiêu chính là xác định mối tương quan giữa vận tốc sóng biến dạng đo bằng ARFI và APRI với giai đoạn xơ hóa gan theo phân loại Metavir. Nghiên cứu cũng nhằm xác định giá trị ngưỡng, độ nhạy, độ đặc hiệu, và độ chính xác của hai phương pháp này trong chẩn đoán xơ hóa gan.

2.1. Kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán xơ hóa gan

Kỹ thuật ARFI là phương pháp đo độ cứng gan không xâm lấn, sử dụng sóng siêu âm để đánh giá vận tốc sóng biến dạng (SWV). Nghiên cứu cho thấy ARFI có độ chính xác cao trong việc phân biệt các giai đoạn xơ hóa gan, đặc biệt là xơ hóa đáng kể và xơ gan. Giá trị ngưỡng của SWV được xác định cho từng giai đoạn xơ hóa gan, giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán. ARFI cũng có ưu điểm là nhanh chóng, không gây biến chứng và có thể lặp lại nhiều lần.

2.2. Chỉ số APRI trong chẩn đoán xơ hóa gan

Chỉ số APRI là phương pháp đơn giản, dựa trên tỷ lệ giữa AST và số lượng tiểu cầu. Nghiên cứu chỉ ra rằng APRI có độ chính xác tốt trong đánh giá xơ hóa gan, đặc biệt là xơ hóa đáng kể và xơ gan. Tuy nhiên, độ chính xác của APRI thấp hơn so với ARFI trong một số trường hợp. Kết hợp APRI với ARFI giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán, đặc biệt trong việc phân biệt các giai đoạn xơ hóa gan.

III. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chứng minh rằng kỹ thuật ARFI và chỉ số APRI có giá trị cao trong chẩn đoán xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn. Kết hợp hai phương pháp này giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán, giảm nhu cầu sinh thiết gan. Nghiên cứu cũng cung cấp giá trị ngưỡng của vận tốc sóng biến dạng đo bằng ARFI cho các giai đoạn xơ hóa gan, giúp định hướng điều trị và theo dõi bệnh nhân.

3.1. Giá trị của kết hợp ARFI và APRI

Kết hợp kỹ thuật ARFI và chỉ số APRI giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán xơ hóa gan. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt các giai đoạn xơ hóa gan từ nhẹ đến nặng. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với việc sử dụng riêng lẻ từng phương pháp. Điều này giúp giảm thiểu nhu cầu sinh thiết gan và cải thiện chất lượng chẩn đoán.

3.2. Ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng

Nghiên cứu khuyến khích việc áp dụng kỹ thuật ARFI và chỉ số APRI trong thực hành lâm sàng để đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn. Các phương pháp này không xâm lấn, chi phí thấp và có thể lặp lại nhiều lần, giúp theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân viêm gan mạn do vi-rút, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, và bệnh gan do rượu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. 01 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Viêm gan mạn. Cơ chế bệnh sinh.

Các giai đoạn và mức độ xơ hóa gan. Vai trò của đánh giá xơ hóa gan. Các phƣơng pháp đánh giá xơ hóa gan. Sinh thiết gan.

Chỉ điểm sinh học. Chẩn đoán hình ảnh. Các phƣơng pháp không xâm nhập sử dụng trong nghiên cứu. Kỹ thuật ghi hình xung lực xạ âm.

Các nghiên cứu liên quan đến đề tài. 35 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh.

Tiêu chuẩn loại trừ .2 Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Tính cỡ mẫu. Các biến số nghiên cứu.

Các bƣớc tiến hành. Phƣơng pháp xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. 59 Chƣơng 3: KẾT QUẢ.

Đặc điểm của dân số nghiên cứu. Chỉ số khối cơ thể (BMI). Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

Sinh thiết gan. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tƣơng quan với giai đoạn xơ hóa gan. Vận tốc sóng biến dạng. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phƣơng pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan.

Giá trị của APRI. Giá trị của kỹ thuật ARFI. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI. 78 Chƣơng 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm của dân số nghiên cứu. Chỉ số khối cơ thể (BMI). Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

Sinh thiết gan. Vận tốc sóng biến dạng, APRI và mối tƣơng quan với giai đoạn xơ hóa gan. Vận tốc sóng biến dạng. Giá trị của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phƣơng pháp trong chẩn đoán xơ hóa gan.

Giá trị của APRI. Giá trị của kỹ thuật ARFI. Giá trị của sự phối hợp kỹ thuật ARFI và APRI. 108 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.

112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Phiếu thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu Một số hình ảnh minh họa Danh sách bệnh nhân CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐLC : Độ lệch chuẩn ĐTĐ : Đái tháo đƣờng GPB : Giải phẫu bệnh KTC : Khoảng tin cậy RLMM : Rối loạn mỡ máu SA : Siêu âm TB : Trung bình VGM : Viêm gan mạn XG : Xơ gan XHG : Xơ hóa gan TIẾNG ANH ALP : Alkaline phosphatase ALT : Alanine aminotransferase APRI : The Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index (Chỉ số tỉ số AST/ tiểu cầu) ARFI : Acoustic Radiation Force Impulse Imaging AST : Aspartate aminotransferase AUROC : Areas Under ROC Curves (Diện tích dƣới đƣờng cong ROC) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) CT : Computed Tomography (Chụp cắt lớp điện toán ) GGT : Gamma-glutamyl transferase INR : International Normalized Ratio (Tỷ số bình thƣờng hóa quốc tế) MRE : Magnetic Resonance Elastography (Đo độ đàn hồi cộng hƣởng từ) MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ) NAFLD : Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (Bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu ) NASH : Non-Alcoholic Steatohepatitis (Viêm gan nhiễm mỡ không do rƣợu) NPV : Negative predictive value (Giá trị dự đoán âm) PPV : Positive Predictive Value (Giá trị dự đoán dƣơng) ROC : Receiver Operating Characteristic (Đƣờng cong ROC) ROI : Region Of Interest (Vùng khảo sát) RTE : Real-Time Elastography (Đo độ đàn hồi thời gian thực) SSI : Supersonic Shear wave Imaging (Ghi hình sóng biến dạng siêu thanh) SWE : Shear Wave Elastography (Đo độ đàn hồi sóng biến dạng) SWV : Shear Wave Velocity (Vận tốc sóng biến dạng) TE : Transient Elastography (Đo độ đàn hồi thoáng qua) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1. Giai đoạn XHG theo các thang điểm. Phân loại các phƣơng pháp đánh giá XHG. Các chỉ điểm sinh học gián tiếp chính.

Giá trị của kỹ thuật ARFI trong chẩn đoán XHG. Độ chính xác của kỹ thuật ARFI giữa các nguyên nhân. Độ nhạy, độ đặc hiệu và AUROC của kỹ thuật ARFI và TE. Phân loại BMI.

Biến số nghiên cứu. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị dự đoán. Triệu chứng thực thể. Đặc điểm về các xét nghiệm cơ bản.

Đặc điểm về bilan lipid. Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa gan. Đặc điểm của SA gan. Độ hoạt động theo Metavir.

Giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir .8: Mối tƣơng quan của một số đặc điểm với giai đoạn XHG. Mức độ XHG theo Metavir. Giai đoạn XHG theo nguyên nhân. Giá trị SWV tƣơng ứng với giai đoạn XHG.

Tƣơng quan của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với SWV. Tƣơng quan giữa SWV với giai đoạn XHG. Giá trị APRI tƣơng ứng với giai đoạn XHG. Tƣơng quan giữa APRI với SWV.

Tƣơng quan giữa APRI với giai đoạn XHG. Độ chính xác của APRI. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI. Độ chính xác của APRI đối với VGM do và không do rƣợu.

Độ chính xác của kỹ thuật ARFI. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của kỹ thuật ARFI. Độ chính xác của phối hợp 2 phƣơng pháp. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của phối hợp 2 phƣơng pháp.

Độ chính xác của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phƣơng pháp. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI, kỹ thuật ARFI và phối hợp 2 phƣơng pháp. Đặc điểm tuổi và giới trong một số nghiên cứu. Giai đoạn XHG trong một số nghiên cứu.

Nguyên nhân của VGM trong một số nghiên cứu. Tƣơng quan một số đặc điểm với SWV trong một số nghiên cứu. Tƣơng quan giữa SWV với giai đoạn XHG trong một số nghiên cứu. AUROC của APRI trong một số nghiên cứu.

Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của APRI trong một số nghiên cứu. Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV và AUROC của APRI trong một số nghiên cứu .9 Giá trị ngƣỡng của SWV cho các mức độ xơ hóa. 106 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1. Kiểu hình và các đặc tính của tế bào sao hoạt hóa.

Các giai đoạn XHG theo Metavir. Nguyên tắc vật lý của kỹ thuật ARFI .Máy SA Siemens Acuson S2000 và đầu dò 4C1 cài đặt tính năng ARFI Trung tâm Y Khoa Medic. Thực hiện kỹ thuật ARFI tại Trung Tâm Y Khoa Medic. Hình ảnh SA dùng để đo SWV.

Súng sinh thiết và kim sinh thiết Bard Magnum. Sinh thiết gan dƣới hƣớng dẫn của SA. Kính hiển vi Olympus BX51 .Tiêu bản mẫu sinh thiết gan. Mẫu sinh thiết gan đƣợc nhuộm HE, PAS và Trichrome.

Giá trị J cao nhất của đƣờng cong ROC. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Phân bố bệnh nhân theo BMI .4: Lý do khám bệnh .5: Triệu chứng cơ năng .6: Mức độ nhiễm mỡ.

Nguyên nhân gây VGM. Đồ thị biểu thị sự tƣơng quan giữa SWV và giai đoạn XHG. Đồ thị biểu thị sự tƣơng quan giữa APRI và SWV…. Đồ thị biểu thị sự tƣơng quan giữa APRI và giai đoạn XHG.

Đƣờng cong ROC của kỹ thuật ARFI và APRI đối với xơ hóa đáng kể 77 Biểu đồ 3. Đƣờng cong ROC của kỹ thuật ARFI và APRI đối với xơ hóa nặng. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tần suất viêm gan mạn trên thế giới ngày càng tăng không chỉ ở Châu Âu mà cả ở Châu Á [123] do tần suất bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu ngày càng gia tăng, trong khi đó bệnh gan mạn do rƣợu và vi-rút viêm gan B, C vẫn chƣa giảm, đặc biệt ở Châu Á. Việt Nam đƣợc xếp vào vùng dịch tễ lƣu hành cao của vi-rút viêm gan B.

Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B từ 16% - 20% [3], [4], [5]. Tần suất nhiễm vi-rút viêm gan C ở nƣớc ta cũng khá cao (6,1%) [89]. Bên cạnh đó, do sự thay đổi lối sống và chế độ dinh dƣỡng không hợp lý, bệnh đái tháo đƣờng, béo phì và hội chứng chuyển hóa trong khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng ngày càng nhiều, đƣa đến tần suất bệnh gan nhiễm mỡ không do rƣợu cũng gia tăng [16]. Hầu hết bệnh gan mạn do bất cứ nguyên nhân gì nếu không đƣợc điều trị đều dẫn đến xơ hóa gan, cuối cùng tiến triển đến xơ gan và ung thƣ gan.

Xơ hóa gan là hậu quả của tổn thƣơng mạn tính ở gan, biểu hiện bởi sự tích tụ cơ chất gian bào do sự mất cân bằng giữa sản xuất, lắng đọng và phá hủy. Xơ hóa gan sẽ diễn tiến từ từ đến xơ gan. Mức độ xơ hóa gan là yếu tố dự đoán biến chứng và tử vong liên quan đến bệnh gan rất quan trọng và có ý nghĩa. Đánh giá mức độ xơ hóa gan rất cần thiết trong chỉ định điều trị, theo dõi và tiên lƣợng viêm gan mạn, góp phần quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tiến triển đến xơ gan và ung thƣ gan.

Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan và phân loại xơ hoá gan theo Metavir đang đƣợc sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, sinh thiết gan là phƣơng pháp xâm nhập, có thể có biến chứng và một số hạn chế. Do đó, các phƣơng pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm nhập trên thế giới ngày càng phát triển, đã và đang đƣợc áp dụng rộng rãi nhằm hạn chế nhu cầu sinh thiết gan. Các phƣơng pháp này bao gồm các chỉ điểm sinh học và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh mà chủ yếu là đo độ đàn hồi gan.

Trong các chỉ điểm sinh học, chỉ số tỷ số AST trên tiểu cầu (The Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index: APRI) có công thức tính đơn giản nhất và có độ chính xác tốt, chỉ hơi thấp hơn Fibrotest trong đánh giá xơ hóa đáng kể, nhƣng không khác biệt trong đánh giá xơ gan [37]. Trong các phƣơng pháp đo độ đàn hồi, kỹ thuật ARFI là một kỹ thuật mới, đánh giá độ cứng gan một cách nhanh chóng, không xâm nhập và có giá trị tƣơng đƣơng với kỹ thuật đo độ đàn hồi thoáng qua [20]. APRI, kỹ thuật đo đàn hồi thoáng qua và kỹ thuật ARFI có lẽ là những phƣơng pháp không xâm nhập, nhanh chóng, đơn giản, giúp đánh giá xơ hóa gan phù hợp với tình hình nƣớc ta hiện nay. Các nghiên cứu về kỹ thuật ARFI và APRI trên thế giới khá nhiều, tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào phối hợp 2 phƣơng pháp này trong đánh giá xơ hóa gan.