Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Tác giả: Lê Duy Thành
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Nội Khoa/Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Sóng Xung Kích Ở Bệnh Nhân Thiếu Máu Cơ Tim Cục Bộ Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH
• 1.1.1. Khái niệm
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Sóng Xung Kích Tim Mạch Cải Thiện TMCTCBMT

Thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính (TMCTCBMT) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, với bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ đáng kể trong số bệnh nhân nhập viện. Các phương pháp điều trị hiện tại, bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI), và phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG), thường tập trung vào cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn tiếp tục chịu đựng tình trạng đau thắt ngực kháng trị, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Liệu pháp sóng xung kích tim mạch (CSWT) nổi lên như một phương pháp điều trị tiềm năng, không xâm lấn, hứa hẹn cải thiện đáng kể triệu chứng và chức năng tim ở những bệnh nhân này. Các nghiên cứu ban đầu đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, nhưng cần có thêm bằng chứng để xác định hiệu quả và tính an toàn của CSWT trong điều trị thiếu máu cơ tim.

1.1. Định nghĩa Thiếu Máu Cơ Tim Cục Bộ Mạn Tính TMCTCBMT

TMCTCBMT là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả một tình trạng bệnh lý của động mạch vành, còn được gọi là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định hoặc suy vành. Hiện nay, thuật ngữ “Hội chứng mạch vành mạn tính” (HCVM) được sử dụng rộng rãi hơn để phản ánh sự liên tục của bệnh động mạch vành và các giai đoạn tiến triển khác nhau của nó. HCVM bao gồm một loạt các bệnh cảnh lâm sàng, từ nghi ngờ bệnh ĐMV đến suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái do bệnh ĐMV. Điều quan trọng là chẩn đoán chính xác để có phác đồ điều trị thích hợp.

1.2. Đau Thắt Ngực Kháng Trị Vấn Đề Nan Giải

Đau thắt ngực kháng trị là một tình trạng mãn tính gây ra bởi cơn đau thắt ngực do bệnh động mạch vành, không kiểm soát được bằng các phương pháp điều trị thông thường như dùng thuốc, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu. Tình trạng này gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hạn chế khả năng hoạt động thể chất và gây ra sự lo lắng về sức khỏe. Theo định nghĩa, cơn đau thắt ngực kháng trị phải kéo dài ít nhất 3 tháng và có bằng chứng về thiếu máu cơ tim trên lâm sàng.

II. Vấn Đề Thách Thức Trong Điều Trị Thiếu Máu Cơ Tim Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị thiếu máu cơ tim, vẫn còn tồn tại những thách thức đáng kể. Các phương pháp điều trị hiện tại, như dùng thuốc, PCI và CABG, không phải lúc nào cũng hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống. Một số bệnh nhân không đủ điều kiện để thực hiện PCI hoặc CABG do tình trạng bệnh lý phức tạp hoặc do cấu trúc mạch vành không phù hợp. Hơn nữa, ngay cả sau khi can thiệp, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn tiếp tục gặp phải triệu chứng đau thắt ngực. Điều này đặt ra nhu cầu cấp thiết về các phương pháp điều trị mới, hiệu quả hơn để giải quyết vấn đề này.

2.1. Hạn Chế Của Điều Trị Nội Khoa Can Thiệp Mạch Vành

Điều trị nội khoa có thể giúp kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực, nhưng không giải quyết được nguyên nhân gốc rễ của bệnh, đó là sự tắc nghẽn của động mạch vành. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) có thể cải thiện lưu lượng máu đến cơ tim, nhưng không phải lúc nào cũng phù hợp cho tất cả bệnh nhân. Ngoài ra, các phương pháp này có thể tiềm ẩn rủi ro biến chứng và không phải lúc nào cũng mang lại kết quả lâu dài.

2.2. Tỷ Lệ Đau Thắt Ngực Tái Phát Sau Can Thiệp

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị thiếu máu cơ tim là tỷ lệ đau thắt ngực tái phát sau can thiệp mạch vành. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn tiếp tục gặp phải triệu chứng đau thắt ngực sau PCI hoặc CABG. Điều này có thể là do nhiều yếu tố, bao gồm sự tái hẹp của mạch vành, sự tiến triển của bệnh xơ vữa động mạch ở các mạch máu khác, hoặc sự phát triển của bệnh vi mạch vành.

III. Giải Pháp Liệu Pháp Sóng Xung Kích Tim Mạch Điều Trị TMCT

Trong bối cảnh đó, liệu pháp sóng xung kích tim mạch (CSWT) nổi lên như một giải pháp đầy hứa hẹn cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. CSWT là một phương pháp điều trị không xâm lấn, sử dụng sóng xung kích để kích thích sự tăng sinh mạch máu và cải thiện lưu lượng máu đến cơ tim. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng CSWT có thể giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực, cải thiện chức năng tim, và tăng cường chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân TMCTCBMT. Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn về cơ chế tác động, chỉ định, chống chỉ định, và hiệu quả lâu dài của CSWT.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Sóng Xung Kích Tái Tạo Mạch Máu

Cơ chế tác dụng của sóng xung kích trong điều trị thiếu máu cơ tim liên quan đến việc kích thích sự tăng sinh mạch máu (angiogenesis) và cải thiện lưu lượng máu đến các vùng cơ tim bị thiếu máu. Sóng xung kích tạo ra các tác động cơ học lên các tế bào nội mô mạch máu, kích thích sự giải phóng các yếu tố tăng trưởng mạch máu như VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Các yếu tố tăng trưởng này thúc đẩy sự hình thành các mạch máu mới, giúp cải thiện lưu lượng máu và cung cấp oxy cho cơ tim.

3.2. Ưu Điểm Của Phương Pháp Điều Trị Không Xâm Lấn

Liệu pháp sóng xung kích là một phương pháp điều trị không xâm lấn, nghĩa là không cần phẫu thuật hoặc can thiệp vào cơ thể. Điều này giúp giảm thiểu rủi ro biến chứng và thời gian phục hồi cho bệnh nhân. CSWT thường được thực hiện trong môi trường ngoại trú, cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường ngay sau khi điều trị. Đây là một ưu điểm quan trọng so với các phương pháp điều trị xâm lấn như PCI và CABG.

3.3. Tăng sinh mạch máu và cải thiện chức năng tim

Sóng xung kích (SW) là một loại sóng âm mang năng lượng cao. Trong liệu pháp sóng xung kích tim mạch, SW được tạo ra bên ngoài cơ thể và hướng đến vùng cơ tim bị thiếu máu. Năng lượng của SW kích thích sự phát triển của các mạch máu nhỏ mới (tăng sinh mạch máu) trong khu vực đó. Những mạch máu mới này cung cấp máu và oxy cho cơ tim bị tổn thương, từ đó cải thiện chức năng tim. Ngoài ra, SW có thể làm giảm viêm và kích thích tái tạo tế bào, góp phần vào quá trình phục hồi cơ tim.

IV. Nghiên Cứu Ứng Dụng Lâm Sàng Sóng Xung Kích Trong Điều Trị TMCT

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp sóng xung kích tim mạch (CSWT) trong điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. Các nghiên cứu này đã cho thấy rằng CSWT có thể giúp giảm triệu chứng đau thắt ngực, cải thiện chức năng tim, và tăng cường chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân TMCTCBMT. Một số nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng CSWT có thể cải thiện tưới máu cơ tim và giảm kích thước vùng nhồi máu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả của các nghiên cứu này còn khác nhau, và cần có thêm bằng chứng để xác định rõ hơn về hiệu quả của CSWT.

4.1. Bằng Chứng Về Cải Thiện Triệu Chứng Đau Thắt Ngực

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng CSWT có thể giúp giảm tần suất và cường độ đau thắt ngực ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Một số nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng CSWT có thể cải thiện khả năng gắng sức và giảm nhu cầu sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực. Những kết quả này cho thấy rằng CSWT có thể mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân TMCTCBMT bằng cách cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của họ.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Xạ Hình Tưới Máu Cơ Tim SPECT

Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá lưu lượng máu đến cơ tim. Một số nghiên cứu đã sử dụng SPECT để đánh giá hiệu quả của CSWT trong việc cải thiện tưới máu cơ tim. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy rằng CSWT có thể cải thiện tưới máu cơ tim ở các vùng bị thiếu máu, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực kháng trị. Cải thiện tưới máu cơ tim có thể giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch và cải thiện chức năng tim.

4.3. Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Đau thắt ngực thường hạn chế khả năng hoạt động thể chất và tham gia các hoạt động xã hội của bệnh nhân, dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống. Liệu pháp sóng xung kích tim mạch đã được chứng minh là giúp giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của đau thắt ngực, từ đó cải thiện khả năng vận động, giảm lo lắng và tăng cường cảm giác hạnh phúc cho bệnh nhân.

V. Lưu Ý Chỉ Định Chống Chỉ Định Tác Dụng Phụ Của Sóng Xung Kích

Mặc dù liệu pháp sóng xung kích tim mạch (CSWT) là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, cần phải xem xét kỹ lưỡng các chỉ định và chống chỉ định trước khi quyết định điều trị. CSWT thường được chỉ định cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính có triệu chứng đau thắt ngực kháng trị và không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, CSWT có thể không phù hợp cho bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý nhất định, chẳng hạn như rối loạn đông máu, mang thai, hoặc có thiết bị cấy ghép điện tử. Ngoài ra, cần phải nhận thức về các tác dụng phụ tiềm ẩn của CSWT, mặc dù chúng thường nhẹ và thoáng qua.

5.1. Các Trường Hợp Được Chỉ Định Điều Trị Sóng Xung Kích

Liệu pháp sóng xung kích thường được chỉ định cho những bệnh nhân bị đau thắt ngực dai dẳng do thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính, mà không đáp ứng đầy đủ với các phương pháp điều trị thông thường như thuốc men, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu. Các bác sĩ tim mạch sẽ đánh giá cẩn thận tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh tim và các yếu tố rủi ro khác trước khi đưa ra quyết định.

5.2. Chống Chỉ Định Cần Lưu Ý Để Đảm Bảo An Toàn

Mặc dù CSWT là một phương pháp điều trị an toàn, có một số chống chỉ định cần lưu ý. Những chống chỉ định này bao gồm rối loạn đông máu, mang thai, có thiết bị cấy ghép điện tử (như máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim), và các bệnh lý nghiêm trọng khác. Bệnh nhân cần phải thông báo cho bác sĩ về tất cả các tình trạng bệnh lý của mình trước khi điều trị để đảm bảo an toàn.

5.3. Các tác dụng phụ có thể gặp phải và cách xử trí

Một số bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu nhẹ hoặc đau ở vùng ngực trong và sau khi điều trị CSWT. Tuy nhiên, các tác dụng phụ này thường không nghiêm trọng và tự khỏi trong vòng vài ngày. Các tác dụng phụ hiếm gặp hơn bao gồm nhịp tim không đều, tụ máu hoặc bầm tím tại vị trí điều trị. Các bác sĩ sẽ theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị và đưa ra các biện pháp xử trí phù hợp nếu cần thiết.

VI. Triển Vọng Tương Lai Của Liệu Pháp Sóng Xung Kích Tim Mạch

Liệu pháp sóng xung kích tim mạch (CSWT) có tiềm năng trở thành một phương pháp điều trị quan trọng trong tương lai cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định rõ hơn về cơ chế tác động, chỉ định, chống chỉ định, và hiệu quả lâu dài của CSWT. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu so sánh CSWT với các phương pháp điều trị khác để xác định vị trí của CSWT trong phác đồ điều trị TMCTCBMT. Với những tiến bộ trong nghiên cứu và công nghệ, CSWT có thể mang lại hy vọng mới cho bệnh nhân TMCTCBMT.

6.1. Nghiên Cứu So Sánh Với Các Phương Pháp Điều Trị Khác

Để xác định vị trí của CSWT trong phác đồ điều trị thiếu máu cơ tim, cần có các nghiên cứu so sánh CSWT với các phương pháp điều trị khác, như dùng thuốc, PCI, và CABG. Các nghiên cứu này sẽ giúp xác định xem CSWT có hiệu quả hơn các phương pháp điều trị khác trong việc giảm triệu chứng, cải thiện chức năng tim, và giảm nguy cơ biến cố tim mạch hay không.

6.2. Phát Triển Công Nghệ Sóng Xung Kích Tiên Tiến

Sự phát triển của công nghệ sóng xung kích tiên tiến có thể giúp cải thiện hiệu quả và tính an toàn của CSWT. Các công nghệ mới có thể cho phép điều chỉnh các thông số sóng xung kích để tối ưu hóa tác động điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ. Ngoài ra, các công nghệ hình ảnh tiên tiến có thể giúp xác định chính xác hơn vị trí điều trị và theo dõi hiệu quả điều trị trong thời gian thực.

6.3. Tiềm năng ứng dụng trong y học tái tạo

Ngoài việc điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính, liệu pháp sóng xung kích còn có tiềm năng ứng dụng trong nhiều lĩnh vực khác của y học tái tạo, bao gồm điều trị các bệnh lý cơ xương khớp, vết thương mãn tính và rối loạn cương dương. Các nhà khoa học đang tiếp tục khám phá các ứng dụng mới của CSWT và tiềm năng của nó trong việc cải thiện sức khỏe con người.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, có hơn 9 triệu ca tử vong do bệnh lý này. Tại Việt Nam, thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia giai đoạn 2003–2007 ghi nhận bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện, đứng thứ ba sau bệnh van tim và tăng huyết áp. Về diễn tiến bệnh học, bệnh ĐMV được phân chia thành hội chứng mạch vành cấp (HCVC) và hội chứng vành mạn (HCVM) (trước đây gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính - TMCTCBMT), trong đó thể mạn tính chiếm từ 85% đến 95% tổng số ca bệnh.

Mục tiêu điều trị HCVM bao gồm cải thiện triệu chứng đau thắt ngực (ĐTN) và phòng ngừa các biến cố tim mạch bất lợi (tử vong, suy tim, nhồi máu cơ tim). Ba phương pháp điều trị kinh điển gồm: điều trị nội khoa tối ưu, can thiệp động mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (CABG). Tuy nhiên, sau can thiệp tái thông hoặc tối ưu hóa thuốc, vẫn có khoảng 3–4% đến 5–10% bệnh nhân tiếp tục chịu đựng các cơn đau ngực kéo dài, hình thành nhóm "đau thắt ngực kháng trị" (refractory angina pectoris). Tỷ lệ tiếp tục đau ngực sau 1 năm theo dõi ở bệnh nhân sau PCI là 25,5% và sau CABG là 30,3%. Nhóm bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp (mạch máu nhỏ, xoắn vặn, vôi hóa nặng, hẹp lan tỏa, thoái hóa cầu nối tĩnh mạch) không còn chỉ định tái thông có tỷ lệ tử vong lên tới gần 15%.

Phương pháp điều trị tim bằng sóng xung kích (Cardiac Shock Wave Therapy - CSWT) là kỹ thuật không xâm lấn sử dụng sóng xung kích năng lượng thấp chiếu vào vùng cơ tim thiếu máu nhằm kích thích tăng sinh vi mạch và cải thiện tưới máu. Năm 2006, Khattab A. và cộng sự (Cộng hòa Liên bang Đức) đã bước đầu thử nghiệm lâm sàng trên 10 bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị và ghi nhận sự cải thiện triệu chứng cùng hình ảnh tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT). Dù vậy, các nghiên cứu quốc tế về CSWT vẫn cần thêm bằng chứng lâm sàng xác đáng để chuẩn hóa khuyến cáo. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu ứng dụng CSWT, đánh giá tính an toàn, đặc điểm kỹ thuật và hiệu quả theo dõi sau 6 tháng còn là khoảng trống cần được khảo sát có hệ thống.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Duy Thành với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính" (Chuyên ngành: Nội khoa / Nội tim mạch, Mã số: 9720107, Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn, Cơ sở đào tạo: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, năm 2023) được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp điều trị sóng xung kích ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.
2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng của phương pháp sóng xung kích trong điều trị bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành mạn có đau thắt ngực kháng trị, được điều trị bằng kỹ thuật CSWT và theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại các cơ sở lý luận và các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến HCVM và phương pháp CSWT:

• Khái niệm và định nghĩa đồng thuận: Thuật ngữ "Chronic coronary syndrome" (Hội chứng mạch vành mạn tính - HCVM) được Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn Tim mạch / Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) thống nhất sử dụng từ năm 2019 nhằm mô tả quá trình bệnh lý tiến triển liên tục của mảng xơ vữa. Theo định nghĩa của Nhóm Nghiên cứu Đau thắt ngực Kháng trị Châu Âu (The Joint Study Group), ĐTN kháng trị là tình trạng đau ngực mạn tính do bệnh ĐMV kéo dài $\ge 3$ tháng, không thể kiểm soát bằng sự kết hợp giữa điều trị nội khoa tối ưu, PCI và CABG, đồng thời có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên thăm dò khách quan.
• Dịch tễ học ĐTN kháng trị: Nghiên cứu sổ bộ EuroHeart Survey trên 4.409 bệnh nhân chụp mạch vành ghi nhận 14% không đủ tiêu chuẩn tái thông mạch. Số liệu tại Bệnh viện Cleveland (Hoa Kỳ) là 11,4% và Minneapolis là 6,9%. Ước tính tại Bắc Mỹ có khoảng 1,8 triệu người mắc ĐTN kháng trị, trong khi con số này tại Châu Âu là khoảng 30.000 bệnh nhân và Hoa Kỳ là khoảng 50.000 bệnh nhân.
• Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực kháng trị: Luận án hệ thống hóa các cơ chế cốt lõi:
  • Cấu trúc giải phẫu và huyết động hệ mạch vành: Hệ mạch vành gồm 3 tầng: ĐMV thượng mạc (đường kính 500 $\mu$m - 5 mm, trở kháng không đáng kể), ĐMV tiền mao mạch (đường kính 200 - 500 $\mu$m, chiếm $>25%$ tổng trở kháng) và ĐMV mao mạch trong cơ tim (đường kính 40 - 200 $\mu$m, chiếm $>50%$ tổng trở kháng). Theo định luật Poiseuille, khi đường kính lòng mạch giảm 1/5 thì lưu lượng dòng chảy giảm 1/2.
  • Rối loạn chức năng vi tuần hoàn vành (Coronary microvascular dysfunction): Gặp ở 50–60% bệnh nhân đau ngực không có hẹp ĐMV thượng mạc và 39% bệnh nhân có hẹp ĐMV. Tình trạng giảm sinh khả dụng Nitric Oxide (NO) do đáp ứng viêm mức độ thấp và suy giảm ứng suất trượt thành mạch (wall shear stress) dẫn đến co thắt vi mạch (khi thử nghiệm tiêm acetylcholin tĩnh mạch ghi nhận 2/3 trường hợp xuất hiện co thắt vi mạch gây đau thắt ngực).
  • Thần kinh tự động và cảm thụ đau tim: Sự mất cân bằng giữa các thụ thể giao cảm $\alpha_1$ (co mạch) và $\beta_2$ (giãn mạch); sự dẫn truyền xung động đau qua hạch rễ lưng, bó tủy sống - đồi thị, nhân bó đơn độc hành não và vỏ não dưới tác động của các chất trung gian hóa học (adenosin, bradykinin, histamin, $K^+$, prostaglandin, chất P, kênh thụ thể vanilloid-1).
• Các phương pháp điều trị hỗ trợ cho ĐTN kháng trị:
  • Phương pháp can thiệp xâm lấn: Đặt stent giảm dòng chảy xoang tĩnh mạch vành (Coronary Sinus Reducer - CSR qua thử nghiệm COSIRA); tái tạo mạch máu bằng tia laze xuyên cơ tim (TMLR - phân tích gộp 10 thử nghiệm trên 1.359 bệnh nhân); điều biến thần kinh tủy sống (SCS, TENS, cắt hạch giao cảm ngực); liệu pháp tiêm tế bào gốc tự thân CD34 vào cơ tim (thử nghiệm trên 304 bệnh nhân).
  • Phương pháp không xâm lấn: Bóng đối xung ngoài tăng cường (EECP - tạo áp lực bơm xẹp tuần tự tới 300 mmHg tại chi dưới); liệu pháp sóng xung kích tim ngoài cơ thể (CSWT).
• Lịch sử phát triển và vị trí nghiên cứu của luận án: Sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) ứng dụng đầu tiên tại Đức năm 1980 trong tán sỏi thận với năng lượng cao ($0{,}9 - 1{,}8\text{ mJ/mm}^2$), được FDA phê duyệt năm 1984, sau đó mở rộng sang chuyên khoa cơ xương khớp (những năm 1990). Từ đầu những năm 2000, kỹ thuật được biến đổi với mức năng lượng thấp ($0{,}09\text{ mJ/mm}^2$) để áp dụng trong tim mạch (CSWT). Luận án của Lê Duy Thành là công trình nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam khảo sát toàn diện từ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thông số kỹ thuật can thiệp CSWT trên máy Cardiospect đến hiệu quả cải thiện sau 6 tháng thông qua xạ hình SPECT và siêu âm Doppler mô, đồng thời phân tích các yếu tố dự báo nhóm không cải thiện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế tác động sinh học của CSWT

CSWT sử dụng sóng âm mang áp lực biến thiên đột ngột, hội tụ chính xác vào vùng cơ tim thiếu máu dưới hướng dẫn của siêu âm định vị. Tác động sinh học ở mức năng lượng thấp ($0{,}09\text{ mJ/mm}^2$) bao gồm 6 cơ chế chính:

1. Hạn chế tổn thương tế bào và chống apoptosis: CSWT kích hoạt thụ thể cơ học, điều hòa quá trình tự thực bào (autophagy) thông qua con đường mTOR, AMPK và Beclin-1, làm tăng khả năng sống còn của tế bào cơ tim vùng giáp ranh nhồi máu.
2. Tái tạo mạch máu (Angiogenesis) và tạo động mạch (Arteriogenesis): Kích thích giải phóng yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF: các đồng phân A, B, C, D) và thụ thể VEGFR2 trên tế bào nội mạc, kích hoạt con đường tín hiệu AKT/ERK, đồng thời gia tăng giải phóng NO nội mạc (eNO) gây giãn mạch và tăng sinh mao mạch mới.
3. Huy động tế bào gốc tiền thân nội mô (BMEC): Kích thích giải phóng yếu tố dẫn xuất mô đệm 1 (SDF-1), gắn vào thụ thể CXCR-4 trên tế bào nguồn gốc tủy xương, thu hút các tế bào này di chuyển tới vùng cơ tim thiếu máu để hình thành mạch.
4. Chống tái cấu trúc thất trái: Ức chế hình thành mô xơ sẹo, giảm tỷ lệ tế bào biểu hiện TGF-$\beta$ (+) thông qua con đường truyền tín hiệu PI3K/AKT.
5. Điều hòa đáp ứng viêm (Transflammation): Kích hoạt thụ thể TLR3 (Toll-Like Receptor 3) bởi RNA nội sinh, giải phóng các cytokin cyclophilin A, IL-6 và IL-10, điều chuyển hoạt động của đại thực bào M1 sang M2, tăng tổng hợp enzym iNOS và acetyl hóa histon.
6. Hiện tượng truyền dẫn cơ học (Mechanotransduction): Chuyển đổi kích thích cơ học của sóng âm thành các tín hiệu sinh học nội bào.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, tự đối chứng (so sánh trước và sau điều trị), theo dõi dọc trong 6 tháng.
• Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán HCVM có ĐTN kháng trị (kéo dài $\ge 3$ tháng dù đã điều trị nội khoa tối ưu kết hợp/không kết hợp tái thông mạch vành), có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng (SPECT, siêu âm tim, chụp ĐMV).
• Quy trình kỹ thuật can thiệp CSWT: Sử dụng hệ thống máy điều trị Cardiospect. Bệnh nhân nằm ngửa, gắn điện cực theo dõi điện tim để đồng bộ phát xung theo sóng R trên ECG (tránh thời kỳ dễ bị kích thích của tâm thất). Dùng đầu dò siêu âm định vị chính xác vùng cơ tim thiếu máu theo sơ đồ phân vùng thất trái. Bơm nước vào đầu chiếu xung, áp sát thành ngực và phát sóng xung kích với mức năng lượng $0{,}09\text{ mJ/mm}^2$ vào các điểm điều trị đã định trước.
• Phương pháp thu thập và công cụ đo lường dữ liệu:
  • Lâm sàng: Tần suất cơn đau thắt ngực (cơn/tuần), thời gian đau (phút), số viên nitroglycerin ngậm dưới lưỡi/tuần, phân độ đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS từ độ I đến IV), phân độ khó thở suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA từ độ I đến IV), khoảng cách nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT).
  • Cận lâm sàng sinh hóa/huyết học: Công thức máu, sinh hóa máu, các dấu ấn sinh học cơ tim (hs-TnT, CK-MB) và nồng độ NT-proBNP trước và sau điều trị nhằm đánh giá chức năng thất và độ an toàn cơ tim.
  • Điện tâm đồ (ECG): Đánh giá biến đổi đoạn ST, sóng T và các rối loạn nhịp tim (RLNT) trong và sau can thiệp.
  • Siêu âm tim 2D và Doppler mô (máy Vivid 7): Đo phân số tống máu thất trái (LVEF) theo phương pháp Simpsons biến đổi; tính chỉ số điểm vận động thành thất (Wall Motion Score Index - WMSI) dựa trên thang điểm 16–18 vùng; đánh giá sức căng dọc toàn bộ thất trái (Global Longitudinal Strain - GLS) bằng kỹ thuật đánh dấu mô (Speckle Tracking) qua hình ảnh bản đồ mắt bò (Bull’s eye).
  • Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT - máy hãng GE): Thực hiện xạ hình tưới máu pha gắng sức và pha nghỉ theo sơ đồ 17 vùng cơ tim; định lượng qua 3 chỉ số chuẩn: tổng điểm pha gắng sức (Summed Stress Score - SSS), tổng điểm pha nghỉ (Summed Rest Score - SRS) và tổng điểm chênh lệch giữa hai pha (Summed Difference Score - SDS); đánh giá mức độ và diện tích khuyết xạ cơ tim.
  • Chụp động mạch vành qua da (máy Philips Integris Allura FD20): Đánh giá số lượng nhánh tổn thương ($\ge 50%$ hoặc $\ge 70%$) và tình trạng mạch máu sau can thiệp PCI/CABG.
• Xử lý số liệu: Ứng dụng các thuật toán thống kê y sinh học; so sánh các biến định lượng bằng kiểm định t bắt cặp hoặc Wilcoxon; biến định tính bằng kiểm định Chi bình phương hoặc Fisher; xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để xác định giá trị ngưỡng dự báo của các chỉ số SSS, SRS, SDS đối với nhóm bệnh nhân không cải thiện.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện và bảo mật thông tin bệnh nhân.

Phương pháp thăm dò	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Vai trò trong chẩn đoán và theo dõi HCVM
Điện tâm đồ gắng sức (ĐTGS)	68,0	70,0 – 77,0	Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân có khả năng mắc bệnh trung bình, hạn chế ở bệnh nhân khó vận động.
Siêu âm tim gắng sức (SATGS)	85,0	82,0	Đánh giá rối loạn vận động vùng, mức độ thiếu máu và vùng cơ tim sống còn.
Chụp CLVT đa dãy ĐMV (CCTA)	96,6	81,5	Đánh giá giải phẫu, mảng xơ vữa không xâm lấn; chỉ định nhóm nguy cơ thấp - trung bình.
Cộng hưởng từ tim (CMR)	81,0	91,0	Đánh giá vận động vùng, tiêu chuẩn vàng đo thể tích thất và xác định sống còn cơ tim.
Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT)	87,0	70,0	Định lượng tưới máu pha nghỉ/gắng sức (SSS, SRS, SDS), phân tầng nguy cơ và đánh giá CSWT.
Chụp ĐMV cản quang qua da (ICA)	68,0	73,0	Tiêu chuẩn vàng đánh giá cấu trúc giải phẫu mạch vành; kết hợp đo phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về bệnh sinh hội chứng vành mạn và sinh lý bệnh của đau thắt ngực kháng trị. Tác giả phân tích giải phẫu chức năng của 3 tầng tuần hoàn ĐMV (thượng mạc, tiền mao mạch, mao mạch) và nhấn mạnh vai trò của rối loạn vi tuần hoàn vành, rối loạn chức năng nội mạc và cơ chế cảm thụ đau thần kinh giao cảm. Chương này tổng kết các yếu tố nguy cơ tim mạch thay đổi được (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, viêm mạn tính với hs-CRP) và không thay đổi được (tuổi, giới, tiền sử gia đình, chủng tộc qua dữ liệu nghiên cứu REACH). Tác giả so sánh chi tiết ưu nhược điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu của các thăm dò cận lâm sàng (ECG, SATGS, CCTA, CMR, SPECT, ICA) và các chiến lược điều trị tái thông (PCI, CABG theo phân tầng điểm SYNTAX). Đồng thời, chương 1 hệ thống hóa cơ chế vật lý, lịch sử ứng dụng từ tán sỏi niệu học sang tim mạch và 6 cơ chế tác động sinh học của sóng xung kích năng lượng thấp (chống apoptosis, tân tạo mạch qua VEGF/VEGFR2, huy động tế bào gốc BMEC qua SDF-1/CXCR-4, giảm xơ hóa chống tái cấu trúc thất trái qua PI3K/AKT, điều hòa viêm qua TLR3 và truyền dẫn cơ học).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân HCVM có ĐTN kháng trị điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn (đau thắt ngực kéo dài $\ge 3$ tháng dù đã điều trị nội khoa tối ưu, có bằng chứng thiếu máu cơ tim) và tiêu chuẩn loại trừ. Chương này trình bày quy trình can thiệp CSWT chuẩn hóa trên máy Cardiospect: chuẩn bị bệnh nhân, kết nối điện cực theo dõi điện tim để phát xung đồng bộ với sóng R, định vị các phân vùng thiếu máu cơ tim bằng siêu âm tim 2D, tiến hành bọc màng nước và chiếu sóng xung kích năng lượng thấp ($0{,}09\text{ mJ/mm}^2$) vào các phân vùng mục tiêu. Quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng (CCS, NYHA, cơn ĐTN/tuần, số lượng Nitrat, test 6MWT), cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hóa, men tim hs-TnT, NT-proBNP, ECG, siêu âm đo EF theo Simpsons, WMSI, GLS và xạ hình SPECT tính SSS, SRS, SDS) được quy định chặt chẽ, cùng phương pháp phân tích thống kê và bảo đảm y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu:

• Đặc điểm ban đầu và kỹ thuật CSWT: Thống kê các đặc điểm nhân trắc, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc), đặc điểm giải phẫu ĐMV trên phim chụp mạch cản quang (tỷ lệ tổn thương 1 thân, 2 thân, 3 thân hoặc thân chung ĐMV trái, tiền sử can thiệp PCI/CABG). Thống kê các thông số kỹ thuật can thiệp CSWT: số điểm phát sóng, tổng số xung chiếu, các phân vùng cơ tim được điều trị.
• Tính an toàn của CSWT: Theo dõi các chỉ số xét nghiệm huyết học, sinh hóa, nồng độ các men tim (hs-TnT, CK-MB) và theo dõi điện tim trong suốt liệu trình cho thấy CSWT không làm tăng nồng độ men tim và không gây rối loạn nhịp tim (RLNT) nguy hiểm.
• Kết quả lâm sàng sau 6 tháng: Ghi nhận sự cải thiện rõ rệt: giảm tần suất cơn ĐTN/tuần, giảm thời gian kéo dài cơn đau, giảm số lượng thuốc Nitrat ngậm dưới lưỡi sử dụng mỗi tuần, tăng có ý nghĩa khoảng cách đi bộ trong nghiệm pháp 6 phút (6MWT), chuyển dịch tích cực phân độ đau thắt ngực theo CCS và phân độ suy tim theo NYHA.
• Kết quả cận lâm sàng sau 6 tháng: Nồng độ NT-proBNP huyết thanh giảm; chức năng tâm thu thất trái (LVEF theo Simpsons) tăng; chỉ số điểm vận động thành thất (WMSI) giảm; sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) trên Doppler mô được cải thiện; các chỉ số tưới máu cơ tim trên xạ hình SPECT (SSS, SRS, SDS) đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị, kèm theo sự thu nhỏ diện tích và giảm mức độ khuyết xạ cơ tim.
• Phân tích nhóm không cải thiện sau CSWT: Xác định mối liên quan giữa kết quả không cải thiện với các yếu tố nguy cơ, mức độ tổn thương giải phẫu ĐMV, nồng độ NT-proBNP và các thông số SPECT ban đầu; thiết lập đường cong ROC xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt dự báo của các chỉ số SSS, SRS, SDS đối với khả năng không đáp ứng với CSWT.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với các công trình công bố trên thế giới:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, mô hình tổn thương mạch vành phức tạp ở nhóm bệnh nhân HCVM đau thắt ngực kháng trị tại Việt Nam, phân tích nguyên nhân vì sao các biện pháp can thiệp PCI hay CABG trước đó không giải quyết triệt để được triệu chứng.
• Phân tích tính khả thi, độ an toàn và các thông số kỹ thuật của kỹ thuật CSWT khi triển khai tại phòng siêu âm tim và can thiệp sóng xung kích.
• Bàn luận về mức độ cải thiện lâm sàng (CCS, NYHA, cơn ĐTN, lượng Nitrat dùng/tuần, test 6MWT) đối chiếu với các nghiên cứu của Khattab A. và các tác giả quốc tế.
• Phân tích cơ chế phục hồi chức năng thất trái (EF, WMSI, GLS) và cải thiện tưới máu cơ tim trên xạ hình SPECT (SSS, SRS, SDS) dưới góc độ tân tạo vi mạch sinh học.
• Bàn luận sâu về các yếu tố ảnh hưởng và giá trị tiên lượng của các thang điểm SPECT trong việc dự báo nhóm bệnh nhân kém đáp ứng hoặc không cải thiện sau điều trị CSWT.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp cơ sở khoa học lâm sàng và cận lâm sàng về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị tim bằng sóng xung kích năng lượng thấp (CSWT) trên bệnh nhân hội chứng vành mạn có đau thắt ngực kháng trị tại Việt Nam.
• Xác nhận trên thực tiễn vai trò của việc tái tạo mạng lưới vi mạch và cải thiện vi tuần hoàn vành mà các phương pháp tái thông mạch lớn (PCI, CABG) không giải quyết được.
• Chứng minh giá trị kết hợp của siêu âm Doppler mô (GLS, WMSI) và xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT với các chỉ số SSS, SRS, SDS) trong việc định lượng mức độ hồi phục cơ tim sau liệu pháp sóng xung kích.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng

• Tính an toàn cao: Kỹ thuật CSWT không xâm lấn, thực hiện an toàn, dung nạp tốt, không làm thay đổi các chỉ số sinh hóa/huyết học cơ bản, không làm tăng men tim (hs-TnT, CK-MB) và không ghi nhận các biến chứng rối loạn nhịp tim nguy hiểm trong và sau điều trị.
• Hiệu quả cải thiện lâm sàng sau 6 tháng: Giảm rõ rệt tần suất và thời gian xuất hiện cơn đau thắt ngực, giảm nhu cầu sử dụng Nitrat tác dụng nhanh, nâng cao khả năng dung nạp thể lực qua nghiệm pháp đi bộ 6 phút, cải thiện phân độ đau ngực CCS và phân độ suy tim NYHA.
• Cải thiện cấu trúc và tưới máu cơ tim: Gia tăng phân số tống máu thất trái EF (đo theo Simpsons), cải thiện chỉ số vận động thành thất WMSI, nâng cao sức căng dọc cơ tim GLS trên siêu âm mô; giảm tổng điểm tưới máu pha gắng sức (SSS), pha nghỉ (SRS) và điểm chênh lệch (SDS), đồng thời thu hẹp diện khuyết xạ trên xạ hình SPECT.
• Xác lập tiêu chí tiên lượng: Xác định được giá trị dự báo của các chỉ số xạ hình SPECT (SSS, SRS, SDS) thông qua đường cong ROC, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng sàng lọc và tiên lượng những trường hợp có nguy cơ không cải thiện sau CSWT.

Kiến nghị đề xuất

• Đề xuất áp dụng kỹ thuật CSWT như một giải pháp hỗ trợ không xâm lấn cho các bệnh nhân HCVM có đau thắt ngực kháng trị sau khi đã tối ưu hóa điều trị nội khoa hoặc không còn chỉ định can thiệp tái thông ĐMV.
• Khuyến cáo ứng dụng xạ hình SPECT và siêu âm Doppler mô đánh giá sức căng dọc (GLS) trước và sau điều trị để theo dõi, lượng hóa kết quả điều trị.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm chuyên sâu (Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
• Thời gian theo dõi hiệu quả can thiệp dừng ở mốc 6 tháng sau điều trị.
• Phương pháp đánh giá cận lâm sàng chuyên sâu như xạ hình SPECT và hệ thống máy can thiệp CSWT (Cardiospect) đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí đầu tư cao, chưa phổ biến rộng rãi ở tất cả các tuyến y tế.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng theo dõi dọc bệnh nhân ở các mốc thời gian dài hơn (12 tháng, 24 tháng hoặc dài hơn) nhằm đánh giá tính bền vững lâu dài của phương pháp CSWT.
• Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) với cỡ mẫu lớn hơn.
• Khảo sát sâu hơn về sự thay đổi của các chỉ dấu sinh học phân tử (các yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch, cytokin tiền viêm) trực tiếp trên bệnh nhân được can thiệp CSWT.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ tim mạch lâm sàng và can thiệp: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật điều trị CSWT bằng máy Cardiospect, phác đồ đồng bộ sóng R trên ECG và cách thức lựa chọn bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị; hướng dẫn kết hợp siêu âm Doppler mô (GLS, WMSI) và xạ hình tưới máu SPECT trong đánh giá chỉ định và đáp ứng can thiệp.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên chuyên ngành Tim mạch: Là tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp tim mạch không xâm lấn, cách xây dựng các biến số theo dõi đa thông số từ lâm sàng, sinh hóa đến chẩn đoán hình ảnh chức năng và kỹ thuật phân tích đường cong ROC trong tiên lượng điều trị y học.
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi và an toàn của liệu pháp sóng xung kích tim, làm cơ sở khoa học cho việc định hướng trang bị và triển khai các kỹ thuật mới hỗ trợ điều trị bệnh mạch vành mạn tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Liệu pháp sóng xung kích tim (CSWT) có mức năng lượng khác biệt thế nào so với tán sỏi ngoài cơ thể (ESWT)?

Trong tán sỏi niệu học ngoài cơ thể, mức năng lượng cao ($0{,}9 - 1{,}8\text{ mJ/mm}^2$) được sử dụng với mục đích phá hủy cấu trúc sỏi. Ngược lại, liệu pháp sóng xung kích trong tim mạch (CSWT) sử dụng mức năng lượng thấp ($0{,}09\text{ mJ/mm}^2$), có tiêu điểm hội tụ chính xác trong phạm vi vài milimét, không gây phá hủy cấu trúc cơ tim mà kích hoạt các đáp ứng cơ học - sinh học (mechanotransduction) để tăng sinh tế bào nội mô và tái tạo mạng vi mạch.

2. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị trong hội chứng vành mạn là gì?

Theo định nghĩa của The Joint Study Group được tác giả trích dẫn, đau thắt ngực kháng trị là tình trạng đau ngực mạn tính do bệnh ĐMV kéo dài từ 3 tháng trở lên, không thể kiểm soát được bằng sự phối hợp giữa điều trị nội khoa tối ưu với các biện pháp tái thông mạch vành (PCI hoặc CABG), có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò lâm sàng và cận lâm sàng khách quan.

3. Những cơ chế sinh học chính nào giải thích hiệu quả của CSWT trong điều trị thiếu máu cơ tim?

CSWT tác động qua 6 cơ chế sinh học chính:

1. Chống chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và điều hòa tự thực bào qua mTOR/AMPK/Beclin-1;
2. Tăng sinh vi mạch (angiogenesis/arteriogenesis) nhờ giải phóng VEGF, hoạt hóa VEGFR2 và tăng tổng hợp eNO;
3. Huy động tế bào tiền thân nội mô (BMEC) từ tủy xương qua trục SDF-1/CXCR-4;
4. Giảm xơ hóa và chống tái cấu trúc thất trái qua tín hiệu PI3K/AKT, giảm TGF-$\beta$;
5. Điều hòa đáp ứng viêm qua thụ thể TLR3, IL-6 và IL-10;
6. Truyền dẫn tín hiệu cơ học thành đáp ứng sinh học nội bào.

4. Luận án sử dụng các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng nào để định lượng kết quả điều trị?

Luận án kết hợp đa phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng gồm: xét nghiệm men tim (hs-TnT, CK-MB) và NT-proBNP; điện tâm đồ theo dõi đoạn ST và rối loạn nhịp; siêu âm tim 2D đo phân số tống máu LVEF theo phương pháp Simpsons; siêu âm Doppler mô đánh giá sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) và chỉ số điểm vận động thành (WMSI); xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) định lượng các chỉ số SSS, SRS, SDS và diện tích khuyết xạ cơ tim.

5. Ý nghĩa của các chỉ số SSS, SRS và SDS trên xạ hình SPECT trong luận án là gì?

Trên xạ hình SPECT 17 vùng cơ tim, SSS (Summed Stress Score) là tổng điểm tưới máu pha gắng sức, SRS (Summed Rest Score) là tổng điểm tưới máu pha nghỉ và SDS (Summed Difference Score) là chênh lệch điểm giữa hai pha (phản ánh mức độ thiếu máu cơ tim có thể hồi phục). Sự sụt giảm có ý nghĩa thống kê của các chỉ số SSS, SRS và SDS sau 6 tháng can thiệp CSWT phản ánh sự cải thiện tưới máu vùng cơ tim thiếu máu; đồng thời các chỉ số này có giá trị trong việc thiết lập ngưỡng dự báo những bệnh nhân không cải thiện sau điều trị qua phân tích đường cong ROC.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Lê Duy Thành đã khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thông số kỹ thuật can thiệp và đánh giá hiệu quả 6 tháng của liệu pháp sóng xung kích tim (CSWT) trên bệnh nhân hội chứng vành mạn có đau thắt ngực kháng trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kết quả nghiên cứu chứng minh CSWT là phương pháp điều trị không xâm lấn an toàn, không gây tổn thương men tim hay loạn nhịp nguy hiểm, giúp cải thiện rõ rệt mức độ đau ngực theo CCS, dung nạp gắng sức (6MWT), giảm lượng Nitrat sử dụng và nâng cao phân độ suy tim NYHA. Về mặt cận lâm sàng, kỹ thuật giúp cải thiện chức năng thất trái (LVEF Simpsons, WMSI, GLS) và gia tăng tưới máu cơ tim trên xạ hình SPECT (giảm SSS, SRS, SDS), đồng thời xác định các chỉ số có giá trị dự báo đáp ứng điều trị. Đây là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho các bác sĩ tim mạch, nghiên cứu sinh và các nhà quản lý trong việc ứng dụng kỹ thuật mới điều trị bệnh mạch vành mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 1. Khái niệm Bệnh TMCTCBMT là một trong số thuật ngữ được thống nhất sử dụng để nói về một tình trạng bệnh ĐMV. Nó còn có một số tên gọi khác như đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ), bệnh ĐMV ổn định, suy vành.

Nhưng từ năm 2019 đến nay ESC, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đồng thuận sử dụng thuật ngữ “Chronic coronary syndrome” và Hội Tim mạch học Việt Nam cũng chấp thuận gọi là hội chứng mạch vành mạn tính (HCVM). HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Danh pháp HCVM là giai đoạn mạn tính ngay từ bắt đầu hoặc tiếp tục sau HCVC. Vì vậy, trong phạm vi đề tài này chúng tôi xin sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ chuyên ngành tim mạch quốc tế.

HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [87]. Các khuyến cáo điều trị bệnh nhân ĐTN ổn định của ACC/AHA có ý áp dụng cho người bệnh có hội chứng đau ngực ổn định do mắc hoặc nghi 4 ngờ có bệnh TMCTCBMT [134] và nhấn mạnh triệu chứng ĐTN là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán lâm sàng. Dựa trên cơ sở này, một nhóm tác giả Châu Âu chuyên nghiên cứu ĐTN kháng trị (The Joint Study Group) đưa ra định nghĩa về “ĐTN kháng trị” là một tình trạng mạn tính gây ra bởi cơn ĐTN do bệnh ĐMV mà không kiểm soát được bằng kết hợp điều trị nội khoa, can thiệp vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu (CABG), có chứng cớ TMCT trên lâm sàng và triệu chứng ĐTN ổn định kéo dài ≥ 3 tháng [101]. Tỷ lệ ĐTN kháng trị ở BN HCVM chưa có một thống kê quần thể nào mà chỉ là ước tính trong các nghiên cứu trên thế giới.

Số liệu thống kê của EuroHeart Survey trên 4.409 BN xác định bệnh hẹp ĐMV bằng chụp cản quang qua da cho thấy 14% số BN không đủ tiêu chuẩn tái thông ĐMV, số liệu của bệnh viện Cleveland ở Mỹ là 11,4%, của Minneapolis là 6,9% mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu và các BN trên đều nằm trong số ĐTN kháng trị. Một nghiên cứu ở Canada ước tính riêng ở Bắc Mỹ có 1,8 triệu người có thể mắc ĐTN kháng trị [72]. và CS với tỷ lệ 5 - 15% ĐTN kháng trị thì số lượng tuyệt đối ở Châu Âu là 30.000 BN và ở Hoa Kỳ là 50. Tại Việt Nam đến nay chưa có số lượng thống kê cụ thể về ĐTN kháng trị.

Cơ chế bệnh sinh đau thắt ngực kháng trị trong HCVM Cơ chế chính của ĐTN do TMCT ở bệnh nhân HCVM là do mất cân bằng giữa cung - cầu ôxy (còn gọi là ngưỡng thiếu máu), nói chung do hẹp ĐMV tới hạn bởi vữa xơ động mạch (VXĐM) là chủ yếu, dẫn tới kích hoạt các sợi thụ cảm ở tổ chức, truyền dẫn các tín hiệu về thần kinh trung ương tạo ra nhận cảm giác đau tim [2]. Hẹp ĐMV đến mức tới hạn (hẹp ≥ 50% nhánh chính ĐMV trái hoặc hẹp ≥ 70% một hoặc ba nhánh chính khác) gây giảm tưới máu cơ tim dẫn tới cơn ĐTN trên lâm sàng. Khác với HCVC, đặc điểm mảng vữa xơ của ĐMV 5 trong đau thắt ngực ổn định là mảng vữa xơ có vỏ xơ vững chắc, lõi lipid ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn xâm lấn hơn, nên khó nứt loét, thường gây hẹp lòng ĐMV không đồng tâm [13]. Các nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ cơ tim Hệ tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có cấu trúc giải phẫu và chức năng khác nhau: phần ĐMV thượng mạc (đường kính 5mm - 500m) có chức năng như một ống dẫn và trở kháng không đáng kể, nhận máu từ ĐMC ở cuối thì tâm trương; phần ĐMV tiền mao mạch (đường kính từ 500m - 200m) là thành phần trong vi tuần hoàn và chịu trách nhiệm hơn 25% tổng trở kháng của ĐMV, đáp ứng với sức căng thành mạch qua cơ chế phụ thuộc nội mạc mạch để giữ áp lực trong lòng mạch; phần ĐMV mao mạch là thành phần trong cơ tim của hệ vi tuần hoàn vành (kích thước < 200m - 40m) và chiếm hơn 50% tổng trở kháng của ĐMV, chức năng là cung cấp máu cơ tim và tiêu thụ ôxy tại chỗ [44].

Như vậy, hệ vi tuần hoàn vành chịu trách nhiệm nhiều nhất sức cản mạch máu của tim và phân bố máu theo nhu cầu ô-xy cơ tim. Nhiều cơ chế khác nhau cho phép vi tuần hoàn vành điều chỉnh tưới máu cơ tim theo nhu cầu chuyển hóa cơ tim khác nhau [44]. Theo định luật Poiseuille tốc độ dòng chảy sẽ giảm theo hàm số mũ bởi bất kỳ thay đổi nào trong đường kính lòng mạch. Khi đường kính lòng mạch giảm đi 1/5 thì tốc độ dòng chảy giảm đi 1/2.

ĐTN trong HCVM có thể xảy ra do tăng nhu cầu ôxy cơ tim (gắng sức, căng thẳng cảm xúc, tăng trương lực giao cảm và giảm hoạt 6 động phế vị, sốt, nhịp tim nhanh, cơn THA. Ngược lại, ĐTN có thể xảy ra do giảm cung cấp ôxy điển hình trong hẹp ĐMV thượng tâm mạc do VXĐM. Tuy nhiên, 90% áp lực mạch máu bị suy giảm trong hệ tuần hoàn vành bình thường xuất hiện ở giữa tiền mao động mạch và tĩnh mạch vành. Lưu lượng máu tối đa đến một vùng nhất định của cơ tim (áp lực máu dẫn đến chỗ đó) là kết quả của tình trạng cấu trúc giải phẫu và chức năng ĐMV thượng tâm mạc, bởi tính toàn vẹn cấu trúc giải phẫu và chức năng của cả mạng vi mạch vành [59].

Có nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn vi tuần hoàn vành với tỷ lệ lưu hành cao ở cả BN nghi ngờ mắc bệnh ĐMV không có hẹp (50 - 60%) và có hẹp (39%) [39]. ĐTN ở những BN này gọi là ĐTN vi mạch, hay xảy ra trong các bệnh ĐTĐ, THA, hội chứng chuyển hóa (HCCH) và bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm nốt động mạch). Sinh bệnh học của rối loạn chức năng vi tuần hoàn vành (coronary microvascular dysfunction) đóng góp một phần vào ĐTN kháng trị ở BN HCVM. Thứ nhất, rối loạn chức năng nội mạc mạch do đáp ứng viêm mức độ thấp với các YTNC tim mạch làm giảm khả năng sinh khả dụng NO, dẫn đến suy yếu chức năng vận mạch phụ thuộc và không phụ thuộc nội mạc mạch của hệ vi tuần hoàn vành [109].

Có tác động qua lại giữa tế bào nội mạc mạch và sức căng thành mạch (wall shear stress). Sức căng thành mạch thấp gây ra viêm và các yếu tố vữa xơ đi qua làm giảm sản xuất NO của nội mạc mạch [151]. Hậu quả là suy yếu chức năng giãn mạch, đồng thời cũng giải phóng ra một số chất co mạch (endothelin, prostaglandin và thromboxan) gây ra đáp ứng vận mạch bị đảo ngược từ giãn sang co thắt làm giảm lưu lượng máu [156]. Một nghiên cứu cho thấy ở 50% BN ĐTN khi gắng sức không có hẹp ĐMV trên hình ảnh chụp cản quang qua da, 2/3 trong số này khi thực hiện tiêm tĩnh mạch acetylcholin xuất hiện co thắt hệ vi tuần hoàn vành gây ĐTN do rối loạn chức năng vi mạch vành [124].

Bất thường chức năng vi mạch vành có tính liên tục 7 ở tầng vi mạch kết hợp với biến đổi cấu trúc hẹp lòng mạch do tái cấu trúc các mao động mạch trong cơ tim (quá trình tiền tăng sinh) cùng vi huyết khối sau vỡ mảng vữa xơ tự nhiên hoặc trong khi PCI làm thưa bớt các vi mạch [95], theo đó, giảm mật độ mạch máu trên một đơn vị vùng và tiến triển rối loạn chức năng hệ vi tuần hoàn vành [69]. Thứ hai, hệ thần kinh tự động tim cũng liên quan đến bệnh sinh ĐTN. Ở người có hệ ĐMV bình thường, thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể điều chỉnh trương lực ĐMV bằng tác động trực tiếp trên các tế bào cơ trơn hoặc kích thích giải phóng NO từ nội mạc mạch máu. Ở BN có VXĐM vành, đáp ứng giãn mạch bị suy giảm hoặc gây ra co thắt ĐMV thượng tâm mạc và vi mạch vành.

Trong khi nghỉ, thần kinh giao cảm kiểm soát trương lực vận mạch là không đáng kể và phụ thuộc vào cân bằng giữa giãn mạch qua thụ thể giao cảm  và co mạch (có giới hạn) qua thu thể giao cảm . Trong khi gắng sức, trương lực mạch vành được điều tiết bằng kích hoạt giao cảm giải phóng ra norepinephrin và epinephrin vào tuần hoàn vành. Các thụ thể giao cảm  (chủ yếu là 2) góp phần làm giãn mạch vành để bù lại cho tăng tiêu thụ ôxy cơ tim [58]. Khi tuần hoàn vành suy yếu bởi rối loạn chức năng nội mạc mạch do vữa xơ, co mạch qua trung gian thụ thể giao cảm 1 có trương lực lớn hơn làm giảm lưu lượng máu và có thể dẫn đến TMCT [68].

Rối loạn co thắt ĐMV (cả thượng tâm mạc và vi mạch) xảy ra ở 37% BN ĐTN không có hẹp ĐMV [48], [52]. Đau thụ cảm tim là sự gặp gỡ giữa tim và não bộ. Một kích thích đau ngoại vi được dẫn truyền qua các thần kinh giao cảm hướng tâm có sợi trục nhận cảm nằm trong các nút và hạch rễ lưng ở tim, rồi cơ bản qua các bó tủy sống - đồi thị và các con đường đau trung tâm tới vùng sau của đồi thị. Một số đáng kể các sợi thần kinh phế vị kết nối với nhân của bó đơn độc hành não và từ đó đến vùng sau đồi thị cũng liên quan đến dẫn truyền hướng tâm của kích thích đau [28].

Các chất được phóng thích sau TMCT (adenosin, bradykinin, histamin, K+, prostaglandin và 8 chất P) gây kích thích các điện thế hoạt động của các sợi thần kinh nhạy cảm hóa học trong truyền dẫn thụ thể đau.