Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

Nghiên cứu triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng sóng radio. Kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim 3D giúp tăng hiệu quả và an toàn. Tìm hiểu kết quả!

• Tác giả: Nguyễn Xuân Tuấn
• Người hướng dẫn: Phạm Quốc Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Học Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Triệt Đốt Ngoại Tâm Thu Thất Phải Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio Dựa Trên Kỹ Thuật Lập Bản Đồ Nội Mạc Cơ Tim Ba Chiều
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải
• 1.1.2. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải
• 1.1.3. Giải phẫu và phân chia các vùng khác nhau ngoài đường ra thất phải
• 1.1.4. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất
• 1.1.4.1. Một số khái niệm về ngoại tâm thu thất
• 1.1.4.2. Cơ chế ngoại tâm thu thất
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Ngoại Tâm Thu Thất Phải Tổng Quan và Tầm Quan Trọng 55 ký tự

Ngoại tâm thu thất phải (NTTT) là một loại rối loạn nhịp tim phổ biến, ảnh hưởng đến đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc dao động từ 1-4% trên điện tim và 40-75% trên Holter điện tim 24 giờ. Bệnh nhân thường trải qua các triệu chứng khó chịu như hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, mệt mỏi và cảm giác hụt hẫng. Nghiêm trọng hơn, NTTT có thể dẫn đến nhịp nhanh thất nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Nếu không được điều trị kịp thời, NTTT kéo dài có thể gây giãn buồng tim và suy giảm chức năng thất trái. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm dùng thuốc, thay đổi lối sống và triệt đốt sóng radio. Phương pháp triệt đốt sóng radio được đánh giá cao nhờ hiệu quả và khả năng điều trị triệt để.

1.1. Phân loại và Nguyên nhân Gây Ngoại Tâm Thu Thất Phải

NTTT có thể xuất phát từ bệnh tim cấu trúc (bệnh cơ tim, van tim, nhồi máu cơ tim) hoặc xảy ra ở người có tim hoàn toàn khỏe mạnh (NTTT nguyên phát). Khoảng 70% NTTT xuất phát từ thất phải, trong đó 90% bắt nguồn từ đường ra thất phải (ĐRTP). Các biện pháp chẩn đoán bao gồm điện tim đồ, Holter điện tim và thăm dò điện sinh lý tim. Việc xác định chính xác vị trí khởi phát NTTT là yếu tố then chốt để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Các Triệu Chứng Thường Gặp của Ngoại Tâm Thu Thất Phải

Bệnh nhân bị NTTT thường than phiền về các triệu chứng như cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, mệt mỏi và cảm giác bỏ nhịp hoặc hụt hẫng trong lồng ngực. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào tần suất và hình thái của NTTT. Trong một số trường hợp, NTTT có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào và chỉ được phát hiện tình cờ trong quá trình kiểm tra sức khỏe định kỳ.

II. Thách Thức Điều Trị NTTT Phải Tìm Giải Pháp Tối Ưu 59 ký tự

Việc điều trị ngoại tâm thu thất phải (NTTT) hiệu quả đòi hỏi chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp. Mặc dù thuốc có thể giúp kiểm soát triệu chứng, nhưng không phải lúc nào cũng hiệu quả và có thể gây ra tác dụng phụ. Triệt đốt sóng radio (RF) được xem là giải pháp triệt để hơn, tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện đòi hỏi chuyên môn cao và trang thiết bị hiện đại. Các phương pháp lập bản đồ 2D truyền thống có thể hạn chế về độ chính xác và thời gian chiếu xạ tia X. Vì vậy, việc áp dụng kỹ thuật 3D tiên tiến trong triệt đốt NTTT hứa hẹn mang lại kết quả tốt hơn.

2.1. Hạn Chế của Phương Pháp Triệt Đốt 2D Truyền Thống

Phương pháp lập bản đồ 2D truyền thống dựa vào hình ảnh X-quang để định vị catheter trong tim, điều này có thể dẫn đến thời gian chiếu xạ kéo dài và tăng nguy cơ phơi nhiễm tia X cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Ngoài ra, độ chính xác của phương pháp này còn hạn chế, đặc biệt đối với các NTTT có vị trí phức tạp. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp thay thế với độ chính xác cao hơn và giảm thiểu tác hại của tia X là rất cần thiết.

2.2. Ưu Điểm Vượt Trội của Kỹ Thuật Lập Bản Đồ 3D

Kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều (3D) cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết và chính xác của buồng tim, cho phép bác sĩ xác định vị trí khởi phát NTTT một cách dễ dàng. Phương pháp này giảm thiểu hoặc loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng tia X, giúp bảo vệ bệnh nhân và nhân viên y tế. Hơn nữa, mapping 3D cho phép tích hợp thông tin điện học, giúp bác sĩ xác định chính xác vị trí mục tiêu để đốt điện tim, từ đó tăng hiệu quả triệt đốt và giảm nguy cơ tái phát.

III. Triệt Đốt NTTT Bằng Sóng Radio Kỹ Thuật 3D Đột Phá 57 ký tự

Triệt đốt ngoại tâm thu thất phải (NTTT) bằng năng lượng sóng radio sử dụng kỹ thuật 3D là một bước tiến lớn trong điều trị rối loạn nhịp tim. Phương pháp này sử dụng năng lượng sóng cao tần để loại bỏ các ổ phát nhịp bất thường trong tim. Mapping 3D tim giúp bác sĩ điều hướng catheter đến vị trí chính xác, tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng kỹ thuật 3D mang lại tỷ lệ thành công cao hơn và giảm thời gian chiếu xạ so với phương pháp 2D truyền thống.

3.1. Quy Trình Triệt Đốt NTTT Phải với Kỹ Thuật Lập Bản Đồ 3D

Quy trình triệt đốt NTTT với kỹ thuật 3D bao gồm các bước: (1) Tạo bản đồ 3D của buồng tim bằng hệ thống mapping 3D. (2) Xác định vị trí khởi phát NTTT dựa trên bản đồ điện học và giải phẫu. (3) Sử dụng catheter đốt điện tim để truyền năng lượng tần số radio đến vị trí mục tiêu, loại bỏ ổ phát nhịp bất thường. (4) Kiểm tra và đánh giá kết quả triệt đốt.

3.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng đến Hiệu Quả Triệt Đốt 3D

Hiệu quả của triệt đốt sóng radio bằng công nghệ triệt đốt 3D phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: (1) Kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. (2) Độ chính xác của hệ thống mapping 3D. (3) Vị trí và đặc điểm của ổ phát nhịp NTTT. (4) Kỹ thuật sử dụng năng lượng sóng radio. (5) Các bệnh lý tim mạch đi kèm.

IV. Nghiên Cứu Hiệu Quả Triệt Đốt NTTT So Sánh 2D và 3D 58 ký tự

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Tuấn năm 2024 đã so sánh hiệu quả của triệt đốt ngoại tâm thu thất phải (NTTT) bằng sóng radio tim sử dụng kỹ thuật lập bản đồ 2D và kỹ thuật 3D. Kết quả cho thấy, kỹ thuật 3D có nhiều ưu điểm vượt trội so với kỹ thuật 2D. Đặc biệt, kỹ thuật mapping 3D tim làm giảm thời gian thủ thuật, giảm thiểu hoặc loại bỏ phơi nhiễm tia X. Tuy nhiên, kỹ thuật 3D đòi hỏi bác sĩ có trình độ chuyên môn cao và kinh nghiệm thực tế.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Thành Công Của Triệt Đốt 3D

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp triệt đốt 3D cao hơn so với phương pháp 2D, đặc biệt ở những bệnh nhân có vị trí ngoại tâm thu phức tạp. Ngoài ra, kỹ thuật 3D còn giúp giảm nguy cơ tái phát ngoại tâm thu thất phải, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Các Biến Chứng và Tái Phát Sau Triệt Đốt 3D

Mặc dù an toàn và hiệu quả, triệt đốt NTTT bằng sóng cao tần vẫn có thể gây ra một số biến chứng triệt đốt, như chảy máu, tổn thương mạch máu, hoặc rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng thường thấp và có thể kiểm soát được. Việc theo dõi chặt chẽ sau thủ thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng, đồng thời đánh giá nguy cơ tái phát ngoại tâm thu.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Tương Lai Của Triệt Đốt NTTT Phải 54 ký tự

Triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng radio sử dụng kỹ thuật mapping 3D tim đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn tại nhiều trung tâm tim mạch lớn trên thế giới. Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, hoặc có nguy cơ cao bị biến chứng do NTTT. Trong tương lai, sự phát triển của công nghệ triệt đốt điện tim và kỹ thuật 3D sẽ giúp nâng cao hơn nữa hiệu quả và an toàn của thủ thuật.

5.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Triệt Đốt Ngoại Tâm Thu Thất Phải

Chỉ định triệt đốt NTTT bao gồm: NTTT gây ra triệu chứng khó chịu, NTTT dẫn đến nhịp nhanh thất, NTTT gây suy giảm chức năng thất trái. Chống chỉ định triệt đốt bao gồm: bệnh nhân có bệnh lý đông máu nặng, hoặc bệnh nhân không đủ sức khỏe để trải qua thủ thuật xâm lấn.

5.2. Chăm Sóc Bệnh Nhân Sau Triệt Đốt và Theo Dõi Tái Phát

Sau triệt đốt NTTT, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng. Việc sử dụng thuốc kháng đông có thể được chỉ định để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông. Bệnh nhân cần tái khám định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi nguy cơ tái phát ngoại tâm thu. Quan trọng nhất là bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ và duy trì lối sống lành mạnh để đảm bảo kết quả điều trị lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim phổ biến nhất trong thực hành tim mạch học lâm sàng, xuất hiện với tỷ lệ 1% – 4% trên điện tâm đồ bề mặt và dao động từ 40% đến 75% trên bản ghi Holter điện tâm đồ 24 – 48 giờ ở quần thể dân số chung. Về mặt phân bố nguồn gốc giải phẫu, khoảng 70% các ổ ngoại vị thất khởi phát từ thất phải (TP), trong đó vùng đường ra thất phải (ĐRTP - RVOT) chiếm ưu thế áp đảo tới 90%, và 10% còn lại xuất phát từ các cấu trúc phức tạp ngoài đường ra thất phải (non-RVOT) như vòng van ba lá (VBL), vùng đáy, cơ bè, mỏm thất phải hoặc mạng lưới His-Purkinje ngoại vi. Khi xuất hiện với tần suất cao (gánh nặng rối loạn nhịp > 10% – 20% tổng số nhịp tim/24h), NTTT không chỉ làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua các triệu chứng hồi hộp, hụt hẫng, đau ngực, mệt mỏi mà còn là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới bệnh cơ tim giãn và suy giảm phân suất tống máu thất trái (PVC-induced cardiomyopathy).

Công trình luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Xuân Tuấn với đề tài "Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều" (chuyên ngành Nội tim mạch, mã số 9720107, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược học Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Trường Sơn) giải quyết một khoảng trống khoa học (research gap) then chốt: Sự hạn chế của phương pháp lập bản đồ hai chiều (2D mapping) truyền thống dưới màn tăng sáng X-quang trong việc định vị không gian ba chiều các ổ ngoại vị phức tạp, nguy cơ phơi nhiễm tia xạ liều cao cho bệnh nhân (đặc biệt là các đối tượng nhạy cảm như phụ nữ có thai) và tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tại các vùng giải phẫu gồ ghề ngoài ĐRTP. Luận án đặt ra hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết thực nghiệm cốt lõi:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo và đặc điểm điện sinh lý học nội mạc cơ tim có những tương quan định lượng đặc thù nào giúp phân định chính xác vị trí khởi phát NTTT giữa các phân vùng giải phẫu của ĐRTP và các vùng ngoài ĐRTP?
   • Giả thuyết 1 (H1): Tích hợp thuật toán phân tích hình thái phức bộ QRS (độ rộng QRS, tính chất có khía ở chuyển đạo dưới D2, D3, aVF, trục điện tim và vùng chuyển tiếp trước tim) cho phép dự báo vị trí giải phẫu ổ loạn nhịp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trước khi can thiệp.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều (3D Electroanatomical Mapping - EAM) bằng hệ thống điện trở/trở kháng hoặc từ tính kết hợp năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency - RF) đạt hiệu quả triệt bỏ loạn nhịp, độ an toàn, và khả năng tối ưu hóa thời gian chiếu tia X như thế nào so với kỹ thuật 2D kinh điển?
   • Giả thuyết 2 (H2): Kỹ thuật lập bản đồ 3D cho phép xác định chính xác vị trí hoạt hoá thất sớm nhất ($\ge 25\text{ ms}$) kết hợp kỹ thuật tạo nhịp thất đồng dạng (pace mapping $\ge 11/12$ chuyển đạo) tại các vùng điện thế chuyển tiếp ($0,5 - 1,5\text{ mV}$), mang lại tỷ lệ thành công tức thì $> 90%$, tỷ lệ tái phát thấp, giảm thiểu tối đa liều tia X và phục hồi có ý nghĩa thống kê chức năng tâm thu thất trái sau 3 – 6 tháng theo dõi.

Khung lý thuyết của công trình được định vị trên nền tảng điện sinh lý tế bào (cơ chế hoạt động nảy cò - triggered activity qua hậu khử cực sớm EAD/hậu khử cực muộn DAD và tăng tính tự động - enhanced automaticity), lý thuyết giải phẫu học điện sinh lý ba chiều của thất phải và sinh vật lý nhiệt của tổn thương đông vón do dòng điện RF ($300 - 750\text{ kHz}$, nhiệt độ đích $50 - 70^\circ\text{C}$).

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển các kỹ thuật định vị và can thiệp triệt đốt loạn nhịp thất ghi nhận sự chuyển dịch mô hình mạnh mẽ qua nhiều thập kỷ:

(Dựa hoàn toàn vào tia X,   (Shima 1998, Dixit 2003,          (Carto 3, Ensite Velocity/Precision,
 độ phân giải giải phẫu thấp)   Tada 2005, Van Herendael 2011)   định vị giải phẫu - điện thế vi mô)

Về mặt điện tâm đồ định khu, trường phái nghiên cứu của Takashi Shima và cộng sự (1998) đã đặt nền móng khi phân chia ĐRTP thành 8 vùng giải phẫu chức năng dựa trên 4 cặp đối xứng (cao - thấp, trước - sau, vách - bên) trên hai bình diện chụp mạch chếch trước phải ($RAO\ 30^\circ$) và chếch trước trái ($LAO\ 60^\circ$). Shima chứng minh hiệu số biên độ sóng R và S ở chuyển đạo D1 âm sâu dự báo ổ ngoại vị nằm ở thành trước hoặc vùng cao ĐRTP. Sanray Dixit và cộng sự (2003) làm rõ thêm tiêu chuẩn phân định giữa thành vách và thành tự do ĐRTP: NTTT thành vách có thời gian QRS hẹp hơn ($< 140\text{ ms}$), trơn nhẵn ở các chuyển đạo D2, D3, aVF và vùng chuyển tiếp trước tim sớm ($V_3$), trong khi NTTT thành tự do có QRS giãn rộng bản, xuất hiện móc/khía và chuyển tiếp muộn sau $V_3$. Đối với nhóm ngoài ĐRTP, Hiroshi Tada (2005, 2007) và Hugo Van Herendael và cộng sự (2011) đã phân loại chi tiết 12 phân vùng giải phẫu (vòng van ba lá, vùng đáy, vùng mỏm), chỉ ra rằng NTTT vòng van ba lá có sóng R ưu thế ở D1 và chuyển tiếp sớm ($V_2 - V_3$), trái ngược với NTTT vùng mỏm có vector khử cực hướng lên trên và sang phải khiến D2, D3, aVF đồng hướng âm và chuyển tiếp muộn tại $V_6$.

Về mặt công nghệ lập bản đồ, y văn thế giới tồn tại cuộc tranh luận kéo dài giữa hai quan điểm:

• Quan điểm truyền thống: Cho rằng đối với NTTT nguyên phát không kèm bệnh tim cấu trúc, phương pháp lập bản đồ 2D kết hợp tạo nhịp thất (pace mapping) và đo thời gian dẫn truyền cơ bản là đủ để đạt tỷ lệ thành công $80% - 90%$ với chi phí trang thiết bị thấp hơn.
• Quan điểm hiện đại (HRS/AHA 2019, ESC 2022): Khẳng định 2D mapping bộc lộ khiếm khuyết lớn do không thể tái định vị chính xác đầu catheter khi bị dịch chuyển, thời gian chiếu tia X kéo dài gây nguy cơ nhiễm xạ tích lũy, và không thể khảo sát đặc tính cơ chất điện thế cơ tim (voltage substrate mapping). Hệ thống 3D EAM (sử dụng từ trường như CARTO 3 hoặc dòng điện trở kháng như Ensite Velocity/Precision) đã được nâng lên mức khuyến cáo Class I (B-NR) cho loạn nhịp có bệnh tim cấu trúc và Class IIa/Class I cho bệnh nhân mang thai nhằm thiết lập quy trình triệt đốt giảm thiểu hoặc không sử dụng tia X (zero/minimal fluoroscopy approach).

Tại Việt Nam, các công trình của Nguyễn Hồng Hạnh, Phạm Quốc Khánh (2008, 2011), Trương Quang Khanh (2012) và Vũ Mạnh Tân (2016) chủ yếu tập trung khảo sát trên hệ thống 2D hoặc thuần túy trên nhóm bệnh nhân ĐRTP. Luận án của Nguyễn Xuân Tuấn đã tạo bước tiến mang tính bước ngoặt khi lần đầu tiên tại Việt Nam áp dụng hệ sinh thái 3D EAM một cách hệ thống, đa trung tâm trên toàn bộ phổ giải phẫu thất phải (bao gồm cả ĐRTP và các vị trí non-RVOT phức tạp, ca tái phát sau 2D và phụ nữ mang thai), thiết lập dữ liệu đối sánh trực tiếp với các nghiên cứu quốc tế của Daniele et al. (2021) và Yulong Xiong et al. (2020).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng học thuyết điện sinh lý tế bào của Bonow et al. (2015) và Zhiyong Zhang et al. (2017) về mối liên hệ giữa gradient điện thế nội mạc và ổ phát nhịp ngoại vị thông qua các luận điểm khoa học có bằng chứng:

$$\text{Tổn thương đông vón mô học} = f(\text{Mật độ dòng RF}, \text{Trở kháng } [70-150,\Omega], \text{Nhiệt độ } [50-70^\circ\text{C}], \text{Thời gian } [30-120\text{ s}])$$

1. Mô hình hóa cơ chất điện thế cục bộ: Bác bỏ giả định cho rằng NTTT nguyên phát luôn xuất phát từ mô cơ tim đồng nhất về mặt điện học. Dữ liệu luận án chứng minh các ổ NTTT thất phải phân bố tập trung chủ yếu tại vùng điện thế chuyển tiếp ($0,5 - 1,5\text{ mV}$) và vùng ranh giới giữa điện thế thấp ($< 0,5\text{ mV}$) với mô lành ($> 1,5\text{ mV}$), giải thích cơ chế vi vào lại hoặc hoạt động nảy cò tại các dải tế bào cơ tim biệt hóa xen kẽ mô xơ hoặc mỡ dưới nội mạc.
2. Cơ chế tái cấu trúc ngược buồng tim (Reverse Remodeling): Chứng minh trên phương diện huyết động học và mô học chức năng rằng việc loại bỏ hoàn toàn ổ loạn nhịp bằng năng lượng RF giúp chấm dứt hiện tượng mất đồng bộ tâm thất, phục hồi phân suất tống máu thất trái (LVEF) và thu nhỏ đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDD) sau 3 – 6 tháng.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích tích hợp đa chiều của luận án bao gồm:

• Tầng phân tích vĩ mô (Macro-level): Thuật toán giải mã vector khử cực bề mặt 12 chuyển đạo để khoanh vùng giải phẫu đích.
• Tầng phân tích vi mô (Micro-level): Tích hợp đồng thời 3 thông số định vị trên bản đồ 3D:
  1. Bản đồ giải phẫu học thực thể không gian 3 chiều của buồng thất phải.
  2. Bản đồ kích hoạt thời gian thực (Activation Map) ghi nhận điện thế thất nội mạc xuất hiện sớm hơn chân sóng QRS bề mặt từ $25 - 33\text{ ms}$.
  3. Bản đồ điện thế lưỡng cực (Bipolar Voltage Map) phân định ba vùng điện thế rõ rệt.
• Điều kiện biên (Boundary Conditions): Áp dụng tối ưu cho các bệnh nhân có NTTT thất phải đơn dạng, có triệu chứng lâm sàng hoặc suy giảm chức năng thất trái, thất bại với điều trị nội khoa hoặc có chống chỉ định dùng thuốc chống loạn nhịp.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không ngẫu nhiên có đối chứng, kết hợp theo dõi dọc (longitudinal follow-up) tại thời điểm 24 giờ, 1 tuần và 3 – 6 tháng sau can thiệp.

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng luận (Positivism) dựa trên việc lượng hóa chính xác các biến số điện sinh lý học, huyết động học và hình ảnh học tim mạch.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định NTTT khởi phát từ thất phải (bao gồm ĐRTP và ngoài ĐRTP), có triệu chứng lâm sàng dai dẳng hoặc phân suất tống máu thất trái giảm ($\text{LVEF} \le 50%$), gánh nặng NTTT trên Holter 24 giờ $\ge 10%$, đã điều trị thất bại hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta/chẹn kênh canxi, hoặc bệnh nhân tự nguyện lựa chọn triệt đốt RF đầu tay theo khuyến cáo HRS/ESC.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh mạch vành cấp/chưa tái thông, bệnh van tim nặng có chỉ định phẫu thuật, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (ARVC/ACM) giai đoạn tiến triển lan tỏa, hoặc có huyết khối buồng tim.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình can thiệp và thu thập số liệu tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn quốc tế:

[Khám lâm sàng, ECG 12C, Holter 24h, Siêu âm tim Doppler, Men tim tiền phẫu]
[Thiết lập hệ thống 3D Ensite Velocity/Precision & EP-Workmate St. Jude Medical]
[Triệt đốt RF: 300-750 kHz, Công suất 30-50W, Nhiệt độ 50-70°C, Duy trì 30-120s]
[Đánh giá thành công tức thì (Theo dõi 15-30 phút sau đốt, Isoproterenol test)]
[Theo dõi hậu phẫu: Men tim 24h, ECG, Holter 24h (1 tuần, 3-6 tháng), Siêu âm tim 3-6 tháng]

• Hệ thống trang thiết bị: Máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA (GE Healthcare Innova/IGS 320), Hệ thống máy kích thích tim 4 kênh EP-4 (St. Jude Medical), Hệ thống ghi điện sinh lý đa kênh EP-Workmate, Hệ thống lập bản đồ 3D Ensite Velocity/Ensite Precision (Abbott/St. Jude Medical), Máy phát năng lượng sóng có tần số vô tuyến IBI-1500T11 (tần số $300 - 750\text{ kHz}$).
• Kỹ thuật triệt đốt: Sử dụng catheter triệt đốt chuyên dụng đầu tưới nhiệt hoặc không tưới ($4\text{ mm}$), kiểm soát nhiệt độ $50 - 70^\circ\text{C}$, công suất phát năng lượng $30 - 50\text{ W}$, duy trì điện trở kháng trong khoảng an toàn $70 - 150,\Omega$. Thời gian phát sóng tại điểm đích từ $30 - 120\text{ giây}$, tiến hành đốt củng cố xung quanh vị trí đích $20 - 60\text{ giây}$/điểm.
• Tiêu chuẩn thành công:
  • Thành công tức thì: NTTT biến mất hoàn toàn trong vòng 15 giây đầu phát sóng RF, không tái phát sau thời gian chờ 15 – 30 phút trên bàn can thiệp dù có kích thích nhịp hoặc truyền Isoproterenol.
  • Thành công muộn (3 – 6 tháng): Giảm $\ge 80% - 90%$ số lượng NTTT trên Holter điện tim 24 giờ so với trước triệt đốt và hết triệu chứng lâm sàng.

Data và phân tích

Số liệu nghiên cứu được thu thập vào bệnh án mẫu thống nhất, quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm y sinh chuyên dụng (SPSS phiên bản 22.0). Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$); so sánh giữa hai nhóm bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test tùy thuộc vào phân phối chuẩn của biến số. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), so sánh bằng Chi-square ($\chi^2$) test hoặc Fisher's exact test. Mối liên quan giữa các thông số điện sinh lý (thời gian điện thế sớm, độ khớp tạo nhịp, vùng điện thế) với kết quả thành công được phân tích bằng mô hình hồi quy đa biến; mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$ với khoảng tin cậy $95%$ ($95%\text{ CI}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả triệt đốt vượt trội của kỹ thuật 3D EAM: Luận án ghi nhận tỷ lệ thành công tức thì chung đạt trên $90% - 95%$ ở cả nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP. Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân tái phát sau triệt đốt bằng 2D mapping chuyển sang ứng dụng 3D mapping, tỷ lệ triệt đốt thành công đạt mức tối ưu, chứng minh khả năng khắc phục triệt để các hạn chế về mặt định vị giải phẫu của công nghệ cũ.
2. Tối ưu hóa phơi nhiễm bức xạ xạ học: Thời gian chiếu tia X (fluoroscopy time) và liều tia tích lũy ở nhóm sử dụng lập bản đồ 3D giảm rõ rệt ($p < 0,001$) so với nhóm 2D truyền thống. Kỹ thuật này đã mở đường cho việc thực hiện thành công các ca triệt đốt NTTT thất phải phức tạp trên phụ nữ mang thai mà không gây ảnh hưởng tới thai nhi nhờ chiến lược hạn chế tối đa bức xạ (minimal/zero-fluoroscopy).
3. Quy luật phân bố cơ chất điện thế nội mạc: Khảo sát trên bản đồ điện giải phẫu 3D chỉ ra rằng các điểm triệt đốt thành công tập trung chủ yếu tại vùng điện thế chuyển tiếp ($0,5 - 1,5\text{ mV}$) chiếm tỷ lệ áp đảo so với vùng điện thế bình thường ($> 1,5\text{ mV}$) hoặc vùng điện thế thấp sẹo hóa ($< 0,5\text{ mV}$). Giá trị điện thế thất sớm ghi nhận tại đầu catheter đốt sớm hơn sóng QRS bề mặt trung bình từ $26 - 33\text{ ms}$ là chỉ số tin cậy nhất dự báo triệt đốt thành công ($p < 0,01$).
4. Phục hồi chức năng tâm thu và đảo ngược tái cấu trúc thất trái: Tại thời điểm 3 – 6 tháng sau can thiệp thành công, phân suất tống máu thất trái ($\text{LVEF}$) của các bệnh nhân có suy giảm chức năng tim trước đó tăng có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$), đi kèm với sự suy giảm rõ rệt của đường kính thất trái cuối tâm trương ($\text{LVEDD}$), khẳng định tính chất phục hồi hoàn toàn của bệnh cơ tim do ngoại tâm thu thất sau khi loại bỏ nguyên nhân loạn nhịp.
5. Chuẩn hóa bộ tiêu chuẩn điện tâm đồ phân định ĐRTP và ngoài ĐRTP:
   • NTTT ĐRTP có $100%$ trục hướng xuống dưới (sóng R cao, đồng hướng ở D2, D3, aVF), dạng QS ở aVL và aVR, chuyển tiếp $\ge V_3$.
   • NTTT ngoài ĐRTP: Chỉ có $32%$ trục hướng xuống dưới; vùng mỏm có D2, D3, aVF đồng hướng âm và chuyển tiếp muộn tại $V_6$; vùng vách vòng van ba lá có sóng R ưu thế ở D1 và chuyển tiếp sớm tại $V_2 - V_3$ với độ rộng QRS hẹp hơn đáng kể so với NTTT thành tự do ($p < 0,05$).

Implications đa chiều

• Thực hành lâm sàng: Thiết lập phác đồ thường quy ứng dụng 3D EAM như lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho triệt đốt NTTT thất phải, đặc biệt khi nghi ngờ nguồn gốc ngoài ĐRTP hoặc trên các đối tượng đặc biệt (phụ nữ mang thai, bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm).
• Đổi mới phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình tích hợp giữa phân tích điện tâm đồ bề mặt độ phân giải cao với kỹ thuật định vị vi mô 3D (kết hợp đồng thời bản đồ kích hoạt và bản đồ cơ chất điện thế).
• Tác động chính sách y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng vững chắc để Bộ Y tế và các cơ quan bảo hiểm xã hội phê duyệt mở rộng danh mục chi trả kỹ thuật lập bản đồ 3 chiều trong điều trị rối loạn nhịp thất, giảm tỷ lệ tàn tật và chi phí điều trị nội khoa kéo dài.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu cần tiếp tục hoàn thiện:

1. Cỡ mẫu phân nhóm ngoài ĐRTP: Do NTTT ngoài ĐRTP chỉ chiếm khoảng $10%$ tổng số NTTT thất phải trong tự nhiên, cỡ mẫu ở một số phân vùng hiếm gặp (như mỏm thất phải, cơ nhú thất phải) còn tương đối khiêm tốn để thực hiện các phân tích phân tầng đa biến chuyên sâu.
2. Thời gian theo dõi trung hạn: Mốc theo dõi $3 - 6\text{ tháng}$ là đủ để đánh giá thành công ngắn và trung hạn cũng như sự hồi phục chức năng tim, nhưng cần các nghiên cứu theo dõi dài hạn ($3 - 5\text{ năm}$) để đánh giá tỷ lệ tái phát muộn do xuất hiện các ổ ngoại vị mới.
3. Công nghệ Catheter: Nghiên cứu chủ yếu sử dụng catheter triệt đốt tiêu chuẩn; việc ứng dụng các thế hệ catheter đo lực tiếp xúc (Contact Force Sensing) hoặc catheter đa cực mật độ cao (High-Density Mapping) hứa hẹn sẽ rút ngắn hơn nữa thời gian lập bản đồ.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn theo dõi dài hạn trên $5\text{ năm}$.
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và Machine Learning trong việc tự động hóa phân tích bản đồ pace mapping 12 chuyển đạo thời gian thực.
• Mở rộng nghiên cứu triệt đốt sử dụng công nghệ năng lượng xung điện trường (Pulsed Field Ablation - PFA) không phụ thuộc nhiệt để triệt tiêu ổ NTTT thất phải sát bó His nhằm loại trừ hoàn toàn nguy cơ blốc nhĩ thất.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án mang lại giá trị tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

Lĩnh vực	Tác động cụ thể và Chỉ số định lượng
Học thuật & Đào tạo	Đóng góp nguồn tài liệu giảng dạy sau đại học chuẩn mực về điện sinh lý can thiệp; công bố các bài báo khoa học chất lượng cao trên các tạp chí y học uy tín chuyên ngành tim mạch.
Thực hành Y khoa	Nâng tỷ lệ thành công triệt đốt NTTT thất phải tại Việt Nam lên ngang tầm các trung tâm điện sinh lý hàng đầu khu vực ($> 90%$), giảm tỷ lệ tai biến thủng tim, tràn dịch màng tim $< 1%$.
Y tế Cộng đồng & Xã hội	Giảm thiểu gánh nặng dùng thuốc chống loạn nhịp suốt đời cho người bệnh trẻ tuổi, phục hồi sức lao động và giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim phân suất tống máu giảm.
Chăm sóc Đặc biệt	Thiết lập quy trình can thiệp an toàn tuyệt đối cho phụ nữ mang thai bị loạn nhịp thất nặng trơ với thuốc, bảo vệ an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi trước tác hại của tia X.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Bác sĩ nội trú Tim mạch: Tiếp cận quy trình nghiên cứu chuẩn hóa, phương pháp phân tích điện sinh lý học nội mạc 3 chiều và thuật toán định vị ổ loạn nhịp phức tạp.
• Bác sĩ Tim mạch Can thiệp / Điện sinh lý học: Nắm vững các mốc giải phẫu học điện học, thông số cài đặt công suất phát sóng RF ($30 - 50\text{ W}$), nhiệt độ ($50 - 70^\circ\text{C}$) và tiêu chuẩn đánh giá thành công tại các vị trí nguy cơ cao (như vùng trước vách gần bó His).
• Người bệnh có NTTT thất phải: Được thụ hưởng kỹ thuật điều trị triệt căn, ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, không phải phơi nhiễm tia xạ độc hại và chấm dứt triệu chứng vĩnh viễn.
• Các nhà hoạch định chính sách bảo hiểm & Quản lý bệnh viện: Có căn cứ khoa học để đầu tư trang thiết bị hệ thống 3D và xây dựng danh mục kỹ thuật cao phục vụ nhân dân.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng học thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc xác lập mối tương quan giữa bản đồ cơ chất điện thế lưỡng cực (bipolar voltage map) với vị trí phát sinh ổ loạn nhịp nảy cò trong thất phải. Luận án đã mở rộng học thuyết điện sinh lý của Bonow et al. (2015) và mô hình ranh giới điện thế của Zhiyong Zhang et al. (2017), chứng minh rằng các ổ NTTT nguyên phát không phân bố ngẫu nhiên mà định vị ưu thế tại các dải điện thế chuyển tiếp ($0,5 - 1,5\text{ mV}$) – nơi tồn tại sự dị thường về tính dẫn truyền và thời kỳ trơ cục bộ.

2. Điểm đổi mới về phương pháp luận so với các công trình quốc tế kinh điển?

So với các nghiên cứu 2D của Takashi Shima (1998) hay Sanray Dixit (2003), luận án đổi mới phương pháp luận bằng cách tích hợp đồng bộ: (1) Thuật toán ECG 12 chuyển đạo đa vùng, (2) Lập bản đồ 3D giải phẫu điện học thực địa vi mô (EAM) không phụ thuộc tia X, và (3) Kết hợp đối chiếu cùng lúc hai tiêu chuẩn vàng điện sinh lý: điện thế hoạt hóa thất nội mạc xuất hiện sớm ($\ge 25 - 33\text{ ms}$) và tạo nhịp thất dẫn đồng dạng tuyệt đối ($\ge 11/12$ hoặc $12/12$ chuyển đạo).

3. Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng lớn nhất thu được từ dữ liệu thực nghiệm?

Phát hiện có ý nghĩa thực tiễn sâu sắc nhất là khả năng phục hồi hoàn toàn và nhanh chóng của phân suất tống máu thất trái ($\text{LVEF}$) chỉ sau $3 - 6\text{ tháng}$ theo dõi ở những bệnh nhân suy tim do NTTT gánh nặng cao, cùng với tính khả thi tuyệt đối của kỹ thuật triệt đốt giảm thiểu/không dùng tia X trên đối tượng phụ nữ mang thai bị loạn nhịp thất trơ với thuốc nội khoa.

4. Giao thức can thiệp triệt đốt (Replication Protocol) được chuẩn hóa như thế nào để tái lập nghiên cứu?

Giao thức can thiệp chuẩn hóa bao gồm:

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch dưới đòn; đặt điện cực tham chiếu xoang vành ($CS$).
• Dựng hình nội mạc 3D thất phải bằng hệ thống Ensite Velocity/Precision (tần số dòng điện $8,136\text{ kHz}$).
• Xác định điểm đích: Điện thế thất sớm $\ge 25\text{ ms}$ đi trước QRS bề mặt và pace map đạt $\ge 11/12$ chuyển đạo.
• Thông số triệt đốt RF: Tần số $300 - 750\text{ kHz}$, chế độ kiểm soát nhiệt độ $50 - 70^\circ\text{C}$, công suất $30 - 50\text{ W}$, điện trở kháng $70 - 150,\Omega$, thời gian phát sóng $30 - 120\text{ giây}$/điểm, đốt củng cố $20 - 60\text{ giây}$.

5. Chương trình nghị sự nghiên cứu 10 năm tới (10-Year Research Agenda) được vạch ra ra sao?

Chương trình nghiên cứu thập kỷ tới tập trung vào 3 trụ cột: (1) Tích hợp bản đồ điện giải phẫu 3D mật độ cực cao (Ultra High-Density Mapping) với hình ảnh cộng hưởng từ tim (Cardiac MRI) để phát hiện vi sẹo xơ hóa; (2) Ứng dụng năng lượng xung điện trường (PFA) chọn lọc mô cơ tim nhằm triệt đốt an toàn tuyệt đối các ổ loạn nhịp sát bó His và mạng lưới dẫn truyền tự nhiên; (3) Phát triển thuật toán AI học sâu tự động định vị vị trí khởi phát loạn nhịp từ tín hiệu ECG 12 chuyển đạo thời gian thực.

Kết luận

1. Chuẩn hóa thành công quy trình chẩn đoán điện học: Xác lập hệ thống tiêu chuẩn điện tâm đồ 12 chuyển đạo bề mặt có độ chính xác cao giúp phân định rõ ràng giữa NTTT khởi phát từ ĐRTP (trục hướng xuống dưới, QS ở aVL/aVR, chuyển tiếp $\ge V_3$) và các phân vùng ngoài ĐRTP (vòng van ba lá, vùng đáy, vùng mỏm).
2. Khẳng định tính ưu việt vượt trội của công nghệ 3D EAM: Chứng minh phương pháp lập bản đồ nội mạc 3 chiều nâng tỷ lệ thành công triệt đốt tức thì và trung hạn lên mức tối ưu ($> 90% - 95%$), triệt đốt thành công các ca tái phát sau 2D và kiểm soát hoàn toàn loạn nhịp thất phức tạp.
3. Bảo vệ an toàn bức xạ và mở rộng chỉ định can thiệp: Giảm thiểu tối đa thời gian chiếu tia X và liều tia tích lũy, thiết lập tiền đề kỹ thuật vững chắc để điều trị an toàn cho các nhóm bệnh nhân đặc thù, đặc biệt là phụ nữ mang thai.
4. Chứng minh sự đảo ngược tái cấu trúc cơ tim: Xác nhận sự phục hồi ngoạn mục của chức năng tâm thu thất trái ($\text{LVEF}$) và giảm kích thước buồng tim sau $3 - 6\text{ tháng}$ loại bỏ gánh nặng ngoại tâm thu thất bằng sóng RF.
5. Mở ra các nhánh nghiên cứu điện sinh lý can thiệp tiên tiến: Đặt nền móng cho việc phát triển các kỹ thuật lập bản đồ mật độ cao, tích hợp trí tuệ nhân tạo và ứng dụng các nguồn năng lượng mới không nhiệt (Pulsed Field Ablation) trong chuyên ngành nhịp học tại Việt Nam.
6. Đóng góp di sản học thuật và thực tiễn giá trị cao: Cung cấp nguồn chứng cứ y học thực chứng chuẩn mực, góp phần hoàn thiện các khuyến cáo thực hành lâm sàng quốc gia và nâng tầm chất lượng điều trị tim mạch chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải 1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải TP thường có hình dạng trăng lưỡi liềm ở mặt cắt ngang trục ngắn với vách liên thất cong lồi về phía TP. Về giải phẫu, TP chia làm 3 phần: phần buồng nhận (vòng van ba lá và 2 cm phía dưới), phần buồng tống (cơ bè) và ĐRTP [20] (Hình 1.

Hai phần buồng nhận và buồng tống gọi chung là vùng Ngoài ĐRTP. B ĐM phổi ĐM chủ Nhĩ phải ĐRTP Thất trái Thất phải Buồng nhận Buồng tống Hình 1. Gải phẫu của TP [20] Hình A: ĐRTP (mũi tên liền màu đen) nằm phía trước, bên trái ĐRTT (mũi tên chấm trắng) ở phía sau bên phải; Hình B: ba thành phần của TP [106] 1. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải ĐRTP là cấu trúc hình ống dẫn máu từ thất phải lên ĐMP, vùng này không có chức năng co bóp.

Cấu trúc này được giới hạn bởi 2 đầu và bốn thành: đầu trên giới hạn bởi van ĐMP, đầu dưới mặt phẳng của van ba lá; bốn thành bao gồm: thành vách, thành tự do, thành trước và thành sau (Hình 1. 4 ĐRTP: trên giới hạn van ĐMP, dưới mặt phẳng van ba lá Hình 1. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải [69] Takashi Shima và cộng sự dựa trên 2 góc chụp chếch trước phải 300 và chếch trước trái 600 chia ĐRTP ra làm 8 vùng khác nhau gồm 4 cặp (Hình 1.3): vùng cao-vùng thấp; thành trước-thành sau; thành vách-thành bên. Vùng cao là vùng cách van động mạch phổi ≤1 cm, vùng thấp cách van động mạch phổi > 1cm.

Thành trước và thành vách sang trái hơn, trong khi thành sau và thành bên sang phải hơn. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima [77] 5 1. Giải phẫu và phân chia các vùng khác nhau ngoài đường ra thất phải Tác giả Hugo Van Herendael và cộng sự phân chia giải phẫu ngoài ĐRTP thành 12 vùng khác nhau (Hình 1.4), bao gồm 2 thành, 2 nửa và 3 vùng. 2 thành bao gồm thành vách và thành bên, trong mỗi thành lại chia 2 nửa là trên và dưới, mỗi nửa lại chia 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.

 Thành vách (Hình 1.4A): chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, phần trên tính từ đỉnh vòng van 3 lá đến điểm giữa vòng VBL, thành dưới từ giữa vòng VBL xuống dưới. Trong mỗi phần lại chia làm 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.  Thành bên (Hình 1.4B): cũng chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, mỗi phẫn cũng chia thành 3 vùng: vùng vòng VBL, vùng đáy và vùng mỏm [85]. Thành bên Thành vách Hình 1.

Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngoài ĐRTP. Hình A- Thành bên; Hình B- Thành vách. T: trên; D: dưới [85] Thành vách vòng VBL được tác giả Hiroshi Tada chia làm 3 vùng: vùng trước vách gần His, vùng giữa vách và sau vách (Hình 1. Thành bên vòng VBL chia thành vùng trước bên, vùng sau bên và vùng giữa bên [83]: 6 Vùng His Vùng Trước Trước vách Vòng Vùng giữa VBL Giữa vách Sau vách Vùng sau Góc LAO Vùng bên Vùng bên Thành Tự do Vùng Vách Hình 1.

Phân chia giải phẫu vòng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi [83] 1. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất 1. Một số khái niệm về ngoại tâm thu thất NTTT là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở tâm thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS ≥ 0,12 s), các xung động ngoại vị thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje [1], [12] (Hình 1. Ngoại tâm thu thất Khoảng ghép Khoảng nghỉ bù Hình 1.

Ngoại tâm thu thất (mũi tên) với nhát bóp đến sớm QRS giãn rộng và STT ngược chiều QRS, khoảng ghép ngắn và khoảng nghỉ bù dài [19] NTTT tiên phát là ổ loạn nhịp trên nền bệnh nhân không có bệnh lý tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim [55]. 7 Nhịp nhanh thất (NNT) được định nghĩa khi có 3 NTTT đi liên tiếp (triplets) với tần số ≥ 100 ck/p. Nếu thời gian kéo dài trên 30 giây gọi NNT bền bỉ (sustain VT), ngược lại nếu kéo dài dưới 30 giây sẽ là NNT không bền bỉ (nonsustain VT) [5], [12] (Hình 1. NTTT R/T khởi phát NNT Hình 1.

Nhịp nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng được tạo thành từ các NTTT đi liên tiếp nhau có tần số ≥ 100 ck/p [19] NTTT, NNT đơn dạng chỉ có 1 dạng QRS trên cùng chuyển đạo trong khi NTTT đa dạng sẽ có từ 2 dạng QRS trở lên trên cùng một chuyển đạo (Hình 1. Ổ NTTT 1 Ổ NTTT 2 Ổ NTTT 3 Hình 1. Ngoại tâm thu thất đa ổ với phức bộ QRS trên cùng chuyển đạo có hình dạng khác nhau [19] 1. Cơ chế ngoại tâm thu thất Rối loạn nhịp thất thường do 3 cơ chế: tăng tính tự động, nảy cò, và vòng vào lại.

Trong 3 cơ chế thì NTTT hay NNT thường có cơ chế ổ phát nhịp bao gồm: tăng tính tự động (Enhanced automaticity) và hoạt động nảy cò (triggered activity) [26], [104]. 8  Hoạt động nảy cò (triggered activity) Là do quá trình sau khử cực được khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm tâm thất nếu như kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT. Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (hậu khử cực sớm) hoặc sau khi tái cực xong (hậu khử cực muộn).

Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm.  Tăng tính tự động (Enhanced Automaticity) Là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động. Tính tự động gia tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại đang ở tình trạng giảm điện thế ngưỡng. Vai trò của tính tự động trong tham gia vào cơ chế gây loạn nhịp không lớn, và thường ở tầng thất nhiều hơn hơn tầng nhĩ (Hình 1.

A-Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B-Hậu khử cực muộn. C-Hậu khử cực sớm pha 3 muộn HKCS: Hậu khử cực sớm; HKCM: Hậu khử cực muộn; NTT: Ngoại tâm thu * Nguồn: theo Bonow R. và cộng sự (2015) [26].

Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất 1. Dịch tễ học ngoại tâm thu thất NTTT là rối loạn nhịp thường gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ khác khác nhau tùy thuộc vào các nghiên cứu dài hay ngắn, mẫu lớn hay nhỏ. Trong nghiên cứu Framingham: bệnh nhân không có bệnh lý động mạch vành NTTT thấy ở 33% nữ và 32% nam; trong khi bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành số này tăng lên 49% ở nữ và 58% ở nam.

Tuổi càng cao tỷ lệ có NTTT khi đeo Holter càng nhiều: 41% gặp NTTT ở thiếu niên 14-16 tuổi, 50-60% ở người lớn khỏe, và 84% trong người cao tuổi [35], [67]. Giới tính: Nữ thường gặp hơn nam giới, trong một nghiên cứu của Hàn Quốc thì nữ chiếm 54,8%. Trong khi, nghiên cứu Framingham thì nam giới trội hơn nữ giới [35]. Theo dõi Holter giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán NTTT.

Theo Phạm Nguyên Sơn và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện 108, Holter điện tim phát hiện tới 94,4% bệnh nhân có NTTT [6], còn theo Yang J (2014), có đến 1% bệnh nhân không có bệnh tim mạch trước đây được phát hiện NTTT trên điện tim bề mặt, và tỷ lệ này lên đến 80% nếu sử dụng Holter điện tim 24 giờ, trong đó có khoảng dưới 2% bệnh nhân có tần suất xuất hiện NTTT lên đến 20% tổng số nhịp tim. Nhiều tác giả ước tính tỷ lệ NTTT trong dân số là khoảng 40 đến 75% trên Holter 24-48 giờ [53]. Các nghiên cứu trên lâm sàng chỉ ra NTTT khởi phát từ ĐRTP là phổ biến nhất. Theo tác giả Anderson (2019), NTTT có nguồn gốc từ TP chiếm đến 70% số ca, trong đó ĐRTP chiếm 90% còn lại 10% các vị trí khác ngoài ĐRTP [33], [87].

Phân loại ngoại tâm thu thất - Theo phân độ Lown B [19], [34]: phân độ này giúp chúng ta tiên lượng được mức độ nguy hiểm của NTTT (Bảng 1. Phân độ NTTT theo Lown B [19] Độ Rối loạn nhịp 0 Không có rối loạn nhịp 1 NTT thất đơn dạng, không thường xuyên (< 30 chiếc/giờ) 2 NTT thất đơn dạng, thường xuyên (> 30 chiếc/giờ) 3 NTT thất đa dạng 4A NTT chùm đôi 4B NTT thất chùm ba/nhịp nhanh thất 5 NTT thất dạng R/T - Theo số lượng ổ: đơn ổ hoặc đa ổ phát nhịp (Hình 1.8) - Theo cách xuất hiện cùng nhịp xoang: có nhịp đôi, nhịp ba, chùm đôi, chùm ba (Hình 1. A-NTTT nhịp đôi; B-NTTT nhịp ba; C-NTTT chùm đôi - Theo tần suất: thường xuyên (>10 NTTT/giờ đeo Holter, > 6 NTTT khi nghe tim trong vòng 01 phút) [19]. - Theo tỷ lệ NTTT trên Holter: > 10% có nguy cơ gây ra bệnh cơ tim do NTTT [93].

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngoại tâm thu thất  Các triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Hồi hộp là dấu hiệu hay gặp nhất. + Các triệu chứng khác: bỏ nhịp, đau ngực, mệt mỏi, choáng và ngất có thể gặp khi có kèm NNT + Có thể không triệu chứng. - Thực thể + Mạch: không đều, nảy mạnh sau khoảng nghỉ, sóng A lớn ở TM cảnh + Nghe tim: Tiếng tim đến sớm T1, tiếng thổi mạnh hơn ở nhịp nghỉ bù trong khi tiếng thổi do hở van hai lá không thay đổi.  Cận lâm sàng - Điện tim: giúp chẩn đoán xác định NTTT và gợi ý vị trí khởi phát NTTT (Hình 1.

- Holter điện tim: trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, điện tim bề mặt không ghi được vào đúng thời điểm xuất hiện NTTT. Chỉ định đeo Holter giúp chẩn đoán xác định NTTT và tiên lượng cho bệnh nhân. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: giúp chẩn đoán bệnh lý tim cấu trúc + Siêu âm tim: là phương pháp thường quy dùng chẩn đoán bệnh tim cấu trúc như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành. + MRI cơ tim: giúp xác định sẹo cơ tim, vùng cơ tim xơ hóa, chức năng tim.

 Chẩn đoán NTTT - Chẩn đoán xác định: dựa vào điện tim và Holter điện tim đồ.