ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu không kiểm soát khi gắng sức khá thường gặp ở phụ nữ. Bệnh lý này ảnh hưởng đến sinh hoạt cuộc sống hàng ngày, giao tiếp xã hội và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân thường âm thầm chịu đựng hoặc không biết một nơi chuyên khoa để điều trị. Nếu được điều trị thích hợp, sẽ đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống có chất lượng tốt hơn, đồng thời cũng đem lại lợi ích cho xã hội.
Trải qua nhiều thập niên, nhiều giai đoạn, đã có không ít những phương pháp phẫu thuật ra đời điều trị tiểu không kiểm soát khi gắmg sức ở phụ nữ. Mỗi phương pháp có những ưu khuyết điểm riêng. Các phương pháp phẫu thuật ra đời, gắn liền với từng thời kỳ, từng giai đoạn, tùy thuộc vào tình hình phát triển và xu hướng của nền y học đương thời. Hơn một thập niên gần đây, người ta thường dùng phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo bằng mảnh nhân tạo (như phương pháp TVT, TOT) do những phương pháp này có hiệu quả khá cao [40], [42], [45], [59], [86].
Tuy nhiên, qua một thời gian áp dụng, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận có khá nhiều những biến chứng do dùng các mảnh nâng đỡ nhân tạo như: bào mòn, nhiễm trùng, đau khi giao hợp, đau ở đùi. Từ năm 2010 đến nay, đã có nhiều khuyến cáo về việc Ban quản lý thuốc và thực phẫm ở Mỹ, lưu ý đến việc dùng các mảnh ghép nhân tạo trong phẫu thuật [77], [79]. Gần đây, xu hướng dùng cân cơ tự thân được nói đến nhiều hơn. Thống kê từ nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp dùng cân cơ tự thân vẫn còn là một phương pháp tốt, do có hiệu quả cao và ít có biến chứng [104].
Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Khoa Mỹ năm 2009 đã cho thấy kết quả của phương pháp dùng cân cơ tự thân là rất cao, thậm chí cao nhất trong số các kỹ 2 thuật (tỉ lệ thành công 76% - 98%) [104]. Theo Hướng dẫn điều trị của Hội Niệu Khoa Canada năm 2012, cũng cho thấy hiệu quả của phương pháp cân cơ tự thân rất cao và có hiệu quả lâu dài [26]. Mặt ưu điểm khác của phương pháp dùng cân cơ tự thân là có thể chỉ định cho tất cả các dạng của tiểu không kiểm soát khi gắng sức [29], [36], [53]. Ngoài ra phương pháp này còn được khuyên dùng khi các phương pháp TVT,TOT không thể thực hiện được như: bệnh nhân có rò niệu đạo-âm đạo, bị bào mòn niệu đạo, tổn thương niệu đạo trong lúc mổ, túi thừa niệu đạo [79].
Tuy các phương pháp TVT, TOT thường được dùng trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức, nhưng nhiều tác giả tin rằng phương pháp dùng cân cơ tự thân vẫn còn có một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt là đối với những trường hợp tái phát và có biến chứng [22]. Năm 2013, nhiều tác giả đã đề cập đến vấn đề biến chứng của mảnh ghép nhân tạo và khuyên dùng cân cơ tự thân cho những bệnh nhân này [67], [109]. Thậm chí, năm 2012 nhiều tác giả còn cho rằng: Phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân là một phẫu thuật triển vọng cho niệu khoa và sản phụ khoa [70], [124]. Phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân vẫn còn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức [29].
Năm 2013, tác giả El-Gamal, còn đưa ra một kỹ thuật mới, dùng cân cơ tự thân để làm phẫu thuật như TOT và cho kết quả rất tốt [47]. Bên cạnh những ưu điểm trên, nếu dùng cân cơ tự thân, có thể tránh được những biến chứng do mảnh ghép nhân tạo và đồng thời cũng không phải chi trả thêm một số tiền để mua mảnh ghép nhân tạo. Vì thế, phẫu thuật này thuận lợi trong hoàn cảnh kinh tế Việt Nam. Tại Việt Nam, nhiều tác giả cũng đã áp dụng một số phương pháp phẫu thuật để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức như kỹ thuật Marshall- Marchetti, Raz.
Sau đó, theo làn sóng phát triển của nội soi, cũng đã thực hiện kỹ thuật Burch qua nội soi ổ bụng [8]. Theo sự phát triển của thế 3 giới, phương pháp phẫu thuật TVT và TOT cũng đã được thực hiện gần 10 năm nay [3], [4], [5], [6], [9], [11], [12], [15], [14]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chính thức nào về phương pháp dùng cân cơ tự thân ở Việt Nam. Thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi có mong muốn đánh giá hiệu quả của phương pháp dùng cân cơ thẳng bụng tự thân trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ, được thực hiện và theo dõi tại bệnh viện Bình Dân.
Nghiên cứu thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Nghiên cứu kết quả điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dùng cân cơ thẳng bụng tự thân trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Định nghĩa: Tiểu không kiểm soát được định nghĩa là sự thoát nước tiểu (rỉ, són) ngoài ý muốn qua đường niệu đạo. Hiện tượng này xảy ra khi có sự tăng áp trên dòng và/hoặc do suy yếu khả năng kìm giữ nước tiểu dưới dòng. Rối loạn tĩnh học vùng chậu có thể là yếu tố thuận lợi làm nặng thêm hoặc làm giảm đi hiện tượng này. Bệnh có thể do phối hợp nhiều yếu tố, đôi khi rất phức tạp [27].
Định nghĩa của Hội Tiêu Tiểu Tự Chủ Quốc Tế (International Continence Society): Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS) là sự thoát nước tiểu không theo ý muốn khi có sự gắng sức như hắt hơi, ho. [18] TKKSKGS là một triệu chứng, một dấu hiệu, một tình trạng bệnh lý. Triệu chứng được biểu hiện bằng sự than phiền về sự tiểu không kiểm soát khi hoạt động thể chất của bệnh nhân. Dấu hiệu là thấy được sự rỉ nước tiểu qua lỗ niệu đạo khi có sự tăng áp lực trong ổ bụng.
Tình trạng bệnh lý là do áp lực trong ổ bụng vượt quá áp lực chống đỡ của niệu đạo, khi không có sự co thắt của cơ bàng quang (xác định bằng xét nghiệm niệu động học) [17]. Lịch sử điều trị TKKSKGS: Lịch sử điều trị cho tiểu không kiểm soát có từ khá lâu. Khởi đầu bằng những điều trị theo kinh nghiêm dân gian có từ thời cổ đại. Những phương pháp này nhằm hướng tới điều trị cho những bệnh lý liên quan đến các cơ chế như chống lợi tiểu, kháng cholinergic.
Từ thế kỷ 18 và 19 đã có những loại thuốc ergotamin, chloral hydrat, atropin (belladonna). Bên cạnh đó, 5 trong giai đoạn này người ta còn dùng một số phương pháp điều trị dân gian như tắm nước lạnh, thụt rửa âm đạo, tắm với những chất hương liệu [72]. Năm 1858, Rhodes dùng hợp chất axit carbonic và chloroform để bơm vào bàng quang [102]. Sau này, Fermand Cathelin (1873-1960), dùng phương pháp tiêm dung dịch muối hoặc cocaine ngoài màng cứng để điều trị tiểu không kiểm soát.
Những phương pháp điều trị bằng cách dùng các dụng cụ bên ngoài cũng được áp dụng như: dùng dụng cụ làm bằng ngà đặt vào niệu đạo để kiểm soát việc làm trống bàng quang, hay dụng cụ ép vào tầng sinh môn để điều trị tiểu không kiểm soát do tác giả Vincent [118]. Sau này, những phương pháp tập cơ đáy chậu ra đời. Các phương pháp tập cơ vùng đáy chậu của Kegel ra đời vào những năm 1948. Sau đó nhiều phương pháp tập cơ đáy chậu được áp dụng cho bệnh lý tiểu không kiểm soát với kỹ thuật hiện đại hơn như: phản hồi sinh học, kích thích điện.
Về phương diện điều trị ngoại khoa, tài liệu tham khảo đầu tiên được nói đến là tác giả Baker BI, vào năm 1864 [24]. Sau đó nhiều kỹ thuật mổ ra đời, lần lượt theo quá trình phát triển về sự hiểu biết bệnh lý hoặc theo xu hướng đương thời. Năm 1914, kelly [72] đã dùng kỹ thuật gấp nếp dưới niệu đạo. Vài năm sau, một số tác giả khác Goebell và Frangenheim đưa ra ý tưởng với phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo bằng cân cơ.
Kỹ thuật mổ sau xương mu, đường vào cổ bàng quang được thực hiện vào năm 1949, bắt đầu từ các tác giả: Marshall, Marchetti và Krantz. Sau đó được Burch phát triển và cải tiến nhằm khắc phục những hạn chế của kỹ thuật này vào năm 1961. Sau đó, theo làn sóng phát triển của nội soi, phương pháp Burch thực hiện bằng nội soi bắt đầu từ năm 1991 do tác giả Van Caille [117]. Kỹ thuật mổ treo cổ bàng quang bằng kim được nhiều tác giả thực hiện như: Pereyra, Stamey, Gittes, Raz.và người thực hiện mô tả đầu tiên năm 1959 do tác giả Pereyra [98].
6 Bên cạnh sự phát triển của 2 phương pháp: treo cổ bàng quang sau xương mu và treo cổ bàng quang bằng kim, phương pháp cơ thắt nhân tạo cũng ra đời vào đầu những năm 70, được tác giả Scott FB thực hiện [108]. Phương pháp này thường được lựa chọn cho những bệnh nhân bị suy cơ thắt niệu đạo, những bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát sau mổ, sau chấn thương, bệnh lý bẩm sinh. Phương pháp tiêm chất keo cạnh niệu đạo được xem là một phương pháp ít xâm hại, ra đời vào những năm cuối thế kỹ 20 [41]. Phương pháp này thường thực hiện cho những bệnh nhân già yếu.
Tuy nhiên phương pháp này cho hiệu quả không cao và hay tái phát. Phương pháp giá nâng đỡ niệu đạo: Von Giordano đầu tiên thực hiện kỹ thuật này bằng cơ thon vào năm 1907. Sau đó 3 năm (1910) Goebell dùng cơ tháp để nâng đỡ niệu đạo cho trẻ em. Bốn năm sau (1914) Frangenheim đã dùng cân cơ thẳng bụng để nâng đỡ niệu đạo.
Sau đó hàng loạt các tác giả khác như: Millin, Aldridge và Jeffcoate [66] đã báo cáo nghiên cứu bằng cách dùng cân cơ tự thân và cho thấy kết quả của phương pháp này rất tốt. Sau đó kỹ thuật này phát triển và lan rộng ở các nước nhờ kỹ thuật đơn giản và có hiệu quả cao. Trên một thập niên qua, phương pháp này được chọn lựa cho hầu hết các dạng TKKSKGS. Trong những năm gần đây, phương pháp này được dùng thường hơn do phương pháp treo bằng kim thường bị tái phát theo thời gian và phương pháp treo cổ BQ sau xương mu có nhiều biến chứng hơn.
Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các dạng TKKSKGS, như là một phẫu thuật hàng đầu [36], [57], [81], [123].