ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đƣờng mật là bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến trên thế giới. Tại các nƣớc phƣơng Tây, sỏi đƣờng mật chính thƣờng thứ phát từ túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là sỏi Cholesterol. Ở các nƣớc Đông Nam Á, cũng nhƣ Việt Nam, sỏi đƣờng mật chính là sỏi nguyên phát thƣờng đƣợc hình thành tại ống mật chủ, thành phần chủ yếu là sỏi sắc tố [17]. Đôi khi, sỏi đƣờng mật chính lại kết hợp với sỏi trong gan hay sỏi túi mật mà nguyên nhân hình thành sỏi thì liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đƣờng mật và giun đũa.
Nghiên cứu cho thấy, khi cắt lớp sỏi ống mật chủ và sỏi gan, tỷ lệ trứng giun và xác giun khoảng 15-30%, tỷ lệ nhiễm khuẩn dịch mật khoảng 90-95% [13]. Trƣớc đây, bệnh lý sỏi đƣờng mật thƣờng đƣợc chẩn đoán bằng phƣơng pháp chụp đƣờng mật cản quang. Những năm gần đây, phƣơng pháp này ít đƣợc sử dụng vì ít chính xác, phiền phức và nhiều tai biến [23]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, bệnh lý sỏi đƣờng mật đã đƣợc chẩn đoán dễ dàng với các phƣơng tiện hiện đại nhƣ: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ mật- tụy, chụp mật tụy ngƣợc dòng,…[6].
Tuy nhiên, nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, bệnh lý sỏi đƣờng mật dễ dẫn đến các biến chứng: Viêm đƣờng mật, viêm phúc mạc mật, rối loạn đông máu hay nặng hơn là nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng… và thậm chí là tử vong [13]. Hiện nay, để điều trị sỏi đƣờng mật có rất nhiều phƣơng pháp: Mổ mở lấy sỏi có hoặc không kèm theo ống dẫn lƣu Kehr, cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi qua nội soi mật-tụy ngƣợc dòng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr,… Dù thực hiện phƣơng pháp nào thì mục tiêu chung vẫn là lấy hết sỏi và lập lại lƣu thông đƣờng mật. Đầu thập niên 1990, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính bắt đầu đƣợc thực hiện [5]. Hiện nay, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đã đƣợc ứng dụng rộng rãi trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả thành công từ 80-100% [18], [37].
Với phƣơng pháp này, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn hơn so với 2 một số phƣơng pháp khác. Gần cuối thập niên 2000, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi qua trocar, mở dọc ống mật chủ lấy sỏi sau đó kiểm tra đƣờng mật bằng nội soi đƣờng mật ngay trong lúc mổ hay chụp kiểm tra đƣờng mật sau mổ đã mang lại nhiều lợi ích nhƣ giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế sót sỏi và các biến chứng,… [5],[14]. thành phố Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị sỏi đƣờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014-2015”. Đề tài đƣợc thực hiện với những mục tiêu: 1.
Mục tiêu tổng quát: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm điều trị sỏi đƣờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014-2015. Mục tiêu chuyên biệt: Xác định một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi đƣờng mật chính tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ. Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi đƣờng mật chính bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
DỊCH TỄ SỎI ĐƢỜNG MẬT 1. Trên thế giới Ở các nƣớc phƣơng Tây bệnh lý sỏi mật chiếm 15% ở ngƣời lớn tuổi, trong đó 80% sỏi đƣợc hình thành trong túi mật sau đó đi qua ống túi mật rơi vào ống mật chủ, chủ yếu là sỏi Cholesterol [13],[32]. Tại Pháp, có 3-4 triệu ngƣời mắc bệnh lý sỏi túi mật.000 ngƣời phải cắt bỏ túi mật [31]. Ở Mỹ có trên 20 triệu ngƣời bị sỏi mật và khoảng 70.000 ngƣời phải cắt bỏ túi mật mỗi năm [32].
Trong nƣớc Vào những năm trƣớc, tỷ lệ sỏi ống mật chủ rất cao chiếm 80-90% trong số bệnh nhân mổ sỏi mật. Các năm gần đây, với sự ra đời của các phƣơng tiện chẩn đoán hiện đại nhƣ siêu âm, CT-Scan và đời sống kinh tế có sự phát triển đã làm thay đổi đáng kể tỷ lệ vị trí sỏi. Lý do chính có lẽ do siêu âm đã trở thành phƣơng tiện chẩn đoán bệnh gan mật phổ biến, đã phát hiện nhiều trƣờng hợp sỏi túi mật không triệu chứng. Do đó, tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều 50-60% và tỷ lệ sỏi ống mật chủ giảm xuống 30-40%.
Yếu tố thuận lợi để tạo sỏi: Nữ giới gặp nhiều hơn gấp đôi so với nam giới, tuổi từ 40 đến 60, đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm và vệ sinh kém [13]. Dựa theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Văn Cƣờng, sỏi đƣờng mật chính của ngƣời Việt Nam có thành phần hóa học chủ yếu là sỏi sắc tố 79,3%, sỏi hỗn hợp là 17,2% và sỏi Cholesterol là 3,4% [11]. GIẢI PHẪU ĐƢỜNG MẬT Mật đƣợc tiết ra từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Tiếp theo đó mật sẽ đổ vào ống gan phải và trái ở ngoài gan.
Hai ống gan này hợp lại thành ống gan chung chạy trong cuống gan. Ống gan chung dài 3 cm, đƣờng kính 5 mm, khi 4 tới bờ trên tá tràng, hợp với ống túi mật thành một ống chung gọi là ống mật chủ (OMC). Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng tới sau phần trên tá tràng, rồi lách sau tụy, đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng. Ở nhú tá lớn OMC đổ vào bóng gan tụy.
OMC có chiều dài khoảng 5-6 cm, đƣờng kính từ 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đƣờng kính khoảng 3 mm. OMC đƣợc chia thành bốn đoạn [32]: Đoạn trên tá tràng: OMC nằm ngay trong cuống gan, liên quan bên trái với động mạch gan riêng và phía sau tĩnh mạch cửa. Đoạn sau tá tràng: Dài từ 10-25mm, OMC đi sau phần trên của tá tràng. Đoạn sau tụy: Dài khoảng 20 mm, OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dƣới càng sâu.
Đoạn trong thành tá tràng: Dài từ 10-15 mm, OMC chui vào trong thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dƣới với 2/3 trên chạy xuyên qua các lớp của thành tá tràng tạo với ống tụy Wirsung mọt ống chung (85% các trƣờng hợp) [26],[31]. SINH LÝ BỆNH SỎI ĐƢỜNG MẬT 1. Cơ chế hình thành sỏi Theo Tôn Thất Tùng và nhiều tác giả trong nƣớc đều xác nhận sỏi OMC ở Việt Nam có những đặc tính riêng đặc trƣng cho khu vực nhiệt đới. Sỏi đƣợc hình thành tại chỗ liên quan nhiễm trùng đƣờng mật và giun đũa, thành phần cấu tạo là sắc tố mật và muối mật.
Vi khuẩn đƣờng ruột theo giun đũa lên đƣờng mật qua cơ vòng Oddi hay từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ thống gan mật. Những vi khuẩn này, chủ yếu là E. Coli sản xuất ra men β-Glucuronidase ngoại sinh, phá vỡ sự kết hợp của Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự do, sau đó kết hợp với Calcium tạo thành Calcium Bilirubinate dƣới dạng sỏi bùn và sỏi vụn. Các loại sỏi này ban đầu có thể trôi qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng một cách dễ dàng.
Nhƣng nếu quá trình trên xảy ra thƣờng xuyên và lặp đi lặp lại thì những sỏi vụn có thể trở thành sỏi viên với số lƣợng ngày càng nhiều, với nhân sỏi là xác giun, trứng giun hay mảng niêm mạc ống mật tróc ra do quá trình viêm hoại tử. Khi bệnh kéo dài, tái đi tái lại, quá trình viêm xơ phát triển làm ống mật hẹp lại. Cuối cùng ống mật bị dãn rộng phía trên chỗ hẹp, chứa đầy sỏi bị kẹt lại tạo thành túi sỏi. Một yếu tố khác là tình trạng suy dinh dƣỡng, thiếu đạm của bệnh nhân làm giảm thiểu Glucaro-1,4-Lactone trong dịch mật.
Đây là một men đƣợc sản xuất ở gan từ Glucuronide, bình thƣờng có tác dụng ức chế β-Glucuronidase, khi có sự mất cân bằng giữa hai men này sẽ tăng nguy cơ tạo sỏi [13]. Theo Đỗ Kim Sơn, có các thuyết tạo sỏi nhƣ sau: * Thuyết nhiễm trùng: Do vi khuẩn tấn công làm tổn thƣơng thành đƣờng mật, làm đảo lộn cấu trúc mật và các tế bào viêm loét bong vào dịch mật, các muối Calci cùng các tổ chức hoại tử và các sắc tố mật kết tủa và hình thành sỏi. * Thuyết nhiễm ký sinh trùng: Ký sinh trùng đƣờng mật chủ yếu là giun đũa, khi chui lên ống mật mang theo cả trứng giun hoặc cả bản thân con giun bị mắc kẹt và chết trong đƣờng mật, để lại các mảnh vỏ xác, tạo nòng cốt cho sắc tố mật lắng đọng, bám vào ngày càng nhiều dần dần hình thành viên sỏi. 6 * Thuyết chuyển hóa và tăng Cholesterol máu: Gặp ở bệnh nhân béo phì, đái tháo đƣờng, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ mang thai,… lƣợng Cholesterol tăng cao dẫn đến hình thành sỏi mật [23].2 Các yếu tố hình thành sỏi OMC Sỏi OMC phát triển trực tiếp từ ống mật chủ, nhất là ở cơ vòng Oddi và bóng Vater, cũng có thể trên gan hoặc túi mật rơi xuống [31].
- Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân Đội 108 từ tháng 1/1990 đến tháng 12/2003, trong 828 bệnh nhân đƣợc mở OMC lấy sỏi có 261 bệnh nhân sỏi OMC đơn thuần, 184 bệnh nhân sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật và 118 bệnh nhân có sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan [10]. - Tổng kết tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4/1999 đến tháng 4/2004, thực hiện 173 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đƣờng mật chính, trong đó có 107 trƣờng hợp sỏi OMC kèm sỏi mật, chiếm tỷ lệ 61,8% và 52 trƣờng hợp sỏi OMC kèm sỏi trong gan, tỷ lệ 30,1% [33]. - Tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2000 đến tháng 11/2005, trong tổng số 93 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính có 61 bệnh nhân có sỏi OMC đơn thuần, chiếm tỷ lệ 65,59% và 6,45% sỏi OMC kèm sỏi trong gan [4]. Đặc điểm sỏi đƣờng mật chính Phân loại sỏi dựa vào thành phần chiếm ƣu thế trong sỏi, gồm có: Sỏi Cholesterol và sỏi sắc tố.
7 - Sỏi Cholesterol: Sỏi có định lƣợng Cholesterol chiếm trên 50% trọng lƣợng viên sỏi.