Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH ÁP XE GAN AMIP 1. Định nghĩa Là tình trạng viêm, nhiễm trùng và nung mủ xảy ra ở nhu mô gan do Entamoeba histolytica gây ra [24]. Đặc điểm dịch tễ 1.
Sự phân bố địa dư Áp xe gan do amip là một bệnh hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn gan mật. Theo Harrisson (1995), bệnh Amip ở Hoa kỳ chiếm 1 – 5% tổng số các bệnh nhiễm khuẩn, còn các xứ nhiệt đới thì chiếm 25%. Bệnh áp xe gan do amip gặp nhiều ở các khu vực như: Mexico (Nam Mỹ), Đông Nam Á, Tây Phi và Nam Phi. Ở Việt Nam, theo Phạm Văn Lình (2002) tỉ lệ bệnh tại Thừa Thiên Huế là 21/100.
Tuổi – giới Lứa tuổi thường gặp nhất là 30 – 50 tuổi, người già và trẻ em ít gặp [14]. Tình hình kinh tế - xã hội Bệnh thường gặp ở xứ nóng vùng nhiệt đới, đặc biệt các nước có điều kiện sinh hoạt thấp kém, một mặt do khí hậu thuận tiện cho việc truyền bệnh, mặt khác do tình trạng vệ sinh ngoại cảnh thấp (chưa giải quyết tốt phân, nước, rác thải), ăn uống không đủ chất dinh dưỡng [7]. Nguồn bệnh Người mang kén amip (người bệnh, vừa khỏi bệnh, người lành): là nguồn truyền bệnh duy nhất. Phân thải ra chứa thể dưỡng bào và kén, thể dưỡng bào sống không quá 2 giờ sau khi rời khỏi cơ thể, nhưng kén lại sống rất lâu và là thể lây nhiễm chủ yếu.
4 Người mang kén amip nếu làm công việc có liên quan đến ăn uống, đặc biệt trong những tập thể (nhà trẻ, cơ quan, ký túc xá, trường học,…) sẽ là nguồn bệnh lây rất quan trọng cho cộng đồng. Một người mang mầm bệnh mạn tính mỗi ngày có thể bài tiết hàng triệu kén amip [8]. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ GAN 1.1 Giải phẫu Gan (hepar) là tạng thuộc hệ tiêu hoá, là tạng to nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể ở người lớn và 5% ở trẻ em. Gan nằm trong ô dưới hoành phải của ổ bụng nhưng lại được bảo vệ bởi khung xương của lồng ngực và liên quan với ngực nhiều hơn với bụng [3].
Vị trí và hình thể ngoài Hình 1.1: Mặt ngoài gan. Gan nằm trong ổ bụng, dưới vòm hoành phải nhưng có một phần lấn sang trái nằm ở dưới vòm hoành trái và vùng thượng vị. Ở người sống gan có màu đỏ nhạt, trơn láng, mật độ chắc, cân nặng khoảng 2 − 3 kg (trong đó có khoảng 800 – 900ml máu); gan dài khoảng 28cm, bề trước sau 18cm và cao trung bình 8cm. Điểm cao nhất của gan ở sau cung sườn thứ V bên phải, ngay dưới núm vú.
Gan di động theo nhịp thở, theo sự di chuyển của cơ hoành. Gan gần có hình một 5 nửa quả dưa hấu cắt chếch gồm có hai mặt: mặt hoành lồi, mặt tạng phẳng và một bờ chu vi quây quanh mặt tạng là bờ dưới [3]. Liên quan Mặt trên hay mặt hoành (facies diaphragmatica) Mặt hoành của gan có hình vòm, nhẵn, áp sát vào cơ hoành và được chia thành 4 phần: trên, trước, phải và sau. Dây chằng liềm chia mặt hoành thành hai thùy, thùy phải và thùy trái.
Mặt hoành liên quan với màng phổi và ngoại tâm mạc. Mặt dưới hay mặt tạng (facies visceralis) Mặt tạng hay mặt sau dưới liên quan với các tạng bụng. Mặt này có hai rãnh dọc và một rãnh ngang hình chữ H chia mặt dưới gan thành 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông và thùy đuôi [3]. Mạch máu Động mạch Cấp máu cho gan là các nhánh của động mạch thân tạng.
Động mạch thân tạng là 1 nhánh của động mạch chủ bụng tách ngang đốt sống ngực XII hướng chạy chếch xuống dưới sang phải dài lâu rồi tách thành 3 nhánh cùng là động mạch vành vị, động mạch gan chung và động mạch tỳ. Tĩnh mạch Tĩnh mạch gan (vena hepaticae) hay còn gọi là tĩnh mạch trên gan Có 3 tĩnh mạch gan phải, trái và giữa nhận máu từ các thùy gan để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch cửa (vena portae) Là 1 tĩnh mạch có chức phận mang máu chứa các chất thu được từ ống tiêu hoá về gan. Trong lòng tĩnh mạch cửa không có van.
− Đường đi; liên quan: tĩnh mạch cửa được thành lập ở sau đầu cổ tụy rồi đi lên trên chếch sang phải vào trong hai lá của mạc nối nhỏ, tới gần rốn gan chia làm hai ngành phải và trái. Cả 2 ngành này chui vào trong gan phân chia thành các nhánh nhỏ giống như động mạch gan. 6 − Nhận máu: tĩnh mạch cửa nhận hầu hết máu ở các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng và một phần của gan, của tụy, của tỳ, thực quản, túi mật, vv… Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách. Riêng tĩnh mạch lách còn nhận một nhánh lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
− Vòng nối: vòng nối dưới niêm mạc thực quản, vòng nối quanh rốn và vòng nối dưới niêm mạc trực tràng [3]. Cấu tạo và phân chia gan Gan được phủ bởi phúc mạc, trừ vùng trần. Dưới phúc mạc là áo xơ. Ở cửa gan, áo xơ đi vào cùng các mạch tạo nên bao xơ quanh mạch hay là bao Glisson.
Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy là một khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình 5 hoặc 6 cạnh. Về phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển thì mặt trên gan được dây chằng liềm chia ra hai thùy (phải và trái), mặt dưới gan chia làm 4 thùy (phải, trái, vuông, đuôi). Như vậy theo cách phân chia này gan gồm hai nửa gan phải và trái, gan phải gồm hai phân thùy trước và sau, gan trái gồm hai phân thùy giữa và bên, ngoài ra còn một phân thùy thứ năm là phân thùy đuôi.
Các phân thùy này lại được chia thành 8 hạ phân thùy, được đánh số thứ tự bằng chữ số La Mã từ I đến VIII [3]. Sinh lý Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng phức tạp, gồm những chức năng chính sau: − Gan là cơ quan dự trữ: gan dự trữ glycogen, lipid, các vitamin, máu và các chất tham gia quá trình tạo hồng cầu. − Chức năng tổng hợp: protid, lipid và glucid. − Chức năng bài tiết mật.
− Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu. − Chức năng chuyển hóa: gan là cơ quan trung tâm của quá trình chuyển hóa glucid, chuyển hóa lipid và chuyển hóa protein. − Chức năng khử độc: gan tham gia bảo vệ bằng các phản ứng liên hợp với sulfat, glycin, acid glucuronic và acid acetic hoặc bằng cách phá hủy hoàn toàn [5]. TRÙNG AMIP Trùng amip (Amoebae) hay còn gọi là trùng biến hình hoặc trùng chân giả có nhiều chi: Entamoeba, Endolimax, Iodamoebae, Dientamoebae.
Trong đó, chi Entamoebae gây bệnh cho người. Trong chi Entamoebae, loài E. histolytica là một tác nhân gây bệnh quan trọng của con người, gây ra bệnh lỵ amip cũng như áp xe gan do amip và tổn thương ngoài ruột khác. Entamoeba histolytica được phát hiện vào năm 1875 bởi Losch trong phân lỵ của một bệnh nhân ở St Petersburg, Nga.
Osler báo cáo trường hợp của một người đàn ông trẻ với bệnh lỵ người sau đó đã chết do gan bị áp xe [33]. histolytica bắt gặp trên toàn thế giới. Phổ biến nhiều ở vùng nhiệt đới hơn những nơi khác, nhưng nó đã được tìm thấy bất cứ nơi nào vệ sinh kém, trong tất cả các khí hậu khu vực, từ Alaska (61°B) để eo biển Magellan (52°N). Một báo cáo cho biết, có khoảng 10% dân số thế giới và 50% của người dân của một số nước đang phát triển có thể bị nhiễm ký sinh trùng E.
Ở Việt Nam tỉ lệ người lành mang mầm bệnh có nơi lên đến 25%, theo thống kê của thành phố Hồ Chí Minh trung bình 8%, Hà Nội là 15%. Thống kê của bệnh viện Việt − Tiệp là 15,5%. Tại đồng bằng sông Cửu Long, do vấn đề sinh hoạt và lao động của người dân (cầu tiêu áo cá, bón phân tươi, dùng nước kênh rạch,…), amip có điều kiện khép kín chu trình phát triển và tồn tại lâu [8], [12]. Đặc điểm của E.
histolytica: [6] Người là vật chủ, ổ chứa chính của amip. Gặp ở mọi nơi trên thế giới, thường ở các nước nhiệt đới, đa số vào mùa hè và mùa mưa hằng năm. Tuổi gặp nhiều nhất: 20 – 30 tuổi, trẻ em dưới 5 tuổi ít gặp. Bệnh liên quan đến điều kiện vệ sinh kém, ăn uống thiếu vệ sinh, vệ sinh môi trường thấp.
Bệnh còn lây qua hoạt động tình dục, qua giao hợp miệng – hậu môn ở người đồng tính luyến ái nam. 8 Miễn dịch với bệnh amip là không đầy đủ, đáp ứng qua miễn dịch tế bào. Hình thái Amip là loại đơn bào, di chuyển nhờ chân giả hình thành từ nguyên sinh chất. Entamoeba gây bệnh cho người tồn tại ở ba dạng: Thể hoạt động ăn hồng cầu Đường kính 30 – 40 sống trong vách đại tràng, thích hợp với điều kiện kỵ khí, sự hiện diện vi khuẩn khác giúp cho amip phát triển, tìm thấy trong phân bệnh nhân lỵ cấp tính, có giả túc, tế bào chất có không bào, hồng cầu và một nhân.
Thể không ăn hồng cầu Tìm thấy trong phân ngoài giai đoạn cấp tính, đường kính 14 – 16 , các giả túc di chuyển chậm, tế bào chất không có hồng cầu, chỉ có vi trùng và glycogen. Thể bào nang (kén) Đường kính 10 – 15 , hình cầu, chiết quang, kén non có một nhân, kén trưởng thành có 4 nhân [7]. Hệ thống enzym Amip có gây hoại tử mô nhờ enzym tiêu hủy protein tổ chức (hoạt tính giống pepsine, trypsine, hyaluronidase). Thể dưỡng bào gây độc bạch cầu, nhờ vậy mà chúng mới vượt qua hàng rào tổ chức lympho ở ruột đến các phủ tạng, không có nội hay ngoại độc tố.
Đặc tính sinh bệnh của Entamoeba histolytica Sau khi nuốt, kén amip vào đến ruột non nguyên vẹn, không bị tác dụng của dịch vị. Tại ruột non, dưới tác dụng của dịch tiêu hóa, màng bọc kén bị vỡ ra, bào nang 4 nhân biến thành 8 nhân, từ đó phân chia ra thành 8 amip. Thể không ăn hồng cầu ký sinh trên niêm mạc ruột, ăn vi trùng và các bã thức ăn, có thể chuyển thành dạng tiền kén rồi kén hay thể ăn hồng cầu [7]. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH 1.
Cơ chế bệnh sinh Kén amip vào ruột gặp điều kiện thuận lợi phát triển thành thể hoạt động và gây bệnh. Amip gây loét ở ruột và thường là vùng manh tràng, sau đó đi tới gan. 9 Amip đi tới gan bằng đường nào?