Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về xơ gan - Bệnh được biết từ thế kỉ thứ 5 trước công nguyên với các mô tả của Hypocrates, nhưng mãi tới năm 1819 thuật ngữ xơ gan mới được nhà lâm sàng nổi tiếng người Pháp R.Laennec đề xuất với gốc nghĩa Hy Lạp: gan màu vàng cam (khi tử thiết) [8]. - Xơ gan được định nghĩa là một quá trình tổn thương có tính chất lan toả, kéo dài ở gan, biểu hiện bằng: sự viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan; sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sợi xơ hóa; sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành các u cục trong nhu mô gan [8]. - Tình hình mắc bệnh xơ gan: + Trong số các nguyên nhân hàng đầu tử vong trên toàn thế giới, xơ gan đứng thứ 14 [39].
Ở châu Âu xơ gan chiếm vị trí thứ 4 [42], và con số này thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các nước Châu Á và Châu Phi, nơi mà viêm gan virus B và C mạn tính khá phổ biến [8]. + Xơ gan có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ, nhưng chủ yếu ở lứa tuổi trung niên. Tỉ lệ xơ gan ở nam: nữ là 1,5-3:1 là do sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh. - Bệnh học xơ gan Xơ gan tiến triển có thể chia thành xơ gan nốt nhỏ và xơ gan nốt to và xơ gan hỗn hợp.
Tình trạng tân sinh trong xơ gan nốt nhỏ lâu ngày dẫn đến xơ gan nốt to hoặc xơ gan hỗn hợp. Thời gian tiến triển từ xơ gan nốt nhỏ thành xơ gan nốt to kéo dài khoảng 2 năm. Thay đổi mạch máu đóng vai trò quan 4 trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ gan tiến triển. Tuy nhiên, hiện tượng chính nổi bật của tình trạng xơ gan là sự tăng trưởng của các vách xơ hóa có phân bố mạch gắn kết với các khoảng cửa và các TM trung tâm.
Những thay đổi sâu xa hơn nữa dẫn đến xơ gan hình thành là do huyết khối mạch - sang thương có tác động quan trọng đến tình trạng xơ gan tiến triển. Tình trạng thiếu oxy có thể do nhiều cơ chế như tình trạng rối loạn tăng tính thấm và tưới máu xoang, các thông nối trong gan, tình trạng co mạch và huyết khối và mao mạch hóa của xoang [8]. - Nguyên nhân xơ gan: Nguyên nhân phổ biến nhất gây xơ gan: viêm gan siêu vi C (26%) [36], bệnh gan do rượu (21%), viêm gan siêu vi C kết hợp với bệnh gan do rượu (15%), không rõ nguồn gốc (18%), viêm gan siêu vi B, có thể đồng nhiễm với siêu vi D (15%), ngoài ra còn một số nguyên nhân khác (5%) như xơ gan ứ mật, xơ gan do ứ đọng máu kéo dài, xơ gan do rối loạn chuyển hóa, xơ gan do ký sinh trùng [8] [2]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 1.
Đặc điểm lâm sàng 1. Hội chứng suy tế bào gan Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân thường mệt mỏi, thậm chí có khi kiệt sức, giảm khả năng làm việc và sinh hoạt. Chán ăn, ăn khó tiêu, góp phần làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém hoặc giấc ngủ không sâu.
Sốt nhẹ, khả năng đề kháng kém làm bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn, [8]. Vàng da và rối loạn chuyển hóa Billirubin Do rối loạn chức năng chuyển hóa billirubin của gan, khả năng liên hợp billirubin tự do thành billirubin kết hợp giảm dẫn đến sự tăng tổng hợp 5 billirubin tự do. Ngoài ra giảm thời gian sống của hồng cầu cũng góp phần làm tăng triệu chứng vàng da tan máu. Trên lâm sàng, bệnh nhân có thể có biểu hiện vàng kết mạc nhẹ, da vàng rơm.
Tình trạng vàng da và vàng mắt đậm trong bệnh gan thường không phải do hội chứng suy gan mà do đợt viêm gan hoạt động trên nền xơ gan [8]. Đây là dấu hiệu cho biết tiên lượng xấu. Ngón tay dùi trống và bệnh xương khớp phì đại Ngón tay dùi trống đặc trưng bởi góc của nền móng tạo với nếp gấp móng tay đầu tiên một góc trên 1800, triệu chứng này cũng thường gặp nhưng không phải luôn hằng định. Ngón tay dùi trống thường gặp nhất trong xơ gan do rượu.
Tuy nhiên, cả hai dấu hiệu này đều không hoàn toàn đặc hiệu cho suy gan [8]. Hơi thở mùi “thối” (fetor hepaticus) Thường gặp trong suy tế bào gan nặng, nhất là những người có tuần hoàn bàng hệ. Methyl Mercaptan được tìm thấy trong nước tiểu của những bệnh nhân bị hôn mê gan có hơi thở mùi “thối”. Chất này có thể thải ra trong hơi thở và có thể xuất phát từ Methionin do gan bị suy nên không thực hiện được phản ứng khử methyl [8].
Các biến đối về da và móng Nốt nhện còn được gọi là u mạch hình sao. Nốt nhện thường gặp trong vùng da tương ứng với tĩnh mạch chủ trên. Thường gặp nhất là ở cổ, mặt, dái tai, phần trên lưng, cẳng tay và mu bàn tay. Nốt nhện có thể biến mất khi chức năng gan cải thiện, ngược lại sự xuất hiện thêm nhiều nốt nhện mới thì chứng tỏ chức năng gan tiếp tục suy giảm.
Tuy nhiên, nốt nhện cũng có thể gặp ở người bình thường, đặc biệt là ở trẻ em hoặc ở phụ nữ có thai từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 [37]. 6 Lòng bàn tay, gan bàn chân có nhiều ban đỏ và thường ấm, đặc biệt ở vùng gan bàn tay và móng tay, ở gốc các ngón tay cũng có nhiều đám ban nhỏ, có thể gây ngứa, kim châm lòng bàn tay [37]. Móng tay có màu trắng đục ở chân móng, có thể gặp ở 82 - 100% các bệnh nhân xơ gan, trường hợp điển hình có 2/3 móng màu trắng đục và 1/3 còn lại màu đỏ gọi là dấu móng tay Terry [23]. Biến đổi nội tiết Ở nam giới thì các biến đổi theo chiều hướng nữ hóa, trong khi ở nữ thì các biến đổi kín đáo hơn, theo chiều hướng teo các bộ phận sinh dục.
Giảm ham muốn và giảm hưng phấn tình dục thường gặp ở nhiều bệnh nhân xơ gan, rõ nhất là xơ gan do rượu. Nhiều bệnh nhân xơ gan bị vô sinh. Tinh hoàn thường nhỏ và mềm, tinh dịch trở nên bất thường, lông tóc thường thưa và dễ rụng [8]. Rối loạn chức năng đông máu Trong suy gan, có sự giảm tổng hợp nhiều protein tham gia vào cơ chế đông máu.
Thời gian prothrombin kéo dài và phức hệ prothrombin giảm, rối loạn này phản ánh mức độ suy tế bào gan trên lâm sàng. Ngoài ra, còn có các rối loạn khác như đông máu nội mạch rải rải rác, tiêu sợi huyết, thiếu vitamin K, rối loạn fibrinogen máu, giảm tiểu cầu…[8] Các biến đổi tuần hoàn Thường gặp nhất là tình trạng giãn mạch. Lâm sàng biểu hiện bằng các đầu chi đỏ ửng lên, mạch đập mạnh. Lưu lượng tuần hoàn máu ngoại biên tăng lên.
Lưu lượng máu động mạch cũng tăng lên ở chi dưới. Lưu lượng TMC tăng. Trong khi đó, lưu lượng máu đến thận, nhất là vùng vỏ thận giảm. Lưu lượng tim tăng, tim nhanh kèm tiếng thổi tâm thu.
Huyết áp thấp, và ở giai đoạn cuối có thể gây thêm suy giảm chức năng thận. Sự giảm lưu lượng máu đến gan và não cũng góp phần gây ra suy gan và các triệu chứng về tâm 7 thần. Sức cản mạch máu ngoại biên cũng như sự chênh lệch oxy máu động mạch - tĩnh mạch cũng giảm. Ở bệnh nhân xơ gan, tiêu thụ oxy toàn cơ thể giảm, sự oxy ở mô cũng trở nên bất thường.
Như thế, tình trạng giãn mạch trong xơ gan cũng góp phần vào sự thiếu oxy mô toàn thân [8]. Đặc điểm lâm sàng của tăng ALTMC - Tuần hoàn bàng hệ + Giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày: Nôn ra máu, tiêu phân đen do vỡ TMTQDD. XHTH thường xuất hiện muộn và là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong hội chứng này. XHTH thường nặng, tần số XHTH tăng do ALTMC đứng hàng thứ 2 sau XHTH do loét dạ dày tá tràng, nhưng nặng hơn và nguy hiểm hơn [40].
+ Giãn tĩnh mạch ở đại trực tràng hoặc ở sau phúc mạc: tuy rất hiếm nhưng nếu các tĩnh mạch này giãn bị chảy máu rất khó chẩn đoán được nguyên nhân XHTH. + Trĩ: thường gặp trong tăng ALTMC nhưng ít được quan tâm để đánh giá. + Tuần hoàn bàng hệ thành bụng: Các TM bàng hệ chiếm ưu thế lan tỏa từ rốn gọi là dấu hiệu đầu con sứa [8]. - Lách to Lách to là hậu quả của sự tắc nghẽn tuần hoàn phía sau lách hoặc do cường lách, gặp trong 35-50% trường hợp.
Lách to không tỉ lệ với mức độ tăng ALTMC [8]. - Cổ trướng Tăng áp lực TMC làm tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch và xuất hiện dịch tại màng bụng. Giữ muối và nước là yếu tố quyết định trong việc hình thành báng bụng. Cổ trướng trong xơ gan chỉ ra việc suy tế bào gan cùng với tăng áp lực TMC.
Dịch cổ trướng thường là dịch thấm. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Hội chứng suy tế bào gan Khi gan bị suy thì không biến đổi ammonia thành urê được. Tuy nhiên khả năng tổng hợp dự trữ urê là rất lớn nên nồng độ urê máu ở bệnh nhân suy tế bào gan hầu như không đổi.
Chỉ trong trường hợp viêm gan tối cấp thì nồng độ urê có thể bị giảm. Tăng nồng độ acid amin trong nước tiểu. Protid máu giảm nhất là albumin máu, globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược. Nồng độ albumin trong huyết thanh thường giảm (bình thường bằng 65% protein máu, thời gian bán hủy 3 tuần): nồng độ albumin huyết thanh thường giảm trong bệnh gan mạn.
Tuy nhiên, tình trạng viêm gan mạn, thể tích huyết tương tăng, chảy máu đường tiêu hóa hoặc suy thận cũng có thể gây giảm albumin máu. Vì thời gian bán hủy của albumin tương đối dài (20 ngày), nên nồng độ albumin huyết thanh có thể bình thường trong viêm gan cấp [14]. Prothrombin trong huyết tương giảm, các protein tham gia vào quá trình đông máu cũng bị giảm [12]. Fibrinogen giảm trong suy gan nhất là xơ gan.
Hội chứng hoại tử tế bào gan chỉ biểu hiện rõ khi có đợt viêm như trong xơ gan tiến triển hoặc có đợt thiếu máu hay nhiễm trùng phối hợp (SGOT và SGPT tăng) thường kèm theo dấu hiệu suy tế bào gan gia tăng và tắc mật (bilirubin tăng). Rối loạn điện giải đồ do suy gan không thải được aldosterol và nhất là khi cổ trướng rất lớn, làm giảm lưu lượng máu, ảnh hưởng tuần hoàn thận gây hội chứng cường aldosterol thứ phát.