ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú thanh quản (UNTQ: Respiratory recurrent papillomatosis) là tổn thương lành tính do sự quá sản các tế bào vảy hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô. Cụm từ tiếng Anh đã nêu bật được tính chất của bệnh là u nhú của đường hô hấp và dễ tái phát. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em hơn người lớn. Theo một thống kê ở Mỹ, tỷ lệ gặp u nhú ở trẻ em là 4,3/100.000 dân, trong khi ở người lớn là 1,8/100.
Chi phí điều trị cho bệnh nhân mắc UNTQ theo một ước tính ở Mỹ là 109.000 đô la Mỹ/năm [141 TLTK] Tính chất u nhú ở trẻ em và người lớn tương đối khác nhau. UNTQ ở người lớn thì u phát triển thường có tính chất khu trú, ít gây bít tắc đường thở nhưng không có xu hướng thoái triển và có thể trở thành ung thư. Ngược lại ở trẻ em, u ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại tồn tại dai dẳng, hay tái phát và tái phát nhanh dễ gây bít tắc đường thở dẫn tới ngạt thở, ngoài ra u có thể lan xuống đường hô hấp dưới như khí phế quản, thậm chí tận nhu mô phổi. Bệnh ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của trẻ, làm hao tổn thời gian, tiền bạc của gia đình và xã hội, đặc biệt gây ảnh hưởng tâm lý nặng nề đối với bệnh nhân và gia đình người bệnh [4][5][6].
UNTQ được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà Tai Mũi Họng, Ung thư và Giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [7][8]. Ngày nay nhờ các kỹ thuật sinh học phân tử người ta biết rõ bệnh có liên quan nhiều đến virus HPV (Human Papilloma virus), nhiều type HPV đã và đang tiếp tục được xác nhận, trong đó đáng chú ý nhất là các type HPV 6, 11, 16, 18 được coi là những type hay gặp và có liên quan mật thiết nhất tới bệnh UNTQ [5][9][10]. Nghiên cứu về HPV trong UNTQ là bước đầu giúp cho việc tiên lượng 2 bệnh, tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả cũng như đề xuất phương pháp phòng bệnh. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng - Mô bệnh học của UNTQ ở người lớn và trẻ em.
Xác định tỷ lệ nhiễm, xác định một số type HPV chính và tìm hiểu mối liên quan giữa type HPV và lâm sàng. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu UNTQ và HPV 1. Trên thế giới - Bệnh u nhú đã đượcc mô tả lần đầu tiên bởi Marcellus Donalus vào thế kỷ thứ XVII, ông gọi đó là mụn cóc trong họng với triệu chứng khó thở và khàn tiếng.
- Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”. Sau này khi kính hiển vi quang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học của UNTQ: đó là sự quá sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy” [11]. - Năm 1871, ông Morelle Mackenzie đã phân biệt tổn thương này với các khối u khác của thanh quản và đặt tên nó là Papilloma. Từ đó đến nay, nhiều tác giả đã đề cập đến bệnh này, chủ yếu xoay quanh nguyên nhân sinh bệnh và các phương pháp điều trị.
- Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của bệnh là do virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh UNTQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [12]. - Năm 1957, Stewart và Eddy đã gây được 23 loại u khác nhau ở chuột, thỏ khi sử dụng virus papilloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt. Những phát hiện trên về virus sinh u nhú xét trên góc độ lịch sử có thể được coi là các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá dài vì không nuôi cấy được HPV trong ống nghiệm.
Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ XX, sự kiện phát hiện các clon trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV về hình thái, chức năng cơ bản của nó. Với quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương này dựa trên những 4 thành tựu khoa học thu được của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể. - Với sự ra đời của kính hiển vi điện tử, năm 1973, Boyle đã xác định được Human Papilloma Virus (HPV) [13]. - Năm 1982, Mounts và Shah KV đã xác định được DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lại vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization).
Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được typ 6 của HPV. Lúc đầu các type gen này được đặt tên là 6C, 6S về sau type 6C được đổi tên thành HPV11. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [7] [14] và HPV được xem như là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của UNTQ, người ta bắt đầu tập trung nghiên cứu bệnh sinh của UNTQ và áp dụng thuốc kháng virus để điều trị UNTQ. - Năm 1992, Pignatais, Smiche phân lập được 13 typ virus HPV khác nhau [15].
- Năm 1995, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh (CDC: Center for diseases control and prevention) thành lập một tổ chức nghiên cứu và điều tra về bệnh này tại 20 bệnh viện Hoa Kỳ để tìm hiểu về bệnh và tìm ra tần suất thật sự của bệnh vì hầu như mỗi bệnh viện chỉ có khoảng 15 - 40 bệnh nhân u nhú, ngay cả ở vào nơi đông dân. Hiện nay trên thế giới đã tìm thấy khoảng 150 type HPV trong đó có trên 50 type gây bệnh (bao gồm 10 type gây bệnh ở da và 40 type gây bệnh ở niêm mạc). Các type gây bệnh được phân ra: - Nguy cơ thấp: thường sinh u lành, thường gặp là type 6, 11. - Nguy cơ trung gian: có thể sinh u lành, u ác.
- Nguy cơ cao: thường sinh ung thư, hay gặp type 16, 18. Ở Việt Nam 5 - Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết điều trị UNTQ qua 10 năm (1985-1994) tại Bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh. - Từ 1989- 1994, tác giả Lê Xuân Cành đã áp dụng phương pháp bấm u nhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản trẻ em kết hợp dùng thuốc kháng sinh, vitamin A, C, kích thích cơ thể sinh ra interpheron bằng uống theophylline và nước chè một tuần một lần cho thấy số lần tái phát có giảm rõ rệt, 28 bệnh nhân không tái phát sau 1 năm [16]. - Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [6].
- Nghiên cứu của Lê Tự Thành Nhân (4/2000 - 4/2001) trên 27 bệnh nhân cho thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser CO2 có ưu điểm là độ chính xác cao, ít chảy máu, ít gây phù nề tổ chức, giúp phục hồi nhanh sau mổ, tỷ lệ di chứng thấp nhưng hạn chế là có thể xảy ra tai biến nguy hiểm như cháy nổ, không áp dụng được đối với u nhú ở khí phế quản. Khi so sánh với phương pháp phẫu thuật bằng kìm vi phẫu thì thấy phương pháp phẫu thuật bằng laser CO2 không kéo dài thời gian tái phát hơn so với phương pháp cắt bằng kìm vi phẫu. - Năm 2003 Nguyễn Thị Minh Tâm đã công bố kết quả nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” [17]. - Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung có đề tài: “Nghiên cứu về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị UNTQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con bệnh UNTQ [5].
- Năm 2007 Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu về ảnh hưởng của MKQ 6 tới tiến triển UNTQ trẻ em cho thấy MKQ có nguy cơ lan tràn u nhú xuống đường hô hấp dưới nhưng không ảnh hưởng đến tần xuất tái phát UNTQ. - Năm 2010, Trịnh Thị Hồng Loan đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus trong UNTQ người lớn [18]. - Năm 2012 Mai Chính Lâm có đề tài nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm sàng, kết quả mô bệnh học UNTQ người lớn và kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi vi phẫu. Giải phẫu và sinh lý thanh quản Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở.
Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng. Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.
* Khung sụn Có hai loại khung sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc). * Các dây chằng và khớp Các màng và dây chằng: - Màng giáp - móng - Mừng nhẫn - giáp - Màng nhẫn - khí quản - Dây chằng nhẫn - phễu. Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu. *Các cơ Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống bởi các cơ dưới móng.
Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp. - Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau). 7 - Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu). * Cấu trúc trong thanh quản - Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau: + Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn. + Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.