ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là hậu quả của bệnh gan mạn, tiến triển, dẫn đến sự phá hủy lan tỏa tế bào nhu mô gan, thay vào đó là những mô xơ làm đảo lộn cấu trúc bình thường của mạch máu và tiểu thùy gan. Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan như rượu, viêm gan siêu vi B, C, thuốc, tắc mật… Nhưng cho dù nguyên nhân xơ gan là gì thì tiên lượng của bệnh nhân xơ gan đều xấu. Ở Pháp, cứ một triệu dân là có 300 người chết vì xơ gan mỗi năm. Đặc biệt là bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối, với nhiều biến chứng nặng nề của xơ gan như hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, nhiễm trùng dịch báng, hội chứng não gan… Một số nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng dịch báng nhập viện là 10 – 30% [52] và tử vong trên những bệnh nhân này chiếm tỉ lệ cao 20 – 40%.
Dự đoán tỉ lệ sống còn của bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối là rất quan trọng. Cho nên các tác giả đã đưa ra nhiều thang điểm khác nhau để tiên lượng bệnh nhân xơ gan. Trong đó, thang điểm Child Turcotte Pugh là một trong những thang điểm được sử dụng phổ biến để tiên lượng của bệnh gan mạn tính, chủ yếu là xơ gan được Child, Turcotte và Pugh đề xuất năm 1973. Nó được sử dụng để dự đoán tỉ lệ tử vong trong khi phẫu thuật, để xác định tiên lượng, cũng như giá trị trong điều trị và sự cần thiết phải ghép gan.
Gần đây, Mayo Clinic đã đề ra thang điểm MELD (Model for End Stage Liver Disease) như là một yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ ghép gan. Năm 2003, thang điểm này được thông qua bởi Mạng lưới chia sẻ nội tạng. Và thang điểm này ngày càng được xác nhận giá trị trên nhiều khía cạnh khác nhau của bệnh gan từ giai đoạn đầu cho đến giai đoạn cuối bao gồm dự đoán viêm gan do siêu vi, do rượu, nguy cơ tử vong ở bệnh 2 nhân xơ gan, đánh giá kết quả ghép gan và gần đây được dùng trong tiên lượng bệnh nhân suy gan cấp. Ngày này, những tiến bộ khoa học kỹ thuật đã góp phần rất lớn vào công tác điều trị cho bệnh nhân xơ gan, cho phép triển khai ghép gan cho những bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Ngoài ra, do ít biến số, dễ thu thập, có tính khách quan, có thể áp dụng cho những bệnh nhân xơ gan không đồng nhất nên thang điểm MELD ngày càng được ứng dụng nhiều hơn. Tại Việt Nam, thang điểm Child Turcotte Pugh đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng từ lâu, và gần đây thang điểm MELD cũng đang được sử dụng một cách rộng rãi trong tiên lượng kết quả ghép gan, cũng như tiên lượng bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối tại cách bệnh viện lớn như Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương… Tại Cần Thơ, tuy thang điểm MELD được biết đến khá lâu nhưng việc vận dụng thang điểm này vào tiên lượng bệnh nhân xơ gan vẫn còn được thực hiện rất hạn chế so với thang điểm Child Turcotte Pugh. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của thang điểm MELD và Child Turcotte Pugh trong tiên lƣợng bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ nhằm mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối điều trị tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
Xác định giá trị của thang điểm Child Turcotte Pugh và thang điểm MELD trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh xơ gan, tiến triển và biến chứng của xơ gan 1. Định nghĩa xơ gan Xơ gan là một tổn thương thực thể được định nghĩa theo bệnh học kết hợp với hình ảnh, biểu hiện lâm sàng đặc trưng.
Trong đó, nét bệnh học chủ yếu là tổn thương nhu mô gan mạn tính không hồi phục, xơ hóa rộng kết hợp với hình ảnh cục tái sinh. Nét đặc trưng đó là sự hoại tử tế bào gan, xẹp mạng lưới reticulin chống đỡ với sự lắng đọng mô liên kết về sau, vặn vẹo giường mạch máu, nhu mô còn lại tái sinh thành u cục. Quá trình bệnh học là tiến triển cuối cùng chung cho mọi tổn thương gan mạn. Nét đặc trưng lâm sàng của xơ gan bắt nguồn từ sự biến đổi hình thái học, phản ánh mức độ nặng của tổn thương gan.
Mất khối lượng tế bào gan chức năng dẫn tới vàng da, phù, rối loạn đông máu, và các bất thường chuyển hóa khác; xơ hóa và mạch máu bị xoắn vặn dẫn đến tăng ALTM cửa và các biến chứng của nó [2]. Giải phẫu bệnh * Đại thể Trong các trường hợp xơ gan, mật độ gan bị thay đổi, gan trở nên cứng chắc, nhạt màu, vàng hoặc xanh lá do ứ mật. Bề mặt có những ổ tế bào gan tái sinh tạo nốt, có những dãy xơ bao bọc. Gan to do nhiều nốt tân sinh, giai đoạn cuối đa số gan teo nhỏ.
Trên mặt cắt có những ổ tế bào gan tái tạo, tròn, không đều, nằm giữa những vành đai xơ trắng, dai, khó cắt [3]. * Vi thể Theo Anca – Mirela Pasparan cùng cộng sự [20] khi soi tiêu bản trên kính hiển vi thấy rõ: Tế bào gan thoái hóa, hoại tử; các dãy xơ hóa phát triển 4 lan tỏa, bao vây, chia cắt các tiểu thùy gan; tăng sinh nhiều ống dẫn mật tân tạo lẫn trong mô xơ; các tế bào gan tân tạo, tạo thành nốt. Nguyên nhân gây xơ gan * Bệnh gan do rƣợu và xơ gan Xơ gan do rượu còn được gọi là xơ gan hạt nhỏ hay xơ gan Laennec, chiếm tỉ lệ 15 – 20% trong tổng số người nghiện rượu [71]. Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan.
Bệnh gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn: Gan mỡ, viêm gan do rượu, và xơ gan. Xơ gan chính là giai đoạn cuối của bệnh gan do rượu, xơ gan cùng với sự tiếp tục uống rượu và hủy hoại tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thùy gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan, chúng sẽ thoái hóa tạo thành những nốt nhu mô gan [2]. Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt diễn tiến của bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào.
* Xơ gan sau nhiễm siêu vi, sau hoại tử Xơ gan sau nhiễm siêu vi, xơ gan sau hoại tử tương ứng với con đường chung cuối cùng của nhiều loại tổn thương gan mạn tính. Phân loại mô học là xơ gan nốt xù xì hay xơ gan nốt to, cũng có thể xơ gan thể hỗn hợp. Gan sau khi hoại tử sẽ co nhỏ lại về kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng các hạt, cục, tế bào gan bị giãn, xơ hóa rộng, đặc tạo nên những đảo tế bào gan tách rời bởi những dãy sợi dày và rộng. Theo thống kê cho thấy ¼ số người mang mầm bệnh siêu vi B, C và 15% những người bị nhiễm siêu vi viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan [2], [3].
5 * Xơ gan do ứ mật Do tổn thương hoặc tắc kéo dài hệ thống mật trong hoặc ngoài gan. Kết hợp với tổn thương sự bài tiết mật, phá hủy nhu mô gan và xơ gan tiến triển. Gồm có xơ gan nguyên phát và thứ phát [2]. - Ứ mật nguyên phát: Là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng các ngón tay,… 90% tìm thấy kháng thể IgG kháng ty lạp thể có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men của gan.
- Ứ mật thứ phát: Do tắc mật kéo dài một phần hoặc toàn bộ ống mật chủ hoặc các ống mật chính, thường do giun hoặc sỏi tái phát nhiều lần. Lâm sàng giống xơ gan mật nguyên phát. * Xơ gan do tim Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến xung huyết tại gan, các xoang gan giãn nở vì ứ máu. Tình trạng sung huyết và thiếu oxy lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hóa xơ từ vùng trung tâm lan tỏa tới khoảng cửa [2].
* Bệnh Wilson: Đây là bệnh di truyền theo gen liệt khiến cho sự chuyển hóa chất đồng bởi men ceruloplasmine bị rối loạn đưa tới sự tập trung (ứ đọng) chất đồng trong gan và một số cơ quan khác. * Hemochromatosis: Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên tương hợp HLA-A6 hoặc hậu quả của bệnh Thalassemia và Sideroblastic anemia, đưa đến ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác. * Porphyria Cutanea Tarda (PCT): Thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan * Nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng: Ký sinh trùng sốt rét không gây xơ gan, còn trứng sán máng chỉ kích thích gây phản ứng xơ hóa khoảng cửa, không gây xơ gan, bệnh nhân nhiễm sán máng có xơ gan thường liên quan 6 đến các yếu tố căn nguyên khác. Đối với nguyên nhân nhiễm trùng thì giang mai chỉ gây xơ gan ở trẻ nhỏ.
Ngoài ra, xơ gan còn do nhiều nguyên nhân khác hiếm gặp như suy dinh dưỡng, tắc tĩnh mạch trên gan, độc chất và thuốc… 1. Lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan 1. Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc nguyên nhân gây xơ gan. Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo, càng về sau khi tế bào gan đã bị tổn thương ngày càng nhiều, các tế bào gan còn lại không còn khả năng bù trừ nửa thì lâm sàng càng rõ nét và biểu hiện bằng 2 hội chứng: tăng ALTM cửa và suy tế bào gan.
Hội chứng tăng ALTM cửa Bình thường ALTM cửa khoảng 10 - 15 cmH2O (7 – 10 mmHg). Tăng ALTM cửa khi P > 30 cmH2O (> 15 mmHg) [9].