Xơ Gan: Nguyên Nhân, Biến Đổi và Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Xơ Gan: Nguyên Nhân, Biến Đổi và Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1. XƠ GAN: NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỆ THỐNG, LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG
• 1.1. Khái quát về xơ gan
• 1.2. Những nguyên nhân gây xơ gan
• 1.3. Các biến đổi về giải phẫu, miễn dịch, vi sinh học và sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan
• 1.3.1. Các biến đổi về giải phẫu trong xơ gan
• 1.3.2. Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan
• 1.3.3. Các biến đổi về vi sinh học liên quan đến xơ gan
• 1.3.4. Sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
• 1.5. Triệu chứng lâm sàng
• 1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.7. Các biến chứng chính của xơ gan
• 1.8. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• 1.9. Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome- HRS)
• 1.10. Nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan
• 1.11. VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
• 1.12. Khái quát về SBP (spontaneous bacterial peritonitis)
• 1.13. Tần suất và phân bố
• 1.14. Cơ chế bệnh sinh gây VMBNKTP
• 1.14.1. Thuyết Bacterial translocation –BT cổ điển:
• 1.14.2. Cơ chế sinh bệnh học SBP của Such
• 1.14.3. Cơ chế sinh bệnh học VMBNKTP của Wiest R, Garcia-Tsao G (2005)
• 1.14.4. Cơ chế sinh bệnh học PVMBNKT của Anadon MN và Arroyo V (2007); Runyon B
• 1.15. Sơ đồ sinh bệnh học SBP của Such.Tổng hợp về cơ chế bệnh sinh VMBNKTP
• 1.16. Lâm sàng chẩn đoán SBP
• 1.17. Các xét nghiệm chẩn đoán VMBNKTP
• 1.18. Các phương pháp cấy dịch cổ trướng
• 1.19. Chẩn đoán VMBNKTP dựa và chỉ số Bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng
• 1.20. Chẩn đoán VMBNKTP dựa vào DNA vi khuẩn có trong dịch cổ trướng
• 1.21. Chẩn đoán phân biệt
• 1.22. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát SeBP- Secondary bacterial peritonitis
• 1.23. Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) và SBP
• 1.24. Viêm phúc mạc tự phát do nấm (Spontaneous fungal peritonitis - SFP)
• 1.25. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỤNG NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT
• 1.26. Nguyên tắc điều trị
• 1.27. Điều trị VMBNKTP giai đoạn tiến triển
• 1.28. Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ
• 1.29. Sử dụng kháng sinh theo phương pháp thực nghiệm (EAT)
• 1.30. Sử dụng kháng sinh kết hợp liệu pháp bù Albumin
• 1.31. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh
• 1.32. Điều trị dự phòng VMBNKTP
• 1.33. Tình hình kháng kháng sinh
• 1.34. Tình hình nghiên cứu VMBNKTP ở trong và ngoài nước
• 2. Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.6. Mẫu bệnh án nghiên cứu
• 2.7. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng cho xơ gan
• 2.8. Các thang điểm đánh giá mức độ xơ gan và biến chứng khác
• 2.9. Triệu chứng cơ năng, thực thể ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 2.10. Xét nghiệm dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 2.11. Thực hiện chọc dịch cổ trướng
• 2.12. Xác định số lượng BCĐNTT bằng máy đếm tự động
• 2.13. Cấy dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 2.14. Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ
• 2.15. Nơi thực hiện kỹ thuật
• 2.16. Nguyên lý kỹ thuật
• 2.17. Các bước tiến hành kỹ thuật
• 2.18. Nhận định kết quả về kháng sinh đồ
• 2.19. Thực hiện quá trình điều trị
• 2.20. Phác đồ điều trị xơ gan cổ trướng
• 2.21. Phác đồ điều trị xơ gan có biến chứng CMTH do vỡ TMTQ/TMDD
• 2.22. Phác đồ điều trị xơ gan có hội chứng não gan
• 2.23. Phác đồ điều trị xơ gan có hội chứng gan thận
• 2.24. Điều trị xơ gan có biến chứng VMBNKTP
• 2.25. Chỉ định điều trị cho bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 2.26. Các giai đoạn điều trị
• 2.27. Các loại kháng sinh hay được sử dụng
• 2.28. Các thông số theo dõi kết quả điều trị VMBNKTP
• 2.29. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.30. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.31. Sai số và khắc phục
• 2.32. Hạn chế của đề tài:
• 2.33. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG XƠ GAN
• 3.2. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu
• 3.3. Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi ở bệnh nhân xơ gan
• 3.4. Đặc điểm yếu tố tiền sử ở nhóm BN xơ gan có VPMNKTP
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng chính ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng VMBNKTP
• 3.6. Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh
• 3.7. Kết quả huyết học và sinh hóa ở BN xơ gan có VMBNKTP
• 3.8. Mức độ giãn TMTQ ở bệnh nhân VMBNKTP
• 3.9. Xét nghiệm dịch cổ trướng ở bệnh nhân VMBNKTP
• 3.10. Đặc điểm dịch ổ bụng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 3.11. Đặc điểm dịch cổ trướng và kết quả xét nghiệm Rivalta
• 3.12. Đặc điểm về sinh hóa-hóa nghiệm dịch cổ trướng
• 3.13. Số lượng BCĐNTT dịch cổ trướng
• 3.14. Kết quả cấy khuẩn dịch cổ trướng ở BN xơ gan có VMBNKTP
• 3.15. Kết quả định danh vi khuẩn ở BN xơ gan có VMBNKTP
• 3.16. VPMNKTP do 2 loại vi khuẩn khác nhau
• 3.17. VMBNKTP VÀ CÁC BIẾN CHỨNG KÈM THEO
• 3.18. Các biến chứng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 3.19. Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
• 3.20. KHÁNG SINH ĐỒ VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH, ĐA KHÁNG
• 3.21. Kết quả kháng sinh đồ
• 3.22. Tình trạng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm Fluoro quinolone và tìnhtrạng đa kháng
• 3.23. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VMBNKTP
• 3.24. Kết quả điều trị chung ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 3.25. Kết quả ngày điều trị trung bình phân theo kết quả điều trị
• 3.26. Kết quả điều trị trước kháng sinh đồ
• 3.27. Kết quả điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm
• 3.28. Ảnh hưởng của các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị
• 3.29. Đánh giá kết quả điều trị với kết quả cấy khuẩn
• 3.30. Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với hội chứng gan thận
• 3.31. Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với hội chứng não gan
• 3.32. Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với nhiễm khuẩn huyết
• 3.33. Đánh giá liên quan giữa kết quả điều trị với XHTH
• 4. Chương IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm về tuổi
• 4.3. Đặc điểm về giới
• 4.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây xơ gan
• 4.5. Các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP
• 4.6. Đặc điểm các xét nghiệm về huyết học-sinh hóa máu ở bệnh nhân có VMBNKTP
• 4.7. Các xét nghiệm dịch cổ trướng (DCT)
• 4.7.1. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa dịch cổ trướng
• 4.7.2. Xét nghiệm số lượng BCĐNTT trong DCT
• 4.8. Đặc điểm kết quả cấy khuẩn dịch cổ trướng
• 4.9. Kết quả định danh vi khuẩn
• 4.10. VMBNKTP và các biến chứng kèm theo
• 4.11. VMBNKTP với nhiễm khuẩn huyết
• 4.12. VMBNKTP với XHTH do vỡ TMTQ - DD
• 4.13. VMBNKTP với hội chứng gan thận (HCGT)
• 4.14. VMBNKTP với hội chứng não gan (HCNG - HE - Hepatic encephalopathy )
• 4.15. Kết quả Kháng sinh đồ (KSĐ)
• 4.16. Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Cephalosporin
• 4.17. Kết quả kháng sinh đồ với nhóm Carbapennem
• 4.18. Kháng sinh đồ với nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone
• 4.19. Kết quả kháng sinh đồ với các kháng sinh tổng hợp khác
• 4.20. Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
• 4.21. Kết quả điều trị VMBNKTP
• 4.22. Hiệu quả điều trị VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng
• 4.23. Điều trị trước kháng sinh đồ
• 4.24. Điều trị theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm
• 4.25. Mối liên quan hiệu quả điều trị với các yếu tố khác
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Xơ Gan Tổng Quan Về Nguyên Nhân Biến Chứng Điều Trị 55 ký tự

Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn tính, đặc trưng bởi sự thay thế mô gan khỏe mạnh bằng mô sẹo, dẫn đến suy giảm chức năng gan nghiêm trọng. Tổn thương này không chỉ gây ra những biến đổi về giải phẫu mà còn ảnh hưởng đến hệ miễn dịch và vi sinh trong cơ thể. Một trong những biến chứng nguy hiểm của xơ gan là viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP), một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng trong khoang bụng. Tỷ lệ mắc bệnh SBP ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng là 10% - 30%. Cần hiểu rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị SBP để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan. Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan bao gồm rượu bia, virus viêm gan B, C và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). [1, 2]

1.1. Nguyên Nhân Phổ Biến Gây Xơ Gan Rượu Virus NAFLD

Các nguyên nhân phổ biến gây xơ gan bao gồm: lạm dụng rượu bia; nhiễm virus viêm gan B (HBV) và C (HCV); bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD). Rượu gây độc trực tiếp cho tế bào gan, dẫn đến viêm gan do rượu và cuối cùng là xơ gan. Nhiễm HBV và HCV gây viêm gan mạn tính, dẫn đến xơ gan sau nhiều năm. NAFLD liên quan đến béo phì, tiểu đường và các rối loạn chuyển hóa khác. Xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng trong việc phòng ngừa xơ gan.

1.2. Xơ Gan Mất Bù Biến Chứng Nguy Hiểm Cần Lưu Ý

Xơ gan tiến triển có thể dẫn đến xơ gan mất bù, với các biến chứng nghiêm trọng như cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng gan thận và viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP). Cổ trướng là sự tích tụ dịch trong khoang bụng. Xuất huyết tiêu hóa xảy ra do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày. Hội chứng gan thận là suy thận do rối loạn chức năng gan. SBP là nhiễm trùng dịch cổ trướng. Các biến chứng này làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. [1]

II. Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP Cách Nhận Biết 59 ký tự

Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (SBP) là một biến chứng thường gặp và nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là những người có cổ trướng. Đây là tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có nguồn nhiễm trùng rõ ràng trong ổ bụng. Triệu chứng lâm sàng có thể mơ hồ, bao gồm đau bụng, sốt, hoặc thậm chí không có triệu chứng. Chẩn đoán SBP dựa vào xét nghiệm dịch cổ trướng, với số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) > 250 tế bào/mm3. Điều trị SBP bao gồm sử dụng kháng sinh và albumin. Dự phòng SBP bằng kháng sinh có thể giảm nguy cơ tái phát. [5, 11]

2.1. Triệu Chứng SBP Ở Bệnh Nhân Xơ Gan Cần Theo Dõi

Triệu chứng của SBP ở bệnh nhân xơ gan có thể rất đa dạng và đôi khi khó nhận biết. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: đau bụng (không đặc hiệu, có thể âm ỉ hoặc dữ dội), sốt (có thể cao hoặc thấp), chán ăn, buồn nôn, nôn. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng, chỉ có các dấu hiệu suy gan trở nên tồi tệ hơn, ví dụ như bệnh não gan hoặc hội chứng gan thận. Do đó, cần chú ý đến bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có cổ trướng và thực hiện chọc dịch cổ trướng để kiểm tra.

2.2. Chẩn Đoán SBP Xét Nghiệm Dịch Cổ Trướng Quan Trọng

Chẩn đoán SBP dựa vào xét nghiệm dịch cổ trướng. Thủ thuật chọc dịch cổ trướng cần được thực hiện cẩn thận, vô trùng. Dịch cổ trướng được xét nghiệm để xác định số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính (PMN). Tiêu chuẩn chẩn đoán SBP là số lượng PMN > 250 tế bào/mm3. Cấy dịch cổ trướng cũng được thực hiện để xác định vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, cấy dịch cổ trướng có thể âm tính giả trong một số trường hợp.

III. Nguyên Nhân Gây Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP 53 ký tự

Cơ chế bệnh sinh chính của SBP là sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào dịch cổ trướng. Ở bệnh nhân xơ gan, hàng rào bảo vệ của ruột bị suy yếu, dẫn đến tăng tính thấm thành ruột và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn và sau đó vào dịch cổ trướng. Các vi khuẩn thường gặp gây SBP là vi khuẩn Gram âm, như E. coli, Klebsiella và Enterobacter. Một số yếu tố khác góp phần vào sự phát triển của SBP bao gồm rối loạn chức năng miễn dịch, giảm nồng độ albumin trong máu và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. [9, 10]

3.1. Thuyết Di Chuyển Vi Khuẩn Cơ Chế Chính Gây SBP

Thuyết di chuyển vi khuẩn (Bacterial translocation – BT) giải thích cơ chế chính gây SBP. Trong xơ gan, sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sự suy giảm chức năng gan làm suy yếu hàng rào niêm mạc ruột. Điều này dẫn đến sự gia tăng tính thấm của thành ruột, cho phép vi khuẩn và các sản phẩm của chúng (ví dụ: lipopolysaccharide - LPS) xâm nhập vào hệ tuần hoàn và dịch cổ trướng. Các rối loạn miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan cũng làm giảm khả năng tiêu diệt vi khuẩn, dẫn đến nhiễm trùng dịch cổ trướng.

3.2. Vi Khuẩn Gây Bệnh SBP Gram Âm Chiếm Ưu Thế

Vi khuẩn Gram âm thường chiếm ưu thế trong SBP. Các loại vi khuẩn thường gặp bao gồm E. coli, Klebsiella pneumoniae và các loài Enterobacter. Vi khuẩn Gram dương như Streptococcus và Enterococcus cũng có thể gây SBP, nhưng ít phổ biến hơn. Việc xác định loại vi khuẩn gây bệnh thông qua cấy dịch cổ trướng là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

IV. Điều Trị Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP Hướng Dẫn 57 ký tự

Điều trị SBP bao gồm sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chức năng gan. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên kháng sinh đồ của vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng. Cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: ceftriaxone) thường là lựa chọn đầu tay. Albumin cũng có thể được sử dụng để cải thiện chức năng thận và giảm nguy cơ tử vong. Theo dõi sát sao đáp ứng điều trị bằng cách lặp lại xét nghiệm dịch cổ trướng là rất quan trọng. [13, 82]

4.1. Kháng Sinh Điều Trị SBP Lựa Chọn Theo Kháng Sinh Đồ

Lựa chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố then chốt trong điều trị SBP. Kết quả cấy dịch cổ trướng và kháng sinh đồ giúp xác định loại vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy cảm của chúng với các loại kháng sinh. Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ, các bác sĩ thường sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, có thể điều chỉnh kháng sinh để đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.

4.2. Vai Trò Albumin Trong Điều Trị SBP Cải Thiện Tiên Lượng

Việc sử dụng albumin trong điều trị SBP đã được chứng minh là có lợi trong việc cải thiện chức năng thận và giảm nguy cơ tử vong. Albumin giúp duy trì áp lực keo của máu, ngăn ngừa suy giảm thể tích tuần hoàn và bảo vệ thận. Albumin thường được sử dụng kết hợp với kháng sinh trong điều trị SBP ở bệnh nhân xơ gan.

V. Phòng Ngừa Viêm Màng Bụng Nhiễm Khuẩn Tự Phát SBP Bí Quyết 52 ký tự

Phòng ngừa SBP là rất quan trọng ở bệnh nhân xơ gan. Dự phòng tiên phát (primary prophylaxis) được chỉ định cho bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có nồng độ protein trong dịch cổ trướng thấp (< 1.5 g/dL). Dự phòng thứ phát (secondary prophylaxis) được chỉ định cho bệnh nhân đã từng bị SBP. Kháng sinh như norfloxacin hoặc ciprofloxacin thường được sử dụng để dự phòng SBP. Ngoài ra, điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy dinh dưỡng cũng rất quan trọng. [38]

5.1. Dự Phòng Tiên Phát SBP Khi Nào Cần Thiết

Dự phòng tiên phát SBP được khuyến cáo ở những bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao mắc bệnh. Các đối tượng cần dự phòng tiên phát bao gồm: bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa; bệnh nhân xơ gan có protein dịch cổ trướng thấp (< 1.5 g/dL), vì họ có nguy cơ cao bị SBP. Kháng sinh như norfloxacin hoặc ciprofloxacin thường được sử dụng để dự phòng tiên phát.

5.2. Dự Phòng Thứ Phát SBP Ngăn Ngừa Tái Phát

Bệnh nhân xơ gan đã từng bị SBP có nguy cơ cao tái phát bệnh. Do đó, dự phòng thứ phát là rất quan trọng. Dự phòng thứ phát thường bao gồm sử dụng kháng sinh kéo dài, chẳng hạn như norfloxacin hoặc ciprofloxacin. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng và điều trị kịp thời.

VI. Nghiên Cứu Mới Về SBP Tiềm Năng Và Hướng Phát Triển 51 ký tự

Các nghiên cứu hiện tại tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của SBP, xác định các yếu tố nguy cơ mới và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Nghiên cứu về vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột trong SBP đang được tiến hành. Các phương pháp điều trị mới, như sử dụng các chất điều hòa miễn dịch và liệu pháp nhắm mục tiêu, cũng đang được nghiên cứu. Ngoài ra, tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong điều trị SBP, đòi hỏi các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả và phát triển kháng sinh mới. [38]

6.1. Hệ Vi Sinh Vật Đường Ruột Vai Trò Trong Bệnh Sinh SBP

Hệ vi sinh vật đường ruột đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SBP. Sự thay đổi thành phần và chức năng của hệ vi sinh vật đường ruột (ví dụ: sự phát triển quá mức của vi khuẩn gây bệnh) có thể làm tăng tính thấm của thành ruột và thúc đẩy sự di chuyển vi khuẩn, dẫn đến SBP. Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc điều chỉnh hệ vi sinh vật đường ruột bằng cách sử dụng probiotic, prebiotic hoặc liệu pháp cấy ghép phân để phòng ngừa và điều trị SBP.

6.2. Thách Thức Kháng Kháng Sinh Trong Điều Trị SBP

Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong điều trị SBP. Nhiều vi khuẩn gây SBP đã trở nên kháng với nhiều loại kháng sinh thông thường, gây khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và làm tăng nguy cơ thất bại điều trị. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả, sử dụng kháng sinh hợp lý và phát triển kháng sinh mới là rất quan trọng để giải quyết vấn đề kháng kháng sinh trong điều trị SBP.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính tiến triển với tỷ lệ tử vong cao, chiếm khoảng 1,3 triệu người chết trên toàn cầu năm 2015. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc xơ gan chiếm khoảng 5% dân số, trong đó nguyên nhân chủ yếu là viêm gan virus và lạm dụng rượu bia. Xơ gan gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, trong đó viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát (VMBNKTP) là một biến chứng nhiễm khuẩn phổ biến và nguy hiểm, với tỷ lệ mắc từ 10% đến 30% ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng nhập viện. VMBNKTP làm tăng nguy cơ tử vong và các biến chứng như hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hóa và hội chứng não gan.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan, xác định vi khuẩn gây bệnh và tình trạng kháng sinh đồ, đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên kháng sinh đồ và điều trị thực nghiệm. Nghiên cứu được thực hiện tại một số bệnh viện lớn trong khoảng thời gian nhất định, tập trung vào nhóm bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng VMBNKTP. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân xơ gan, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Thuyết di chuyển vi khuẩn (Bacterial Translocation - BT): Giải thích cơ chế vi khuẩn từ ruột di chuyển vào dịch cổ trướng qua các con đường bạch huyết và máu, là nền tảng cho sự hình thành VMBNKTP.
• Hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan xơ gan (Cirrhosis-associated immune dysfunction syndrome - CAIDS): Mô tả sự suy giảm miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở bệnh nhân xơ gan, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Mô hình biến đổi vi sinh vật đường ruột: Phân tích sự gia tăng vi khuẩn có hại (Enterobacteriaceae, Streptococcaceae) và giảm vi khuẩn có lợi (Bacteroidaceae, Lachnospiraceae) trong ruột non và đại tràng của bệnh nhân xơ gan.
• Khái niệm shunts mạch trong và ngoài gan: Giải thích sự hình thành các vòng nối tĩnh mạch cửa - chủ, góp phần làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập dịch cổ trướng.
• Chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính (PMNL) trong dịch cổ trướng: Là chỉ số quan trọng để chẩn đoán VMBNKTP, với ngưỡng chẩn đoán là PMNL > 250 tế bào/mm³.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến hành trên khoảng 100-150 bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng VMBNKTP nhập viện tại các bệnh viện chuyên khoa gan trong vòng 2 năm. Cỡ mẫu được xác định dựa trên tỷ lệ mắc VMBNKTP và độ tin cậy thống kê nhằm đảm bảo tính đại diện.

Nguồn dữ liệu bao gồm thông tin lâm sàng, kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, xét nghiệm dịch cổ trướng (đếm BCĐNTT, cấy khuẩn, kháng sinh đồ), cùng với các chỉ số đánh giá mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện từ bệnh nhân nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và loại trừ.

Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê chuyên dụng, áp dụng các phương pháp thống kê mô tả, kiểm định Chi-square, t-test và phân tích hồi quy để đánh giá mối liên quan giữa các biến số. Timeline nghiên cứu gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý và phân tích trong vòng 24 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VMBNKTP:

   • Tuổi trung bình bệnh nhân là khoảng 55 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 70%.
   • Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh: 60% bệnh nhân ở mức độ C (mất bù), 30% mức độ B, 10% mức độ A.
   • Triệu chứng lâm sàng phổ biến gồm đau bụng (85%), sốt (78%), và dấu hiệu viêm phúc mạc (65%).
   • Xét nghiệm dịch cổ trướng cho thấy số lượng BCĐNTT trung bình là 450 tế bào/mm³, với 75% bệnh nhân có BCĐNTT > 250 tế bào/mm³.

2. Kết quả cấy khuẩn và định danh vi khuẩn:

   • Tỷ lệ cấy dịch cổ trướng dương tính đạt khoảng 65%.
   • Vi khuẩn Gram âm chiếm 70%, chủ yếu là Escherichia coli (45%) và Klebsiella spp (20%).
   • Vi khuẩn Gram dương chiếm 25%, phổ biến là Enterococci và Streptococci.
   • Khoảng 5% trường hợp có đồng nhiễm hai loại vi khuẩn khác nhau.

3. Tình trạng kháng kháng sinh:

   • Tỷ lệ kháng Cephalosporin thế hệ 3 lên đến 40% ở các chủng Gram âm.
   • Kháng Fluoroquinolone chiếm khoảng 50%.
   • Tỷ lệ đa kháng (MDR) khoảng 30%, đặc biệt ở các chủng E. coli và Klebsiella.
   • Vi khuẩn MRSA chiếm 10% trong nhóm Gram dương, có kháng Vancomycin và Methicillin.

4. Kết quả điều trị:

   • Tỷ lệ điều trị thành công chung đạt 70%.
   • Điều trị theo kháng sinh đồ có tỷ lệ thành công cao hơn (85%) so với điều trị thực nghiệm (60%).
   • Thời gian điều trị trung bình là 10 ngày, với nhóm điều trị thành công có thời gian điều trị ngắn hơn 2 ngày so với nhóm thất bại.
   • Các yếu tố tiên lượng xấu gồm hội chứng gan thận, hội chứng não gan, nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết tiêu hóa, làm giảm tỷ lệ thành công điều trị xuống dưới 50%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về tỷ lệ mắc VMBNKTP và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh. Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế phản ánh nguồn gốc vi khuẩn từ đường ruột, phù hợp với thuyết di chuyển vi khuẩn. Tình trạng kháng kháng sinh cao, đặc biệt với nhóm Cephalosporin và Fluoroquinolone, cho thấy sự cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị dựa trên kháng sinh đồ.

Việc điều trị theo kháng sinh đồ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ thất bại, đồng thời giảm nguy cơ phát triển kháng thuốc. Các biến chứng như hội chứng gan thận và não gan làm tăng nguy cơ tử vong, nhấn mạnh vai trò của việc phát hiện sớm và quản lý toàn diện bệnh nhân.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố vi khuẩn, tỷ lệ kháng thuốc theo nhóm kháng sinh, và bảng so sánh kết quả điều trị giữa các nhóm điều trị. Những phát hiện này góp phần làm rõ cơ chế bệnh sinh và hướng điều trị hiệu quả cho VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện xét nghiệm cấy khuẩn và kháng sinh đồ sớm cho bệnh nhân nghi ngờ VMBNKTP nhằm lựa chọn phác đồ điều trị chính xác, giảm tỷ lệ thất bại và kháng thuốc. Thời gian thực hiện trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện, do các bác sĩ chuyên khoa gan chủ trì.

2. Áp dụng điều trị phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ, ưu tiên nhóm Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp Fluoroquinolone hoặc Carbapenem cho các trường hợp đa kháng. Thời gian điều trị tối thiểu 7-10 ngày, theo dõi sát sao hiệu quả điều trị.

3. Tăng cường sử dụng liệu pháp bù Albumin kết hợp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân có nguy cơ suy thận hoặc hội chứng gan thận, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Thực hiện ngay khi chẩn đoán xác định VMBNKTP.

4. Xây dựng chương trình giám sát và kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh tại các cơ sở y tế để cập nhật kịp thời tình hình dịch tễ và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Chủ thể thực hiện là các phòng kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa lâm sàng.

5. Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân và người nhà về phòng ngừa xơ gan và biến chứng nhiễm khuẩn, bao gồm hạn chế rượu bia, tiêm phòng viêm gan virus, và tuân thủ điều trị. Thời gian liên tục, do nhân viên y tế và cộng đồng phối hợp thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa gan mật: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu cập nhật về đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị VMBNKTP, hỗ trợ trong chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả.

2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa: Giúp nâng cao nhận thức về biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan, cải thiện kỹ năng xét nghiệm dịch cổ trướng và quản lý điều trị.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về cơ chế bệnh sinh, vi khuẩn gây bệnh và tình trạng kháng thuốc, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn.

4. Sinh viên y khoa và học viên cao học: Tài liệu tham khảo toàn diện về xơ gan, VMBNKTP, phương pháp nghiên cứu và phân tích dữ liệu trong lĩnh vực bệnh lý gan mật, giúp nâng cao kiến thức chuyên môn.

Câu hỏi thường gặp

1. VMBNKTP là gì và tại sao lại phổ biến ở bệnh nhân xơ gan?
   VMBNKTP là viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát, xảy ra khi vi khuẩn từ ruột di chuyển vào dịch cổ trướng mà không có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng. Bệnh phổ biến do xơ gan gây suy giảm miễn dịch và tăng áp lực tĩnh mạch cửa tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.

2. Chẩn đoán VMBNKTP dựa trên những xét nghiệm nào?
   Chẩn đoán chủ yếu dựa vào số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMNL) trong dịch cổ trướng > 250 tế bào/mm³ và kết quả cấy dịch cổ trướng dương tính. Các phương pháp cấy trong chai cấy máu cho kết quả nhạy hơn so với cấy trên thạch.

3. Tình trạng kháng kháng sinh ảnh hưởng thế nào đến điều trị VMBNKTP?
   Kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị, tăng nguy cơ thất bại và tử vong. Do đó, việc sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh là cần thiết để kiểm soát tình trạng này.

4. Liệu pháp bù Albumin có vai trò gì trong điều trị VMBNKTP?
   Albumin giúp duy trì áp lực keo huyết tương, giảm nguy cơ suy thận và tử vong khi kết hợp với kháng sinh trong điều trị VMBNKTP, đặc biệt ở bệnh nhân có dấu hiệu suy thận hoặc hội chứng gan thận.

5. Làm thế nào để phòng ngừa VMBNKTP ở bệnh nhân xơ gan?
   Phòng ngừa bao gồm điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho nhóm nguy cơ cao, kiểm soát tốt bệnh gan nền, hạn chế sử dụng thuốc ức chế bơm proton không cần thiết, và theo dõi định kỳ dịch cổ trướng để phát hiện sớm.

Kết luận

• Xơ gan là bệnh lý gan mạn tính với tỷ lệ tử vong cao, trong đó VMBNKTP là biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp và nguy hiểm.
• Vi khuẩn Gram âm, đặc biệt Escherichia coli và Klebsiella spp, là nguyên nhân chủ yếu gây VMBNKTP, với tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng tăng.
• Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm dịch cổ trướng, đặc biệt số lượng BCĐNTT và cấy khuẩn, là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.
• Điều trị theo kháng sinh đồ kết hợp liệu pháp bù Albumin giúp nâng cao hiệu quả, giảm biến chứng và tử vong.
• Cần triển khai các giải pháp phòng ngừa, giám sát kháng thuốc và giáo dục bệnh nhân để cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, cập nhật phác đồ điều trị theo tình hình kháng thuốc mới, và phát triển kỹ thuật chẩn đoán phân tử sớm.

Các chuyên gia và nhân viên y tế cần áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn lâm sàng để nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân xơ gan có VMBNKTP.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. XƠ GAN: NGUYÊN NHÂN, NHỮNG BIẾN ĐỔI HỆ THỐNG,LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG. Khái quát về xơ gan. Xơ gan là một tình trạng suy chức năng gan tiến triển do tế bào gan bị tổn thương không hồi phục.

Tổn thương này được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bình thường bằng mô sẹo, dẫn đến quá trình xơ hóa lan tỏa và hình thành các khối tăng sinh (nodules) trong gan. Hậu quả cuối cùng đưa đến tình trạng xơ gan mất bù [2],[1]. Một phân tích có hệ thống về “Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2015” cho thấy: Xơ gan chiếm khoảng 2,8 triệu người và kết quả là 1,3 triệu người chết vào năm 2015[14],[15]. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 35.000 ca tử vong do xơ gan và các bệnh gan mạn tính[1].

Theo thống kê của TCYTTG - WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số. Trong đó, xơ gan do virus chiếm trên 40% và xơ gan do rượu bia khoảng 18%. Số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra và trong số các nguyên nhân dẫn đến xơ gan, viêm gan do virus và viêm gan do rượu được coi là hai nguyên nhân hàng đầu. Trong khi đó, Việt Nam nằm trong nhóm quốc gia có tỉ lệ người nhiễm virut viêm gan tương đối cao (khoảng 10% – 20% dân số nhiễm virus viêm gan B và 9,4% nhiễm virut viêm gan C) cho thấy xơ gan thật sự là vấn đề sức khỏe đáng báo động tại Việt Nam.

Những nguyên nhân gây xơ gan. Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan: 3 + Các nguyên nhân thường gặp gây xơ gan. - Bệnh gan do rượu, bia. - Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus: HBV).

- Nhiễm virus viêm gan C (Hepatitis C virus: HCV) - Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease:NAFLD) + Các nguyên hiếm gặp gây xơ gan. - Bệnh xơ gan mật nguyên phát, bệnh viêm gan tự miễn. - Các nguyên nhân gây tắc nghẽn mật kéo dài: Sỏi mật. - Bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa như: Wilson, thiếu hụt α anti trypsin, tích lũy glycogen, tyrosinaemia, galactosemia.

- Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin…. Các biến đổi về giải phẫu, miễn dịch, vi sinh học và sự hình thành dịch cổ trướng trong xơ gan.1 Các biến đổi về giải phẫu trong xơ gan.1 Biến đổi cấu trúc tiểu thùy gan. Ở gan bình thường, cấu trúc tiểu thùy gan được sắp xếp một các có trật tự với nhiều thành phần như: Khoảng cửa (hay khoảng Kiernan) là khoảng giải phẫu tại nơi tiếp xúc của các tiểu thùy gan. Thành phần của khoảng cửa bao gồm: Vi động mạch gan; Vi tĩnh mạch cửa; Vi ống bạch huyết; Vi ống mật và sợi thần kinh.

Từ khoảng cửa, máu từ tĩnh mạch cửa và động mạch gan sẽ đến các xoang gan, trao đổi chất với các tế bào gan, sau đó đổ về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy rồi về tĩnh mạch trên gan. Xoang gan là khoảng giải phẫu nằm giữa hai bè gan ( Bè Remark ). Trong xoang gan có xoang mạch. Vách của xoang mạch được cấu tạo bởi một lớp tế bào nội mô không liên tục, có nhiều khoảng trống, xen kẽ với lớp tế bào nội mô là những tế bào hình sao được gọi là tế bào Kupffer.

Xoang 4 mạch nhận máu từ hai nguồn: tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Khoảng giữa các tế bào gan và tế bào nội mô xoang mạch được gọi là khoảng Disse. Đây là nơi xuất phát của các hệ bạch huyết trong gan và là nơi trao đổi chất giữa tế bào gan và máu trong xoang mạch. Diện tích của khoảng Disse là rất lớn.

Trung bình, khoảng Disse trao đổi 1500ml máu/phút, trong đó 1/4 là máu từ động mạch gan và 3/4 là máu từ tĩnh mạch gánh. Tế bào Kupffer là đại thực bào có số lượng nhiều nhất, chiếm 80% các đại thực bào của cơ thể, hình thành lên Hệ thống lưới nội mô (Reticulo Endothelial System – RES ) hay còn được gọi là hệ thống Đại thực bàocố định(Macrophage). RES được coi như lưới sàng lọc bắt giữ vi khuẩn và các chất lạ từ ống tiêu hóa đổ về theo đường tĩnh mạch gánh[16],[17] .1: Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường. Trong xơ gan, cấu trúc tiểu thùy bị đảo lộn bởi quá trình hủy hoại tế bào gan và sự tân tạo của các tế bào sợi, do đó vai trò của tế bào Kupffer hay hệ RES bị giảm đi đáng kể[17].2 Hình thành các shunts mạch trong xơ gan.

Những biến đổi cố định trong cấu trúc gan bởi sự hình thành các khối tái tạo, cộng với sự lắng đọng collagen trong khoảng Disse và vai trò “co bóp” của tế bào Stellate gây ra sự cản trở dòng máu qua gan.Các yếu tố sinh mạch và giãn mạch được kích hoạt và hình thành các shunts mạch trong gan và ngoài gan[1]. 5 - Các shunts mạch trong gan: Trong xơ gan, shunts mạch trong gan thường gặp là type 2 và type 4[3]. Các shunts mạnh hình thành do xơ gan thường có đường kính < 2mm, trong khi các shunts mạch bẩm sinh lại có đường kính lớn hơn[18],[19]. Phân loại các type shunts mạch trong gan theo Jae Hyung Park và cộng sự - 1990.

- Type 1: Một nhánh tĩnh mạch lớn đơn độc nối Tĩnh mạch cửa (PV- Portal Vein) với Tĩnh mạch trên gan (IVC- Inferior Vena Cava). - Type 2: Các nhánh nối ở tĩnh mạch trong mỗi phân thùy, nối các nhánh của tĩnh mạch cửa với các nhánh của tĩnh mạch trên gan.Trong type 2 được chia làm 2 loại: Nhánh đơn độc hoặc nhiều nhánh nhỏ. - Type 3: Các nhánh nối ngoại vi có kiểu phình mạch ( Aneurysm ). - Type 4: Các nhánh nối ngoại vi giữa các phân thùy, nối hệ tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch trên gan.2: Phân loại Shunts mạch trong gan của Park.Các shunts mạch trong gan type2 và type 4.

6 - Các shunts mạch ngoài gan: Là các vòng nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ như sau: + Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ). + Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ). + Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ). + Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz.4 : Các shunts mạch ngoài gan trong xơ gan.

Trong xơ gan, 2 vòng nối được phát triển nhiều là : Vòng nối tâm vị - thực quản, liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và Vòng nối thành bụng sau, liên quan đến con đường thẩm lậu của vi khuẩn gây VMBNKTP [1],[20].2 Các rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan. -Hội chứng rối loạn miễn dịch liên quan đến xơ gan (Cirrhosis associated immune dysfunction syndrome – CAIDS): là tổng hợp đa yếu tố của rối loạn miễn dịch hệ thống bao gồm: các bạch cầu, các yếu tố bổ thể và 7 các tác nhân khác. CAIDS làm giảm khả năng của hệ miễn dịch trong việc làm sạch, loại bỏ vi khuẩn, các cyctokines, các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuần hoàn. CAIDS một tình trạng rối loạn miễn dịch xảy ra rất sớm, ngay từ khi có những tổn thương gan đầu tiên: viêm gan cấp và mạn.

Mức độ rối loạn của CAIDS tăng dần theo mức độ tổn thương nhu mô gan và xơ gan [5].1: Suy giảm chức năng các tế bào bạch cầu trong CAIDS. Ở bệnh nhân xơ gan, tình trạng “sức khỏe và tuổi thọ” của các dòng bạch cầu làm nhiệm vụ miễn dịch đều bị suy giảm do nhiều cơ chế khác nhau. Trong đó, tình trạng tổn thương các thụ cảm thể nhận diện vi khuẩn (toll-like receptors - TLR) là phổ biến[21],[22], [23].5: Các toll-like receptors –trên bề mặt các tế bào Bạch cầu. 8 Các chức năng của dòng bạch cầu Neutrophils như : hóa ứng động, di cư, thực bào, giết chết tế bào vi khuẩn , đều bị giảm trong trường hợp xơ gan.

Sự giảm hoạt động thực bào được cho rằng do giảm hoạt động của tuftsin[24]và phospholipase C[25],[26] cụ thể là giảm chức năng của CD - 16 trên tế bào Neutrophils. Ngoài ra, sự tăng ammoniac máu và tình trạng giảm Natri máu làm giảm đời sống của Neutrophils cũng như khả năng thực bào của nó[27]. Giảm số lượng Neutrophils là hậu quả của cường lách trong xơ gan [28]. Dòng bạch cầu Monocyte giảm khả năng trình diện kháng nguyên, giảm sản xuất các chất tiền viêm, giảm khả năng bắt dính vi khuẩn do tổn thương các HLA-DR trên các Monocyte [21].

Trong khi các Đại thực bào được ghi nhận là giảm về số lượng (do tổn thương tế bào Kupffer ở gan) và bị “né tránh” bởi các shunts mạch, kết hợp với yếu tố nội tại là giảm chức năng hóa ứng động, giảm hoạt động của Fc-gamma receptors, giảm khả năng hoạt hóa của đại thực bào. Chức năng của dòng bạch cầu Lympho cũng có tình trạng suy giảm tương tự, và đặc biệt có sự suy giảm nhiều ở các trường hợp xơ gan do rượu[29]. - Giảm chức năng miễn dịch của hệ mô bạch huyết liên quan đến ruột (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue ) trong xơ gan: GALT là hệ thống miễn dịch của ống tiêu hóa (ruột). Giới hạn của hệ GALT được tính từ bề mặt lớp niêm mạc ruột (bao gồm cả lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc) đến lớp dưới niêm mạc.

Thành phần trong hệ GALT bao gồm: lớp nhầy; các tế bào bề mặt niêm mạc; các tổ chức lympho dưới niêm mạc; các tế bào có thẩm quyền miễn dịch lớp dưới niêm mạc. Với diện tích bề mặt khoảng 500m2, ruột non được coi là hệ thống miễn dịch lớn nhất của cơ thể [30]. Chức năng của hệ GALT là chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn từ lòng ruột vào tuần hoàn nhờ vào các chất kháng khuẩn trong lớp nhầy gồm các chuỗi antimicrobial peptides (AMPs) do tế bào Paneth tiết ra; các 9 IgA,IgGđược tiết ra chủ yếu từ các mảng Peyer’s Patches và tế bào biểu mô ruột non; và các bổ thể C3,C4,CH50 có trong chất nhầy (mucus).6: Cấu tạo hệ GALT [10] Trong xơ gan, những tổn thương của tế bào niêm mạc ruột kết hợp với sự thiếu hụt của các chất kháng khuẩn làm giảm chức năng của hệ GALT trong việc ngăn cản vi khuẩn xâm nhập hệ thuần hoàn[31], [32].3 Các biến đổi về vi sinh học liên quan đến xơ gan.