I. Tổng Quan Về Tắc Ruột Do Dính Nguyên Nhân Thách Thức
Tắc ruột do dính là một cấp cứu ngoại khoa phổ biến, đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Dính ruột là nguyên nhân hàng đầu, thường do phẫu thuật trước đó (80-90%). Dính sau mổ chiếm tới 40% các trường hợp tắc ruột, với tắc ruột non chiếm 60-70%. Chẩn đoán và điều trị tắc ruột do dính đã tiến bộ nhiều nhờ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật. Bệnh nhân ngày nay đến bệnh viện sớm hơn, cho phép đánh giá và lên kế hoạch điều trị tốt hơn. Mổ mở từng là phương pháp chính, tạo vòng luẩn quẩn dính tái phát. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi đã mang lại hy vọng mới, giảm nguy cơ dính và tắc ruột tái phát. Tuy vậy, PTNS vẫn còn những thách thức nhất định về kỹ thuật và đánh giá mức độ dính. Các bệnh viện tại Cần Thơ tiếp nhận nhiều ca tắc ruột do dính, điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật.
1.1. Giải Phẫu Ổ Bụng và Liên Quan Đến Tắc Ruột Do Dính
Phúc mạc là màng thanh mạc bao phủ thành bụng và các tạng. Nó gồm phúc mạc thành và phúc mạc tạng, nối tiếp nhau qua mạc treo và mạc nối. Xoang phúc mạc chứa dịch giúp bôi trơn. Phúc mạc có chức năng cơ học (che chở, giảm ma sát), bảo vệ (khu trú nhiễm trùng), và trao đổi chất (hấp thu). Tổn thương phúc mạc có thể dẫn đến dính ruột. Các nếp phúc mạc chia ổ bụng thành các khu, ảnh hưởng đến sự lan tỏa của nhiễm trùng. Ruột non, bao gồm tá tràng, hỗng tràng, và hồi tràng, là phần ống tiêu hóa giữa dạ dày và ruột già.
1.2. Sinh Lý Bệnh Của Tắc Ruột Rối Loạn Tại Chỗ Và Toàn Thân
Trong tắc ruột, các chất chứa trong lòng ruột không lưu thông được, gây dãn ruột phía trên chỗ tắc. Trong tắc ruột do nghẹt, thành ruột không được cung cấp máu, dẫn đến hoại tử nhanh chóng. Nôn ói gây mất nước và điện giải, vì lượng dịch tiêu hóa lớn không được hấp thu lại. Vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong tắc ruột thắt nghẽn. Theo tài liệu, một người nặng 50kg có thể mất 7-8 lít dịch tiêu hóa mỗi ngày nếu ruột bị tắc nghẽn.
II. Nguyên Nhân Cơ Chế Dính Ruột Hướng Dẫn Phòng Ngừa Hiệu Quả
Bệnh sinh của dính ruột được nghiên cứu nhiều. Tổn thương phúc mạc là khởi điểm, tiếp đến là tạo nút fibrin bao phủ tổn thương, sau cùng là hiện tượng ly giải fibrin. Nếu quá trình ly giải fibrin không đủ, các nguyên bào sợi sẽ phát triển trên cơ sở khung fibrin còn tồn tại và tạo mô xơ kết nối hai bề mặt tạng, dính ruột được tạo thành. Nhiều nghiên cứu đi sâu vào nghiên cứu sự tạo dính ở mức độ phân tử cho rằng dính liên quan đến ba quá trình: (1) Ức chế hệ thống hủy fibrin; (2) Đáp ứng viêm gây phóng thích cytokines và yếu tố tăng trưởng β (TGF- β1), chất điều hòa chính của quá trình xơ hóa mô và (3) Thiếu oxy mô do quá trình gián đoạn máu nuôi đến các tế bào trung mô và các nguyên bào sợi dưới lớp tế bào trung mô, dẫn đến tăng biểu hiện của yếu tố gây thiếu oxy 1α (hypoxia-induced factor- 1α) và yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor) vốn chịu trách nhiệm cho sự tạo collagen và sinh mạch (angiogenesis) [3].
2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Dính Ruột Sau Phẫu Thuật
Các yếu tố làm tăng nguy cơ dính ruột sau mổ bao gồm: Phẫu thuật hở (so với nội soi), nhiễm trùng ổ bụng sau mổ, chảy máu trong ổ bụng, sử dụng găng tay và dụng cụ khô, không giữ ẩm cho phúc mạc trong quá trình phẫu thuật, và thời gian phẫu thuật kéo dài. Vật liệu khâu không phù hợp hoặc có phản ứng viêm cũng có thể góp phần vào sự hình thành dính. Việc nhận biết và giảm thiểu các yếu tố này có thể giúp giảm nguy cơ tắc ruột.
2.2. Biện Pháp Phòng Ngừa Dính Ruột Trong và Sau Phẫu Thuật
Để phòng ngừa dính ruột, có thể áp dụng các biện pháp như: Sử dụng phẫu thuật nội soi khi có thể, giảm thiểu tổn thương phúc mạc trong quá trình phẫu thuật, đảm bảo cầm máu tốt, giữ ẩm cho phúc mạc, sử dụng vật liệu khâu ít gây phản ứng viêm, và sử dụng các chất chống dính như hyaluronic acid hoặc carboxymethylcellulose. Theo một số nghiên cứu, việc tuân thủ các biện pháp này có thể giảm đáng kể tỷ lệ tắc ruột do dính sau phẫu thuật.
III. Cách Chẩn Đoán Tắc Ruột Do Dính Triệu Chứng Cận Lâm Sàng
Đa phần bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh lâm sàng của tắc ruột cơ học, không có dấu hiệu đặc trưng cho dính, được gợi ý bởi tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó. Chẩn đoán tắc ruột do dính được xác định khi mở bụng để xử trí tắc ruột. Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm, dấu hiệu rối loạn nước và điện giải thường không rõ. Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt với các triệu chứng khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Sốt thường nhẹ 37,5 – 38,50C. Sốt do tình trạng thiếu nước và do nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc [21], [22].
3.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Tắc Ruột Do Dính Triệu Chứng Điển Hình
Triệu chứng cơ năng của tắc ruột bao gồm đau bụng thành cơn, nôn ói (ban đầu ra thức ăn, sau ra dịch mật, muộn hơn có thể ra chất như phân), và bí trung đại tiện. Triệu chứng thực thể bao gồm bụng chướng (tùy vị trí tắc), dấu hiệu quai ruột nổi (ở bệnh nhân gầy), dấu hiệu rắn bò (sóng nhu động), và thăm trực tràng thấy bóng trực tràng rỗng. Sờ nắn thành bụng thường mềm, trừ khi có viêm phúc mạc do hoại tử ruột.
3.2. Vai Trò Của Cận Lâm Sàng Trong Chẩn Đoán Tắc Ruột Do Dính
X-quang bụng đứng không chuẩn bị giúp xác định mức nước hơi và dãn ruột trên chỗ tắc, mất hơi dưới chỗ tắc. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán tắc ruột và phân biệt tắc ruột đơn thuần với nghẹt ruột. Các dấu hiệu trên siêu âm bao gồm quai ruột dãn, dịch ruột, và dấu hiệu máy giặt. Tuy nhiên, siêu âm có thể hạn chế trong việc xác định nguyên nhân tắc ruột do dính.
3.3. Chẩn Đoán Phân Biệt Tắc Ruột Do Dính với Các Nguyên Nhân Khác
Cần chẩn đoán phân biệt tắc ruột do dính với các nguyên nhân gây tắc ruột khác như khối u, thoát vị nghẹt, lồng ruột, viêm ruột do Crohn, hoặc tắc ruột do liệt ruột. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó là yếu tố quan trọng gợi ý tắc ruột do dính. Các xét nghiệm hình ảnh như CT scan có thể cần thiết để xác định nguyên nhân tắc ruột trong trường hợp không rõ ràng.
IV. Phẫu Thuật Nội Soi Tắc Ruột Do Dính Cách Điều Trị Tại Cần Thơ
Phẫu thuật nội soi đã thay đổi quan điểm điều trị nhiều bệnh ngoại khoa trong ổ bụng, ngay cả trong tắc ruột. Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít nguy cơ dính ruột về sau đã được chứng minh qua các công trình thực nghiệm, phẫu thuật nội soi được áp dụng vào điều trị tắc ruột do dính với mong đợi sẽ làm cho thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và giảm được nguy cơ tắc ruột do dính tái phát. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi gỡ dính luôn có những thách thức nhất định bởi: nguy cơ bị thủng ruột ngay từ lúc vào trocar đầu tiên do ruột dính lên thành bụng trước; ruột chướng làm cho khoảng trống thao tác bị thu hẹp, khó nhìn rõ và dễ bị tổn thương ruột; ruột phù nề, dễ bị tổn thương khi cầm nắm; không thể đánh giá trước được mức độ phức tạp của dính ruột. Vì vậy, luôn có một tỷ lệ gỡ dính thất bại.
4.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Phẫu Thuật Nội Soi Tắc Ruột
Chỉ định PTNS tắc ruột do dính bao gồm bệnh nhân có tiền sử mổ bụng trước đó, không có dấu hiệu viêm phúc mạc lan tỏa, và có thể chịu đựng được gây mê toàn thân. Chống chỉ định bao gồm bệnh nhân có viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột do nghẹt có dấu hiệu hoại tử ruột, không ổn định huyết động, hoặc có nhiều dính ruột phức tạp mà không thể gỡ được bằng PTNS.
4.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Gỡ Dính Ruột Các Bước Quan Trọng
PTNS gỡ dính bao gồm các bước: đặt trocar, thám sát ổ bụng để xác định vị trí và mức độ dính, gỡ dính bằng dao điện hoặc kéo, kiểm tra lưu thông ruột, và rửa ổ bụng. Cần cẩn thận tránh làm thủng ruột trong quá trình gỡ dính. Trong trường hợp khó khăn, có thể cần chuyển sang mổ mở.
4.3. Biến Chứng và Xử Trí Biến Chứng Phẫu Thuật Nội Soi Tắc Ruột
Các biến chứng có thể xảy ra trong PTNS tắc ruột bao gồm thủng ruột, chảy máu, nhiễm trùng, và dính ruột tái phát. Cần xử trí kịp thời các biến chứng này bằng cách khâu lỗ thủng, cầm máu, dùng kháng sinh, hoặc mổ lại nếu cần thiết.
V. Nghiên Cứu Tại Cần Thơ Đặc Điểm Kết Quả Điều Trị Nội Soi
Các bệnh viện tại địa bàn Thành Phố Cần Thơ thường xuyên tiếp nhận nhiều ca tắc ruột do dính, cách xử trí dính ruột còn nhiều khó khăn, điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị tắc ruột do dính trong khoảng 10 năm trở lại đây. Kỹ thuật mới có nhiều ưu điểm nhưng nhìn chung vẫn còn tồn tại một số hạn chế về chỉ định. Với mong muốn xác định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột do dính bằng phẫu thuật nội soi tại địa bàn Thành Phố Cần Thơ 2014-2015.
5.1. Phân Tích Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhân Tắc Ruột Do Dính Ở Cần Thơ
Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính tại địa bàn Thành Phố Cần Thơ năm 2014-2015. Dữ liệu thu thập từ bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tắc ruột do dính tại các bệnh viện ở Cần Thơ sẽ được phân tích để xác định các yếu tố liên quan đến tiên lượng và kết quả điều trị.
5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Tắc Ruột Do Dính
Nghiên cứu tập trung vào đánh giá tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát tắc ruột. So sánh kết quả với các phương pháp điều trị khác (ví dụ: mổ mở) để xác định ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruột do dính.
VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Tắc Ruột Do Dính
Nghiên cứu về tắc ruột do dính vẫn còn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá toàn diện về hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau, đặc biệt là phẫu thuật nội soi. Việc phát triển các kỹ thuật mới và các biện pháp phòng ngừa dính ruột cũng là một hướng đi quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.
6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Quan Trọng Về Điều Trị Tắc Ruột Do Dính
Tóm tắt các phát hiện chính trong nghiên cứu, bao gồm các yếu tố liên quan đến thành công của phẫu thuật nội soi, các biến chứng thường gặp, và những hạn chế của phương pháp này. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời tắc ruột do dính để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
6.2. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Về Tắc Ruột Do Dính Trong Tương Lai
Đề xuất các hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai, bao gồm: Nghiên cứu về các biện pháp phòng ngừa dính ruột hiệu quả hơn, phát triển các kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến hơn, và nghiên cứu về vai trò của các yếu tố di truyền trong sự phát triển của dính ruột. Cần có sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ và bệnh nhân để giải quyết các vấn đề còn tồn tại trong điều trị tắc ruột do dính.
