ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng đa tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thường gặp ở trẻ sơ sinh, 70% trẻ du thang vA 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống [24]. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh được xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tương ứng với nồng độ bilirubin TP = 12,9 mg%. Biéu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], (43],[44],[54] Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới sinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng.
Vàng da cũng chính là một nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12]. Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non{[10] Ở Viện Nhi trung ương năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thương thần kinh gặp 61,2% [4]. Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, vàng nhân não có xu hướng tăng dần, nam 1995 gặp 147 trường hợp, năm 1996 có 158 trường hợp, năm 1997 là 238 trường hợp [12] Vàng da sơ sinh tuy thường gặp nhưng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trường hợp phát hiện quá muộn điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còn gặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh. Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang giai đoạn vàng da nhân thường xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong vòng vai gid.
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng da sơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà sản khoa và nhỉ khoa, chưa có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cơ cao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các trường hợp vàng da bệnh lý. Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh chưa được chú trọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thường ở một số nơi. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, trong đó gặp khoảng 30% do BĐNM mẹ - con còn rất nhiều các trường hợp căn nguyên vẫn chưa có điều kiện xác định được Các nghiên cứu về vàng da ở nước ta cũng đã được đề cập chủ yếu về lĩnh vực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhân cũng như một số yếu tố liên quan đến vàng da Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh” với 2 mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh.Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhỉ Trung ương.
Lịch sử nghiên cứu Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trường hợp vàng da sơ sinh từ rất sớm. Ngay từ thế kỷ thứ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da. Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được tìm thấy trong các số liệu của y văn thế giới ở thế ký 19, vàng đa đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan dân xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược lại. Hiện tượng này là cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [55].
Chẩn đoán xác định bằng cách định lượng bilirubin máu. Theo nghiên cứu của các tác giả người Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ sinh bình thường là 1,4-1,9 mg/dL [44]. Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng trên 2500g, trước 3 ngày tuổi có 6% trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen, 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên 13mg/dL [44].
Ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44). Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế độ ăn và các yếu tố khác. Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng như các biện pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thường ở người lớn là 0,3-1mg/dL.
ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vượt quá 1mg/dL, 8,2% không vượt quá 1,5mg/dL [44]. Nghiên cứu ở Việt nam Tạ Anh Hoa, nghiên cứu tại Bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm 1976 cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da được thay máu đã có dấu hiệu VNN [8]. Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ương có 126 trẻ vàng da nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL (1) Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ương tỉ lệ vàng da khi nhập viện đã có dấu hiệu tổn thương não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trường hợp VNN không được thay máu là 63,8%-72,3% {2], [3], [5]. Năm 1995, Bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trường hợp VNN.
Năm 1996 là 158 trường hợp. Năm 1997 là 238 trường hợp. Ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trường hợp, năm 1997 là 6 trường hợp [4] [12]. Dich té hoc vàng da sơ sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân.
Mặt khác, người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ được mô tả trong bảng dưới đây [17], [44]. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu {5Š}, [34], [36]. Ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu Tăng Giảm Yếu tố nguy cơ Đông á Ni ~ ow Ching tộc Người Mỹ gốc Dong Mỹ gốc Hi lạp Những đứa trẻ cùng huyết thống trước dó bị vàng da 1 Tuổi cao Đái đường Tăng huyết áp Mẹ Uống thuốc tránh thai trong | Hút thuốc thời kì thụ thai Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kém huyết thanh thấp Gen hoặc yếu tố gia đình Phenobarbital Meperidine Reserpine Aspirin Chloral hydrate Heroin Phenytoin Antipyrine Rượu Oxytoxin Diazepam Gây tê tuỷ sống Promethazine Mẹ dùng thuốc Sinh đường dưới Vỡ ối sớm Cân nặng thấp Đẻ non Giới nam Chậm kẹp rốn Bilirubin máu dây rốn cao Con Chậm thải phân su Bú mẹ Cung cấp thiếu calo Suụt cân sinh lý nhiều Zn, mg huyêt thanh thấp Kiểu sinh Dùng thuốc cho con Chloral hydrate Khac D6 cao 1. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của bilirubin.
Cấu trúc bilirubin Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Fe- protoporphyrin (heme). Dưới xúc tác của enzym ( heme - oxygenase ) ở hệ liên võng nội mô, heme sẽ được chuyển thành carbon monoxide ( CO ) và biliverdin (cân bằng nhau về số lượng ). Biliverdin được bài tiết vào mật, dưới tác dụng của ênnzym NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin X œ sẽ được chuyển thành bilirubin GT có công thức hoá học là ZZ. là dạng đặc trưng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào.
Chính vì lý do này, mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [12], [38], [39], [44]. Phân tử bilirubin không tan trong nước, dễ dàng tan trong mỡ, giống như các chất ưa lipide khác là rất khó được bài tiết nhưng có khả năng xuyên màng sinh học như màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dễ đàng. Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dưới hai dạng: Bilirubin anion (bilirubin GT) phan 16n khi lưu hành trong máu được gắn với albumin máu Bilirubin axit, được tạo thành khi toan máu, có xu hướng kết tụ và gắn lên màng tế bào[18], [44], [66]. Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng.
Trong quá trình hấp phụ ánh sáng một sản phẩm mới được hình thành là lumirubin ( phụ thuộc vào cường độ ánh sáng), có cấu trúc như bilirubin nhưng khác nhau về tính chất lý hoá, nên chúng được bài tiết không qua chuyển hoá và không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào. Đây là cơ sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [Š], [44]. Chuyển hoá bilirubin ở thai nhỉ Bilirubin có thể xuất hiện trong nước ối từ tuần thứ 12 của thai kỳ, nhưng sẽ biến mất vào tuần thứ 36-37. Người ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trong nước ối và có thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhém mau me [44].
Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với œ- fetoprotein. Ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả năng tiếp nhận bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế. ennzym UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16 nhưng chưa được hoàn thiện. Con đường bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai.
Bởi vì thực sự tất cả bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai đi vào vòng tuần hoàn mẹ và được bài tiết nhờ gan mẹ. Nồng độ bilirubin trung bình trong máu động mạch rốn là 5,1+1,8 mg/dL (86,6431,2pmol/), trong tĩnh mạch r6n 1a 2,7+0,7mg/dL (45,6+12,6 pmol/l). N6ng d6 bilirubin trong máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nông do bilirubin máu mẹ trung bình là 0,5+0,16mg/dL (7/732,8 umol/l).
Do đó, thai nhi hiếm khi vàng đa, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ của bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua được rau thai, và có thể tích luỹ trong huyết tương và các mô khác [44]. Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh Sự tạo thành bilirbin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối cùng của chuyển hod heme. Gan 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin (Hb), cit 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin.
