Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. NGUỒN GỐC CỦA U TẾ BÀO MẦM Các UTBM của cơ quan sinh dục chiếm tỷ lệ hơn 2% các khối u ác tính ở trẻ em. Nguồn gốc của các UTBM có liên quan đến sự bất thường khi di chuyển của các tế bào (TB) mầm, và khối u có thể phát sinh trên quãng đường di chuyển đó. Các UTBM ác tính là kết quả của sự chuyển dạng ác tính của các TB mầm nguyên thủy [10],[11].
Các TB mầm nguyên thủy được coi là có nguồn gốc túi noãn hoàng, từ vị trí này các TB mầm nguyên thủy di chuyển vào nhu mô phía dưới và trở thành dây sinh dục nguyên thủy. Các TB nguyên thủy phát triển vào trong các nang nguyên thủy hoặc các nang sinh tinh ở dây sinh dục nguyên thủy. Các TB mầm cũng có thể phát triển ngoài cơ quan sinh dục do sự di chuyển này không đúng chỗ. Những UTBM ngoài cơ quan sinh dục cũng mang theo những mô giống như gặp ở cơ quan sinh dục.
Từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8, túi noãn hoàng được cuốn vào gần trung tâm của bào thai. U tế bào mầm biểu hiện tính chất đa dạng về hình ảnh bệnh học theo tính chất đa năng của các tế bào u, vì thế có đến 1/3 khối u có thành phần hỗn hợp [10],[12]. Các UTBM có thể xuất hiện ở BT, vùng cùng cụt, âm đạo, sau phúc mạc, khung chậu, mạc treo hay trung thất. U ngoài sinh dục và trung thất thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi.
U ở cơ quan sinh dục hay gặp ở độ tuổi trong và sau dậy thì. Các típ mô bệnh học (MBH) chính bao gồm u nghịch mầm (UNM), ung thư biểu mô phôi (UTBMP), u túi noãn hoàng (UTNH), ung thư biểu mô màng đệm ngoài thai kỳ (sử dụng viết tắt là UTBMMĐ), u quái không thành thục (UQKTT), u hỗn hợp (UHH). 4 Sơ đồ phân hướng và phân loại u tế bào mầm [11],[13],[14] Tế bào mầm nguyên thủy Theo con - U nghịch mầm đường phôi - Ung thư biểu mô phôi Biệt hóa theo Biệt hóa theo con đường con đường phôi ngoài phôi (U quái) - UTBMMĐ ngoài thai kỳ - U hỗn hợp - UTNH - UQKTT 1. DỊCH TỄ U TẾ BÀO MẦM ÁC TÍNH BUỒNG TRỨNG Hầu hết u BT được chẩn đoán ở trẻ em và vị thành niên là UTBM.
U tế bào mầm chiếm khoảng 20% các khối u BT và UTBM ác tính BT chiếm 2-3% các khối u ác tính BT [1],[15],[16],[17]. Típ mô bệnh học chiếm tỷ lệ cao nhất là UNM, chiếm gần 50% các loại u TB mầm ở phụ nữ. Tỷ lệ mắc cao nhất là ở phụ nữ trẻ hoặc trẻ gái vị thành niên và khối UTBM chiếm 58% của tất cả các khối u buồng trứng ở phụ nữ trẻ dưới 20 tuổi [18],[19]. Trong báo cáo của tác giả Lockley M, UTBM ác tính BT chiếm 50% các bệnh ung thư ở phụ nữ nhóm tuổi 15-20 [20].
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc chuẩn theo độ tuổi của UTBM ước tính khoảng 0,34- 0,41/100.000 người và thường gặp ở xung quanh độ tuổi 30 [21]. 5 Sự khác biệt về sắc tộc và chủng tộc đã được ghi nhận trong một phân tích từ chương trình dịch tễ học ung thư, tỷ lệ mắc UTBM ác tính BT tăng cao hơn gấp 3 lần ở phụ nữ Châu Á và da đen so với phụ nữ da trắng và tiên lượng thường xấu hơn [13]. Nguyễn Thị Ngọc Phượng năm 2002 NC trên 2.421 BN có u BT tới khám tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, có xét tới sự liên quan với tuổi mãn kinh, kết quả là có 43 trường hợp UTBM ác tính (1,7%), tất cả các bệnh nhân (BN) này đều chưa mãn kinh [22]. Nguyễn Cảnh Hiệp năm 2012 NC tập trung vào nhóm UTBM thu được 524 BN, trong đó có 44 BN UTBM ác tính BT [23].
CHẨN ĐOÁN U TẾ BÀO MẦM ÁC TÍNH BUỒNG TRỨNG 1. Tuổi U tế bào mầm gặp ở 20% các loại u ở BT và với 97% là lành tính, chỉ có 3% là ác tính. Theo kết quả của chương trình dịch tễ học ung thư từ các báo cáo về UTBM ác tính BT từ 1973 - 2002, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 15 - 19 tuổi [13],[24],[25]. Bệnh chủ yếu gặp ở người trẻ nhưng cũng có những bệnh nhân cao tuổi.
Trong báo cáo của tác giả Mangili G, nghiên cứu 123 BN, cao tuổi nhất là 76 tuổi [5]; Magdy M Saber báo cáo BN cao tuổi nhất là 68 [26]. Tiền sử sản phụ khoa và gia đình Tuổi dậy thì trung bình của trẻ em gái Việt Nam trong khoảng 13-16 tuổi [27]. Biểu hiện của dậy thì là lần có kinh đầu tiên, chưa có những dữ liệu cụ thể liên quan giữa độ tuổi có kinh lần đầu với bệnh lý UTBM ác tính BT. Khối u thường gặp ở lứa tuổi sinh đẻ nên có thể gặp trong lúc có thai.
UNM và UQKTT là nhóm hay gặp nhất trong thai kỳ hoặc sau khi sinh [13]. Trong UT biểu mô BT, bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi mãn kinh [28], việc có thai và nuôi con bú có ý nghĩa quan trọng như là một yếu tố bảo vệ 6 làm giảm tỷ lệ mắc [29][30]. Đối với UTBM ác tính BT, các thông tin về ảnh hưởng của việc sinh con và nuôi cho con bú chưa được đề cập trong các báo cáo trước đây. Nhóm UNM có khoảng 5% liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể giới tính Y, khoảng 95% các trường hợp còn lại không thấy những bất thường nào về kiểu gen [27],[31].
Trong báo cáo của tác giả Isabelle Ray-Coquard, các trường hợp UTBM ác tính BT có chia sẻ những đặc điểm chung về kiểu gen với các BN UT buồng trứng, u mầm tinh hoàn, u mầm ngoài hệ thống sinh dục và có liên quan đến bất thường của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 12 [32]. Trong báo cáo của tác giả Stefan W. Faulkner nghiên cứu về kiểu gen của các BN mắc UTBM ác tính BT thấy có nhiều đột biến điểm trên các cặp nhiễm sắc thể khác nhau, tuy nhiên đột biến ở nhánh ngắn cặp nhiễm sắc thể số 12 chiếm tỷ lệ cao nhất [33]. Từ những kết quả này, UTBM ác tính BT có thể liên quan đến tiền sử gia đình có bệnh lý ung thư, trong đó có ung thư vú hoặc buồng trứng.
Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn sớm: Bệnh tiến triển âm thầm, rất khó phát hiện vì không có hoặc triệu chứng không rõ ràng. Bệnh nhân thường có triệu chứng đau do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khi u còn khu trú tại buồng trứng và 70% BN được chẩn đoán ở giai đoạn I của bệnh [28]. Giai đoạn tiến triển: Triệu chứng hay gặp là đau vùng hạ vị và có thể sờ thấy u (có thể thấy ở 85% số BN), cùng với thấy căng vùng hạ vị (gặp 30% số BN), sốt (10% số BN), ra máu âm đạo bất thường (10% số BN). Một số trường hợp đau dữ dội do xoắn u, có thể gặp đến 10% ở phụ nữ trưởng thành nhưng ít hơn 2% ở trẻ em [1],[21],[34],[35].
Đánh giá mức độ đau bằng thang điểm đo độ đau chia làm các mức độ: không đau, đau ít, đau nhiều [36]. Triệu chứng thực thể: Giai đoạn sớm: khám vùng tiểu khung có thể sờ thấy khối u mật độ căng hay chắc, nắn đau tức hoặc không đau [37]. Với bệnh nhân trẻ tuổi, khám qua trực tràng để đánh giá kích thước và độ di động của khối u. Ở giai đoạn muộn u có thể lan ra toàn bộ vùng tiểu khung, có thể sờ thấy qua khám trực tràng, âm đạo.
Dịch ổ bụng có thể thấy ngay cả với UT giai đoạn sớm còn giới hạn ở BT 2 bên, khám thấy bụng căng, nắn bụng có dấu hiệu sóng vỗ [38]. Trong NC của De la Motte Rouge về các yếu tố tiên lượng liên quan đến UTNH ở nam giới đã chỉ ra rằng dịch ổ bụng cũng là 1 yếu tố tiên lượng có ý nghĩa đối với nhóm có dịch và không có dịch ổ bụng [39]. Cận lâm sàng Một số xét nghiệm có thể phân biệt UT BT nói chung và UTBM nói riêng. Một số dấu hiệu trên X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ ổ bụng có thể định hướng cho chẩn đoán u quái.
Một số xét nghiệm sinh hóa cũng có thể định hướng cho chẩn đoán UTBM ác tính BT. Xét nghiệm marker ung thư Các marker ung thư có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của các khối UTBM ác tính BT, dùng để kiểm tra sự thuyên giảm hoặc tái phát bệnh. Một phụ nữ trẻ có khối u tiểu khung và xét nghiệm marker ung thư là AFP hoặc β-hCG tăng cao thì định hướng nhiều đến chẩn đoán là UTBM ác tính BT [35], và chúng còn được dùng để phát hiện sự tái phát sớm sau điều trị. * Kháng nguyên ung thư bào thai: Alpha-Fetoprotein (AFP) AFP là một loại protein được gan tổng hợp ở giai đoạn phát triển của bào thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp và biến mất vài ngày sau sinh.
Một số loại UTBM ác tính BT có tiết ra AFP và bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ đã giúp phát hiện AFP với nồng độ tăng cao trong máu, ở người bình thường 8 chỉ số AFP là 3,4 ng/ml huyết thanh, giới hạn cao nhất là 10 ng/ml [40],[41]. Trong NC của Talerman A, chỉ số AFP từ 20-60 ng/ml được coi là tăng nhẹ, chỉ số trên 60 ng/ml là tăng có ý nghĩa [42]. AFP được dùng chủ yếu để theo dõi tái phát và tiến triển bệnh. De la Motte Rouge nghiên cứu giá trị tiên lượng của nồng độ AFP giảm sớm trong quá trình điều trị UTNH thấy ở nhóm có AFP giảm thuận lợi có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 100% so với nhóm giảm không thuận lợi là 49%, p<0,001 [39].
β-hCG là một glycoprotein có 244 acid amin và có trọng lượng phân tử khoảng 36. Không chỉ rau thai hay u tế bào lá nuôi có liên quan đến thai nghén mới tiết ra β-hCG mà trong một số UTBM ác tính BT cũng sản xuất ra β-hCG, người ta thấy nồng độ β-hCG cao trong máu của những BN này [43]. Talerman A [42] và Nakamura K [44] đã tìm thấy nồng độ β-hCG cao trong huyết thanh cũng như trong mô u ở những BN ung thư biểu mô màng đệm, UT biểu mô phôi, u quái không thành thục. Tuy nhiên nồng độ β-hCG không cao trong UNM, UTNH.
Marker ung thư cũng góp phần phân loại mô bệnh học các khối UTBM ác tính BT. Một bệnh nhân có khối u BT và có nồng độ AFP, β-hCG cao hướng đến khối u này không phải UNM.