Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu chung về bệnh lỵ Bệnh lỵ là bệnh tiêu chảy có máu trong phân [33]. Tác hại chính của lỵ gồm: bệnh nhân chán ăn, sụt cân nhanh, niêm mạc bị tổn thương do sự xâm nhập của vi khuẩn. Bệnh còn gây ra các biến chứng khác nữa.
Tác nhân quan trọng nhất gây bệnh lỵ cấp là Shigella và các vi khuẩn khác như Campylobacter jejuni, và ít gặp hơn là E. coli xâm nhập (EIEC: Enteroinvasive Escherichia coli) hoặc Salmonella. Entamoeba histolytica (amip) có thể gây ra hội chứng lỵ nặng ở người lớn nhưng ít gặp hơn ở trẻ em. Dịch tễ học bệnh lỵ Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003, ở các nước đang phát triển ước tính có 1,87 triệu trẻ chết vì tiêu chảy [36].
Trên toàn thế giới, hàng năm mỗi trẻ mắc 3,3 lượt tiêu chảy [24]. Tại Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu lượt trẻ em khám bệnh vì bệnh tiêu chảy, có 200.000 trẻ phải nhập viện,và có khoảng 300 trẻ tử vong. Trong báo cáo “Tiêu chảy: tại sao trẻ em vẫn đang chết và những gì có thể được thực hiện” năm 2009 của WHO, bệnh tiêu chảy vẫn là nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Gần một phần năm trẻ em tử vong - khoảng 1,5 triệu mỗi năm - là do tiêu chảy [33].
Tại TP Hồ Chí Minh, tiêu chảy là nguyên nhân thứ 2 đưa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế. Từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010 có trên 150 ngàn lượt bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6-24 tháng tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do mất nước và điện giải [15].
Theo giáo trình bài giảng nhi khoa đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh (2006), bệnh lỵ chiếm khoảng 10-20% tổng số case tiêu chảy được ghi nhận, trong đó lỵ trực trùng Shigella chiếm khoảng 60% các trường hợp bệnh lỵ [17]. Gần đây, theo nghiên cứu “Tình hình đề kháng kháng sinh trên bệnh lỵ trực trùng tại bệnh viện nhi đồng 1 TPHCM” của các tác giả Diệp Thế Tài, Lê Hoàng Phúc (cơ quan 4 chủ trì: Viện Pasteur TPHCM) hoàn thành năm 2013, tỉ lệ nhiễm Shigella trong các trường hợp tiêu chảy cấp trong giai đoạn năm 2011 ở khu vực phía Nam là 5% (có nơi 10-15%, thậm chí 20%), với số case mắc bệnh là hơn 9000 [19]. Như vậy ước tính hiện nay bệnh lỵ chiếm khoảng 8,3% các trường hợp tiêu chảy ở khu vực phía Nam (tỉ lệ này cũng đúng bằng kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Jeffrey A. Manya, và cộng sự (2009) về “Dịch tễ học bệnh viện với bệnh tiêu chảy ở nông thôn Kenya – lợi ích của vật tư y tế hiện có ở các nước đang phát triển” với 8,3% số trường hợp tiêu chảy có triệu chứng lỵ).
Đáng chú ý, 100% các chủng Shigella phân lập được trong nghiên cứu này đều đa kháng; 45,45% chủng kháng trên 3 loại kháng sinh (ampicillin, tetracyline, nalidixic acid). Mặc dù tỉ lệ mắc bệnh lỵ có giảm, nhưng sự đề kháng mạnh với các kháng sinh của tác nhân gây bệnh dẫn đến khó khăn cho việc điều trị. Tác nhân gây bệnh và biểu hiện lâm sàng 1. Đặc điểm vi sinh Tên tác nhân: Shigella, thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae.
Căn cứ vào tính chất sinh hóa và đặc điểm kháng nguyên thân O, phân biệt bốn nhóm chính: [1], [8], [13] Nhóm A: S. sonnei Sau thế chiến thứ hai đến nay, thường phân lập được S. sonnei ở các nước phát triển. 5 Ở Việt Nam, chủng gây bệnh thường gặp hiện nay là S.
Trực trùng Shigella Tính chất nuôi cấy:mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường, hiếu khí và kỵ khí tuỳ tiện, phát triển tốt ở điều kiện hiếu khí [13]. Hình thái và tính chất sinh hoá: [13] Trực khuẩn mảnh Gram âm, không vỏ, không di động và không sinh nha bào. Các tính chất sinh hoá: không lên men lactose (trừ S. sonnei lên men chậm); lên men nhưng không sinh hơi glucose, levulose, saccarose, mantose, manit; không sinh H2S, có thể sinh indol hoặc không.
Sức đề kháng của Shigella kém: Ở nhiệt độ 58 - 60°C chết sau 10 - 30 phút, ở nhiệt độ 100°C chết sau 2 phút. Shigella dễ bị các thuốc sát trùng thông thường giết chết [13]. Đường lây truyền Bệnh lây trực tiếp từ người sang người hoặc do bàn tay bẩn nhiễm khuẩn, và gián tiếp qua nước uống, thức ăn vào đường tiêu hóa. Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn dễ dàng đi qua hàng rào bảo vệ là acid của dạ dày, xâm nhập vào tế bào biểu mô của niêm mạc ruột già, tại đây vi khuẩn nhân lên sẽ gây tổn thương chết tế bào và tạo ra hỉnh ảnh loét đặc trưng của lỵ trực trùng [20].
Biểu hiện lâm sàng Ở nước đang phát triển như Việt Nam, tuổi mắc bệnh đa phần dưới 5 (thường là 2-3 tuổi), tác nhân Shigella chiếm 60% các trường hợp lỵ [17], [23]. Thường biểu hiện cấp tính, thời kỳ ủ bệnh ngắn (1-7 ngày). Bệnh cảnh lâm sàng khởi phát đột ngột, không có triệu chứng báo trước, gồm 2 hội chứng: Hội chứng nhiễm khuẩn: (2-4 ngày) Sốt cao 38-390C hoặc hơn, có rét run, co giật; đau nhức, rối loạn tiêu hoá, bạch cầu tăng cao [1],[27]. Hội chứng lỵ: (5-10 ngày hoặc hơn) [1] Đau bụng (âm ỉ quanh rốn rồi lan ra toàn bụng, cuối cùng đau quặn bụng), đại tiện nhiều lần, mót rặn và rát hậu môn khi đại tiện.
Lúc đầu phân sệt, sau đó loãng, rất thối, lẫn với nhầy và máu. Ruột phục hồi chậm, thường trở lại bình thường sau 3-4 tuần [34]. Đặc điểm vi sinh Tên tác nhân: Campylobacter jejuni. Là loại vi khuẩn cộng sinh vô hại thường được tìm thấy trong phân động vật, nhưng là tác nhân phổ biến gây viêm dạ dày ruột ở con người [29].
Là trực khuẩn Gram âm vi hiếu khí, cong hình xoắn ốc, không sinh nha bào, có lông ở một đầu, di động. Thuộc họ: Campylobacteraceae, chi: Campylobacter [7]. Tính chất nuôi cấy: mọc tốt trên môi trường thạch máu, MacConkey, thời gian mọc khuẩn lạc là 48-72h, tăng trưởng ở các nhiệt độ từ 35-420C. 7 Tính chất sinh hoá: Oxidase (+), catalase (+), không lên men glucose, thuỷ phân hippurate, đề kháng tự nhiên với cephalothin, nhạy cảm với nalidixic acid [7].
Vi khuẩn Campylobacter jejuni Dịch tễ học: [29] Thường gặp ở lứa tuổi 12-24 tháng sau sinh. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ tiêu chảy do Campylobacter chiếm 5- 45%, tỉ lệ nhiễm đến 90%. Ở các nước phát triển, tỉ lệ này thấp hơn (ở Mỹ là 4,6%). Có thể gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ đẻ non, người lớn suy giảm miễn dịch.
Đường lây truyền Nguồn bệnh: thực phẩm bị ô nhiễm (như thịt gia súc, gia cầm) là nguyên nhân truyền bệnh chính. Đường lây truyền giữa người và người là đường phân – miệng. Ngoài ra bệnh còn lây qua nước uống bị ô nhiễm và sữa chua chưa được tiệt trùng đúng cách [29]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế gây bệnh chưa rõ, nhưng dựa vào tính chất phân tiêu chảy, có thể cho rằng do 2 loại yếu tố: Độc tố ruột như phẩy khuẩn tả làm tăng xuất tiết.
Yếu tố xâm nhập như ở vi khuẩn lỵ, gây tiêu phân có máu [29]. Biểu hiện lâm sàng: Ủ bệnh: 2-4 ngày (dao động 1-7 ngày). Tiền triệu: sốt, nhức đầu, đau cơ, khó chịu thường xảy ra 12-48 giờ trước khi khởi phát triệu chứng tiêu chảy. Toàn phát: sốt là biểu hiện ban đầu, có thể co giật; tiêu chảy phân lỏng, lẫn máu, có thể đến hơn 10 lần/ngày; đau bụng quanh rốn, kèm chuột rút.
Khoảng 20% bệnh tái phát, hoặc kéo dài, hoặc nặng. Nhiễm trùng kéo dài giống như viêm dạ dày ruột cấp [29]. Salmonella non typhi 1. Đặc điểm vi sinh Salmonella là trực khuẩn gram âm, dài 0,6µm đến 0,8µm, hầu hết các Salmonella đều có lông xung quanh thân, vì vậy có khả năng di động, không có vỏ, không sinh nha bào.
Thuộc họ Enterobacteriaceae. Nuôi cấy: Salmonella là trực khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, phát triển được trên các môi trường nuôi cấy thông thường, nhiệt độ thích hợp là 370C. Tính chất sinh hoá: lên men và sinh hơi đường glucose, sinh H2S trong môi trường thạch chì, có enzym catalase [11]. Sức đề kháng: Ở tự nhiên: Trong nước sống được 1 tuần, trong phân sống được 2 tháng.
Đây là lý do để bệnh lan thành dịch lớn. Với nhiệt độ cao: Chịu đựng kém (vi khuẩn bị chết ở 50°C sau 1 giờ và 100°C sau 5 phút). 9 Với các hoá chất sát trùng: bị tiêu diệt bởi các thuốc sát trùng ở nồng độ thông thường. Vi khuẩn Salmonella Dịch tễ học: [8] Khoảng 50.000 cases cấy có Salmonella, trong đó gần 90% là do Salmonella non typhi (Theo báo cáo hằng năm của Mỹ) Tuổi: < 4 tuổi Nhiễm Salmonella non typhi xảy ra khắp nơi trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến nước uống, xử lý chất thải, thực phẩm nấu ăn.
Mùa: tháng nóng, phần lớn báo cáo bệnh xảy ra rải rác. Đường lây truyền Salmonella có thể lây truyền qua thực phẩm bị ô nhiễm, lây truyền từ người sang người qua đường phân - miệng, hoặc lây khi tiếp xúc với động vật bị nhiễm bệnh [27],[39]. Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn Salmonella xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hoá. Vi khuẩn gây bệnh bằng nội độc tố.
10 Nội độc tố kích thích thần kinh giao cảm ở ruột gây ra hoại tử, chảy máu và có thể gây thủng ruột, vị trí tổn thương thường ở các mảng payer. Nội độc tố theo máu lên kích thích trung tâm thần kinh thực vật ở não thất ba, gây mạch - nhiệt phân ly [9]. Biểu hiện lâm sàng Ủ bệnh : 6-72 giờ (trung bình là 24 giờ). Khởi phát đột ngột buồn nôn, nôn ói, đau bụng quanh rốn và khu dưới phải.
Đôi khi tiêu chảy phân lỏng nhiều, đôi khi lỏng nước có máu và đàm. Sốt: 38,5 -390C (70%), có thể sốt cao, nhức đầu, lơ mơ, co giật. Các triệu chứng này giảm từ ngày 2 – 7 ở trẻ khoẻ mạnh. Hiếm khi tử vong [8],[27].
EIEC (Enteroinvasive Escherichia Coli, E. Coli xâm nhập) 1. Đặc điểm vi sinh Escherichia coli (thường được viết tắt E. coli) là trực khuẩn Gram âm, có lông quanh thân nên di động được, đa phần không có vỏ, không sinh nha bào, kỵ khí tuỳ tiện, thuộc chi Escherichia.
Hầu hết các chủng E.