Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử điều trị bệnh lý ống phúc tinh mạc Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghi nhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập [33]. Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trị thoát vị bẹn bằng áp lực bên ngoài [33]. Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vị được Celsus ghi lại [33].
Hồ sơ sớm nhất về điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật được ghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số tiến bộ trong điều trị thoát vị bẹn, đó là: Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹn nghẹt và đóng lại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu. Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn khi mổ thoát vị gián tiếp [55]. Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn. Năm 1721, William Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt.[55] Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có công lớn nhất là Eduado Bassini người Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy được những thiếu sót của các loại phẫu thuật trước đó, ông đã mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mang tên ông.
Bassini có lý do cá nhân giải thích tại sao ông quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn [55]. Năm 1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như là một phương pháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sang phẫu thuật. Ông cũng là người có vai trò chính trong việc cho 4 bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn. [55] Ambroise Pare là người đầu tiên mô tả thoát vị bẹn ở trẻ em vào đầu những năm 1600.
Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắt cao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em và điều này cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em [36]. Giải phẫu và phôi thai học vùng bẹn 1. Giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị của mỗi bên. Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn.
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4–6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [53]. - Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi hai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp.
Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở 1/2 ngoài. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu [20].
- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn. - Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn chỗ dầy lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu.1: Cấu trúc của ống bẹn Nguồn: “ Gray’s Anatomy for Students”. [39] - Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.
Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Dưới mạc ngang lớp mỡ ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng. Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu.
- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẫu thuật, nếu rạch da ở vùng này 6 thì vết mổ sẽ không bị căng vì vậy sẽ dễ liền và ít để lại sẹo như khi mổ vết dọc trên vùng bẹn, liền sẹo chậm, dễ bị sẹo lồi ở trẻ em [20] - Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớp nông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật, gọi là dây treo dương vật [20]. - Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to.
Các thớ ở trên chạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái quạt xòe từ trên xuống dưới [20]. - Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên 3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào xương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn ngoài [20].
+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi. + Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện. + Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện. + Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách.
Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn. Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào 7 lược rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu. Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằng Cooper) [20]. - Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong.
Ở phía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để ôm phía trên sau thừng tinh. Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [20]. - Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấy ống bẹn.
Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to [20]. - Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) [20] ở vùng bẹn nó gồm hai lớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu - Mạch máu và thần kinh vùng bẹn * Động mạch: Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi, gồm có: Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn; Động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngoài nông chạy vào trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu.2: Các mạch máu vùng bẹn. (Nguồn: Atlas giải phẫu người, Nguyễn Quang Quyền, 2012 [20] Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài sát dây cung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên.
Động mạch thượng vị dưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn. * Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch. Nội dung của ống bẹn Ở nam giới là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép sát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo to. 9 - Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tự động.
- Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40–45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Khi phẫu thuật có thể nhận biết ống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc.