ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột là một cấp cứu ngoại nhi thường gặp, nguyên nhân tắc ruột cơ học hàng đầu của trẻ nhũ nhi, chiếm tỷ lệ cao nhất ở những trẻ từ 4 đến 9 tháng tuổi [8]. Lồng ruột cấp tính ở trẻ dưới 24 tháng tuồi nếu được chẩn đoán sớm, hồi sức và điều trị thích hợp thì tỷ lệ tử vong rất thấp (dưới 1%) [46]. Nếu không chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ đưa đến các hậu quả nghiêm trọng, diễn tiến tắc ruột cơ học, tổn thương mạch máu nuôi ruột dẫn đến thiếu máu và hoại tử ruột phải điều trị bằng phẫu thuật [18], [20]. Chẩn đoán lồng ruột dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình như đau bụng đột ngột, nôn, ỉa máu, sờ được khối lồng.
Chẩn đoán sớm điều trị rất đơn giản và không có biến chứng. Tuy nhiên ở nhiều bệnh nhân do bệnh cảnh lâm sàng không điển hình chẩn đoán thường nhầm lẫn và muộn làm cho điều trị trở nên khó khăn, nhiều biến chứng [6], [83], [99]. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán lồng ruột trước đây là chụp X quang đại tràng có cản quang. Kỹ thuật này cho các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột, đây là một kỹ thuật khá phức tạp không phải cơ sở y tế nào cũng có thể tiến hành được.
Kỹ thuật này có các chống chỉ định trong lồng ruột nếu không chú ý sẽ đưa đến tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10], [42], [76]. Hiện nay siêu âm nổi lên như một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh lồng ruột không xâm lấn tiêu chuẩn, tiện lợi với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Siêu âm giúp loại trừ nhanh, sớm, chính xác các trường hợp nghi ngờ lồng ruột và theo dõi sau tháo lồng ruột ở trẻ em [58], [62], [68]. Điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ em có 2 phương pháp: Tháo lồng không mổ và phẫu thuật để tháo lồng.
Phương pháp tháo lồng không mổ: Dùng áp lực đi ngược qua đại tràng để tháo lồng. Áp lực sử dụng có thể là áp lực hơi (tháo lồng bằng bơm 2 hơi đại tràng) hoặc áp lực nước (Tháo lồng bằng thụt tháo đại tràng với nước muối sinh lý hoặc baryt) [6], [46], [98]. Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng ngày nay có nhiều ưu điểm hơn dùng áp lực nước. Vì vậy tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng là phương pháp không mổ được thực hiện ở nhiều bệnh viện khắp nơi trên thế giới và Việt Nam [7], [19], [58].
Tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ những năm gần đây số bệnh nhân lồng ruột tăng nhiều, cụ thể từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016 có 830 bệnh nhân nhập viện vì lồng ruột trong đó dưới 2 tuổi 534 bệnh nhân, áp dụng phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng để điều trị với tỷ lệ thành công trên 90%. Tuy nhiên chưa có báo cáo nghiên cứu nào thực hiện để phân tích, đánh giá đưa ra các dấu hiệu xác định lồng ruột đã được tháo. Xuất phát từ thực tế nên chúng tôi tiến hành Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, X quang và kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ dƣới 24 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ. Với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm bệnh lồng ruột cấp tính ở trẻ dưới 24 tháng tuổi đến điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017 - 2018. Kết quả điều trị lồng ruột cấp tính ở trẻ dưới 24 tháng tuổi bằng bơm hơi đại tràng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2017 -2018. Giá trị các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm, X quang trong xác định lồng ruột đã được tháo. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sơ lƣợc về giải phẫu ruột non và ruột già 1. Phôi thai học Lúc phôi thai ống tiêu hoá là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng, được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo lưng chung, phía trước có mạc treo vị trước chỉ treo dạ dày vào thành bụng trước. Ống tiêu hoá từ trên xuống gồm có: quai dạ dày, quai tá tràng, quai ruột giữa và ruột cuối. Quai ruột giữa gồm có hai ngành nối với nhau bằng ống noãn hoàng.
Ngành trên phát triển thành hỗng tràng. Ngành dưới ở chỗ nối 1/4 trên và 3/4 dưới có nụ manh tràng. Nụ manh tràng phát triển thành manh tràng và ruột thừa. Phần sau nụ manh tràng phát triển thành kết tràng lên và kết tràng ngang Các cấu trúc ruột giữa được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên, động mạch của ruột giữa.
Quai ruột giữa có phần trên và phần dưới được treo vào thành bụng sau bởi một mạc treo được kéo dài. Ống noãn hoàng dính vào đỉnh của quai ruột nơi mà hai phần gặp nhau. Phần trên phát triển nhanh hơn và hình thành nên các quai ruột non [13]. Giải phẫu ruột non Ruột non là phần ống tiêu hoá nằm giữa dạ dày và ruột già từ lỗ môn vị đến van hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng gồm có 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [3], [15].
Chiều dài ruột non trung bình là 6,5 mét, đường kính giảm dần từ các khúc ruột đầu cùa hỗng tràng có đường kính 4 cm đến khúc ruột cuối; hồi tràng khoảng 2 đến 2,5 cm. 4 Ruột non cuộn lại hình các quai ruột hình chữ U gọi là khúc ruột, có từ 14-16 khúc, mỗi khúc dài từ 20-25 cm, phần trên nằm ngang ở bên trái, phần dưới nằm dọc ở bên phải ổ phúc mạc. Riêng đoạn cuối cùng của ruột non dài khoảng 15 cm chạy ngang vào manh tràng. Liên quan: - Phía trên: Với kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang.
- Phía dưới: Liên quan với trực tràng, bàng quang, tạng sinh dục. Khi các tạng này đầy, hỗng tràng và hồi tràng được đẩy lên trên. Khi các tạng này xẹp hỗng tràng và hồi tràng lọt vào các khe giữa các tạng. - Bên phải với manh tràng và kết tràng lên.
- Bên trái với kết tràng xuống. - Phía trước với thành bụng qua trung gian của mạc nối lớn. Hỗng tràng và hồi tràng không có ranh giới rõ rệt, hỗng tràng chiếm 2/5, hồi tràng chiếm 3/5 chiều dài của ruột non. Tuy nhiên có một số điểm khác nhau để phân biệt.
Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng, mô bạch huyết hỗng tràng tạo nên các nang đơn độc còn hồi tràng là các mảng bạch huyết. Các quai hỗng tràng nằm ngang ở phía trên bên trái, hồi tràng nằm phía dưới bên phải ổ bụng. Túi thừa hồi tràng: nếu tồn tại, là di tích của ống noãn hoàng thời kỳ phôi thai dài từ 1-13 cm, trung bình 5 - 6 cm nằm ở bờ tự do của hồi tràng cách góc hồi manh tràng 80 cm, đầu túi thừa tự do hay dính vào thành bụng ở vùng rốn bằng 1 dãi xơ, là nguyên nhân gây lồng ruột [6], [13]. Ruột đôi: là dị dạng về hình thái và vị trí, có thông hoặc không thông với thành ruột nhưng luôn luôn có cấu trúc của thành ruột y như một bản sao lại có một số đặc điểm sau: Có một điểm tiếp giáp với ruột ở cùng vị trí, thông hoặc không thông với lòng ruột.
Nằm ở bờ mạc treo của ruột chứ không bao giờ ở bờ tự do. Và cũng là nguyên nhân gây lồng ruột [46], [98]. 5 Mạc treo ruột non: Là nếp phúc mạc nối các quai ruột vào thành bụng sau có chứa các mạch máu đến nuôi dưỡng ruột. - Rễ mạc treo: Dính mạc treo vào thành bụng sau.
Rễ mạc treo có hình chữ S dài khoảng 15 cm, đi từ góc tá hỗng tràng (cạnh trái đốt sống TL2) đến góc hồi manh tràng bên phải trước khớp cùng chậu. Như vậy rễ mạc treo ruột non đi trước và ngang qua: phần ngang tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, cơ thắt lưng, niệu quản và động mạch sinh dục phải. Rễ mạc treo chia tầng dưới mạc treo kết tràng ngang của ổ phúc mạc thành 2 khu: Bên phải thông với hố chậu phải, bên trái thông với chậu hông bé. - Bờ mạc treo: Là nơi 2 lá của phúc mạc dính vào hỗng và hồi tràng.
Tại bờ mạc treo 2 lá phúc mạc cách nhau từ 7 - 10 mm, chiều dài của bờ mạc treo bằng chiều dài của hỗng tràng và hồi tràng, nên mạc treo gấp lại thành nhiều nếp. Từ bờ mạc treo đến rễ mạc treo dài từ 12 - 15 cm và giảm dần ở 2 đầu, tại đây rễ và bờ mạc treo gần nhau. Cấu tạo của mạc treo: gồm hai lá phúc mạc sát nhau, giữa 2 lá có: Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bạch mạch và chuỗi hạch bạch huyết, thần kinh của đám rối mạc treo tràng và tổ chức mỡ. Mạch máu và thần kinh - Động mạch mạc treo tràng trên: Là động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng ruột non, 1 phần tụy và ruột già.
Động mạch mạc treo tràng trên phát sinh từ động mạch chủ bụng ở phía dưới động mạch thân tạng khoảng 1cm, ngang mức cột sống TL1. Động mạch dài khoảng 25 cm, đi thẳng từ phía sau tụy, qua mõm móc và trước phần ngang của tá tràng vào rễ mạc treo và chạy trong mạc treo đến hố chậu phải nằm ở phía trái và hơi về sau so với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Có khoảng 12 đến 20 nhánh phát sinh từ bên trái động mạch mạc treo tràng trên đi song song với nhau đến ruột non, có 2 nhóm: Nhóm trên đi vào các quai hỗng tràng, nhóm dưới đi vào các quai hồi 6 tràng. Mỗi động mạch ruột sau khi đi vào giữa 2 lá mạc treo chia làm 2 nhánh lên và xuống.
Nhánh lên của động mạch dưới nối với nhánh xuống của động mạch trên tạo nên cung mạch thứ nhất, từ cung này lại chia ra 2 nhánh cung mạch thứ 2, 3, 4 hoặc 5. Từ cung động mạch cuối cùng có những nhánh chạy thẳng đến ruột. Các quai ruột đầu chỉ có 1 cung mạch, động mạch thẳng dài và to, các quai ruột giữa có 1 - 5 cung mạch, các quai ruột cuối ít cung mạch. - Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: nhận máu từ các tĩnh mạch hỗng tràng và hồi tràng, tĩnh mạch hồi kết tràng, tĩnh mạch tá tụy, tĩnh mạch kết tràng phải và kết tràng giữa.
- Bạch huyết của ruột non được dẫn theo một hệ thống gồm 2 chuỗi hạch chính: Chuỗi hạch mạc treo tràng trên và chuỗi hạch hồi kết tràng. - Thần kinh ruột non được chi phối vận động bởi thần kinh tự động phát xuất từ đám rối thân tạng và đám rối mạc treo tràng trên. Các sợi thần kinh này đi cùng động mạch để đến ruột.