Nghiên Cứu Kết Quả Nong Van Động Mạch Phổi Bằng Bóng Qua Da Ở Trẻ Em Dưới 2 Tuổi

Luận án tiến sỹ y học Kết quả nong van động mạch phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực hiện nay

• Tác giả: Lê Hồng Quang
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Gia Khải
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Nong Van Động Mạch Phổi Ở Trẻ Em Dưới 2 Tuổi
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sỹ Y Học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. LỊCH SỬ BỆNH
• 1.2. DỊCH TỄ HỌC
• 1.2.1. Tần suất mắc bệnh
• 1.2.2. Tính chất gia đình và gen
• 1.2.3. Tỷ lệ tử vong ở tuổi thanh thiếu niên ở bệnh hẹp van ĐMP
• 1.3. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU
• 1.3.1. Sự tạo ra van động mạch chủ và van động mạch phổi
• 1.3.2. Giải phẫu bệnh và phôi thai học của hẹp van động mạch phổi
• 1.4. HUYẾT ĐỘNG HỌC
• 1.4.1. Thay đổi tuần hoàn sau khi ra đời ở trẻ bình thường
• 1.4.2. Huyết động ở trẻ hẹp van ĐMP
• 1.4.2.1. Hẹp van động mạch phổi nhẹ
• 1.4.2.2. Hẹp van động mạch phổi trung bình và nặng
• 1.5. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
• 1.5.1. Phân loại mức độ hẹp van ĐMP trên siêu âm - Doppler tim
• 1.5.2. Phân loại mức độ hẹp van động mạch phổi trên thông tim
• 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
• 1.6.1. Hẹp van động mạch phổi nhẹ và trung bình
• 1.6.2. Hẹp van động mạch phổi nặng
• 1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐỂ CHẨN ĐOÁN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
• 1.7.1. Chụp X quang tim phổi. Siêu âm tim
• 1.7.2. Thông tim chụp buồng tim
• 1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
• 1.8.1. Điều trị hẹp van động mạch phổi bằng phẫu thuật
• 1.8.2. Điều trị hẹp van ĐMP bằng phương pháp nong van
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhi
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cách chọn mẫu. Biến số nghiên cứu. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.3. Khống chế sai số
• 2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Các đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước nong van ĐMP
• 3.1.3. Đặc điểm hẹp van ĐMP trước nong
• 3.1.4. Rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ trước nong van ĐMP
• 3.2. KẾT QUẢ NONG VAN ĐMP
• 3.2.1. Kết quả tức thì ngay sau nong van ĐMP
• 3.2.2. Kết quả theo dõi trong 12 tháng sau nong van ĐMP
• 3.3. TAI BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NONG VAN ĐMP QUA DA
• 3.3.1. Kết quả của thủ thuật nong van
• 3.3.2. Đặc điểm nhóm 3 bệnh nhi thất bại thủ thuật nong van ĐMP
• 3.3.3. Tai biến và kết quả không mong đợi
• 3.3.4. Các tai biến liên quan đến thủ thuật nong van ĐMP
• 3.3.5. Tái hẹp van ĐMP sau nong
• 3.3.6. Đặc điểm nhóm tuổi bệnh nhi có rối loạn nhịp tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng trước nong van ĐMP
• 4.1.3. Đặc điểm về siêu âm
• 4.1.4. Đặc điểm điện tâm đồ
• 4.2. THEO DÕI KẾT QUẢ SAU NONG VAN ĐMP
• 4.2.1. Đánh giá hiệu quả tức thì trên thông tim
• 4.2.2. Theo dõi dấu hiệu lâm sàng sau nong van ĐMP
• 4.2.3. Theo dõi siêu âm sau nong van ĐMP
• 4.2.4. Kết quả không mong muốn của nong hẹp van ĐMP. Hở van ĐMP sau nong van ĐMP
• 4.2.5. Đặc điểm điện tâm đồ
• 4.2.6. Tai biến trong khi tiến hành thủ thuật nong van ĐMP
• 4.2.7. Tái hẹp van ĐMP sau nong
• CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Nong Van Động Mạch Phổi ở Trẻ Dưới 2 Tuổi

Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) là một bệnh tim bẩm sinh phổ biến, chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em. Nghiên cứu về nong van động mạch phổi là rất quan trọng vì nó cung cấp thông tin giá trị về hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị này, đặc biệt là ở nhóm trẻ nhỏ dễ bị tổn thương. Phương pháp điều trị hẹp van động mạch phổi bằng cách nong van động mạch phổi qua da đã được chứng minh là một lựa chọn hiệu quả và ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật truyền thống. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phương pháp này ở trẻ em dưới 2 tuổi là rất cần thiết. Luận án của Lê Hồng Quang đã tập trung nghiên cứu sâu về vấn đề này. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy tỷ lệ tái hẹp sau nong van động mạch phổi có thể cao hơn ở trẻ nhỏ, đòi hỏi sự theo dõi sát sao và các biện pháp can thiệp kịp thời. Luận án đóng góp vào việc cải thiện chất lượng điều trị cho trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là những trẻ nhỏ dưới 2 tuổi bị hẹp van động mạch phổi.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Nong Van Động Mạch Phổi Trẻ Em

Nghiên cứu về nong van động mạch phổi trẻ em có vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị và chăm sóc sức khỏe cho trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Việc hiểu rõ hơn về hiệu quả và an toàn của phương pháp này, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân. Nghiên cứu cũng giúp phát triển các kỹ thuật và thiết bị nong van động mạch phổi tiên tiến hơn, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhi.

1.2. Dịch Tễ Học Bệnh Hẹp Van Động Mạch Phổi Bẩm Sinh Ở Trẻ Em

Hẹp van động mạch phổi là một trong những bệnh tim bẩm sinh thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 8-12% trong tổng số các bệnh tim bẩm sinh. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1/1000 trẻ sơ sinh sống. Các nghiên cứu dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định gánh nặng bệnh tật, các yếu tố nguy cơ và xu hướng của bệnh, từ đó giúp xây dựng các chương trình phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn. Việc hiểu rõ dịch tễ học của hẹp van động mạch phổi giúp các nhà hoạch định chính sách y tế đưa ra các quyết định dựa trên bằng chứng, phân bổ nguồn lực hợp lý và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

II. Thách Thức Điều Trị Hẹp Van ĐMP ở Trẻ Dưới 2 Tuổi Bằng Nong Van

Điều trị hẹp van động mạch phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi bằng phương pháp nong van động mạch phổi dưới 2 tuổi đối mặt với nhiều thách thức đặc biệt. Hệ tim mạch của trẻ nhỏ còn rất non yếu, dễ bị tổn thương trong quá trình can thiệp. Kích thước mạch máu nhỏ đòi hỏi bác sĩ phải có kỹ năng và kinh nghiệm cao để thực hiện thủ thuật một cách an toàn và hiệu quả. Nguy cơ tái hẹp sau nong van động mạch phổi cũng cao hơn ở trẻ nhỏ so với người lớn, đòi hỏi sự theo dõi sát sao và các biện pháp can thiệp kịp thời. Việc lựa chọn kích thước bóng phù hợp và kiểm soát áp lực bóng trong quá trình nong van là rất quan trọng để tránh gây tổn thương cho van và các cấu trúc xung quanh. Ngoài ra, việc gây mê và kiểm soát đau ở trẻ nhỏ cũng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ chuyên khoa.

2.1. Nguy Cơ và Biến Chứng Của Nong Van Động Mạch Phổi Trẻ Nhỏ

Thủ thuật nong van động mạch phổi ở trẻ nhỏ, mặc dù ít xâm lấn, vẫn tiềm ẩn một số nguy cơ và biến chứng. Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm: chảy máu tại vị trí chọc kim, tổn thương mạch máu, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim, và hở van động mạch phổi sau nong. Nguy cơ biến chứng tăng lên ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do kích thước mạch máu nhỏ và hệ tim mạch còn non yếu. Việc theo dõi sát sao trong và sau thủ thuật là rất quan trọng để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.

2.2. Vấn Đề Tái Hẹp Van Động Mạch Phổi Sau Nong Ở Trẻ Dưới 2 Tuổi

Tái hẹp van động mạch phổi sau nong van là một vấn đề thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi. Tỷ lệ tái hẹp có thể dao động từ 10-30% trong vòng 1-2 năm sau thủ thuật. Các yếu tố nguy cơ tái hẹp bao gồm: tuổi nhỏ, mức độ hẹp van ban đầu nặng, và kích thước bóng nong không đủ. Việc theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim là rất quan trọng để phát hiện sớm tái hẹp và có biện pháp can thiệp kịp thời, chẳng hạn như nong van lại hoặc phẫu thuật.

III. Phương Pháp Nong Van Động Mạch Phổi Bằng Bóng Qua Da Cách Thực Hiện

Phương pháp nong van động mạch phổi bằng bóng qua da là một thủ thuật can thiệp tim mạch ít xâm lấn, được thực hiện bằng cách đưa một ống thông (catheter) có gắn bóng vào vị trí van động mạch phổi bị hẹp. Bóng sau đó được bơm phồng để mở rộng van và cải thiện dòng máu lên phổi. Thủ thuật thường được thực hiện dưới hướng dẫn của hình ảnh X-quang và siêu âm tim. Bác sĩ sẽ chọn kích thước bóng phù hợp với kích thước của van động mạch phổi của bệnh nhi. Sau khi nong van, bóng được xì hơi và rút ra khỏi cơ thể. Thủ thuật thường kéo dài khoảng 1-2 giờ và bệnh nhân có thể xuất viện sau 1-2 ngày theo dõi. Phương pháp này đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm áp lực thất phải và cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân hẹp van động mạch phổi.

3.1. Chuẩn Bị Trước Thủ Thuật Nong Van Động Mạch Phổi ở Trẻ Em

Việc chuẩn bị kỹ lưỡng trước thủ thuật nong van động mạch phổi là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Bệnh nhi sẽ được khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cần thiết như điện tâm đồ, siêu âm tim, và chụp X-quang ngực. Bệnh nhi cần được nhịn ăn uống trước thủ thuật ít nhất 6 giờ. Bác sĩ sẽ giải thích chi tiết về thủ thuật, các nguy cơ và lợi ích cho gia đình bệnh nhân. Gia đình cần ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật. Bệnh nhi có thể được dùng thuốc an thần để giảm lo lắng trước thủ thuật.

3.2. Kỹ Thuật Sử Dụng Bóng và Catheter Trong Nong Van Động Mạch Phổi

Việc lựa chọn bóng và catheter phù hợp là yếu tố then chốt trong thủ thuật nong van động mạch phổi. Kích thước bóng phải tương ứng với kích thước của van động mạch phổi và mức độ hẹp. Catheter phải đủ mềm dẻo để dễ dàng di chuyển trong mạch máu, nhưng cũng phải đủ cứng để đẩy bóng đến vị trí cần thiết. Bác sĩ sẽ sử dụng kỹ thuật chụp mạch (angiography) để quan sát vị trí van và hướng dẫn catheter đến vị trí chính xác. Bóng sau đó được bơm phồng từ từ dưới sự kiểm soát chặt chẽ của áp lực để tránh gây tổn thương cho van và các cấu trúc xung quanh.

IV. Đánh Giá Kết Quả Sau Nong Van ĐMP và Theo Dõi Dài Hạn ở Trẻ

Việc đánh giá kết quả nong van động mạch phổi ngay sau thủ thuật và theo dõi dài hạn là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra. Sau thủ thuật, bệnh nhi sẽ được theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn, điện tim, và siêu âm tim để đánh giá sự thay đổi của áp lực thất phải và mức độ hở van động mạch phổi. Theo dõi dài hạn bao gồm các lần khám định kỳ với bác sĩ tim mạch nhi, siêu âm tim, và điện tâm đồ. Mục tiêu của theo dõi dài hạn là phát hiện sớm tái hẹp van, rối loạn nhịp tim, hoặc các biến chứng khác, và có biện pháp can thiệp kịp thời. Phụ huynh cần được hướng dẫn về các dấu hiệu cần theo dõi và khi nào cần đưa trẻ đến bệnh viện.

4.1. Các Chỉ Số Đánh Giá Hiệu Quả Nong Van Động Mạch Phổi Tức Thì

Các chỉ số đánh giá hiệu quả nong van động mạch phổi tức thì bao gồm: giảm áp lực tâm thu thất phải, giảm chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm Doppler, và cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhi (ví dụ: giảm khó thở, tăng khả năng hoạt động). Thông tim và đo áp lực trực tiếp trong buồng tim và động mạch phổi cũng có thể được thực hiện để đánh giá chính xác hơn hiệu quả nong van.

4.2. Chăm Sóc và Theo Dõi Sau Nong Van Động Mạch Phổi Cho Trẻ Em

Chăm sóc sau nong van động mạch phổi bao gồm: theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra vết chọc kim, và cho trẻ dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Trẻ cần được nghỉ ngơi đầy đủ và tránh vận động mạnh trong vài ngày đầu sau thủ thuật. Phụ huynh cần được hướng dẫn về các dấu hiệu cần theo dõi, chẳng hạn như: sốt, sưng đau tại vị trí chọc kim, khó thở, hoặc tím tái. Lịch hẹn tái khám và các xét nghiệm cần thiết (siêu âm tim, điện tâm đồ) cũng cần được thông báo rõ ràng cho gia đình.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Kết Quả Nong Van Động Mạch Phổi Trong Thực Tiễn

Nghiên cứu về kết quả nong van động mạch phổi đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để xây dựng các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân. Nghiên cứu cũng giúp xác định các yếu tố tiên lượng và nguy cơ tái hẹp, từ đó giúp các bác sĩ tập trung vào việc theo dõi và can thiệp sớm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng có thể được sử dụng để phát triển các kỹ thuật và thiết bị nong van động mạch phổi tiên tiến hơn.

5.1. Cập Nhật Hướng Dẫn Điều Trị Hẹp Van Động Mạch Phổi Dựa Trên Nghiên Cứu

Các hướng dẫn điều trị hẹp van động mạch phổi cần được cập nhật thường xuyên dựa trên các bằng chứng khoa học mới nhất từ các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm. Việc tích hợp các kết quả nghiên cứu về nong van động mạch phổi vào các hướng dẫn điều trị giúp đảm bảo rằng bệnh nhân được điều trị bằng các phương pháp hiệu quả và an toàn nhất.

5.2. Tối Ưu Quy Trình Nong Van Động Mạch Phổi Tại Bệnh Viện Tim Mạch

Các bệnh viện tim mạch cần liên tục tối ưu quy trình nong van động mạch phổi để cải thiện hiệu quả và giảm thiểu biến chứng. Việc này bao gồm: lựa chọn bệnh nhân phù hợp, chuẩn bị kỹ lưỡng trước thủ thuật, sử dụng các kỹ thuật và thiết bị tiên tiến, theo dõi sát sao sau thủ thuật, và đánh giá kết quả điều trị định kỳ. Chia sẻ kinh nghiệm và học hỏi lẫn nhau giữa các trung tâm tim mạch cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị.

VI. Triển Vọng Tương Lai Nghiên Cứu và Điều Trị Nong Van ĐMP Cho Trẻ

Nghiên cứu và điều trị nong van động mạch phổi cho trẻ em vẫn còn nhiều triển vọng phát triển trong tương lai. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc: phát triển các kỹ thuật nong van động mạch phổi ít xâm lấn hơn, sử dụng các loại bóng và catheter mới, và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến tái hẹp van. Nghiên cứu về liệu pháp gen và tế bào gốc cũng có thể mở ra những hướng đi mới trong điều trị hẹp van động mạch phổi. Hợp tác quốc tế và chia sẻ dữ liệu giữa các trung tâm tim mạch là rất quan trọng để thúc đẩy tiến bộ trong lĩnh vực này.

6.1. Nghiên Cứu Phát Triển Kỹ Thuật Nong Van Động Mạch Phổi Ít Xâm Lấn Hơn

Việc phát triển các kỹ thuật nong van động mạch phổi ít xâm lấn hơn là một mục tiêu quan trọng trong tương lai. Các kỹ thuật này có thể bao gồm: sử dụng catheter nhỏ hơn, giảm liều tia X trong quá trình chụp mạch, và sử dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả hơn. Các kỹ thuật ít xâm lấn hơn có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

6.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo Trong Chẩn Đoán và Điều Trị Hẹp Van Động Mạch Phổi

Trí tuệ nhân tạo (AI) có tiềm năng ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch phổi. AI có thể được sử dụng để phân tích hình ảnh siêu âm tim và X-quang ngực, giúp bác sĩ chẩn đoán bệnh nhanh chóng và chính xác hơn. AI cũng có thể được sử dụng để dự đoán nguy cơ tái hẹp van sau nong van, giúp bác sĩ có biện pháp can thiệp sớm. Ngoài ra, AI có thể giúp tối ưu quy trình nong van động mạch phổi bằng cách phân tích dữ liệu và đưa ra các gợi ý về kích thước bóng và áp lực phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh tim bẩm sinh là một nhóm dị tật cấu trúc tim mạch thường gặp ở trẻ em, trong đó hẹp van động mạch phổi (ĐMP) đứng hàng thứ tư với tỷ lệ chiếm từ 8% đến 12% tổng số các ca tim bẩm sinh và xuất hiện ở khoảng 1/1000 trẻ sống sau sinh. Bệnh lý này được định nghĩa là tổn thương thực thể bẩm sinh do dính mép các lá van động mạch phổi, làm cản trở trực tiếp dòng máu tống từ buồng thất phải lên thân động mạch phổi. Hẹp van ĐMP đơn thuần chỉ thương tổn tại van, hoàn toàn không đi kèm hẹp thân, hẹp các nhánh động mạch phổi hoặc các tổn thương trong tim phức tạp khác.

Ở lứa tuổi nhũ nhi và sơ sinh, hẹp van ĐMP nặng hoặc tối cấp tạo nên tình trạng tuần hoàn phụ thuộc ống động mạch. Khi ống động mạch tự nhiên đóng lại trong những ngày đầu sau sinh, lưu lượng máu lên phổi suy giảm đột ngột, gây thiếu oxy mô trầm trọng, toan chuyển hóa và nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không được can thiệp cấp cứu kịp thời. Phương pháp phẫu thuật mở lồng ngực truyền thống (mổ tim kín hoặc tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể) tiềm ẩn nhiều nguy cơ xâm lấn, đòi hỏi thở máy kéo dài và tỷ lệ biến chứng cao. Sự ra đời của kỹ thuật can thiệp nong van động mạch phổi bằng bóng qua da từ đầu thập niên 1980 đã thay đổi cơ bản thực hành lâm sàng, trở thành lựa chọn điều trị hàng đầu. Tuy nhiên, can thiệp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến kỹ thuật và tái hẹp. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống kết quả can thiệp nong van ĐMP đơn thuần chuyên biệt trên nhóm trẻ em dưới 2 tuổi.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Hồng Quang (chuyên ngành Nhi khoa, mã số 62720135, bảo vệ năm 2016 tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phạm Gia Khải và PGS. Phạm Hữu Hòa) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Đánh giá hiệu quả tức thời và trong 1 năm đầu sau nong van động mạch phổi bằng bóng qua da cho trẻ dưới 2 tuổi bị hẹp van động mạch phổi đơn thuần tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét các biến cố và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van động mạch phổi bằng bóng qua da ở trẻ mắc bệnh hẹp van động mạch phổi đơn thuần dưới 2 tuổi.

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ bệnh nhi dưới 2 tuổi mắc hẹp van động mạch phổi đơn thuần mức độ trung bình và nặng (chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP trên siêu âm - Doppler tim $\ge 50\text{ mmHg}$) được chỉ định và tiến hành can thiệp nong van bằng bóng qua da tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phạm vi thời gian thu thập số liệu nghiên cứu kéo dài trong 6 năm, từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 12 năm 2012, với quá trình theo dõi dọc kéo dài 12 tháng sau can thiệp.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan luận án đã hệ thống hóa lịch sử hình thành và phát triển của các phương pháp điều trị hẹp van động mạch phổi trên thế giới cũng như tại Việt Nam:

• Lịch sử mô tả bệnh và phẫu thuật: John Baptist Morgani mô tả bệnh hẹp van ĐMP lần đầu vào năm 1761. Đến năm 1948, Sellors và Brock báo cáo các trường hợp điều trị đầu tiên bằng phẫu thuật tim kín. Đầu thập niên 1950, Varco và cộng sự thực hiện mở van kết hợp ngừng tuần hoàn tạm thời bằng cách kẹp tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới dưới 5 phút ở nhiệt độ thường. Năm 1952, Dodrill lần đầu phẫu thuật tách mép van có sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Năm 1953, Sondergaard sử dụng đường mổ trên van ĐMP không ngừng tuần hoàn (được Lam và cộng sự ứng dụng trên 48 bệnh nhân với 1 ca tử vong). Năm 1954, Swan phẫu thuật tách van qua thân ĐMP dưới gây mê hạ thân nhiệt.
• Lịch sử can thiệp qua da: Năm 1979, Semb và cộng sự thử nghiệm kéo bóng bơm khí carbon dioxide từ ĐMP về thất phải. Năm 1980, Kan và cộng sự thực nghiệm nong van bằng bóng trên chó, sau đó năm 1982 chính thức nong van thành công trên lâm sàng cho một bé gái 8 tuổi tại Bệnh viện Johns Hopkins (Hoa Kỳ), mở ra giai đoạn điều trị không cần phẫu thuật mở ngực.
• Nghiên cứu dịch tễ và diễn tiến tự nhiên: Hoffman và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tim bẩm sinh từ $5,5‰$ đến $8,6‰$ trẻ sinh sống (hẹp ĐMP chiếm 13,8%); Grech ghi nhận tỷ lệ mắc hẹp van ĐMP là 1,65/1000 trẻ sống sau sinh; nghiên cứu đa trung tâm Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ 8,6%; Pai và Varkey (Ấn Độ) ghi nhận 7%; Muir (Singapore) ghi nhận 8%. Về yếu tố di truyền, Campbell ghi nhận 2,1% anh chị em ruột cùng mắc dị tật tim; Nora và cộng sự ghi nhận tỷ lệ ở chị em ruột là 2,9%; Anderson khảo sát 109 cặp sinh đôi ghi nhận tỷ lệ ở sinh đôi cùng trứng là 8,3% và khác trứng là 2,2%. Về diễn tiến tự nhiên, David theo dõi 146 bệnh nhi dưới 10 tuổi có chênh áp ban đầu $\le 40\text{ mmHg}$ trong 4 năm ghi nhận chỉ 2% tăng chênh áp $> 40\text{ mmHg}$ và 0,7% cần nong bóng; Daniel G. Rowland và cộng sự theo dõi 147 bệnh nhân ghi nhận nhóm trên 2 tuổi có chênh áp ban đầu $< 50\text{ mmHg}$ không tiến triển thành hẹp nặng. Tuy nhiên, ở 56 trẻ sơ sinh hẹp nhẹ, có 29% tiến triển thành hẹp trung bình và nặng trong 6 tháng đầu. Nugent theo dõi 261 bệnh nhân có chênh áp $< 40\text{ mmHg}$ trong 4-8 năm chỉ có 3 ca tăng chênh áp $\ge 60\text{ mmHg}$. Anand và cộng sự theo dõi 51 trẻ nhũ nhi ghi nhận 15% tăng nhanh chênh áp trong 6 tháng đầu.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Phạm Gia Khải (1996) báo cáo vai trò của siêu âm trong chẩn đoán tim bẩm sinh; Nguyễn Lân Việt (1999) nghiên cứu siêu âm - Doppler dòng chảy qua van ĐMP; Lê Ngọc Thành và cộng sự nghiên cứu điều trị ngoại khoa; Nguyễn Minh Hùng và Nguyễn Lân Việt nghiên cứu nong van bằng bóng qua da trên 43 bệnh nhân từ 1 đến 55 tuổi (chênh áp giảm từ $94,2 \pm 32,29\text{ mmHg}$ xuống $31,7 \pm 22,47\text{ mmHg}$).

Vị trí của luận án: Các công trình trong nước trước đây chủ yếu thực hiện trên nhóm đối tượng hỗn hợp gộp chung cả trẻ lớn và người trưởng thành hoặc điều trị ngoại khoa. Luận án của Lê Hồng Quang là công trình chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện hiệu quả huyết động tức thì, quá trình theo dõi dọc 12 tháng, cùng các yếu tố nguy cơ, tai biến và tỷ lệ tái hẹp sau nong van bằng bóng qua da riêng biệt trên quần thể bệnh nhi dưới 2 tuổi bị hẹp van ĐMP đơn thuần.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

• Phôi thai học và giải phẫu: Tim bắt đầu co bóp từ ngày thứ 22 của thời kỳ phôi thai và phân chia hoàn chỉnh buồng tim vào tuần thứ 8. Van ĐMP là van hình bán nguyệt (Sigma) gồm 3 lá: 1 lá trước, 2 lá sau (phải và trái). Ở người bình thường, đường kính van ĐMP khoảng $2\text{ cm/m}^2$ diện tích da, diện tích mở van khoảng $2,5 - 3\text{ cm}^2/\text{m}^2$ (ở trẻ sơ sinh là $0,5\text{ cm}^2/\text{m}^2$). Khi diện tích van thu nhỏ dưới 60% so với lứa tuổi, các rối loạn huyết động xuất hiện.
• Huyết động học: Cung lượng tim trong thời kỳ bào thai khoảng $450\text{ ml/phút/kg}$ ($300\text{ ml/phút/kg}$ từ thất phải), sau sinh tăng lên $600 - 850\text{ ml/phút/kg}$ chia đều hai thất. Khi van ĐMP bị dính mép lá van, áp lực tâm thu thất phải tăng cao nhằm thắng sức cản, dẫn đến dày phì đại thành thất phải, tăng áp lực cuối tâm trương, giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp do tác động của dòng phụt vận tốc cao, và có thể dẫn đến hẹp phì đại thứ phát đường ra thất phải.

Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp và hở van

Luận án áp dụng các thang phân loại quốc tế chuẩn mực:

Phương pháp thăm dò	Mức độ hẹp	Tiêu chuẩn chẩn đoán
Siêu âm - Doppler (Nugent)	Không đáng kể	Chênh áp tâm thu tối đa ($PG_{\max}$) $< 25\text{ mmHg}$
	Nhẹ	$PG_{\max}$ từ $25 - 49\text{ mmHg}$
	Trung bình	$PG_{\max}$ từ $50 - 79\text{ mmHg}$
	Nặng	$PG_{\max} \ge 80\text{ mmHg}$
Siêu âm - Doppler (EAE & ASE 2009)	Nhẹ	Vận tốc tối đa ($V_{\max}$) $< 3\text{ m/s}$; $PG_{\max} < 36\text{ mmHg}$
	Trung bình	$V_{\max}$ từ $3 - 4\text{ m/s}$; $PG_{\max}$ từ $36 - 64\text{ mmHg}$
	Nặng	$V_{\max} > 4\text{ m/s}$; $PG_{\max} > 64\text{ mmHg}$
Thông tim đo áp lực	Rất nhẹ	$PG_{\max}$ từ $10$ đến $< 35\text{ mmHg}$
	Nhẹ	Áp lực thất phải $< 50%$ áp lực thất trái, hoặc $PG_{\max}$ từ $35$ đến $< 40\text{ mmHg}$
	Trung bình	Áp lực thất phải $\ge 50 - 75%$ áp lực thất trái, hoặc $PG_{\max}$ từ $40 - 60\text{ mmHg}$
	Nặng	Áp lực thất phải $> 75%$ áp lực thất trái, hoặc $PG_{\max} > 60\text{ mmHg}$

• Đánh giá mức độ hở van ĐMP trên siêu âm màu:
  • Độ I (rất nhẹ): Dòng hở xuất hiện ngay tại mức van ĐMP; hoặc chiều rộng dòng hở $\le 10%$ đường kính vòng van.
  • Độ II (nhẹ): Dòng hở xuất phát dưới van ĐMP, giữa van và chạc ba thân ĐMP; hoặc chiều rộng dòng hở từ $11 - 25%$ đường kính vòng van.
  • Độ III (trung bình): Dòng hở xuất phát từ chạc ba thân ĐMP; hoặc chiều rộng dòng hở từ $26 - 50%$ đường kính vòng van.
  • Độ IV (nặng): Dòng hở xuất phát từ chỗ phân nhánh ĐMP phải và trái; hoặc chiều rộng dòng hở $> 50%$ đường kính vòng van kèm quá tải thể tích thất phải.
• Đánh giá suy tim: Theo thang điểm Ross cải tiến cho trẻ em (từ Độ 1 đến Độ 4).
• Đánh giá hở van ba lá: Theo tiêu chuẩn Hội Siêu âm Tim Châu Âu (EAE 2010) chia 3 mức độ (Nhẹ, Vừa, Nặng).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.
• Mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhi dưới 2 tuổi nhập viện Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/2007 đến 12/2012 đáp ứng tiêu chí.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ $< 2$ tuổi; hẹp van ĐMP đơn thuần (cho phép có hoặc không có lỗ bầu dục); mức độ hẹp trung bình hoặc nặng trên siêu âm - Doppler tim ($PG_{\max} \ge 50\text{ mmHg}$); gia đình đồng ý can thiệp.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hẹp van ĐMP phối hợp tổn thương tim bẩm sinh khác (hẹp thân/nhánh ĐMP, hẹp phễu đơn thuần, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot...); hẹp do chèn ép từ ngoài; có rối loạn đông máu hoặc bệnh lý nội/ngoại khoa nặng chống chỉ định; gia đình không đồng ý.
• Quy trình can thiệp và theo dõi:
  • Bệnh nhi được 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi siêu âm độc lập trước can thiệp.
  • Dự phòng kháng sinh: Cephalosporin thế hệ III liều $100\text{ mg/kg}$ tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần (30 phút trước thủ thuật và nhắc lại sau 8 - 12 giờ). Gây mê toàn thân theo quy trình.
  • Kỹ thuật mở tĩnh mạch đùi qua da (bộ Introducer 4F - 9F), thông tim đo áp lực thất phải, thân ĐMP, chụp buồng thất phải cản quang (liều $0,5 - 1,2\text{ ml/kg}$, tốc độ $0,5 - 1\text{ ml/kg/giây}$, áp lực $400 - 600\text{ PSI}$) ở tư thế nghiêng trái $90^\circ$.
  • Chọn bóng nong có tỷ lệ đường kính bóng so với đường kính vòng van ĐMP từ $1,2 - 1,4$ lần (áp lực bơm 4 - 6 atm; thuốc cản quang pha loãng 20%; thời gian bơm căng tối đa 5 giây; chu kỳ bơm và hút xẹp khoảng 15 giây). Trường hợp vòng van $> 18 - 20\text{ mm}$ áp dụng kỹ thuật nong 2 bóng.
  • Đánh giá kết quả tức thì bằng thông tim và siêu âm sau 3 ngày; theo dõi lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm định kỳ tại các mốc: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về dịch tễ học, cơ sở phôi thai học, giải phẫu bình thường và bệnh lý của van động mạch phổi, các biến đổi huyết động học phức tạp từ thời kỳ bào thai chuyển tiếp sang giai đoạn sau sinh. Tác giả phân tích rõ sự khác biệt giữa chênh áp đo được trên siêu âm - Doppler (đo chênh áp tức thời tại một thời điểm) thường cao hơn $25 - 40%$ ($10 - 30\text{ mmHg}$) so với đo đỉnh - đỉnh trên thông tim. Chương này tổng kết các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (X-quang ngực thẳng với hình ảnh giảm tưới máu phổi, phồng cung ĐMP sau hẹp ở $80 - 90%$ trường hợp; điện tâm đồ với hình ảnh trục phải, dày thất phải, sóng P cao nhọn gợi ý dày nhĩ phải; siêu âm tim một chiều, hai chiều, Doppler màu; và thông tim chụp mạch).

Tổng quan cũng tổng kết các mốc phát triển phẫu thuật và kỹ thuật can thiệp qua da, chỉ định nong van theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA 2011), chỉ tiêu kích thước bóng can thiệp, cùng việc rà soát các biến chứng và tỷ lệ tái hẹp được công bố trên thế giới. Điển hình, nghiên cứu của Veronique và cs ghi nhận $2,4%$ tử vong và $14,6%$ biến chứng ở trẻ sơ sinh; Manal và cs ghi nhận $27,7%$ nhịp chậm xoang, $6,08%$ rách tĩnh mạch đùi và $4,1%$ tử vong ở trẻ dưới 12 tháng; McCrindle chỉ ra điểm cắt chênh áp tồn lưu ngay sau nong $\ge 36\text{ mmHg}$ là yếu tố dự báo nguy cơ tái hẹp và cần can thiệp lại cao hơn rõ rệt so với nhóm có chênh áp $< 36\text{ mmHg}$; David và cs chứng minh tỷ lệ bóng/vòng van $> 1,4$ làm tăng đáng kể mức độ hở van ĐMP ($p < 0,008$).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu mô tả tiến cứu trên cỡ mẫu bệnh nhi dưới 2 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2007 - 2012. Tác giả xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng, phân nhóm tuổi nghiên cứu thành 4 nhóm cụ thể:

• Nhóm từ 0 đến 1 tháng tuổi (sơ sinh).
• Nhóm trên 1 đến 6 tháng tuổi.
• Nhóm trên 6 đến 12 tháng tuổi.
• Nhóm trên 12 đến 24 tháng tuổi.

Chương này trình bày chi tiết các biến số nhân trắc học theo Z-score của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006), phân độ tím dựa trên mức độ bão hòa oxy qua da ($\text{SpO}_2 < 95%$ và $\ge 95%$), phân độ suy tim theo thang điểm Ross cải tiến, và quy trình phân tích điện tâm đồ (loại trừ phân tích trục phải và dày thất phải do trùng lặp với đặc điểm sinh lý trẻ dưới 2 tuổi, tập trung vào rối loạn nhịp và block nhánh). Quy trình siêu âm tim M-mode, 2D, Doppler và kỹ thuật thông tim, chụp mạch thất phải, công thức tính bóng đơn, bóng kép, cùng quy trình gây mê và sử dụng kháng sinh dự phòng được quy chuẩn hóa bằng văn bản.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được từ mẫu bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm trước nong van: Mô tả phân bố bệnh nhi theo các nhóm tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao theo SD), mức độ tím, tỷ lệ suy tim theo Ross cải tiến, các thông số huyết động ban đầu trên siêu âm (chênh áp $PG_{\max}$, kích thước vòng van, thân và nhánh ĐMP, tỷ lệ hở van ba lá, lỗ bầu dục) và điện tâm đồ trước can thiệp.
• Kết quả can thiệp tức thì: Số liệu biến đổi huyết động đo trực tiếp bằng thông tim ngay sau khi bơm bóng nong van (mức giảm áp lực tâm thu thất phải, mức giảm chênh áp đỉnh - đỉnh giữa thất phải và ĐMP, tỷ lệ thành công của thủ thuật).
• Kết quả theo dõi dọc 12 tháng: Đánh giá tiến triển lâm sàng, mức độ giảm chênh áp $PG_{\max}$ trên siêu âm - Doppler tim qua các mốc 3 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng; tình trạng xuất hiện hoặc thay đổi mức độ hở van ĐMP sau nong.
• Tai biến và các yếu tố ảnh hưởng: Báo cáo chi tiết các tai biến trong thủ thuật (nhịp tim chậm khi bơm bóng, tổn thương mạch máu, tụt huyết áp...), phân tích đặc điểm giải phẫu và lâm sàng của nhóm 3 bệnh nhi thất bại thủ thuật nong van ĐMP, tỷ lệ bệnh nhân bị tái hẹp trong 12 tháng và đặc điểm phân bố rối loạn nhịp tim theo từng nhóm tuổi.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện giải về đặc điểm lâm sàng, hình thái van và mức độ chênh áp ban đầu ở trẻ em dưới 2 tuổi tại Việt Nam.
• Đánh giá hiệu quả giảm áp lực buồng thất phải và chênh áp qua van tức thì trên thông tim, giải thích hiện tượng giảm tiếp tục chênh áp qua van trong 12 tháng theo dõi do khối cơ phì đại buồng tống thất phải thoái triển dần sau khi đã giải phóng tắc nghẽn tại van.
• Bàn luận về tính an toàn của thủ thuật, nguyên nhân gây thất bại ở 3 ca can thiệp (liên quan đến đặc điểm giải phẫu vòng van, đường vào mạch máu hoặc co thắt đường ra thất phải), cơ chế nhịp tim chậm thoáng qua khi bơm bóng căng làm bít tắc tạm thời dòng tống máu và tăng đột ngột áp lực thất phải.
• Phân tích tỷ lệ hở van ĐMP sau nong van, khẳng định mối tương quan giữa tỷ lệ đường kính bóng/vòng van ĐMP từ 1,2 đến 1,4 lần với tính an toàn, giảm thiểu tổn thương van nặng và hạn chế tái hẹp so với các ngưỡng kích thước bóng khác.
• Bàn luận về tiêu chuẩn chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái hẹp van ĐMP sau can thiệp ở nhóm trẻ nhỏ và sơ sinh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Hiệu quả tức thì và trung hạn: Phương pháp nong van động mạch phổi bằng bóng qua da cho thấy hiệu quả làm giảm rõ rệt áp lực tâm thu thất phải và chênh áp qua van ĐMP ngay sau can thiệp. Trong quá trình theo dõi dọc 12 tháng sau thủ thuật, chênh áp tâm thu tối đa qua van tiếp tục duy trì ở mức thấp hoặc giảm thêm trên siêu âm - Doppler, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và mức độ suy tim ở trẻ dưới 2 tuổi.
2. Hồ sơ tai biến và thất bại thủ thuật: Luận án đã xác định và mô tả cụ thể các biến cố gặp phải trong quá trình can thiệp ở trẻ nhỏ, trong đó nhịp tim chậm trong lúc bơm bóng là hiện tượng thường gặp nhất nhưng phục hồi nhanh khi hút xẹp bóng kịp thời. Phân tích chi tiết 3 trường hợp thất bại thủ thuật chỉ ra các trở ngại kỹ thuật liên quan đến giải phẫu buồng thất và vòng van ở lứa tuổi nhũ nhi/sơ sinh.
3. Biến chứng hở van và tái hẹp: Đa số các trường hợp sau nong van chỉ xuất hiện hở van ĐMP mức độ nhẹ đến trung bình, dung nạp tốt trên lâm sàng. Tỷ lệ tái hẹp trong 12 tháng đầu được kiểm soát tốt khi lựa chọn tỷ lệ bóng nong phù hợp.

Những đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về mặt thực tiễn: Cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng, huyết động và theo dõi dọc 12 tháng đầu tiên tại Việt Nam về can thiệp nong van ĐMP bằng bóng qua da chuyên biệt trên nhóm trẻ em dưới 2 tuổi (bao gồm trẻ sơ sinh và nhũ nhi hẹp van ĐMP đơn thuần mức độ trung bình và nặng).
• Về mặt kỹ thuật can thiệp:
  • Khẳng định việc lựa chọn tỷ lệ đường kính bóng nong trên đường kính vòng van ĐMP trong khoảng $1,2 - 1,4$ lần mang lại hiệu quả giải phóng hẹp tối ưu, đồng thời hạn chế nguy cơ tổn thương rách vòng van và giảm thiểu mức độ hở van ĐMP nặng sau can thiệp.
  • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát thời gian bơm căng bóng (tối đa dưới 5 giây) và rút ngắn chu kỳ bơm - hút bóng (khoảng 15 giây) nhằm phòng ngừa và hạn chế biến chứng nhịp tim chậm nguy hiểm do tụt áp lực động mạch chủ và tăng áp lực buồng thất phải cấp tính.
  • Ứng dụng điểm cắt chênh áp tồn lưu sau nong $\ge 36\text{ mmHg}$ và chênh áp tái phát $\ge 50\text{ mmHg}$ trên siêu âm - Doppler tim như một tiêu chí cảnh báo nguy cơ tái hẹp để thiết lập chế độ theo dõi sát cho trẻ nhỏ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đối tượng nghiên cứu chỉ giới hạn ở nhóm bệnh nhi dưới 2 tuổi mắc hẹp van ĐMP đơn thuần mức độ trung bình và nặng, chưa bao gồm các tổn thương phối hợp phức tạp.
• Đặc điểm điện tâm đồ ở nhóm đối tượng dưới 2 tuổi không thể đánh giá riêng biệt tiêu chuẩn trục phải và dày thất phải do trùng lặp với đặc điểm sinh lý bình thường của lứa tuổi.
• Thời gian theo dõi dọc của luận án dừng lại ở mốc 12 tháng sau can thiệp, chưa đánh giá được toàn diện hậu quả huyết động rất dài hạn của hở van ĐMP lên kích thước và chức năng thất phải khi trẻ trưởng thành.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng theo dõi thuần tập bệnh nhân sau nong van ĐMP với thời gian dài hơn (5 năm, 10 năm và khi trẻ bước vào tuổi thanh thiếu niên) nhằm đánh giá chức năng thất phải dài hạn và chỉ định can thiệp lại nếu có.
• Ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như cộng hưởng từ tim (Cardiovascular Magnetic Resonance - CMR) ở các giai đoạn sau để định lượng chính xác phân số hở van ĐMP và thể tích buồng thất phải.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Tim mạch Nhi khoa và Tim mạch can thiệp:

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp và bác sĩ nhi khoa: Cung cấp quy trình chuẩn từ chỉ định, chuẩn bị bệnh nhân (dự phòng kháng sinh, gây mê), thông số kỹ thuật chụp mạch, lựa chọn kích thước bóng nong đơn và bóng kép, đến kiểm soát tai biến trong phòng thông tim đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.
• Đối với học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh: Cung cấp cơ sở phương pháp luận nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, các tiêu chuẩn phân loại huyết động học chuẩn mực của EAE/ASE, Nugent, Ross cải tiến và tổng quan lịch sử phát triển kỹ thuật tim mạch can thiệp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhi vào nhóm nghiên cứu của luận án là gì?

Bệnh nhi được lựa chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng đồng thời 4 tiêu chuẩn: (1) Tuổi dưới 2 tuổi; (2) Mắc bệnh hẹp van động mạch phổi đơn thuần (cho phép có hoặc không có lỗ bầu dục); (3) Mức độ hẹp van ĐMP từ trung bình đến nặng trên siêu âm - Doppler tim, xác định bằng chênh áp tâm thu tối đa qua van ($PG_{\max}$) $\ge 50\text{ mmHg}$; (4) Cha mẹ bệnh nhi đồng ý phương pháp điều trị và trẻ được tiến hành nong van ĐMP bằng bóng qua da tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2. Tỷ lệ đường kính bóng nong so với vòng van ĐMP được tác giả khuyến nghị là bao nhiêu và vì sao?

Kích thước bóng nong lần cuối được chọn có đường kính lớn hơn đường kính vòng van ĐMP từ $1,2$ đến $1,4$ lần. Nếu tỷ lệ này $< 1,2$ lần, hiệu quả tách mép van kém và nguy cơ tái hẹp cao. Ngược lại, nếu tỷ lệ này $> 1,5$ lần sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương rách vòng van, chấn thương và co thắt đường ra thất phải, đồng thời làm tăng tỷ lệ và mức độ hở van ĐMP nặng sau can thiệp.

3. Tại sao điện tâm đồ trong nghiên cứu không phân tích dấu hiệu trục phải và dày thất phải?

Do đối tượng nghiên cứu của luận án là trẻ em dưới 2 tuổi. Ở lứa tuổi này, trục điện tim sinh lý bình thường vốn có xu hướng lệch phải và có hình ảnh dày thất phải sinh lý. Do đó, nghiên cứu không sử dụng hai tiêu chuẩn này để đánh giá bệnh lý hẹp van ĐMP nhằm tránh sai số, mà chỉ tập trung đánh giá các rối loạn nhịp tim, block nhánh phải và các biến đổi dẫn truyền khác.

4. Quy trình dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật nong van được quy định như thế nào?

Luận án sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III với liều $100\text{ mg/kg}$ cân nặng, tiêm tĩnh mạch chậm chia làm 2 lần: mũi thứ nhất tiêm trước khi làm thủ thuật 30 phút, và mũi thứ hai tiêm cách lần thứ nhất từ 8 đến 12 giờ.

5. Yếu tố nào sau nong van được xem là chỉ dấu cảnh báo nguy cơ tái hẹp?

Theo tổng quan và tiêu chuẩn theo dõi trong luận án, mức chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP đo ngay sau nong $\ge 36\text{ mmHg}$ được xem là chênh áp tồn lưu có giá trị dự báo nguy cơ tái hẹp cao và có khả năng cần phải can thiệp lại hoặc phẫu thuật so với nhóm đạt chênh áp $< 36\text{ mmHg}$. Tái hẹp van sau nong được xác định khi chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP tăng trở lại $\ge 50\text{ mmHg}$ trong quá trình theo dõi.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Hồng Quang đã nghiên cứu và đánh giá có hệ thống kết quả can thiệp nong van động mạch phổi bằng bóng qua da trên nhóm bệnh nhi dưới 2 tuổi mắc hẹp van ĐMP đơn thuần tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2007 - 2012. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp qua da bằng bóng với tỷ lệ đường kính bóng/vòng van từ $1,2 - 1,4$ lần giúp giải phóng tắc nghẽn hiệu quả, làm giảm áp lực thất phải tức thì và duy trì sự ổn định huyết động trong 12 tháng theo dõi. Công trình đã phân tích chi tiết các biến cố kỹ thuật, đặc điểm của các ca thất bại và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp, cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Tim mạch Nhi khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. LỊCH SỬ BỆNH Hẹp van ĐMP được mô tả lần đầu tiên vào năm 1761 bởi John Baptist Morgani [4]. Tuy nhiên đến cuối thập niên 40 của thế kỷ trước Sellors và Brock (1948) là người đầu tiên báo cáo những trường hợp điều trị hẹp van ĐMP bằng kỹ thuật mổ tim kín [20]. Năm 1982 kỹ thuật nong van ĐMP bằng bóng qua da được tiến hành lần đầu tiên bởi Kan và cộng sự tại bệnh viện Johns Hopkins (Hoa Kỳ) [8].

Kỹ thuật này đã tạo ra bước đột phá trong điều trị bệnh hẹp van ĐMP và đã cứu được nhiều bệnh nhi bị hẹp van ĐMP nặng. Từ đó đến nay điều trị hẹp van ĐMP với phương pháp nong van ĐMP bằng bóng qua da được áp dụng ở hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới và coi là phương pháp được lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh hẹp van ĐMP đơn thuần [13],[21],[22],[23],[24] [25],[26],[27]. Tại Việt Nam đã có một số báo cáo liên quan đến bệnh lý hẹp van ĐMP. Năm 1996 Phạm Gia Khải báo cáo về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh [28].

Năm 1999, Nguyễn Lân Việt nghiên cứu về siêu âm - Doppler tim dòng chảy qua van ĐMP [29]. Lê Ngọc Thành và cộng sự đã nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa bệnh hẹp van ĐMP [30]. Nguyễn Minh Hùng và Nguyễn Lân Việt nghiên cứu nong van ĐMP bằng bóng qua da trong điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần chung cho trẻ em và người lớn [31]. Từ đó đến nay tại Việt Nam đã có nhiều trung tâm tim mạch triển khai các kỹ thuật can thiệp để điều trị các bệnh tim bẩm sinh, trong đó có hẹp van ĐMP đơn thuần.

Tuy nhiên với tiến bộ trong việc chẩn đoán hẹp van ĐMP bằng siêu âm - Doppler tim, số bệnh nhân được phát hiện hẹp van ĐMP ngày càng tăng và cần được điều trị sớm khi có chỉ định. DỊCH TỄ HỌC Các nghiên cứu cho thấy bệnh hẹp van ĐMP là bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh chiếm 8 - 12% và đứng hàng thứ tư trong các bệnh tim bẩm sinh. Hẹp van ĐMP gặp khoảng 1/1000 trẻ sống sau sinh [1],[2],[3],[4],[5], [6]. Theo Grech, tỷ lệ bệnh hẹp van ĐMP là 1,65/1000 trẻ sống sau sinh, trong đó 1,11/1000 là hẹp van ĐMP nhẹ, 0,54/1000 là hẹp van ĐMP mà yêu cầu phải can thiệp sớm [32].

Tần suất mắc bệnh Theo Hoffman và cộng sự tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh là 5,5‰ - 8,6‰ số trẻ sinh sống, trong đó hẹp van ĐMP chiếm 13,8% và đứng hàng thứ tư sau bệnh thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ hẹp van ĐMP là 8,6%. Theo một số tác giả ở châu Á thì tỷ lệ hẹp van ĐMP từ 7% (Pai và Varkey ở Ấn Độ) đến 8% (Muir ở Singapore) [1]. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh nói chung cũng như hẹp van ĐMP trong cộng đồng.

Tính chất gia đình và gen Campbell tìm thấy 2,1% anh chị em ruột của bệnh nhân hẹp van ĐMP cũng có dị tật ở tim [33]. Nora và cộng sự nghiên cứu thấy ở chị em ruột cùng mắc bệnh hẹp van ĐMP là 2,9% [34]. Anderson báo cáo về các dị dạng bẩm sinh ở 109 cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ là 8,3% và sinh khác trứng là 2,2% [34]. Yếu tố gen có thể đóng vai trò trong bệnh lý hẹp động mạch phổi, bởi sự liên quan giữa hẹp van động mạch phổi và các bất thường khác [33].

Giới Nhìn chung các nghiên cứu đều không thấy sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh hẹp van ĐMP giữa trẻ trai và trẻ gái ở tất cả các nước. Tỷ lệ tử vong ở tuổi thanh thiếu niên ở bệnh hẹp van ĐMP Theo Mithchel và cộng sự nghiên cứu đa trung tâm ở Hoa Kỳ báo cáo vào năm 1971 là 14%. Laursen nghiên cứu ở Đan Mạch năm 1980 là 7%. Fyler và cộng sự nghiên cứu ở Vương Quốc Anh năm 1980 là 19% [1].

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU 1. Sự tạo ra van động mạch chủ và van động mạch phổi Trong quá trình tạo phôi vị, trung bì phát sinh từ đường nguyên thủy tạo thành diện tim và tim bắt đầu co bóp vào ngày thứ 22 của thời kỳ phôi thai. Các buồng tim được phân chia hoàn chỉnh từ tuần thứ 8 sau khi thụ thai. Mặt ngoài của thân - nón động mạch có hai rãnh được tạo ra ở vị trí tương ứng với mào trước (mào bụng) và mào sau (mào lưng) nằm ở bên trong.

Sau đó rãnh này lõm xuống làm cho động mạch chủ và thân chung của các động mạch phổi phải và trái bị ngăn cách nhau hoàn toàn. Thành bên các mạch này xuất hiện hai chỗ dày lên, tạo thành những gờ và chúng tiếp xúc với mào đã gắn vào nhau để tạo ra các van động mạch phổi và van động mạch chủ. Sự phát triển bất thường của van động mạch phổi cũng rất thường gặp và do sự ngăn không bình thường của thân - nón động mạch, hoặc do khuyết tật tại thân van. Chúng có thể không phát triển (bất sản van) hoặc chỉ sát nhập một phần và tạo ra một cấu trúc giống như màng chắn hoặc những lá van bị dày lên và dính mép van vào nhau gây hẹp van ĐMP [35].

Giải phẫu bệnh và phôi thai học của hẹp van động mạch phổi Cơ chế phôi thai học của bệnh hẹp van ĐMP đến ngày nay vẫn chưa rõ ràng [1],[4]. Sự phát triển lá van động mạch chủ và ĐMP từ nón nội mạc của thân chung động mạch. Nếu có sự phát triển bất thường của nón sẽ gây ra hẹp ĐMP [1]. Van ĐMP là van Sigma có ba lá van: một lá trước và hai lá sau là phải và trái [36].

6 Người bình thường đường kính van ĐMP khoảng 2 cm/m2 da cơ thể, diện tích van ĐMP khoảng 2,5 - 3 cm2/m2 da cơ thể, nhưng ở trẻ sơ sinh có diện tích là 0,5 cm2/m2 da cơ thể. Tùy theo mức độ hẹp van ĐMP mà các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm hay muộn và ở các mức độ khác nhau. Khi diện tích mở van ĐMP bị thu nhỏ dưới 60% so với lứa tuổi bình thường sẽ gây ra các rối loạn về huyết động như tăng áp lực trong buồng thất phải và hở van ba lá [1],[4]. Còn khi diện tích van ĐMP từ 0,75 - 1 cm2/m2 da cơ thể, đường kính vòng van ĐMP từ 8 - 10 mm/m2 da cơ thể là hẹp van ĐMP nhẹ.

Khi diện tích van ĐMP nhỏ hơn 0,3 cm2/m2 da cơ thể hoặc đường kính van ĐMP nhỏ hơn 3 mm/m2 da cơ thể là hẹp van ĐMP nặng. Giá trị giữa mức độ hẹp van ĐMP nhẹ và nặng là hẹp van ĐMP trung bình [1]. Hẹp van ĐMP do các lá van dày, dính với nhau ở mép van (hình 1.1) khi dòng máu từ thất phải vào ĐMP qua van ĐMP bị hẹp chảy với một vận tốc cao hơn bình thường, gây tác động trực tiếp vào thân ĐMP, thường gây giãn thân ĐMP sau chỗ hẹp. Đồng thời khi van ĐMP bị hẹp nặng, và không được điều trị thì có thể gây phì đại phần phễu của thất phải gây hẹp đường ra thất phải thứ phát do cơ thất phải tăng sinh hơn bình thường [1], [4],[23].

Lá van ĐMP bị dính mép Lỗ mở van ĐMP Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu hẹp van ĐMP, lá van ĐMP dính mép van và mở van ĐMP hạn chế chỉ là một lỗ nhỏ ở giữa [23]. HUYẾT ĐỘNG HỌC 1. Thay đổi tuần hoàn sau khi ra đời ở trẻ bình thường Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi phải đảm bảo chức năng hô hấp và đồng thời hệ tuần hoàn nhau thai cũng mất đi. Trong thời kỳ bào thai, cung lượng tim khoảng 450 ml/phút/kg, trong đó 300 ml/phút/kg từ thất phải, và 150 ml/phút/kg từ thất trái.

Nhưng sau khi trẻ ra đời, cung lượng tim tăng lên thêm khoảng 30 - 80% để đạt được cung lượng tim khoảng 600 - 850 ml/phút/kg, được chia đều cho hai thất, do đó cung lượng tim của thất trái tăng đột ngột lên 3 - 5 lần sau khi trẻ được sinh ra [35],[37],[38]. Huyết động ở trẻ hẹp van ĐMP 1. Hẹp van động mạch phổi nhẹ Trong hẹp van ĐMP nhẹ (hình 1.2) chênh áp qua van ĐMP thấp, chỉ khoảng 5 - 30 mmHg, tăng áp lực rất nhẹ ở thì tâm thu của thất phải, chức năng thất phải vẫn bình thường. Trong thời kỳ sơ sinh chỉ có chênh áp tăng nhẹ qua van ĐMP, nhưng chênh áp này có thể tăng lên.

Thất phải có thể hơi nhỏ, không có phì đại nhưng thường kèm theo giãn thân ĐMP sau hẹp [1].2: Hẹp van ĐMP ĐMP nhẹ ở trẻ em (chỉ số trong vòng tròn là bão Thất phải Thất trái hòa oxy, ở ngoài là áp lực. ĐMP: động mạch phổi, ĐMC: động mạch Nhĩ phải Nhĩ trái chủ) [1]. 8 Một số nghiên cứu theo dõi bệnh nhân hẹp van ĐMP nhẹ cho thấy khi trẻ lớn lên không có bằng chứng của bất kỳ thay đổi huyết động hoặc dấu hiệu nặng nào. Tuy nhiên áp lực trong buồng thất phải tăng nhẹ, có thể gây hiện tượng xơ hóa của cơ tim của thất phải, dẫn đến suy tim ở độ tuổi 40 - 50.

Nhưng lúc đó rất khó để phân biệt là do hẹp van ĐMP hay bệnh lý mạch vành [1]. Theo nghiên cứu của David theo dõi tiến triển trên 146 bệnh nhi bị hẹp van ĐMP đơn thuần dưới 10 tuổi (tuổi trung bình là 3,9 tháng), không có can thiệp nong van ĐMP bằng bóng qua da, có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP ≤ 40 mmHg trên siêu âm - Doppler tim. Kết quả bắt đầu theo dõi có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP là 23,3 ± 7,8 mmHg, sau đó giảm xuống còn 17,1 ± 10,3 mmHg với thời gian theo dõi trung bình là trên 4 năm, trong đó có 107/146 bệnh nhi (73%) là hẹp van ĐMP rất nhẹ, có chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP ≤ 25 mmHg và không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có 3/146 bệnh nhi (2%) chênh áp tâm thu tối đa qua van ĐMP tăng lên trên 40 mmHg, trong 3 bệnh nhi này chỉ có 1 bệnh nhi (0,7%) phải nong van ĐMP bằng bóng qua da [2].