Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải 1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải TP thường có hình dạng trăng lưỡi liềm ở mặt cắt ngang trục ngắn với vách liên thất cong lồi về phía TP. Về giải phẫu, TP chia làm 3 phần: phần buồng nhận (vòng van ba lá và 2 cm phía dưới), phần buồng tống (cơ bè) và ĐRTP [20] (Hình 1.
Hai phần buồng nhận và buồng tống gọi chung là vùng Ngoài ĐRTP. B ĐM phổi ĐM chủ Nhĩ phải ĐRTP Thất trái Thất phải Buồng nhận Buồng tống Hình 1. Gải phẫu của TP [20] Hình A: ĐRTP (mũi tên liền màu đen) nằm phía trước, bên trái ĐRTT (mũi tên chấm trắng) ở phía sau bên phải; Hình B: ba thành phần của TP [106] 1. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải ĐRTP là cấu trúc hình ống dẫn máu từ thất phải lên ĐMP, vùng này không có chức năng co bóp.
Cấu trúc này được giới hạn bởi 2 đầu và bốn thành: đầu trên giới hạn bởi van ĐMP, đầu dưới mặt phẳng của van ba lá; bốn thành bao gồm: thành vách, thành tự do, thành trước và thành sau (Hình 1. 4 ĐRTP: trên giới hạn van ĐMP, dưới mặt phẳng van ba lá Hình 1. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải [69] Takashi Shima và cộng sự dựa trên 2 góc chụp chếch trước phải 300 và chếch trước trái 600 chia ĐRTP ra làm 8 vùng khác nhau gồm 4 cặp (Hình 1.3): vùng cao-vùng thấp; thành trước-thành sau; thành vách-thành bên. Vùng cao là vùng cách van động mạch phổi ≤1 cm, vùng thấp cách van động mạch phổi > 1cm.
Thành trước và thành vách sang trái hơn, trong khi thành sau và thành bên sang phải hơn. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima [77] 5 1. Giải phẫu và phân chia các vùng khác nhau ngoài đường ra thất phải Tác giả Hugo Van Herendael và cộng sự phân chia giải phẫu ngoài ĐRTP thành 12 vùng khác nhau (Hình 1.4), bao gồm 2 thành, 2 nửa và 3 vùng. 2 thành bao gồm thành vách và thành bên, trong mỗi thành lại chia 2 nửa là trên và dưới, mỗi nửa lại chia 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.
Thành vách (Hình 1.4A): chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, phần trên tính từ đỉnh vòng van 3 lá đến điểm giữa vòng VBL, thành dưới từ giữa vòng VBL xuống dưới. Trong mỗi phần lại chia làm 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm. Thành bên (Hình 1.4B): cũng chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, mỗi phẫn cũng chia thành 3 vùng: vùng vòng VBL, vùng đáy và vùng mỏm [85]. Thành bên Thành vách Hình 1.
Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngoài ĐRTP. Hình A- Thành bên; Hình B- Thành vách. T: trên; D: dưới [85] Thành vách vòng VBL được tác giả Hiroshi Tada chia làm 3 vùng: vùng trước vách gần His, vùng giữa vách và sau vách (Hình 1. Thành bên vòng VBL chia thành vùng trước bên, vùng sau bên và vùng giữa bên [83]: 6 Vùng His Vùng Trước Trước vách Vòng Vùng giữa VBL Giữa vách Sau vách Vùng sau Góc LAO Vùng bên Vùng bên Thành Tự do Vùng Vách Hình 1.
Phân chia giải phẫu vòng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi [83] 1. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất 1. Một số khái niệm về ngoại tâm thu thất NTTT là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở tâm thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS ≥ 0,12 s), các xung động ngoại vị thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje [1], [12] (Hình 1. Ngoại tâm thu thất Khoảng ghép Khoảng nghỉ bù Hình 1.
Ngoại tâm thu thất (mũi tên) với nhát bóp đến sớm QRS giãn rộng và STT ngược chiều QRS, khoảng ghép ngắn và khoảng nghỉ bù dài [19] NTTT tiên phát là ổ loạn nhịp trên nền bệnh nhân không có bệnh lý tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim [55]. 7 Nhịp nhanh thất (NNT) được định nghĩa khi có 3 NTTT đi liên tiếp (triplets) với tần số ≥ 100 ck/p. Nếu thời gian kéo dài trên 30 giây gọi NNT bền bỉ (sustain VT), ngược lại nếu kéo dài dưới 30 giây sẽ là NNT không bền bỉ (nonsustain VT) [5], [12] (Hình 1. NTTT R/T khởi phát NNT Hình 1.
Nhịp nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng được tạo thành từ các NTTT đi liên tiếp nhau có tần số ≥ 100 ck/p [19] NTTT, NNT đơn dạng chỉ có 1 dạng QRS trên cùng chuyển đạo trong khi NTTT đa dạng sẽ có từ 2 dạng QRS trở lên trên cùng một chuyển đạo (Hình 1. Ổ NTTT 1 Ổ NTTT 2 Ổ NTTT 3 Hình 1. Ngoại tâm thu thất đa ổ với phức bộ QRS trên cùng chuyển đạo có hình dạng khác nhau [19] 1. Cơ chế ngoại tâm thu thất Rối loạn nhịp thất thường do 3 cơ chế: tăng tính tự động, nảy cò, và vòng vào lại.
Trong 3 cơ chế thì NTTT hay NNT thường có cơ chế ổ phát nhịp bao gồm: tăng tính tự động (Enhanced automaticity) và hoạt động nảy cò (triggered activity) [26], [104]. 8 Hoạt động nảy cò (triggered activity) Là do quá trình sau khử cực được khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm tâm thất nếu như kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT. Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (hậu khử cực sớm) hoặc sau khi tái cực xong (hậu khử cực muộn).
Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm. Tăng tính tự động (Enhanced Automaticity) Là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động. Tính tự động gia tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại đang ở tình trạng giảm điện thế ngưỡng. Vai trò của tính tự động trong tham gia vào cơ chế gây loạn nhịp không lớn, và thường ở tầng thất nhiều hơn hơn tầng nhĩ (Hình 1.
A-Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B-Hậu khử cực muộn. C-Hậu khử cực sớm pha 3 muộn HKCS: Hậu khử cực sớm; HKCM: Hậu khử cực muộn; NTT: Ngoại tâm thu * Nguồn: theo Bonow R. và cộng sự (2015) [26].
Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất 1. Dịch tễ học ngoại tâm thu thất NTTT là rối loạn nhịp thường gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ khác khác nhau tùy thuộc vào các nghiên cứu dài hay ngắn, mẫu lớn hay nhỏ. Trong nghiên cứu Framingham: bệnh nhân không có bệnh lý động mạch vành NTTT thấy ở 33% nữ và 32% nam; trong khi bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành số này tăng lên 49% ở nữ và 58% ở nam.
Tuổi càng cao tỷ lệ có NTTT khi đeo Holter càng nhiều: 41% gặp NTTT ở thiếu niên 14-16 tuổi, 50-60% ở người lớn khỏe, và 84% trong người cao tuổi [35], [67]. Giới tính: Nữ thường gặp hơn nam giới, trong một nghiên cứu của Hàn Quốc thì nữ chiếm 54,8%. Trong khi, nghiên cứu Framingham thì nam giới trội hơn nữ giới [35]. Theo dõi Holter giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán NTTT.
Theo Phạm Nguyên Sơn và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện 108, Holter điện tim phát hiện tới 94,4% bệnh nhân có NTTT [6], còn theo Yang J (2014), có đến 1% bệnh nhân không có bệnh tim mạch trước đây được phát hiện NTTT trên điện tim bề mặt, và tỷ lệ này lên đến 80% nếu sử dụng Holter điện tim 24 giờ, trong đó có khoảng dưới 2% bệnh nhân có tần suất xuất hiện NTTT lên đến 20% tổng số nhịp tim. Nhiều tác giả ước tính tỷ lệ NTTT trong dân số là khoảng 40 đến 75% trên Holter 24-48 giờ [53]. Các nghiên cứu trên lâm sàng chỉ ra NTTT khởi phát từ ĐRTP là phổ biến nhất. Theo tác giả Anderson (2019), NTTT có nguồn gốc từ TP chiếm đến 70% số ca, trong đó ĐRTP chiếm 90% còn lại 10% các vị trí khác ngoài ĐRTP [33], [87].
Phân loại ngoại tâm thu thất - Theo phân độ Lown B [19], [34]: phân độ này giúp chúng ta tiên lượng được mức độ nguy hiểm của NTTT (Bảng 1. Phân độ NTTT theo Lown B [19] Độ Rối loạn nhịp 0 Không có rối loạn nhịp 1 NTT thất đơn dạng, không thường xuyên (< 30 chiếc/giờ) 2 NTT thất đơn dạng, thường xuyên (> 30 chiếc/giờ) 3 NTT thất đa dạng 4A NTT chùm đôi 4B NTT thất chùm ba/nhịp nhanh thất 5 NTT thất dạng R/T - Theo số lượng ổ: đơn ổ hoặc đa ổ phát nhịp (Hình 1.8) - Theo cách xuất hiện cùng nhịp xoang: có nhịp đôi, nhịp ba, chùm đôi, chùm ba (Hình 1. A-NTTT nhịp đôi; B-NTTT nhịp ba; C-NTTT chùm đôi - Theo tần suất: thường xuyên (>10 NTTT/giờ đeo Holter, > 6 NTTT khi nghe tim trong vòng 01 phút) [19]. - Theo tỷ lệ NTTT trên Holter: > 10% có nguy cơ gây ra bệnh cơ tim do NTTT [93].
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngoại tâm thu thất Các triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Hồi hộp là dấu hiệu hay gặp nhất. + Các triệu chứng khác: bỏ nhịp, đau ngực, mệt mỏi, choáng và ngất có thể gặp khi có kèm NNT + Có thể không triệu chứng. - Thực thể + Mạch: không đều, nảy mạnh sau khoảng nghỉ, sóng A lớn ở TM cảnh + Nghe tim: Tiếng tim đến sớm T1, tiếng thổi mạnh hơn ở nhịp nghỉ bù trong khi tiếng thổi do hở van hai lá không thay đổi. Cận lâm sàng - Điện tim: giúp chẩn đoán xác định NTTT và gợi ý vị trí khởi phát NTTT (Hình 1.
- Holter điện tim: trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, điện tim bề mặt không ghi được vào đúng thời điểm xuất hiện NTTT. Chỉ định đeo Holter giúp chẩn đoán xác định NTTT và tiên lượng cho bệnh nhân. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: giúp chẩn đoán bệnh lý tim cấu trúc + Siêu âm tim: là phương pháp thường quy dùng chẩn đoán bệnh tim cấu trúc như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành. + MRI cơ tim: giúp xác định sẹo cơ tim, vùng cơ tim xơ hóa, chức năng tim.
Chẩn đoán NTTT - Chẩn đoán xác định: dựa vào điện tim và Holter điện tim đồ.