Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

Luận án tiến sĩ nghiên cứu triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng sóng radio, ứng dụng kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.

• Tác giả: Nguyễn Xuân Tuấn
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Quốc Khánh
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Học Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Triệt Đốt Ngoại Tâm Thu Thất Phải Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio Dựa Trên Kỹ Thuật Lập Bản Đồ Nội Mạc Cơ Tim Ba Chiều
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải
• 2.2. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải
• 2.3. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất
• 2.4. Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất
• 2.5. Điều trị ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải
• 2.6. Đặc điểm điện tim bề mặt, điện sinh sinh lý ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải
• 2.7. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra thất phải
• 2.8. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ ngoài đường ra thất phải
• 2.9. Thăm dò điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải. Lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất phải
• 2.10. Phương pháp lập bản đồ 2D
• 2.11. Phương pháp lập bản đồ 3D
• 2.12. Triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng năng lượng sóng có tần số radio
• 2.13. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về triệt đốt ngoại tâm thu thất
• 2.13.1. Nghiên cứu trong nước
• 2.13.2. Nghiên cứu ngoài nước
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.3. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 3.3.3. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu. Khám lâm sàng và cận lâm sàng thu thập các biến số nghiên cứu
• 3.3.4. Quy trình lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất
• 3.3.5. Theo dõi sau triệt đốt RF
• 3.3.6. Các tiêu chuẩn áp dụng cho các biến số nghiên cứu. Tiêu chuẩn áp dụng trên điện tim bề mặt
• 3.3.7. Đánh giá trên Holter điện tim
• 3.3.8. Chuẩn đoán xác định suy tim: theo ESC 2016
• 3.3.9. Tiêu chuẩn áp dụng khi thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF
• 3.3.10. Tiêu chuẩn thành công, thất bại, tái phát
• 3.3.11. Chẩn đoán các biến chứng
• 3.3.12. Xử lý số liệu
• 3.3.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 4.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm điện tim và đặc điểm điện sinh lý
• 4.4.1. Đặc điểm điện tim bề mặt và Holter điện tim
• 4.4.2. Đặc điểm điện sinh lý
• 4.5. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF
• 4.5.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất
• 4.5.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF
• 4.5.3. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công
• 4.6. Đặc chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.7. Một số đặc điểm lâm sàng
• 4.8. Một số đặc điểm cận lâm sàng
• 4.9. Đặc điểm điện tâm đồ và đặc điểm điện sinh lý của bệnh nhân
• 4.9.1. Đặc điểm điện tim
• 4.9.2. Đặc điểm điện sinh lý
• 4.10. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF
• 4.11. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất
• 4.12. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF
• 4.13. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công
• 4.14. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một rối loạn nhịp phổ biến, với tỷ lệ gặp từ 1-4% trên điện tim và 40-75% trên Holter điện tim. Tình trạng này thường gây ra nhiều triệu chứng như hồi hộp, đau ngực, và mệt mỏi, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. NTTT có thể khởi phát từ thất phải (TP), chiếm khoảng 70% tổng số trường hợp, trong đó NTTT từ đường ra thất phải (ĐRTP) chiếm đa số. Việc điều trị NTTT bao gồm nhiều phương pháp, trong đó triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) được coi là hiệu quả nhất. Phương pháp này có thể sử dụng lập bản đồ 2D hoặc 3D, với 3D cho thấy nhiều ưu điểm hơn như giảm thiểu chiếu tia X và tăng hiệu quả triệt đốt.

1.1 Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải

Thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm và được chia thành ba phần: buồng nhận, buồng tống và ĐRTP. ĐRTP là cấu trúc dẫn máu từ thất phải lên động mạch phổi, không có chức năng co bóp. Cấu trúc này được giới hạn bởi van động mạch phổi và van ba lá. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ĐRTP có thể được chia thành nhiều vùng khác nhau, giúp xác định vị trí khởi phát NTTT một cách chính xác hơn. Việc phân chia này có ý nghĩa quan trọng trong việc lập bản đồ và triệt đốt NTTT, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị.

1.2 Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất

NTTT được định nghĩa là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở tâm thất, với nhát bóp đến sớm và biến dạng. NTTT có thể được phân loại thành tiên phát và thứ phát, tùy thuộc vào sự hiện diện của bệnh lý tim cấu trúc. Cơ chế gây ra NTTT thường liên quan đến tăng tính tự động và hoạt động nảy cò. Hiểu rõ về cơ chế này giúp các bác sĩ có thể đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, từ đó cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế để khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý của bệnh nhân NTTT khởi phát từ thất phải, đồng thời đánh giá hiệu quả của phương pháp triệt đốt bằng sóng RF. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán NTTT và đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Phương pháp nghiên cứu bao gồm các bước tiến hành cụ thể, từ việc thu thập dữ liệu lâm sàng đến việc thực hiện triệt đốt và theo dõi sau can thiệp. Các tiêu chuẩn đánh giá thành công và biến chứng cũng được thiết lập rõ ràng.

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có triệu chứng NTTT khởi phát từ thất phải. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân không có bệnh lý tim cấu trúc nặng và có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị. Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo hướng tiếp cận lâm sàng, với các bước tiến hành rõ ràng nhằm đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Việc thu thập dữ liệu được thực hiện thông qua các phương tiện và dụng cụ hiện đại, giúp nâng cao chất lượng nghiên cứu.

2.2 Quy trình lập bản đồ và triệt đốt

Quy trình lập bản đồ và triệt đốt NTTT được thực hiện theo các bước cụ thể, từ việc xác định vị trí khởi phát đến việc thực hiện triệt đốt bằng sóng RF. Phương pháp lập bản đồ 3D cho phép xây dựng hình ảnh giải phẫu buồng tim một cách chính xác, từ đó giúp bác sĩ dễ dàng xác định vị trí cần triệt đốt. Theo dõi sau triệt đốt cũng được thực hiện để đánh giá hiệu quả và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp triệt đốt NTTT bằng sóng RF có tỷ lệ thành công cao, với nhiều bệnh nhân cải thiện rõ rệt về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tình trạng bệnh lý kèm theo có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng phương pháp lập bản đồ 3D giúp nâng cao hiệu quả triệt đốt, giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân NTTT khởi phát từ thất phải, với độ tuổi trung bình từ 30 đến 60. Tình trạng bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp và bệnh mạch vành cũng được ghi nhận. Các triệu chứng lâm sàng như hồi hộp, đau ngực và mệt mỏi là phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nắm rõ đặc điểm này giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.2 Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất

Kết quả triệt đốt cho thấy tỷ lệ thành công đạt trên 80%, với nhiều bệnh nhân không còn triệu chứng sau can thiệp. Các chỉ số điện tim cũng cải thiện rõ rệt, cho thấy hiệu quả của phương pháp triệt đốt bằng sóng RF. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi sau triệt đốt là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều" được tác giả Nguyễn Xuân Tuấn thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược học Lâm sàng 108 (chuyên ngành Nội khoa / Nội tim mạch, mã số: 9720107), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Trường Sơn.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là dạng rối loạn nhịp tim phổ biến trong cộng đồng, được ghi nhận ở 1–4% trên điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt thông thường và xuất hiện từ 40% đến 75% trên bản ghi Holter điện tim 24–48 giờ. Tần suất xuất hiện NTTT gia tăng theo tuổi tác và sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch thực tổn. Về mặt lâm sàng, NTTT gây ra nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống như hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực, mệt mỏi, cảm giác hụt hẫng hoặc bỏ nhịp. Một số trường hợp NTTT đi kèm các cơn nhịp nhanh thất (NNT) có thể gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. NTTT xuất hiện với tần suất cao kéo dài (đặc biệt khi gánh nặng ngoại tâm thu vượt quá 10% tổng số nhịp tim trên Holter) có thể dẫn tới giãn các buồng tim và suy giảm chức năng tâm thu thất trái (bệnh cơ tim do NTTT).

Về nguồn gốc giải phẫu, khoảng 70% các ổ NTTT khởi phát từ tâm thất phải (TP), trong đó vùng đường ra thất phải (ĐRTP) chiếm xấp xỉ 90%, và 10% còn lại xuất phát từ các vị trí ngoài đường ra thất phải (ngoài ĐRTP) như vòng van ba lá (VBL), vùng đáy và vùng mỏm thất phải. Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) qua đường ống thông (catheter) đã được chứng minh là biện pháp điều trị có hiệu quả cao và triệt để nhất.

Phương pháp triệt đốt kinh điển sử dụng hệ thống lập bản đồ hai chiều (2D) dựa hoàn toàn vào màn huỳnh quang tăng sáng và tia X để định vị catheter, mang nhược điểm phơi nhiễm bức xạ cao cho cả nhân viên y tế lẫn người bệnh, đồng thời gặp khó khăn trong việc đánh dấu và quay trở lại chính xác vị trí đích. Kỹ thuật lập bản đồ điện - giải phẫu ba chiều (3D mapping) cho phép tái dựng hình thái buồng tim ba chiều tích hợp thông tin điện học, định vị không gian thực, giảm thiểu tối đa hoặc không cần sử dụng tia X, mang lại giá trị đặc biệt đối với các đối tượng nhạy cảm như phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân tái phát.

Tại Việt Nam, phần lớn các trung tâm trước đây chủ yếu triển khai kỹ thuật lập bản đồ 2D. Các dữ liệu nghiên cứu về triệt đốt NTTT bằng kỹ thuật lập bản đồ 3D đa số mới chỉ tập trung vào nhóm khởi phát tại ĐRTP. Dữ liệu tổng thể khảo sát toàn diện các vị trí khởi phát trong thất phải (bao gồm cả vùng ĐRTP và các vị trí phức tạp ngoài ĐRTP) còn hạn chế, số liệu phân tán và chưa được báo cáo đầy đủ. Đây là khoảng trống nghiên cứu chính mà luận án hướng tới giải quyết.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý tim của bệnh nhân ngoại tâm thu thất phải.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ thất phải (bao gồm vùng ĐRTP và các vị trí ngoài ĐRTP), có chỉ định can thiệp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio; bao gồm cả các trường hợp đặc biệt như bệnh nhân mang thai và bệnh nhân tái phát sau triệt đốt bằng phương pháp 2D chuyển sang can thiệp bằng phương pháp 3D.
• Phạm vi không gian: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược học Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi chuyên môn: Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng (điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Holter điện tim 24 giờ, siêu âm tim Doppler, men tim), thăm dò điện sinh lý học tim mạch, lập bản đồ điện - giải phẫu nội mạc 3D (hệ thống Ensite Velocity) so sánh với hệ thống 2D, và đánh giá kết quả can thiệp tức thì cùng kết quả theo dõi sau 3–6 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong nước

• Nghiên cứu về đặc điểm điện tim bề mặt: Vũ Mạnh Tân (2016) nghiên cứu tương quan giữa điện tim bề mặt với vị trí khởi phát NTTT từ thất phải trên 107 bệnh nhân (102 ca ĐRTP chiếm 95,3% và 5 ca ngoài ĐRTP chiếm 4,7%), xác định dạng sóng R ở D2, D3, aVF và sóng S ở aVR, aVL đối với nhóm ĐRTP; phân tích sự khác biệt về biên độ sóng R ở D1 giữa thành trước và thành sau, cũng như tỷ lệ có móc ở chuyển đạo dưới giữa thành bên và thành vách.
• Nghiên cứu về hiệu quả triệt đốt trên hệ thống 2D:
  • Nguyễn Hồng Hạnh, Phạm Quốc Khánh và cộng sự (2008) đánh giá kết quả triệt đốt RF trên 74 bệnh nhân NTTT, ghi nhận tỷ lệ thành công 88% (65/74 ca), tỷ lệ thất bại 12% và ghi nhận 2 ca biến chứng (cường phế vị và tràn máu màng ngoài tim).
  • Nguyễn Hồng Hạnh và cộng sự (2011) thực hiện trên 150 bệnh nhân NTTT/NNT (134/160 ổ loạn nhịp từ thất phải, trong đó ĐRTP chiếm 119 ổ), ghi nhận tỷ lệ thành công ở thất phải đạt 96,2%, thất bại 3,8% và tái phát 14,4%.
  • Trương Quang Khanh (2012) nghiên cứu trên 107 bệnh nhân (81 bệnh nhân NTTT đường ra), đạt tỷ lệ thành công 96,3%, tỷ lệ tái phát gần 6,2% và tái phát xa 2,5%.
• Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lập bản đồ 3D: Vũ Văn Bạ khảo sát trên 63 bệnh nhân triệt đốt NTTT bằng hệ thống 3D, ghi nhận tỷ lệ thành công 84,1% và tỷ lệ biến chứng 4,8%; tuy nhiên công trình chỉ giới hạn ở nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP mà chưa khảo sát nhóm ngoài ĐRTP.
• Dịch tễ và chẩn đoán: Phạm Nguyên Sơn và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Bệnh viện 108 ghi nhận tỷ lệ phát hiện NTTT qua Holter điện tim lên đến 94,4%.

Các hướng nghiên cứu quốc tế

• Cơ chế điện sinh lý và dịch tễ: Nghiên cứu Framingham ghi nhận NTTT xuất hiện ở 33% nữ và 32% nam không có bệnh mạch vành, tăng lên 49% ở nữ và 58% ở nam có bệnh mạch vành; tỷ lệ có NTTT tăng dần theo độ tuổi (từ 41% ở lứa tuổi 14–16 lên 84% ở người cao tuổi). Yang J. (2014) và Anderson (2019) xác nhận khoảng 70% NTTT vô căn có nguồn gốc từ thất phải, trong đó 90% nằm ở ĐRTP. Về cơ chế, Bonow R. và cộng sự (2015) hệ thống hóa cơ chế rối loạn nhịp thất gồm hoạt động nảy cò (hậu khử cực sớm pha 2, pha 3 và hậu khử cực muộn) cùng sự gia tăng tính tự động. Lown B. xây dựng hệ thống phân độ từ 0 đến 5 để phân tầng mức độ phức tạp của NTTT.
• Phân vùng giải phẫu và định vị điện tâm đồ bề mặt:
  • Khu vực ĐRTP: Takashi Shima và cộng sự (1998) chia ĐRTP thành 8 vùng giải phẫu dựa trên hai góc chụp chếch trước phải (RAO 30°) và chếch trước trái (LAO 60°), xác lập mối liên quan giữa trục chuyển đạo D1, chỉ số chuyển tiếp (TZI) với các vùng cao - thấp, trước - sau, vách - bên. Sanray Dixit và cộng sự (2003) phân tích hình thái điện tim giữa thành vách và thành bên vùng cao ĐRTP thông qua kỹ thuật tạo nhịp. Daniele và cộng sự (2021) cùng Yulong Xiong (2020) chuẩn hóa đặc điểm điện học dạng blốc nhánh trái (LBBB) của ĐRTP.
  • Khu vực ngoài ĐRTP: Hugo Van Herendael và cộng sự (2011) chia khu vực ngoài ĐRTP thành 12 vùng giải phẫu (thuộc 3 khu vực: vòng van ba lá, vùng đáy, vùng mỏm) và mô tả đặc điểm điện tâm đồ trên 29 bệnh nhân. Hiroshi Tada (2005) thiết lập sơ đồ phân chia giải phẫu vòng van ba lá trong điện sinh lý học (trước vách, giữa vách, sau vách, trước bên, giữa bên, sau bên).
  • Bản đồ điện thế nội mạc 3D: Zhiyong Zhang phân tích mối liên quan giữa vị trí khởi phát rối loạn nhịp với các vùng điện thế nội mạc (vùng điện thế thấp, vùng chuyển tiếp/ranh giới và vùng điện thế bình thường).
• Khuyến cáo của các hiệp hội tim mạch: Hội Tim mạch Châu Âu (ESC/EHRA) và Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (HRS/AHA) qua các năm 2016, 2017, 2019 và 2022 đã chuẩn hóa chỉ định triệt đốt RF, đưa phương pháp này lên mức khuyến cáo loại I (IB) cho các trường hợp NTTT có triệu chứng hoặc gây suy giảm chức năng thất trái, đồng thời nhấn mạnh khuyến cáo loại I đối với việc ứng dụng hệ thống lập bản đồ 3D cho phụ nữ có thai để loại trừ phơi nhiễm tia X.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý học tại Việt Nam bằng cách khảo sát đồng bộ cả hai nhóm đối tượng NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP, ứng dụng hệ thống lập bản đồ 3 chiều để xây dựng bản đồ giải phẫu - điện thế nội mạc thất phải, so sánh các chỉ số hiệu quả và độ an toàn (thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X, tỷ lệ thành công, tỷ lệ tái phát và biến chứng) giữa phương pháp 3D và phương pháp 2D truyền thống, đồng thời đánh giá hiệu quả trên các đối tượng phức tạp (phụ nữ mang thai, ca tái phát).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

1. Cơ chế phát sinh rối loạn nhịp: Dựa trên lý thuyết về hoạt động nảy cò (triggered activity) bao gồm hậu khử cực sớm (EAD - xảy ra trong pha 2, pha 3) và hậu khử cực muộn (DAD - xảy ra sau khi kết thúc tái cực), cùng với cơ chế tăng tính tự động (enhanced automaticity) của các tế bào cơ tim biệt hóa tầng thất.
2. Khung giải phẫu thất phải:
   • Đường ra thất phải (ĐRTP): Phân chia thành 8 vùng theo Takashi Shima (vùng cao $\le 1\text{ cm}$ dưới van ĐMP, vùng thấp $> 1\text{ cm}$; thành trước, thành sau; thành vách, thành bên/tự do).
   • Ngoài đường ra thất phải: Phân chia thành 12 vùng theo Hugo Van Herendael (thành vách và thành bên; mỗi thành chia nửa trên và nửa dưới; mỗi nửa chia thành 3 vùng: vòng van ba lá, vùng đáy, vùng mỏm). Phân chia vòng van ba lá thành 6 vùng theo Hiroshi Tada (trước vách gần His, giữa vách, sau vách; trước bên, giữa bên, sau bên).
3. Phân vùng bản đồ điện thế nội mạc (Electroanatomic Voltage Mapping):
   • Vùng điện thế thấp (low-voltage zone): điện thế $< 0,5\text{ mV}$ (mã hóa màu đỏ).
   • Vùng chuyển tiếp / ranh giới (transitional-voltage zone): điện thế từ $0,5\text{ mV}$ đến $1,5\text{ mV}$ (mã hóa màu khảm: cam - vàng - xanh).
   • Vùng điện thế cao / bình thường: điện thế $> 1,5\text{ mV}$ (mã hóa màu tím).
4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại lâm sàng:
   • Phân độ NTTT theo thang điểm Lown B (từ độ 0 đến độ 5).
   • Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm theo khuyến cáo của ESC 2016.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có so sánh đối chứng giữa hai nhóm can thiệp (lập bản đồ 2D và lập bản đồ 3D).
• Quy trình thăm dò điện sinh lý và định vị vị trí đích:
  • Kỹ thuật lập bản đồ kích hoạt (Activation mapping): Tìm vị trí đầu catheter ghi nhận điện thế thất tại chỗ xuất hiện sớm nhất so với khởi đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ 12 chuyển đạo bề mặt (thông thường sớm hơn $\ge 25\text{ ms}$, ghi nhận các khoảng sớm từ $26\text{ ms}$ đến $33\text{ ms}$).
  • Kỹ thuật lập bản đồ tạo nhịp (Pace mapping): Tạo nhịp qua đầu catheter tại vị trí nghi ngờ với cường độ dòng kích thích phù hợp nhằm tạo ra phức bộ QRS nhân tạo trùng khớp với QRS của NTTT tự phát từ $\ge 11/12$ đến $12/12$ chuyển đạo ĐTĐ bề mặt.
• Hệ thống trang thiết bị và kỹ thuật can thiệp:
  • Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) GE-Model IGS 320 (Mỹ).
  • Hệ thống lập bản đồ điện học ba chiều Ensite Velocity (St. Jude Medical) sử dụng nguyên lý dòng điện/điện trở với dòng tần số hằng định $8,136\text{ kHz}$ qua 3 cặp bản điện cực dán ngoài cơ thể, kết hợp catheter tham chiếu đặt trong xoang vành.
  • Hệ thống thăm dò điện sinh lý EP-Workmate và máy kích thích tim 4 kênh EP4 (St. Jude Medical).
  • Máy phát năng lượng sóng có tần số radio IBI-1500T11 (Mỹ) với dải tần sóng $300\text{--}750\text{ kHz}$, cài đặt nhiệt độ can thiệp từ $50^\circ\text{C}$ đến $70^\circ\text{C}$, công suất phát từ $30\text{ W}$ đến $50\text{ W}$, giới hạn trở kháng $70\text{--}150\ \Omega$.
  • Điện cực thăm dò đa cực Superprime và các loại catheter triệt đốt chuyên dụng.
• Quy trình triệt đốt và theo dõi:
  • Triệt đốt tại vị trí đích tối đa 120 giây; nếu sau 15 giây đầu tiên NTTT biến mất hoàn toàn thì tiếp tục duy trì phát năng lượng tối thiểu 30 giây trở lên; tiến hành đốt củng cố xung quanh vị trí đích 20–60 giây/vị trí. Theo dõi đánh giá tái phát tại bàn can thiệp từ 5 đến 15 phút.
  • Theo dõi sau can thiệp: xét nghiệm men tim trong vòng 24 giờ, đeo Holter điện tim 24 giờ trong vòng 1 tuần đầu, đánh giá lại lâm sàng, siêu âm tim Doppler và Holter ĐTĐ tại thời điểm 3–6 tháng sau thủ thuật.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
  • Thành công tức thì: NTTT biến mất hoàn toàn trên màn hình theo dõi và không xuất hiện trở lại sau khi kích thích tim hoặc truyền thuốc tăng co bóp/kích thích giao cảm trong 15–30 phút sau đốt.
  • Thành công muộn (sau 3–6 tháng): Giảm $\ge 80%$ số lượng NTTT trên Holter điện tim 24 giờ so với trước can thiệp và bệnh nhân hết hoặc cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng.
  • Tái phát: NTTT xuất hiện trở lại với hình thái QRS ban đầu trên ĐTĐ bề mặt hoặc số lượng không giảm đạt tiêu chuẩn thành công trên Holter 24 giờ.
  • Biến chứng: Theo dõi các biến chứng lớn (thủng tim, tràn dịch/tràn máu màng ngoài tim, tổn thương động mạch vành, blốc nhĩ thất hoàn toàn) và biến chứng nhỏ (hematoma, tràn máu vị trí chọc mạch, thông động - tĩnh mạch, giả phình động mạch).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở giải phẫu học, sinh lý bệnh học và các hướng tiếp cận điều trị ngoại tâm thu thất phải:

• Đặc điểm giải phẫu: Thất phải có dạng hình trăng lưỡi liềm ở mặt cắt trục ngắn, cấu trúc chia làm 3 phần gồm buồng nhận (vòng van ba lá và $2\text{ cm}$ phía dưới), buồng tống (cơ bè) và ĐRTP. Cấu trúc ĐRTP là ống dẫn máu lên động mạch phổi không có chức năng co bóp, giới hạn phía trên bởi van động mạch phổi và phía dưới bởi mặt phẳng van ba lá, gồm 4 thành (thành vách, thành tự do/bên, thành trước, thành sau).
• Phân loại và triệu chứng: Trình bày chi tiết phân độ Lown B (từ độ 0 đến độ 5), tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh thất bền bỉ ($\ge 30\text{ giây}$) và không bền bỉ ($< 30\text{ giây}$).

Phân độ Lown B	Đặc điểm rối loạn nhịp thất
Độ 0	Không có rối loạn nhịp thất
Độ 1	NTT thất đơn dạng, không thường xuyên ($< 30\text{ chiếc/giờ}$)
Độ 2	NTT thất đơn dạng, thường xuyên ($> 30\text{ chiếc/giờ}$)
Độ 3	NTT thất đa dạng
Độ 4A	NTT thất đi chùm đôi
Độ 4B	NTT thất đi chùm ba hoặc nhịp nhanh thất
Độ 5	NTT thất dạng R/T

• Tổng hợp các khuyến cáo điều trị bằng thuốc và triệt đốt RF: So sánh chi tiết mức độ khuyến cáo giữa HRS/AHA (2017, 2019) và ESC (2020, 2022).

Khuyến cáo triệt đốt RF	Khuyến cáo HRS (2017/2019)	Khuyến cáo ESC (2022)
Nhóm đã dùng thuốc không hiệu quả	Class IB (ĐRTP / Ngoài ĐRTP)	Class IB (ĐRTP / Ngoài ĐRTP)
Nhóm có triệu chứng chưa dùng thuốc	Class IIa (Class I nếu BN mong muốn)	Class IB (ĐRTP) / Class IIa (Ngoài ĐRTP)
NTTT gây giảm EF chưa dùng thuốc	Class IB	Class I
Bệnh nhân mang thai	Class IIa (ưu tiên hệ thống 3D)	Class IIa (ưu tiên hệ thống 3D)

• Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt phân biệt các vị trí trong thất phải:

Đặc điểm ĐTĐ	Nhóm khởi phát tại ĐRTP	Nhóm khởi phát ngoài ĐRTP
Dạng phức bộ tại V1	Dạng LBBB (sóng QS hoặc rS)	Dạng LBBB (sóng QS hoặc rS)
Trục phức bộ QRS	Hướng xuống dưới (trung gian/phải)	Hướng lên trên (trục trái); chỉ 32% hướng xuống
Chuyển đạo aVL	$100%$ có dạng sóng QS	Phần lớn dạng sóng R (ở vách hoặc đáy)
Chuyển đạo aVR	Dạng sóng QS	Dạng sóng R (nếu ở vùng mỏm)
Chuyển đạo D2, D3, aVF	Đồng hướng dương (sóng R cao nhọn)	Âm ở vùng mỏm; ngược hướng ở đáy; dương ở vòng VBL
Chuyển đạo chuyển tiếp	Thường $\ge \text{V3}$	Thường $\ge \text{V4}$ (vùng vách vòng VBL chuyển tiếp V1–V2)
Phân biệt thành vách vs thành bên	Vách: QRS $< 140\text{ ms}$, trơn nhẵn. Bên: QRS $> 140\text{ ms}$, có khía/móc	Thành bên có sóng S sâu hơn ở V1–V3, tỷ lệ có móc cao hơn
Phân biệt thành trước vs thành sau	Trước: D1 âm. Sau: D1 dương	Trước: D1 âm. Sau/bên: D1 dương
Phân biệt vùng cao vs vùng thấp	Cao: biên độ S ở aVL sâu hơn aVR; R ở D3 cao hơn D2	Thấp: biên độ S ở aVR sâu hơn aVL

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày cấu trúc phương pháp luận thực nghiệm của đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có NTTT thất phải đơn ổ hoặc đa ổ, có triệu chứng lâm sàng dai dẳng hoặc suy giảm phân suất tống máu thất trái (EF), thất bại hoặc không dung nạp điều trị nội khoa, hoặc bệnh nhân tự nguyện lựa chọn triệt đốt RF; bệnh nhân mang thai từ tháng thứ 4 trở đi có rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được bằng thuốc.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim, đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính, rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát, bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối.
• Quy trình triển khai kỹ thuật 3D: Thiết lập 4 bước chuẩn hóa gồm: (1) Dán bản điện cực định vị ngoài lồng ngực; (2) Chọc tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch dưới đòn, đặt catheter 10 cực vào xoang vành làm mốc tham chiếu; (3) Đưa catheter thăm dò vào buồng nhận, buồng tống, ĐRTP để dựng hình giải phẫu nội mạc 3 chiều và lập bản đồ điện thế; (4) Di chuyển catheter xác định vị trí kích hoạt sớm nhất kết hợp tạo nhịp thất dẫn, đánh dấu điểm đích trên bản đồ không gian và tiến hành triệt đốt.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ hệ thống số liệu thu thập được theo các nhóm biến số:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Phân tích phân bố lứa tuổi, giới tính, tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (hồi hộp, đau ngực, mệt mỏi, bỏ nhịp), tiền sử dùng thuốc chống loạn nhịp (chẹn beta, chẹn kênh calci, amiodarone, flecainide), các bệnh phối hợp và tình trạng mang thai. Thống kê thông số huyết áp, nhịp tim, nồng độ men tim cơ bản và các chỉ số siêu âm tim (kích thước buồng thất trái LVEDd, phân suất tống máu LVEF).
• Đặc điểm điện học và phân bố vị trí giải phẫu: Thống kê chi tiết đặc điểm hình thái QRS, độ rộng QRS, vị trí chuyển tiếp, đặc điểm các chuyển đạo ngoại vi của NTTT tại ĐRTP (thành trước, thành sau, thành vách, thành bên, vùng cao, vùng thấp) và ngoài ĐRTP (vòng van ba lá, vùng đáy, vùng mỏm). Thống kê khoảng cách từ vị trí khởi phát trước vách vòng van ba lá tới bó His.
• Đặc tính bản đồ điện thế 3D: Phân bố vị trí khởi phát theo các vùng điện thế (vùng điện thế thấp $<0,5\text{ mV}$, vùng chuyển tiếp $0,5\text{--}1,5\text{ mV}$, vùng điện thế cao $>1,5\text{ mV}$) và giá trị điện thế thất trung bình đo tại vị trí đích.
• Kết quả can thiệp triệt đốt:
  • Tỷ lệ thành công tức thì, tỷ lệ thất bại và tỷ lệ tái phát tại thời điểm 3–6 tháng.
  • So sánh các khoảng giá trị thời gian giữa hai phương pháp: Thời gian làm thủ thuật tổng thể, thời gian lập bản đồ, thời gian phát năng lượng RF và thời gian chiếu tia X giữa nhóm 2D và nhóm 3D.
  • Phân tích kết quả trên các đối tượng đặc thù: Nhóm bệnh nhân mang thai (đánh giá mức độ an toàn và việc giảm thiểu tối đa liều tia X) và nhóm bệnh nhân thất bại/tái phát từ phương pháp 2D chuyển sang điều trị thành công bằng phương pháp 3D.
• Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 3–6 tháng: Sự cải thiện các triệu chứng cơ năng, sự biến đổi nồng độ men tim trong 24 giờ đầu, sự thay đổi số lượng NTTT trên Holter điện tim 24 giờ (trong 1 tuần đầu và sau 3–6 tháng), cùng sự phục hồi đường kính thất trái và phân suất tống máu LVEF trên siêu âm tim đối với các bệnh nhân có suy giảm chức năng tim trước đó.
• Tỷ lệ biến chứng: Thống kê tỷ lệ các biến chứng mạch máu (tụ máu, thông động - tĩnh mạch, giả phình) và các biến chứng trong tim.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Bàn luận về đặc điểm điện tim và vị trí khởi phát: So sánh độ rộng phức bộ QRS, dạng sóng tại D1, D2, D3, aVF, aVR, aVL và vị trí chuyển tiếp với các nghiên cứu của Vũ Mạnh Tân, Takashi Shima, Sanray Dixit, Hugo Van Herendael và Daniele.
• Bàn luận về giá trị điện thế nội mạc và thăm dò điện sinh lý: Phân tích mối liên quan giữa giá trị điện thế thất sớm, tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn ($\ge 11/12$ chuyển đạo) với tỷ lệ thành công triệt đốt; so sánh tỷ lệ phân bố ổ loạn nhịp tại các vùng ranh giới điện thế với các công bố của Zhiyong Zhang.
• Bàn luận về hiệu quả điều trị và các thông số can thiệp: Phân tích ưu thế vượt trội của kỹ thuật lập bản đồ 3D so với 2D về việc rút ngắn thời gian chiếu tia X, nâng cao độ chính xác khi tái định vị catheter, tăng tỷ lệ triệt đốt thành công muộn; đối chiếu thời gian thủ thuật và tỷ lệ biến chứng với các tác giả Nguyễn Hồng Hạnh, Trương Quang Khanh, Vũ Văn Bạ.
• Bàn luận về các trường hợp can thiệp đặc biệt: Phân tích tính khả thi và an toàn của kỹ thuật lập bản đồ 3D trong việc triệt đốt NTTT ở phụ nữ có thai (hạn chế tối đa nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ cho thai nhi) và xử trí các ổ loạn nhịp phức tạp tái phát hoặc nằm sát hệ thống dẫn truyền (vị trí trước vách vòng van ba lá gần bó His).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:
   • Hệ thống hóa và chuẩn hóa toàn diện các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo tương ứng với từng vị trí giải phẫu chi tiết của thất phải (8 vùng thuộc ĐRTP và 12 vùng thuộc ngoài ĐRTP) trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
   • Cung cấp dữ liệu khoa học về đặc tính điện sinh lý học nội mạc thông qua bản đồ 3D: xác định giá trị thời gian điện thế thất sớm tại vị trí đích, giá trị biên độ điện thế nội mạc và chứng minh các ổ NTTT thường phân bố ưu thế tại các vùng chuyển tiếp điện thế ($0,5\text{--}1,5\text{ mV}$) hoặc giáp ranh giữa mô sẹo/điện thế thấp và cơ tim lành.
2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật lập bản đồ điện - giải phẫu 3 chiều trong triệt đốt NTTT thất phải; chứng minh phương pháp 3D giúp giảm rõ rệt thời gian chiếu tia X so với kỹ thuật 2D truyền thống mà vẫn đạt tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái phát thấp.
   • Xây dựng và hoàn thiện quy trình can thiệp triệt đốt an toàn cho các nhóm bệnh nhân đặc thù: phụ nữ mang thai (giảm thiểu phơi nhiễm tia X tối đa) và các bệnh nhân có ổ loạn nhịp ở vị trí khó hoặc tái phát sau triệt đốt 2D.
   • Chứng minh sự hồi phục có ý nghĩa thống kê về cấu trúc và chức năng tâm thu thất trái (cải thiện chỉ số LVEF, giảm kích thước buồng tim) sau khi triệt đốt thành công ổ ngoại tâm thu thất.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Ứng dụng rộng rãi kỹ thuật lập bản đồ 3 chiều trong thăm dò điện sinh lý và triệt đốt các rối loạn nhịp thất có nguồn gốc từ thất phải tại các trung tâm tim mạch can thiệp.
• Ưu tiên chỉ định hệ thống lập bản đồ 3D cho các trường hợp NTTT ngoài ĐRTP, các vị trí gần cấu trúc dẫn truyền nguy hiểm (vùng His), các ca tái phát sau can thiệp 2D, và đặc biệt là phụ nữ mang thai có rối loạn nhịp nặng.
• Kết hợp chặt chẽ giữa phân tích điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo để định hướng ban đầu với kỹ thuật lập bản đồ kích hoạt (tìm điện thế thất sớm) và tạo nhịp thất dẫn trên hệ thống 3D để tối ưu hóa vị trí phát năng lượng RF.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm chuyên sâu (Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược học Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa mở rộng quy mô đa trung tâm.
• Tỷ lệ bệnh nhân có NTTT khởi phát ngoài ĐRTP chiếm tỷ lệ nhỏ hơn nhiều so với nhóm ĐRTP (phù hợp với quy luật dịch tễ học tự nhiên ~10%), do đó số lượng mẫu ở một số phân nhóm giải phẫu hiếm gặp ngoài ĐRTP còn ở mức độ nhất định.
• Kỹ thuật lập bản đồ 3D đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ, vật tư tiêu hao chuyên dụng và chi phí điều trị cao hơn so với kỹ thuật 2D, đòi hỏi đội ngũ bác sĩ can thiệp phải được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm trên nền tảng kỹ thuật 2D.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn hơn trên nhóm bệnh nhân sau can thiệp triệt đốt để đánh giá độ bền vững lâu dài của kết quả điều trị và sự tái cấu trúc cơ tim.
• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng hệ thống lập bản đồ 3D thế hệ mới kết hợp ống thông có tích hợp cảm biến lực tiếp xúc (contact force) nhằm nâng cao hơn nữa tính chính xác và an toàn của thương tổn triệt đốt.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các phân nhóm rối loạn nhịp thất phức tạp có nguồn gốc từ các vị trí hiếm gặp ngoài ĐRTP và các rối loạn nhịp thất trên nền bệnh tim cấu trúc.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn trong lĩnh vực Nội khoa và Tim mạch can thiệp:

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp và điện sinh lý học tim: Luận án cung cấp các thông số kỹ thuật chi tiết về quy trình lập bản đồ 3D, các tiêu chuẩn định vị điểm đích (khoảng thời gian điện thế thất sớm $\ge 25\text{ ms}$, tiêu chuẩn tạo nhịp dẫn khớp $\ge 11/12$ chuyển đạo), cài đặt thông số máy phát RF ($50\text{--}70^\circ\text{C}$, $30\text{--}50\text{ W}$, $70\text{--}150\ \Omega$), cùng kinh nghiệm can thiệp an toàn ở các vùng giải phẫu phức tạp sát bó His và kỹ thuật giảm thiểu tia X cho phụ nữ mang thai.
• Đối với nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và học viên chuyên khoa: Công trình là tài liệu tham khảo có cấu trúc chuẩn mực về phương pháp phân tích điện tâm đồ định khu ổ rối loạn nhịp thất phải theo các thuật toán của Takashi Shima, Hugo Van Herendael và Hiroshi Tada; phân tích đặc tính bản đồ điện thế nội mạc (phân vùng $<0,5\text{ mV}$, $0,5\text{--}1,5\text{ mV}$, $>1,5\text{ mV}$).
• Đối với các nhà quản lý y tế và chuyên gia hoạch định chính sách lâm sàng: Luận án cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính an toàn, giảm thời gian phơi nhiễm bức xạ và cải thiện chức năng tim sau triệt đốt, làm cơ sở để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và mở rộng danh mục chỉ định kỹ thuật cao tại các bệnh viện chuyên khoa tim mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao kỹ thuật lập bản đồ 3D lại có ưu thế vượt trội so với phương pháp 2D truyền thống trong triệt đốt ngoại tâm thu thất phải?

Phương pháp 2D phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống chụp mạch chiếu tia X để kiểm soát vị trí catheter, dẫn đến thời gian phơi nhiễm bức xạ kéo dài và khó đưa catheter quay trở lại chính xác vị trí phát hiện điểm kích hoạt sớm nhất. Hệ thống lập bản đồ 3D tái dựng trực quan hình ảnh giải phẫu buồng thất phải theo không gian 3 chiều có tích hợp thông tin điện học theo thời gian thực, cho phép đánh dấu chính xác điểm đích trên bản đồ, quay lại vị trí đích dễ dàng, hỗ trợ khảo sát bản đồ điện thế nội mạc và giảm thiểu tối đa hoặc loại bỏ hoàn toàn việc sử dụng tia X.

2. Tiêu chuẩn điện sinh lý nào được sử dụng để xác định vị trí đích cần triệt đốt sóng RF?

Vị trí đích để phát năng lượng sóng RF được xác định dựa trên sự phối hợp của 2 tiêu chuẩn chính:

1. Tiêu chuẩn kích hoạt sớm: Đầu catheter triệt đốt ghi nhận điện thế thất tại chỗ xuất hiện sớm hơn ít nhất $25\text{ ms}$ (thực tế ghi nhận sớm hơn từ $26\text{ ms}$ đến $33\text{ ms}$) so với khởi đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ bề mặt 12 chuyển đạo.
2. Tiêu chuẩn tạo nhịp thất dẫn (Pace mapping): Kích thích tạo nhịp qua đầu catheter tại điểm nghi ngờ tạo ra phức bộ QRS nhân tạo có hình thái tương đồng từ $11/12$ đến $12/12$ chuyển đạo ĐTĐ bề mặt so với NTTT tự phát của người bệnh.

3. Bản đồ điện thế nội mạc 3 chiều phân chia cơ tim thất phải thành các vùng như thế nào và có ý nghĩa gì?

Dựa trên bản đồ giải phẫu điện học (EAM), nội mạc thất phải được phân chia thành 3 vùng điện thế:

• Vùng điện thế thấp ($< 0,5\text{ mV}$, mã hóa màu đỏ): thường là vùng mô xơ hóa hoặc sẹo cơ tim.
• Vùng chuyển tiếp / ranh giới ($0,5\text{--}1,5\text{ mV}$, mã hóa màu khảm từ cam - vàng đến xanh): vùng cơ tim chuyển tiếp.
• Vùng điện thế cao / bình thường ($> 1,5\text{ mV}$, mã hóa màu tím): cơ tim lành bình thường. Các ổ ngoại tâm thu thất thường có xu hướng xuất phát tại các vùng chuyển tiếp hoặc vùng giáp ranh giữa mô điện thế thấp và mô lành.

4. Bệnh nhân mang thai có ngoại tâm thu thất được chỉ định và tiến hành triệt đốt RF như thế nào theo luận án?

Theo các khuyến cáo của HRS và ESC được luận án tổng thuật, triệt đốt RF ở phụ nữ mang thai có triệu chứng nặng không kiểm soát được bằng thuốc được xếp mức khuyến cáo Class IIa (tránh thực hiện trong 3 tháng đầu thai kỳ). Khi tiến hành can thiệp, bắt buộc ưu tiên sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D để định vị catheter mà không cần hoặc giảm thiểu tối đa việc sử dụng tia X, bảo vệ an toàn cho thai nhi khỏi nguy cơ nhiễm xạ.

5. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả thành công tức thì và thành công muộn sau triệt đốt là gì?

• Thành công tức thì: NTTT biến mất hoàn toàn trên màn hình theo dõi sau khi phát năng lượng RF và không tái xuất hiện trong thời gian theo dõi 15–30 phút trên bàn can thiệp (kể cả sau khi dùng các biện pháp kích thích tim hoặc thuốc tăng co bóp).
• Thành công muộn (sau 3–6 tháng): Giảm từ $\ge 80%$ tổng số lượng NTTT trên bản ghi Holter điện tim 24 giờ so với trước khi triệt đốt, đồng thời bệnh nhân hết hoặc giảm rõ rệt các triệu chứng lâm sàng và có sự phục hồi về chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Xuân Tuấn đã khảo sát toàn diện các đặc điểm điện tâm đồ bề mặt và điện sinh lý học của ngoại tâm thu thất có nguồn gốc từ thất phải, bao gồm cả vùng đường ra thất phải và các vị trí ngoài đường ra thất phải. Đề tài đã ứng dụng thành công kỹ thuật lập bản đồ điện - giải phẫu ba chiều (Ensite Velocity) để định vị chính xác vị trí khởi phát rối loạn nhịp và tiến hành triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio, đạt tỷ lệ thành công cao và cải thiện rõ rệt chức năng tim cũng như triệu chứng lâm sàng sau 3–6 tháng theo dõi. Nghiên cứu đã chứng minh ưu thế vượt trội của kỹ thuật lập bản đồ 3D trong việc giảm thiểu thời gian chiếu tia X, nâng cao độ an toàn cho các đối tượng đặc thù như phụ nữ mang thai và các trường hợp tái phát từ phương pháp 2D. Công trình là tài liệu khoa học có giá trị thực tiễn cao, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho chuyên ngành Điện sinh lý học tim mạch và Tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải 1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải TP thường có hình dạng trăng lưỡi liềm ở mặt cắt ngang trục ngắn với vách liên thất cong lồi về phía TP. Về giải phẫu, TP chia làm 3 phần: phần buồng nhận (vòng van ba lá và 2 cm phía dưới), phần buồng tống (cơ bè) và ĐRTP [20] (Hình 1.

Hai phần buồng nhận và buồng tống gọi chung là vùng Ngoài ĐRTP. B ĐM phổi ĐM chủ Nhĩ phải ĐRTP Thất trái Thất phải Buồng nhận Buồng tống Hình 1. Gải phẫu của TP [20] Hình A: ĐRTP (mũi tên liền màu đen) nằm phía trước, bên trái ĐRTT (mũi tên chấm trắng) ở phía sau bên phải; Hình B: ba thành phần của TP [106] 1. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải ĐRTP là cấu trúc hình ống dẫn máu từ thất phải lên ĐMP, vùng này không có chức năng co bóp.

Cấu trúc này được giới hạn bởi 2 đầu và bốn thành: đầu trên giới hạn bởi van ĐMP, đầu dưới mặt phẳng của van ba lá; bốn thành bao gồm: thành vách, thành tự do, thành trước và thành sau (Hình 1. 4 ĐRTP: trên giới hạn van ĐMP, dưới mặt phẳng van ba lá Hình 1. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải [69] Takashi Shima và cộng sự dựa trên 2 góc chụp chếch trước phải 300 và chếch trước trái 600 chia ĐRTP ra làm 8 vùng khác nhau gồm 4 cặp (Hình 1.3): vùng cao-vùng thấp; thành trước-thành sau; thành vách-thành bên. Vùng cao là vùng cách van động mạch phổi ≤1 cm, vùng thấp cách van động mạch phổi > 1cm.

Thành trước và thành vách sang trái hơn, trong khi thành sau và thành bên sang phải hơn. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima [77] 5 1. Giải phẫu và phân chia các vùng khác nhau ngoài đường ra thất phải Tác giả Hugo Van Herendael và cộng sự phân chia giải phẫu ngoài ĐRTP thành 12 vùng khác nhau (Hình 1.4), bao gồm 2 thành, 2 nửa và 3 vùng. 2 thành bao gồm thành vách và thành bên, trong mỗi thành lại chia 2 nửa là trên và dưới, mỗi nửa lại chia 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.

 Thành vách (Hình 1.4A): chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, phần trên tính từ đỉnh vòng van 3 lá đến điểm giữa vòng VBL, thành dưới từ giữa vòng VBL xuống dưới. Trong mỗi phần lại chia làm 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.  Thành bên (Hình 1.4B): cũng chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, mỗi phẫn cũng chia thành 3 vùng: vùng vòng VBL, vùng đáy và vùng mỏm [85]. Thành bên Thành vách Hình 1.

Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngoài ĐRTP. Hình A- Thành bên; Hình B- Thành vách. T: trên; D: dưới [85] Thành vách vòng VBL được tác giả Hiroshi Tada chia làm 3 vùng: vùng trước vách gần His, vùng giữa vách và sau vách (Hình 1. Thành bên vòng VBL chia thành vùng trước bên, vùng sau bên và vùng giữa bên [83]: 6 Vùng His Vùng Trước Trước vách Vòng Vùng giữa VBL Giữa vách Sau vách Vùng sau Góc LAO Vùng bên Vùng bên Thành Tự do Vùng Vách Hình 1.

Phân chia giải phẫu vòng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi [83] 1. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất 1. Một số khái niệm về ngoại tâm thu thất NTTT là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở tâm thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS ≥ 0,12 s), các xung động ngoại vị thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje [1], [12] (Hình 1.