ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não là bệnh viêm nhiễm ở màng não do nhiều nguyên nhân gây ra, chủ yếu là do vi khuẩn và siêu vi khuẩn; trong đó có viêm màng não mủ là bệnh nhiễm khuẩn cấp và nặng [14]. Trên thế giới ước tính mỗi năm có khoảng hơn 1,2 triệu người mắc viêm màng não, tỷ lệ mắc là 3-10 trường hợp trong 100.000 dân, và có khoảng 135.000 người tử vong [36]. Ở Mỹ, mỗi năm ước tính có khoảng 1,38 trường hợp mắc viêm màng não trong 100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 14,8% [37]. Tại Châu Phi, bệnh viêm màng não mủ có tỷ lệ di chứng tâm thần là 34%, di chứng giảm thính giác là 7%, liệt vận động là 5% [33].
Tại Châu Á, tỷ lệ mắc viêm màng não vào khoảng 2 trường hợp trong 100.000 dân, có nhiều phương pháp tìm kiếm vi khuẩn gây bệnh như cấy dịch não tủy, phản ứng khuếch đại chuỗi gen,.v… nhưng tỷ lệ xác định được tác nhân gây bệnh chỉ có 2,2% trường hợp [29]. Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2010-2011 ghi nhận 70 trường hợp mắc bệnh viêm màng não mủ, tỷ lệ tử vong là 10%, có di chứng là 25,7% [16]. Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004-2005 có 41 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn và 91 trường hợp viêm màng não do siêu vi, trong đó 11 trường hợp có di chứng và 4 trường hợp tử vong [13]. Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2013-2014 ghi nhận 60 trường hợp viêm màng não, tỷ lệ bệnh nhi có di chứng là 8,3%, phương pháp cấy dịch não tủy tìm được nguyên nhân chỉ có 3,7% bệnh nhi viêm màng não, phương pháp ngưng kết hạt latex tìm thấy nguyên nhân chỉ có 10% [17].
Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong cộng đồng đã làm cho triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm màng não ở trẻ em không còn điển hình nữa, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực [11]. Những đặc điểm của bệnh giúp chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời là rất cần thiết ở bệnh nhi viêm màng não. 2 Chính vì vậy nhằm góp phần giúp các Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán sớm và điều trị tốt hơn viêm màng não ở trẻ em, chúng tôi tiến hành “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm màng não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015” với mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015.
Đánh giá kết quả điều trị viêm màng não trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2014-2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về viêm màng não 1. Vài nét về lịch sử viêm màng não Năm 1805, M.
Vieusseux lần đầu tiên miêu tả triệu chứng lâm sàng của viêm màng não (VMN) [8]. Weichselbaum đã phân lập được não mô cầu trong nước não tủy (DNT) của bệnh nhân viêm màng não [10]. Năm 1891, phương pháp chọc dò lấy dịch não tủy để chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Quincke. Cùng thời gian này, Queckenstedt nghiên cứu áp lực dịch não tủy [14].
Năm 1893, Lichteim đưa ra giá trị glucose trong chẩn đoán VMN do vi khuẩn và do siêu vi khuẩn [17]. Năm 1919, Pandy và sau đó là Weed (1935) đã mô tả quá trình sản sinh, tuần hoàn và hấp thu của dịch não tủy [17]. Năm 1935, Sulfamid lần đầu tiên được khám phá và ứng dụng vào điều trị viêm màng não, rồi sau này các kháng sinh khác cũng lần lược ra đời [8]. Phân loại viêm màng não Theo đặc điểm màu sắc DNT có thể chia thành 2 loại sau đây: - Viêm màng não mủ (VMNM): là viêm màng não do vi khuẩn sinh mủ gây ra, dịch não tủy có màu trắng đục.
- Viêm màng não nước trong (VMNNT): là viêm màng não có dịch não tủy trong vắt không màu, được chia thành 2 nhóm: + Viêm màng não nước trong có giảm glucose trong DNT. Nhóm này thường là VMN do Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis (lao), viêm màng não mủ mất đầu hoặc giai đoạn đầu của VMNM. + Viêm màng não nước trong có glucose bình thường trong DNT được chia thành 3 nhóm nhỏ theo cách thức khởi bệnh: 4. Thể cấp tính chủ yếu do siêu vi, ít gặp hơn là do xoắn khuẩn.
Thể bán cấp có tác nhân là vi khuẩn giang mai. Thể mạn tính: tác nhân Cryptococcus, bệnh toàn thân (lupus, bệnh Behcet, sarcoidosis), ung thư di căn màng não [4], [14]. Nguyên nhân gây bệnh 1. Vi khuẩn sinh mủ Nguyên nhân gây bệnh thay đổi tùy theo thời kỳ bệnh, lứa tuổi mắc bệnh, môi trường tiếp xúc và một số yếu tố về sức đề kháng của chủ thể [19], [21].
Bệnh nhân ≤ 3 tháng tuổi, thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm đường ruột; Steptococcus nhóm B, D; Klebsiella và Listeria monocytogenes [4]. Từ trên 3 tháng đến 5 tuổi, tác nhân thường gặp là Haemophilus influenzae týp b (H.b), Neisseria meningitidis và Steptococcus pneumoniae. Trong đó, tác nhân hàng đầu ở trẻ 3 đến 23 tháng là H. Từ trên 5 tuổi đến 15 tuổi, tác nhân thường gặp là Neisseria meningitidis và Steptococcus pneumoniae [19].
Siêu vi Enterovirus gồm poliovirus typ 1, 2, 3; Echovirus, Coxsakie virus, Herpes virus, vi-rút quai bị [14]. Nguyên nhân khác Vi khuẩn giang mai gây viêm màng não bán cấp. Bệnh lý toàn thân gây viêm màng não mạn tính như lupus ban đỏ, bệnh Behcet, sarcoidosis…. Dịch tể học Bệnh viêm màng não mủ chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Bệnh liên quan đến mùa như phế cầu thường gặp vào mùa đông, dịch do não mô cầu ở miền Bắc hay xảy ra vào mùa đông xuân, ở miền Nam thường vào các tháng 6,7,8 [4], [10]. Khác với VMNM, bệnh viêm màng não nước trong cấp tính không có giảm glucose trong DNT chủ yếu do siêu vi gây nên, xoắn khuẩn ít gặp hơn, hay xảy ra 5 vào các mùa trong năm nhưng ít gặp vào mùa đông). Có thể tạo thành dịch nếu là nhiễm nhóm siêu vi đường ruột [14]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm màng não 1.
Đặc điểm lâm sàng viêm màng não Tùy nguyên nhân gây VMN mà có những bệnh cảnh khác nhau, song bệnh cảnh lâm sàng nổi bậc vẫn là hội chứng màng não và hội chứng nhiễm vi trùng hoặc nhiễm siêu vi trùng [14], [15].Triệu chứng lâm sàng của viêm màng não ở trẻ từ 2 tháng-12 tháng tuổi Ở trẻ ≤ 12 tháng tuổi, triệu chứng của bệnh VMNM thường không điển hình. Bệnh diễn biến cấp tính hoặc tối cấp với bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn [4]. Các triệu chứng cơ năng thường nặng như đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên rỉ, khó thở, bụng chướng, nôn vọt hoặc ọc sữa, tiêu lỏng, co giật [4]. Triệu chứng thực thể nghèo nàn như cổ gượng ít gặp, đôi khi gặp cổ rớt, dấu hiệu Kernig dương tính (+) và Brudzinski (+) không hiện diện hằng định.
Các biểu hiện có giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vô thần (nhìn xa xăm hay nhìn ngược), li bì, hôn mê, thóp phồng căng, tổn thương dây thần kinh sọ [4], [31]. Triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ trên 12 tháng tuổi Hội chứng nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh VMNM thường khởi đầu là sốt nhẹ và vừa, kèm mệt mỏi,… Có thể có biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu hóa, nhiễm trùng da… Giai đoạn toàn phát, bệnh nhân sốt cao lên 39oC-400C, lừ đừ, mệt mỏi, môi khô, lưỡi dơ, quấy khóc, có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng [4], [31]. Viêm màng não do siêu vi thường khởi bệnh là sốt cao đột ngột, nhưng toàn trạng chung ít bị ảnh hưởng [14]. Hội chứng màng não Tam chứng màng não: nhức đầu la hét, liên tục 2 bên, nhất là ở vùng thái dương, kèm theo bệnh nhi thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò 6 súng, mặt quay vào góc tối.
Nôn vọt dễ dàng nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn. Táo bón, ở trẻ nhỏ đôi khi có thể tiêu lỏng, đau bụng [4]. Cổ cứng, cổ gượng là biểu hiện khách quan của các kích thích vào rễ thần kinh và màng não, do co cứng các cơ cạnh sống cổ để chống đau. Bệnh nhi nằm ngửa, đặt bàn tay người khám dưới đầu bệnh nhi, nâng đầu lên cho cằm gập về phía ngực.
Có dấu hiệu cổ cứng khi cằm không gập sát ngực được, cảm giác tay nâng đầu cứng, khó gấp ở cổ, gáy [15]. Dấu hiệu Kernig (+) là khi gập hông 90o mà bệnh nhi đau với sự kéo dãn của cẳng chân [31]. Brudzinski (+) là sự gập thụ động của háng và gối khi gập thụ động cổ trong tư thế nằm ngửa. Hoặc là sự gập thụ động chân ở gối và háng khi nằm ngửa và chân kia được nâng lên, với bệnh nhi trong tư thế cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp vào bụng [15], [31].
Tăng cảm giác ngoài da, co cứng các cơ thẳng bụng, rối loạn vận mạch gồm dấu vạch màng não (+) và da mặt bệnh nhân lúc đỏ lúc tái [15], [31]. Triệu chứng thần kinh khác VMN có thể có co giật xảy ra ở 20-30% bệnh nhi trong vòng 3 ngày đầu của viêm màng não. Bệnh nhi VMNM co giật thường là toàn thân, nhưng cũng có thể gặp co giật cục bộ (nửa người, tay, chân, hoặc các cơ vùng đầu mặt, đặc biệt các cơ vận nhãn cầu). Khi trẻ có co giật, cần chẩn đoán phân biệt với sốt cao co giật lành tính [26], [31].
Rối loạn tri giác: hay gặp là tình trạng lơ mơ, li bì kèm với các cơn hốt hoảng vật vã. Những thể nặng có thể gặp các mức độ hôn mê khác nhau [4]. Tăng áp lực nội sọ biểu hiện như nhức đầu, la hét, nôn, thóp phồng hoặc sự rộng ra của đường khớp sọ, dây thần kinh vận nhãn hoặc vận nhãn ngoài bị liệt, tăng huyết áp với nhịp tim chậm, ngưng thở hoặc gia tăng thông khí, tư thế mất vỏ hay mất não, sững sờ, hôn mê hoặc dấu hiệu của thoát vị, phù gai thị thì không thường gặp [31]. 7 Tổn thương dây thần kinh sọ, hội chứng tiết hoocmon chống bài niệu không thích hợp [31], [26].
Triệu chứng, bệnh kèm theo gợi ý căn nguyên gây bệnh Ban xuất huyết hình sao (hình bản đồ) có hoại tử trung tâm gợi ý nguyên nhân do N. Mụn mủ ở da, van tim nhân tạo, viêm amygdal, dò DNT ở tai hay mũi gợi ý nguyên nhân là S.