Tổng quan luận án

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh lý tim mạch có tỷ lệ mắc gia tăng nhanh tại nhiều quốc gia trên thế giới, gây ra nhiều biến chứng nặng nề trên các cơ quan đích như tim, não, mắt, thận và hệ động mạch ngoại biên. Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ với sự xuất hiện của các thế hệ thuốc mới và phác đồ điều trị cập nhật, tần suất biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong do tăng huyết áp vẫn duy trì ở mức cao. Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện sớm những bất thường kín đáo về chức năng tim trước khi hình thành tổn thương phì đại thất trái giữ vai trò then chốt, giúp bác sĩ lâm sàng kịp thời điều chỉnh và cá thể hóa chiến lược điều trị.

Các phương pháp siêu âm tim truyền thống như siêu âm M-mode hoặc siêu âm 2D theo phương pháp Simpson tuy được áp dụng phổ biến nhưng bản chất vẫn mang tính bán định lượng, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và có độ nhạy hạn chế trong việc nhận diện các rối loạn chức năng cơ tim ở giai đoạn sớm. Cộng hưởng từ tim được coi là tiêu chuẩn vàng để lượng giá biến dạng cơ tim nhưng chi phí cao và khó triển khai rộng rãi, trong khi siêu âm Doppler mô lại phụ thuộc vào góc của chùm tia siêu âm. Để giải quyết khoảng trống này, luận án "Nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Diễm tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế (2017), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Đỗ Doãn Lợi và PGS.TS. Nguyễn Anh Vũ.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu thất trái bảo tồn.
  2. Tìm hiểu giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim, mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm 194 người (151 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đang được quản lý, điều trị theo chương trình phòng chống tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội và 43 người khỏe mạnh làm nhóm chứng thu thập tại phòng khám Viện Tim Mạch Việt Nam thuộc Bệnh viện Bạch Mai), thời gian thu thập dữ liệu từ tháng 10/2012 đến tháng 07/2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về cơ chế bệnh sinh, hình thái học và huyết động học thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp:

  • Về phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán: Tác giả căn cứ trên hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu / Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH/ESC 2013) và Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam (2014) để phân định các mức độ tăng huyết áp tại phòng khám và theo dõi huyết áp lưu động (Holter huyết áp).
  • Về đánh giá biến dạng cơ tim: Luận án điểm lại các công trình nghiên cứu quốc tế tiêu biểu như nghiên cứu của Kosmala, Imbalazano, Krainer, Morris về sự biến đổi các thông số biến dạng tâm thu theo trục dọc, trục ngang và chu vi ở bệnh nhân tăng huyết áp.
  • Về chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy thất trái: Tác giả trích dẫn nghiên cứu của Kasner về sự suy giảm tốc độ biến dạng trong giai đoạn thư giãn đồng thể tích (GLSR-IVRT) cũng như sự gia tăng của tỷ số E/GLSR-IVRT ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT) so với nhóm chứng.
  • Về khoảng trống nghiên cứu: Tại thời điểm nghiên cứu, các dữ liệu định lượng đầy đủ về biến dạng cơ tim đa trục (trục dọc, trục ngang, chu vi, xoắn và tháo xoắn) bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D trên quần thể bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại Việt Nam còn hạn chế. Đặc biệt, việc xây dựng các giá trị tham chiếu chuẩn ở người Việt Nam bình thường và khảo sát các chỉ số phối hợp (chỉ số dọc - chu vi, chỉ số tâm thu) là hướng đi mà luận án tập trung giải quyết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm cơ bản

  • Biến dạng cơ tim (Strain - S): Là phân số biểu thị sự thay đổi chiều dài của sợi cơ tim so với chiều dài ban đầu, không có đơn vị, được tính bằng tỷ lệ phần trăm (%). Giá trị biến dạng có thể mang dấu âm (khi sợi cơ ngắn lại trong thì tâm thu theo trục dọc hoặc chu vi) hoặc dấu dương (khi thành cơ tim dày lên theo trục ngang).
  • Tốc độ biến dạng (Strain rate - SR): Là tốc độ biến thiên của sự biến dạng theo thời gian, được tính bằng đơn vị $1/s$ hoặc $s^{-1}$.
  • Các trục biến dạng:
    • Biến dạng tâm thu theo trục dọc (Longitudinal Strain - GLS): Đánh giá sự ngắn lại và dài ra của thất trái, chịu sự chi phối chủ yếu bởi lớp cơ tim dưới nội mạc - lớp cấu trúc dễ bị tổn thương sớm nhất do tăng huyết áp.
    • Biến dạng theo chu vi (Circumferential Strain - GCS): Đánh giá sự thay đổi của thành tim theo chu vi, phản ánh hoạt động của lớp cơ tim ở giữa.
    • Biến dạng theo trục ngang (Radial Strain - GRS): Đánh giá sự dày lên và mỏng đi của thành cơ tim.
    • Biến dạng xoắn thất trái (Twist): Là hiệu số giữa góc xoay của mỏm tim và góc xoay của đáy tim trong thì tâm thu. Tốc độ tháo xoắn (Untwisting rate) đánh giá khả năng đàn hồi và giãn nở trong thì tâm trương.
  • Nguyên lý siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D (2D Speckle Tracking Echocardiography - STE): Theo dõi sự chuyển động của các điểm đốm xám tự nhiên (acoustic speckles) sinh ra từ tương tác giữa chùm tia siêu âm và mô cơ tim qua từng khung hình liên tiếp. Kỹ thuật này không phụ thuộc vào góc chùm tia, cho phép định lượng khách quan chức năng cơ tim toàn bộ và từng vùng.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có nhóm đối chứng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Trong tổng số 235 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn ban đầu, 41 đối tượng bị loại do chất lượng hình ảnh siêu âm kém. Mẫu nghiên cứu chính thức gồm 194 người:
    • Nhóm bệnh (n=151): Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn ESH/ESC (2013) và Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam (2014), có phân suất tống máu bảo tồn ($EF \ge 50%$). Tiêu chuẩn loại trừ: suy tim phân suất tống máu giảm ($EF < 50%$), bệnh mạch vành cấp hoặc mạn, bệnh van tim (hẹp van từ nhẹ đến nặng, hở van vừa và nặng), bệnh màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim không phải nhịp xoang, tăng huyết áp thứ phát, bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, ghép tạng, đái tháo đường và hình ảnh siêu âm kém.
    • Nhóm chứng (n=43): Người bình thường đến kiểm tra sức khỏe tại phòng khám Viện Tim Mạch Việt Nam, không có bệnh tim mạch, không đái tháo đường, không tăng áp lực động mạch phổi, các chỉ số siêu âm tim đạt giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA 2015).
  • Quy trình thu thập và xử lý hình ảnh:
    • Ghi hình ảnh siêu âm 2D với tốc độ khung hình từ 40 đến 90 hình/giây (hoặc tối thiểu bằng 40% tần số tim).
    • Thu thập 3 mặt cắt trục dọc (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng từ mỏm tim để phân tích 17 đoạn cơ tim) và 3 mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang mức van hai lá/đáy tim, ngang cơ nhú và ngang mỏm tim).
    • Chọn 2 điểm tại hai bên vòng van hai lá và 1 điểm tại mỏm tim; phần mềm tự động nhận diện và tính toán các thông số biến dạng.
    • Dữ liệu được xuất sang Microsoft Excel 2007 để tổng hợp: tính trung bình biến dạng toàn bộ thất trái theo trục dọc (GLS, GLSR), biến dạng toàn bộ theo chu vi (GCS, GCSR), biến dạng theo trục ngang (GRS, Radial vel), chỉ số dọc - chu vi, chỉ số tâm thu, góc xoắn tối đa, tốc độ xoắn và tốc độ tháo xoắn.
  • Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học gồm kiểm định Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test, tính hệ số tương quan ($r$) và phân tích đa biến để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với các thông số biến dạng.

Nội dung chính theo từng chương

Luận án có tổng dung lượng 138 trang với cấu trúc gồm: Đặt vấn đề (3 trang), Tổng quan tài liệu (36 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), Kết quả nghiên cứu (36 trang), Bàn luận (34 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Toàn văn luận án có 45 bảng, 1 biểu đồ, 5 sơ đồ, 25 hình ảnh minh họa và 187 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt, 174 tiếng Anh).

Chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang)

Chương này hệ thống hóa các cơ sở lý luận về bệnh học tăng huyết áp và cơ chế biến dạng cơ tim:

  • Nêu rõ các định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và bảng phân loại tăng huyết áp tại phòng khám cũng như qua Holter huyết áp theo khuyến cáo ESH/ESC (2013) và Phân hội Tăng Huyết Áp Việt Nam (2014):
    • Huyết áp tối ưu: HATT $<120\text{ mmHg}$ và HATTr $<80\text{ mmHg}$.
    • Huyết áp bình thường: HATT $<130\text{ mmHg}$ và HATTr $<85\text{ mmHg}$.
    • Tiền tăng huyết áp (bình thường cao): HATT $130 - 139\text{ mmHg}$ và/hoặc HATTr $85 - 89\text{ mmHg}$.
    • Tăng huyết áp độ 1: HATT $140 - 159\text{ mmHg}$ và/hoặc HATTr $90 - 99\text{ mmHg}$.
    • Tăng huyết áp độ 2: HATT $160 - 179\text{ mmHg}$ và/hoặc HATTr $100 - 109\text{ mmHg}$.
    • Tăng huyết áp độ 3: HATT $\ge 180\text{ mmHg}$ và/hoặc HATTr $\ge 110\text{ mmHg}$.
    • Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: HATT $\ge 140\text{ mmHg}$ và HATTr $<90\text{ mmHg}$.
  • Phân tích chi tiết đặc tính sinh học của các lớp cơ tim: Lớp sợi cơ tim xếp dọc ở dưới nội mạc có vai trò quyết định đối với biến dạng trục dọc (GLS). Do đặc điểm tưới máu và áp lực trong buồng thất, lớp dưới nội mạc chịu tác động sớm nhất của tình trạng xơ hóa mô kẽ và xơ hóa quanh mạch máu khi áp lực huyết áp gia tăng kéo dài. Các lớp cơ ở giữa (chi phối biến dạng chu vi) và lớp ngoài (chi phối biến dạng trục ngang) thường duy trì bù trừ trong giai đoạn đầu trước khi xuất hiện rối loạn chức năng tim toàn bộ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang)

Chương này trình bày chi tiết các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh và quy trình kỹ thuật siêu âm:

  • Trình bày công thức tính các chỉ số biến dạng:
    • Góc xoắn thất trái: $\text{Góc xoắn }(^\circ) = \text{Góc xoay mỏm tim} - \text{Góc xoay đáy tim}$.
    • Tốc độ xoắn: $\text{Tốc độ xoắn }(^\circ/s) = \text{Tốc độ xoay mỏm tim} - \text{Tốc độ xoay đáy tim}$.
    • Tốc độ tháo xoắn: $\text{Tốc độ tháo xoắn }(^\circ/s) = \frac{\text{Xoắn tối đa thì tâm thu} - \text{Xoắn lúc van hai lá mở}}{\text{Thời gian giữa xoắn tối đa và xoắn lúc van hai lá mở}}$.
  • Mô tả các công cụ tính toán chỉ số kết hợp gồm: Chỉ số dọc - chu vi và Chỉ số tâm thu nhằm phản ánh toàn diện chức năng cơ học tâm thu thất trái.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu (36 trang)

1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc tính Nhóm chứng ($n=43$) Nhóm THA ($n=151$) $p$
Tuổi (năm) $58{,}33 \pm 8{,}21$ $60{,}91 \pm 8{,}13$ $>0{,}05$
Giới tính (Nam / Nữ %) $39{,}7% / 60{,}5%$ $37{,}7% / 62{,}3%$ $>0{,}05$
BMI ($\text{kg/m}^2$) $22{,}13 \pm 2{,}27$ $22{,}83 \pm 2{,}23$ $>0{,}05$
Diện tích da BSA ($\text{m}^2$) $1{,}58 \pm 0{,}144$ $1{,}58 \pm 0{,}141$ $>0{,}05$
Huyết áp tâm thu (mmHg) $114{,}19 \pm 10{,}63$ $137{,}62 \pm 12{,}80$ $<0{,}001$
Huyết áp tâm trương (mmHg) $68{,}02 \pm 9{,}01$ $81{,}52 \pm 8{,}54$ $<0{,}001$
Tần số tim (lần/phút) $68{,}63 \pm 12{,}30$ $70{,}32 \pm 11{,}47$ $>0{,}05$
Chỉ số khối cơ thất trái LVMI ($\text{g/m}^2$) $72{,}44 \pm 14{,}92$ $87{,}43 \pm 23{,}68$ $<0{,}001$
Đường kính trong thất trái LVIDd (cm) $4{,}58 \pm 0{,}38$ $4{,}50 \pm 0{,}45$ $>0{,}05$
Bề dày thành sau PWT (cm) $0{,}80 \pm 0{,}10$ $0{,}95 \pm 0{,}49$ $<0{,}05$
Độ dày thành tương đối RWT $0{,}35 \pm 0{,}05$ $0{,}42 \pm 0{,}21$ $<0{,}05$
EF - Teichholz/M-mode (%) $69{,}53 \pm 5{,}54$ $70{,}65 \pm 6{,}18$ $>0{,}05$
EF - Simpson 2D (%) $65{,}79 \pm 5{,}71$ $65{,}28 \pm 6{,}33$ $>0{,}05$
Phân suất co rút FS (%) $39{,}30 \pm 4{,}55$ $40{,}12 \pm 5{,}12$ $>0{,}05$

Nhận xét: Hai nhóm tương đồng về tuổi, giới tính, BMI, diện tích da, tần số tim, đường kính buồng thất trái và các chỉ số phân suất tống máu thường quy ($EF > 50%$). Nhóm THA có huyết áp, chỉ số khối cơ thất trái LVMI, bề dày thành sau PWT và chỉ số RWT cao hơn có ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$ đến $p < 0{,}001$).

2. Đánh giá biến dạng cơ tim thì tâm thu

Thông số tâm thu Nhóm chứng ($n=43$) Nhóm THA ($n=151$) $p$
Biến dạng trục dọc GLS (%) $-16{,}52 \pm 1{,}19$ $-11{,}57 \pm 2{,}37$ $<0{,}001$
Tốc độ biến dạng dọc GLSR ($1/s$) $-0{,}96 \pm 0{,}13$ $-0{,}73 \pm 0{,}15$ $<0{,}001$
Biến dạng theo chu vi GCS (%) $-17{,}92 \pm 2{,}39$ $-13{,}52 \pm 4{,}97$ $<0{,}001$
Tốc độ biến dạng chu vi GCSR ($1/s$) $-1{,}11 \pm 0{,}15$ $-0{,}90 \pm 0{,}23$ $<0{,}001$
Biến dạng theo trục ngang GRS (%) $12{,}33 \pm 1{,}94$ $10{,}24 \pm 3{,}40$ $<0{,}001$
Vận tốc trục ngang Radial vel ($\text{cm/s}$) $1{,}98 \pm 0{,}35$ $1{,}65 \pm 0{,}42$ $<0{,}001$
Góc xoắn tối đa ($^\circ$) $11{,}33 \pm 4{,}51$ $10{,}56 \pm 5{,}38$ $>0{,}05$
Tốc độ xoắn ($^\circ/s$) $90{,}13 \pm 34{,}19$ $78{,}94 \pm 33{,}85$ $>0{,}05$
Thời gian đạt xoắn tối đa ($s$) $1{,}19 \pm 0{,}29$ $1{,}13 \pm 0{,}26$ $>0{,}05$
Chỉ số dọc - chu vi $-17{,}22 \pm 1{,}44$ $-12{,}55 \pm 2{,}83$ $<0{,}001$
Chỉ số tâm thu $15{,}59 \pm 1{,}46$ $11{,}79 \pm 2{,}90$ $<0{,}001$

Nhận xét: Các chỉ số biến dạng và tốc độ biến dạng tâm thu theo trục dọc, chu vi, trục ngang, chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu ở nhóm THA giảm rõ rệt so với nhóm chứng ($p < 0{,}001$). Các thông số về góc xoắn, tốc độ xoắn và thời gian đạt xoắn tối đa chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p > 0{,}05$).

  • Theo hình thái thất trái: GLS và GLSR giảm có ý nghĩa ở tất cả các phân nhóm hình thái thất trái (bình thường $n=86$, tái cấu trúc đồng tâm $n=35$, phì đại lệch tâm $n=9$, phì đại đồng tâm $n=21$) so với nhóm chứng, trong đó mức giảm nặng nhất ghi nhận ở phân nhóm phì đại đồng tâm (GLS: $-10{,}80 \pm 2{,}20%$, $p < 0{,}001$).
  • Theo tình trạng suy tim bảo tồn phân suất tống máu (STPSTMBT) và phân độ NYHA:
    • Nhóm THA chưa suy tim ($n=90$) có GLS là $-11{,}93 \pm 2{,}21%$; nhóm có STPSTMBT ($n=61$) giảm còn $-11{,}04 \pm 2{,}50%$ ($p < 0{,}001$ so với nhóm chứng).
    • Biến dạng tâm thu và tốc độ biến dạng giảm dần từ mức độ không triệu chứng (NYHA 1) đến có triệu chứng (NYHA 2).
  • Theo độ tăng huyết áp: Biến dạng trục dọc GLS giảm ở cả 3 độ tăng huyết áp (Độ 1: $-12{,}81 \pm 1{,}30%$; Độ 2: $-11{,}24 \pm 2{,}60%$; Độ 3: $-11{,}63 \pm 2{,}29%$; đều có $p < 0{,}05$ đến $p < 0{,}001$ so với chứng). Biến dạng chu vi GCS và trục ngang GRS giảm có ý nghĩa ở THA độ 2 và độ 3 ($p < 0{,}001$).

3. Đánh giá biến dạng cơ tim thì tâm trương

Thông số tâm trương Nhóm chứng ($n=43$) Nhóm THA ($n=151$) $p$
GLSR-IVRT ($1/s$) $0{,}51 \pm 0{,}28$ $0{,}36 \pm 0{,}17$ $<0{,}05$
GLSRe ($1/s$) $0{,}86 \pm 0{,}22$ $0{,}61 \pm 0{,}18$ $<0{,}001$
GLSRa ($1/s$) $0{,}96 \pm 0{,}24$ $0{,}75 \pm 0{,}22$ $<0{,}001$
GCSRe ($1/s$) $1{,}05 \pm 0{,}29$ $0{,}79 \pm 0{,}30$ $<0{,}001$
GCSRa ($1/s$) $0{,}78 \pm 0{,}27$ $0{,}68 \pm 0{,}28$ $<0{,}05$
Tốc độ tháo xoắn ($^\circ/s$) $37{,}47 \pm 22{,}46$ $32{,}90 \pm 25{,}63$ $>0{,}05$
Tỷ số E/GLSR-IVRT (cm) $229{,}25 \pm 234{,}05$ $233{,}70 \pm 190{,}49$ $<0{,}05$
GLSRe/GLSRa $0{,}98 \pm 0{,}49$ $0{,}90 \pm 0{,}48$ $>0{,}05$
GCSRe/GCSRa $1{,}71 \pm 1{,}92$ $1{,}27 \pm 1{,}07$ $<0{,}05$

Nhận xét: Tốc độ biến dạng giai đoạn thư giãn đồng thể tích, đầu tâm trương và cuối tâm trương theo trục dọc và chu vi đều giảm ở nhóm THA ($p < 0{,}05$ đến $p < 0{,}001$). Tỷ số E/GLSR-IVRT tăng cao hơn ở nhóm THA, đặc biệt tăng rõ rệt ở phân nhóm có tăng áp lực đổ đầy thất trái ($260{,}14 \pm 141{,}06\text{ cm}$ so với không tăng $226{,}59 \pm 201{,}64\text{ cm}$, $p < 0{,}05$).

4. Giá trị tham chiếu, tỷ lệ rối loạn chức năng và phân tích tương quan

  • Giá trị tham chiếu ở nhóm chứng ($n=43$):
    • GLS: $-16{,}52 \pm 1{,}19%$
    • GLSR: $-0{,}96 \pm 0{,}13\text{ }s^{-1}$
    • GCS: $-17{,}92 \pm 2{,}39%$
    • GCSR: $-1{,}11 \pm 0{,}15\text{ }s^{-1}$
    • GRS: $12{,}33 \pm 1{,}94%$
    • Radial vel: $1{,}98 \pm 0{,}35\text{ cm/s}$
    • Góc xoắn tối đa: $11{,}33 \pm 4{,}51^\circ$
    • Tốc độ xoắn: $90{,}13 \pm 34{,}19^\circ/s$
    • Thời gian đạt xoắn tối đa: $1{,}19 \pm 0{,}29\text{ s}$
    • Tốc độ tháo xoắn: $37{,}47 \pm 22{,}46^\circ/s$
    • Chỉ số dọc - chu vi: $-17{,}22 \pm 1{,}44$
    • Chỉ số tâm thu: $15{,}59 \pm 1{,}46$
  • Tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái ở nhóm THA ($n=151$):
    • Tâm thu: GLS bất thường chiếm $94{,}7%$ ($143/151$); Chỉ số dọc - chu vi bất thường chiếm $80{,}8%$ ($122/151$); Chỉ số tâm thu bất thường chiếm $67{,}5%$ ($102/151$); GCS bất thường chiếm $64{,}9%$ ($98/151$); GRS bất thường chiếm $31{,}8%$ ($48/151$).
    • Tâm trương: GLSRe bất thường chiếm $17{,}9%$ ($27/151$); GCSRe bất thường chiếm $16{,}6%$ ($25/151$); Tốc độ tháo xoắn bất thường chiếm $9{,}3%$ ($14/151$); GLSRa bất thường chiếm $6{,}6%$ ($10/151$); GCSRa bất thường chiếm $0{,}7%$ ($1/151$).
  • Mối tương quan:
    • Với tuổi: Các chỉ số biến dạng tâm thu (GLS, GCS, GRS, Góc xoắn, Chỉ số dọc - chu vi, Chỉ số tâm thu) và tỷ số E/GLSR-IVRT đều không có tương quan có ý nghĩa thống kê với tuổi ($p > 0{,}05$).
    • Với tần số tim: GLS và Góc xoắn không tương quan với tần số tim ($p > 0{,}05$). GCS ($r=0{,}18$), GRS ($r=-0{,}262$), Chỉ số dọc - chu vi ($r=0{,}202$) và Chỉ số tâm thu ($r=-0{,}228$) có tương quan yếu với tần số tim ($p < 0{,}05$).
    • Với thông số kinh điển: Tỷ số GLSRe/GLSRa ($r=0{,}366$, $p<0{,}001$) và GCSRe/GCSRa ($r=0{,}274$, $p<0{,}05$) tương quan thuận với tỷ số E/A. Tỷ số E/GLSR-IVRT tương quan thuận với tỷ số E/A ($r=0{,}269$, $p<0{,}05$) và E/e' ($r=0{,}257$, $p<0{,}05$).
  • Liên quan với yếu tố nguy cơ và điều trị:
    • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các thông số biến dạng tâm thu giữa nhóm có và không có rối loạn lipid máu ($p > 0{,}05$).
    • Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp không liên tục có mức độ giảm GCS, GRS, Chỉ số dọc - chu vi và Chỉ số tâm thu sâu hơn so với nhóm điều trị liên tục ($p < 0{,}05$).
    • Phân tích đa biến chỉ ra huyết áp tâm thu ảnh hưởng trực tiếp đến chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu. Bệnh nhân có chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu bình thường duy trì mức HATT trung bình thấp hơn ($127{,}93 \pm 9{,}02\text{ mmHg}$ và $128{,}57 \pm 8{,}10\text{ mmHg}$) so với nhóm có chỉ số giảm ($139{,}92 \pm 12{,}51\text{ mmHg}$ và $141{,}96 \pm 12{,}39\text{ mmHg}$, $p < 0{,}001$).

Chương 4: Bàn luận (34 trang)

Chương này tập trung lý giải các hiện tượng và đối chiếu với y văn:

  • Cơ chế suy giảm biến dạng tâm thu: Kết quả giảm GLS, GCS, GRS ở bệnh nhân tăng huyết áp có EF bảo tồn hoàn toàn phù hợp với các công bố của Kosmala, Imbalazano, Krainer và Morris. Cơ chế bệnh sinh cốt lõi bắt nguồn từ sự xơ hóa mô kẽ và lắng đọng chất nền ngoại bào quanh các vi mạch lớp dưới nội mạc cơ tim dưới tác động của tình trạng tăng tải áp lực cơ học mạn tính.
  • Tính ưu việt của GLS: GLS có độ nhạy phát hiện bất thường cơ học cao nhất ($94{,}7%$) ngay từ giai đoạn chưa có biến đổi hình thái thất trái (chưa phì đại) và chưa có suy tim lâm sàng. Khi bệnh tiến triển sang phì đại đồng tâm hoặc xuất hiện STPSTMBT, sự suy giảm lan rộng đến các lớp cơ giữa và ngoài (thể hiện qua sự giảm sút GCS, GRS và các chỉ số phối hợp).
  • Đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy: Biến dạng tâm trương trục dọc (GLSR-IVRT, GLSRe) giảm sớm ngay từ giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương độ 1 và giảm sâu nhất ở độ 2, độ 3. Kết quả luận án phù hợp với nhận định của Kasner khi chứng minh tỷ số E/GLSR-IVRT tương quan với E/e' ($r=0{,}26$, $p=0{,}002$), phản ánh chính xác sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái mà không bị nhiễu bởi tuổi hay tần số tim.
  • Giá trị tham chiếu và kiểm soát huyết áp: Giá trị GLS trung bình của nhóm chứng trong nghiên cứu ($-16{,}52 \pm 1{,}19%$) nằm trong khoảng tham chiếu theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI) năm 2015 (từ $-15{,}9%$ đến $-22{,}1%$). Kết quả phân tích đa biến chứng minh việc duy trì huyết áp tâm thu $<130\text{ mmHg}$ và tuân thủ điều trị liên tục giúp bảo tồn tốt hơn các chỉ số cơ học thất trái.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt khoa học và phương pháp:
    • Ứng dụng thành công kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D đa chiều để lượng giá chức năng cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, giúp khắc phục nhược điểm phụ thuộc góc của siêu âm Doppler mô và tính chất bán định lượng của siêu âm tim 2D truyền thống.
    • Chứng minh sự suy giảm biến dạng cơ tim trục dọc xuất hiện từ rất sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp có phân suất tống máu bảo tồn, ngay cả khi các thông số siêu âm quy ước và hình thái buồng tim vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
  2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
    • Cung cấp bộ giá trị tham chiếu về các thông số biến dạng cơ tim (GLS, GLSR, GCS, GCSR, GRS, Radial vel, Twist, Untwisting rate, Chỉ số dọc - chu vi, Chỉ số tâm thu) trên người Việt Nam bình thường làm cơ sở đối chiếu cho các nghiên cứu tiếp theo.
    • Xác lập tỷ số E/GLSR-IVRT như một thông số tin cậy để ước tính áp lực đổ đầy thất trái trong đánh giá chức năng tâm trương, có ưu điểm không bị ảnh hưởng bởi tuổi và tần số tim.
  3. Kiến nghị từ luận án:
    • Cần xem xét áp dụng thường quy thông số biến dạng trục dọc (GLS, GLSR), chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu để phát hiện sớm tổn thương cơ tim tiền lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là nhóm tăng huyết áp từ độ 2 trở lên hoặc nhóm có huyết áp tâm thu sau điều trị còn $>130\text{ mmHg}$.
    • Ứng dụng tỷ số E/GLSR-IVRT trong đánh giá áp lực đổ đầy thất trái.
    • Tiếp tục triển khai các nghiên cứu mở rộng với cỡ mẫu lớn hơn ở quần thể người bình thường để hoàn thiện khoảng tham chiếu chuẩn cho người Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế kỹ thuật: Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D đòi hỏi chất lượng hình ảnh siêu âm rõ nét; trong nghiên cứu đã có 41 trường hợp ($17{,}4%$) bị loại do cửa sổ siêu âm kém, thành ngực dày hoặc chất lượng ghi hình không đạt tiêu chuẩn phân tích đốm xám.
  • Quy mô mẫu nhóm chứng: Nhóm chứng gồm 43 người bình thường là quy mô mẫu bước đầu. Tác giả kiến nghị cần tiếp tục mở rộng cỡ mẫu người khỏe mạnh đa dạng theo các nhóm tuổi khác nhau để củng cố giá trị tham chiếu cho người Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình chi tiết về thu nhận, xử lý và phân tích biến dạng cơ tim 2D STE; cung cấp các tiêu chuẩn số liệu hỗ trợ nhận diện sớm rối loạn chức năng thất trái tiền lâm sàng và phân tầng nguy cơ tim mạch.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội Tim mạch: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu cơ sinh học tim mạch, phân tích biến dạng xoắn vặn và ứng dụng các chỉ số kết hợp (Chỉ số dọc - chu vi, Chỉ số tâm thu, E/GLSR-IVRT).

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D có ưu thế gì so với siêu âm 2D Simpson và siêu âm Doppler mô?

Siêu âm 2D theo phương pháp Simpson mang tính bán định lượng và phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, độ nhạy thấp đối với các tổn thương cơ tim giai đoạn sớm. Siêu âm Doppler mô đánh giá được vận tốc cơ tim nhưng lại phụ thuộc chặt chẽ vào góc của chùm tia siêu âm. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D theo dõi chuyển động của các đốm xám trong mô cơ tim nên hoàn toàn không phụ thuộc góc, cho phép định lượng khách quan chức năng cơ học toàn bộ và từng vùng theo nhiều chiều không gian (dọc, chu vi, ngang và xoắn vặn).

2. Thông số biến dạng nào bị suy giảm sớm nhất và nhạy nhất ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn?

Biến dạng toàn bộ theo trục dọc (GLS) là thông số suy giảm sớm nhất và có độ nhạy phát hiện bất thường cao nhất ($94{,}7%$). Nguyên nhân là do biến dạng trục dọc được chi phối bởi lớp sợi cơ tim dưới nội mạc - lớp cấu trúc chịu áp lực cơ học cao nhất và dễ bị xơ hóa mô kẽ, xơ hóa quanh mạch máu nhất khi huyết áp tăng cao.

3. Biến dạng xoắn của thất trái thay đổi như thế nào ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu?

Trong nghiên cứu này, các thông số về biến dạng xoắn gồm góc xoắn tối đa ($10{,}56 \pm 5{,}38^\circ$ so với chứng $11{,}33 \pm 4{,}51^\circ$), tốc độ xoắn ($78{,}94 \pm 33{,}85^\circ/s$ so với chứng $90{,}13 \pm 34{,}19^\circ/s$) và thời gian đạt xoắn tối đa ($1{,}13 \pm 0{,}26\text{ s}$ so với chứng $1{,}19 \pm 0{,}29\text{ s}$) chưa có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê ($p > 0{,}05$).

4. Việc tuân thủ điều trị và mức huyết áp tâm thu đạt được ảnh hưởng như thế nào đến các thông số biến dạng tim?

Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp không liên tục có mức độ suy giảm biến dạng chu vi (GCS), biến dạng trục ngang (GRS), chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu nặng hơn so với bệnh nhân điều trị liên tục ($p < 0{,}05$). Phân tích đa biến cho thấy mức huyết áp tâm thu ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng cơ học tim; những bệnh nhân duy trì được chỉ số dọc - chu vi và chỉ số tâm thu bình thường có mức huyết áp tâm thu trung bình thấp hơn đáng kể ($<130\text{ mmHg}$) so với nhóm có chỉ số bị suy giảm ($p < 0{,}001$).

5. Tỷ số E/GLSR-IVRT mang ý nghĩa gì trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái?

Tỷ số giữa vận tốc dòng chảy qua van hai lá đầu tâm trương (E) và tốc độ biến dạng trục dọc giai đoạn thư giãn đồng thể tích (GLSR-IVRT) là một chỉ số mới giúp ước tính áp lực đổ đầy thất trái. Tỷ số E/GLSR-IVRT tăng có ý nghĩa ở nhóm tăng huyết áp có tăng áp lực đổ đầy thất trái ($260{,}14 \pm 141{,}06\text{ cm}$), có tương quan thuận với tỷ số E/e' ($r=0{,}257$, $p<0{,}05$) và có ưu điểm vượt trội là không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác cũng như tần số tim của người bệnh.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Diễm đã ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D để đánh giá chức năng thất trái trên 151 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn so sánh với 43 người bình thường. Kết quả nghiên cứu khẳng định biến dạng cơ tim thì tâm thu (đặc biệt là GLS với tỷ lệ bất thường $94{,}7%$) và tâm trương suy giảm sớm ngay từ giai đoạn chưa có phì đại thất trái và chưa có suy tim lâm sàng. Công trình đã cung cấp bộ giá trị tham chiếu biến dạng cơ tim ở người Việt Nam, xác lập giá trị ước tính áp lực đổ đầy của tỷ số E/GLSR-IVRT, đồng thời chứng minh tầm quan trọng của việc điều trị liên tục và kiểm soát huyết áp tâm thu dưới $130\text{ mmHg}$ nhằm bảo tồn chức năng cơ học của tim.