Luận án tiến sĩ về biện pháp can thiệp thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện quân y 103 giai, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý

• Tác giả: Đào Thị Khánh
• Người hướng dẫn: PGS, TS. Trần Thế Tăng
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
• Đề tài: Nghiên Cứu Một Số Biện Pháp Can Thiệp Đối Với Danh Mục Thuốc Sử Dụng Tại Bệnh Viện Quân Y 103 Giai Đoạn 2013-2016
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện
• 1.2. Lựa chọn thuốc
• 1.3. Mua sắm thuốc
• 1.4. Phân phối thuốc
• 1.5. Quản lý sử dụng thuốc
• 1.6. Các phương pháp phân tích danh mục thuốc sử dụng
• 1.7. Thực trạng hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện
• 1.7.1. Trên thế giới
• 1.7.2. Tại Việt Nam
• 1.8. Đôi nét về Bệnh viện Quân y 103
• 1.8.1. Chức năng, nhiệm vụ và mô hình tổ chức của bệnh viện
• 1.8.2. Khoa Dược bệnh viện
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân tích hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016
• 3.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
• 3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
• 3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng
• 3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần
• 3.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo các nhóm tác dụng dược lý
• 3.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC
• 3.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN
• 3.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN
• 3.2. Đánh giá hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103
• 3.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn 2013 – 2016
• 3.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh
• 3.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh
• 3.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Hiệu quả của một số can thiệp đối với danh mục thuốc bằng phương pháp ABC, VEN tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013 – 2016
• 4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
• 4.1.2. Cơ cấu thuốc tân dược theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
• 4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng
• 4.1.4. Cơ cấu thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn/đa thành phần
• 4.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý
• 4.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC
• 4.1.7. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích VEN
• 4.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN
• 4.2. Hiệu quả của một số can thiệp đối với quản lý sử dụng thuốc – nghiên cứu trường hợp sử dụng kháng sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103
• 4.2.1. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh được sử dụng giai đoạn 2013 – 2016
• 4.2.2. DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh
• 4.2.3. Chi phí điều trị ước tính theo ngày của một số kháng sinh
• 4.2.4. Thực trạng triển khai xét nghiệm vi sinh và vi khuẩn kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016
• 4.3. Ưu nhược điểm của nghiên cứu
• Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án
• Tài liệu tham khảo
• Phụ lục

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Nghiên cứu về can thiệp thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016 được thực hiện nhằm phân tích hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong việc quản lý và sử dụng thuốc. Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam đang có nhiều vấn đề, đặc biệt là việc lạm dụng kháng sinh, dẫn đến tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng. Bệnh viện Quân y 103, với vai trò quan trọng trong hệ thống y tế quân đội, cần có những biện pháp hiệu quả để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của các can thiệp đối với danh mục thuốc và quản lý sử dụng thuốc, từ đó đưa ra các khuyến nghị cho bệnh viện.

II. Tổng quan về hoạt động cung ứng thuốc

Hoạt động cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm các bước như lựa chọn, mua sắm, phân phối và quản lý sử dụng thuốc. Việc lựa chọn thuốc là bước đầu tiên và quan trọng nhất, ảnh hưởng đến toàn bộ quy trình cung ứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), việc lựa chọn thuốc cần dựa trên các tiêu chí như hiệu quả điều trị, độ an toàn và giá cả hợp lý. Bệnh viện cần xây dựng danh mục thuốc hợp lý để đảm bảo chất lượng chăm sóc y tế. Việc mua sắm thuốc cũng cần được thực hiện một cách khoa học, đảm bảo đúng thuốc, đúng số lượng và chất lượng. Các quy định pháp lý về đấu thầu thuốc cũng cần được tuân thủ để đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong việc sử dụng ngân sách.

III. Phân tích hiệu quả can thiệp thuốc

Nghiên cứu đã áp dụng các phương pháp phân tích ABC và VEN để đánh giá hiệu quả của các can thiệp đối với danh mục thuốc tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả cho thấy rằng việc áp dụng các phương pháp này giúp cải thiện đáng kể trong việc quản lý và sử dụng thuốc, giảm thiểu tình trạng lạm dụng kháng sinh. Cơ cấu danh mục thuốc cũng được điều chỉnh hợp lý hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho bệnh nhân. Việc phân tích này không chỉ có giá trị trong việc cải thiện hoạt động cung ứng thuốc mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tại bệnh viện.

IV. Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu cũng đã chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn 2013-2016. Số liệu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh vẫn còn nhiều bất cập, với tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng. Điều này đặt ra thách thức lớn cho bệnh viện trong việc quản lý và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. Các biện pháp can thiệp cần được thực hiện để nâng cao nhận thức của nhân viên y tế và bệnh nhân về việc sử dụng kháng sinh an toàn và hiệu quả. Việc triển khai xét nghiệm vi sinh cũng cần được cải thiện để có thể phát hiện và điều trị kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các biện pháp can thiệp trong quản lý sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 là cần thiết và có hiệu quả. Các khuyến nghị được đưa ra bao gồm việc xây dựng danh mục thuốc hợp lý, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về quản lý thuốc, và cải thiện quy trình mua sắm thuốc. Đặc biệt, cần có các chương trình giám sát và đánh giá thường xuyên để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả. Những biện pháp này không chỉ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe mà còn góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Hoạt động quản trị danh mục thuốc trong các cơ sở y tế đóng vai trò then chốt trong việc tối ưu hóa nguồn lực tài chính, nâng cao hiệu quả điều trị và kiểm soát sự gia tăng của đề kháng kháng sinh. Luận án tiến sĩ dược học của nghiên cứu sinh Đào Thị Khánh với đề tài "Nghiên cứu một số biện pháp can thiệp đối với danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016" (Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược, Mã số: 9720212, Học viện Quân y, 2020) là một công trình mang tính tiên phong trong việc thiết lập mô hình can thiệp toàn diện trên hệ thống cung ứng dược phẩm tại một bệnh viện thực hành tuyến cuối của Quân đội.

Về bối cảnh khoa học, chi tiêu dược phẩm toàn cầu và tại Việt Nam liên tục gia tăng mạnh mẽ. Dữ liệu từ Bộ Y tế cho thấy "tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong năm 2012 là 2,6 tỷ USD, tăng 9,1% so với năm 2011", trong khi đó dự báo từ QuintilesIMS ước tính quy mô chi tiêu tiền thuốc toàn cầu chạm ngưỡng 1.500 tỷ USD vào năm 2021. Tuy nhiên, khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam lúc bấy giờ là: sự thiếu vắng các mô hình can thiệp dược mang tính hệ thống kết hợp đồng thời giữa công cụ quản trị kinh tế dược (ma trận ABC/VEN) và chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) dựa trên dữ liệu giám sát vi sinh lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt/hạng 1.

Luận án giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu và hai hệ giả thuyết tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các biện pháp can thiệp hành chính - chuyên môn vào danh mục thuốc thông qua phân tích ABC/VEN có tác động như thế nào đến sự chuyển dịch cơ cấu nguồn gốc, dạng bào chế, nhóm tác dụng dược lý và giá trị kinh tế của thuốc?
  • Giả thuyết 1 ($H_1$): Can thiệp dựa trên ma trận ABC/VEN giúp tái phân bổ ngân sách, giảm đáng kể tỷ trọng thuốc nhập khẩu, thuốc đa thành phần, dạng tiêm truyền và thu hẹp nhóm thuốc không thiết yếu có chi phí cao (nhóm AN).
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Việc thiết lập quy trình quản lý sử dụng kháng sinh và áp dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật có làm giảm mật độ tiêu thụ kháng sinh (DDD/100 ngày giường) và hạn chế áp lực đề kháng của các chủng vi khuẩn bệnh viện hay không?
  • Giả thuyết 2 ($H_2$): Can thiệp lâm sàng kết hợp giám sát vi sinh làm giảm mật độ tiêu thụ của các kháng sinh phổ rộng có chi phí cao và tối ưu hóa việc tuân thủ chỉ định kháng sinh dự phòng.

Khung lý thuyết của đề tài được xây dựng trên Khung quản lý dược (Pharmaceutical Management Framework) của Tổ chức Management Sciences for Health (MSH) phối hợp với WHO, bao gồm 4 mắt xích khép kín: (1) Lựa chọn thuốc, (2) Mua sắm, (3) Phân phối, và (4) Quản lý sử dụng thuốc. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ dữ liệu sử dụng thuốc phục vụ bệnh nhân Quân nhân và Bảo hiểm Y tế (BHYT) tại Bệnh viện Quân y 103 trong 4 năm liên tục (2013-2016), trên quy mô "chỉ tiêu giường bệnh là 530 nhưng thực tế thu dung luôn đạt 120% - 140% số giường chỉ tiêu quy định", đồng thời triển khai can thiệp kháng sinh dự phòng thí điểm tại 6 khoa phẫu thuật trọng điểm.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về quản trị cung ứng dược phẩm bệnh viện phân hóa thành hai dòng nghiên cứu chính:

Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào việc ứng dụng phân tích kinh tế dược (ABC/VEN/VED) để tối ưu hóa ngân sách và kiểm soát tồn kho. Các nghiên cứu quốc tế đã chứng minh tính hữu hiệu của việc phân hạng mức độ ưu tiên của thuốc:

• Nghiên cứu của Mahindu et al. tại Bệnh viện Quốc gia Kenyatta (Kenya, giai đoạn 2013-2015) ghi nhận thuốc nhóm A chiếm 13,2% - 14,2% số khoản mục nhưng tiêu tốn tới 85% tổng ngân sách dược phẩm mua sắm.
• Nghiên cứu của Rutta et al. tại Bệnh viện Quốc gia Muhimbili (Tanzania) cho thấy trong 394 thuốc sử dụng, nhóm A chiếm 12%, trong khi nhóm E (thiết yếu) chiếm 70% cả về số lượng lẫn giá trị sử dụng.
• Phân tích của Devnani et al. tại một bệnh viện đại học ở Ấn Độ trên 1.536 khoản mục thuốc cho thấy ma trận ABC-VED giúp khu trú 322 thuốc (21%) thuộc nhóm I cần được giám sát nghiêm ngặt nhất.
• Tại Nga, nghiên cứu của Korchagin et al. (2011-2014) chỉ ra rằng can thiệp đào tạo sử dụng thuốc hợp lý cho lãnh đạo khoa lâm sàng dựa trên phân tích ABC-VEN đã giúp kéo giảm chi phí tiền thuốc rõ rệt.

Dòng nghiên cứu thứ hai tập trung vào việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh và kiểm soát vi khuẩn kháng thuốc (AMR). Seppälä et al. tại Phần Lan đã cung cấp bằng chứng thực nghiệm kinh điển khi việc giảm kê đơn nhóm macrolid trên diện rộng đã giúp vi khuẩn Streptococcus pyogenes giảm tỷ lệ kháng thuốc từ 9,2% xuống 7,4%. Ngược lại, việc thiếu kiểm soát sử dụng carbapenem, colistin, linezolid, vancomycin tại các bệnh viện tuyến trung ương ở các quốc gia đang phát triển (như các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức) dẫn đến sự xuất hiện tràn lan của các chủng đa kháng (MDR), kháng mở rộng (XDR) và toàn kháng (PDR).

Tranh luận học thuật lớn nhất tồn tại giữa hai quan điểm đối nghịch: Một bên ủng hộ cắt giảm chi phí tuyệt đối thông qua cơ chế đấu thầu giá rẻ và siết chặt danh mục thuốc generic; một bên khẳng định việc hạn chế thuốc biệt dược gốc và kháng sinh phổ rộng sẽ làm suy giảm hiệu quả điều trị ở bệnh nhân nặng tại các bệnh viện thực hành chuyên sâu.

Định vị của luận án: Nghiên cứu đã lấp đầy khoảng trống thực tiễn khi kết hợp thành công công cụ kinh tế dược vĩ mô (Hội đồng Thuốc và Điều trị tái cấu trúc danh mục thuốc đấu thầu theo ABC/VEN) với can thiệp vi mô tại khoa phòng (quy trình tiêm kháng sinh dự phòng tại thời điểm khởi mê và giám sát vi sinh định kỳ), tạo nên một giải pháp kép cân bằng giữa tối ưu hóa chi phí và bảo toàn chất lượng điều trị.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng mô hình Khung quản lý dược của Quick et al. (MSH/WHO) bằng việc tích hợp cơ chế điều khiển phản hồi sinh học - kinh tế (Bio-Economic Feedback Loop). Trong mô hình truyền thống, chu trình 4 giai đoạn (Lựa chọn - Mua sắm - Phân phối - Sử dụng) mang tính tuyến tính. Nghiên cứu của Đào Thị Khánh đã bổ sung cơ chế kiểm soát động, trong đó:

• Dữ liệu vi sinh lâm sàng (tỷ lệ đề kháng MDR/XDR) và dữ liệu mật độ tiêu thụ (DDD/100 ngày giường) được chuẩn hóa thành các tham số đầu vào trực tiếp phục vụ cho việc phê duyệt danh mục hoạt chất mời thầu của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong chu kỳ tiếp theo.
• Xây dựng 3 mệnh đề lý thuyết (Theoretical Propositions):
  • Mệnh đề 1 ($P_1$): Hiệu quả tinh giản danh mục thuốc phụ thuộc phi tuyến tính vào mức độ loại bỏ các phân nhóm giao thoa có tính lãng phí cao, đặc biệt là nhóm AN (chi phí cao - không thiết yếu).
  • Mệnh đề 2 ($P_2$): Việc áp dụng quy trình kháng sinh dự phòng chuẩn hóa tại thời điểm khởi mê làm biến đổi cấu trúc tiêu thụ kháng sinh toàn viện thông qua việc giảm chỉ định kháng sinh điều trị bao vây sau mổ.
  • Mệnh đề 3 ($P_3$): Phân tích ma trận ABC/VEN là điều kiện cần, nhưng việc đối chiếu song song với mô hình bệnh tật (ICD-10) là điều kiện đủ để đảm bảo tính an toàn điều trị trong bệnh viện đa khoa hạng 1.

Khung phân tích độc đáo

Nghiên cứu tích hợp đồng thời ba cấu trúc lý thuyết:

1. Khung Quản lý Dược phẩm MSH (MSH Framework): Chuẩn hóa quy trình đấu thầu, tồn trữ 2-3 tháng và luân chuyển hàng hóa.
2. Lý thuyết Quản trị Thuốc Thiết yếu của WHO (WHO Essential Medicine Concept): Phân loại danh mục theo thứ tự ưu tiên sinh tồn (V - Vital, E - Essential, N - Non-essential).
3. Khung Chương trình Quản lý Kháng sinh Bệnh viện (Antimicrobial Stewardship Framework - CDC/WHO): Thiết lập liên ngành giữa Dược lâm sàng, Vi sinh vật, Kiểm soát nhiễm khuẩn và Ngoại khoa.

Khung phân tích độc đáo này xác lập rõ các điều kiện biên (boundary conditions): Áp dụng tối ưu cho các bệnh viện công lập, bệnh viện quân y tuyến cuối có quy mô từ 500 đến 1.000 giường bệnh, tiếp nhận đồng thời các nhóm bệnh nhân đa dạng (Quân nhân, BHYT, Viện phí) trong bối cảnh các quy định pháp lý về đấu thầu thuốc thường xuyên biến động.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiếp cận theo trường phái thực chứng (Positivism) và chủ nghĩa hiện thực phê phán (Critical Realism), sử dụng thiết kế quan sát, mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứu can thiệp bán thực nghiệm (Quasi-experimental pre-post design):

• Giai đoạn trước can thiệp (2013-2014): Đánh giá thực trạng cấu trúc danh mục thuốc và tiêu thụ kháng sinh nền tảng.
• Giai đoạn can thiệp và sau can thiệp (2015-2016): Triển khai hai gói can thiệp đồng bộ về danh mục thuốc (thông qua Hội đồng Thuốc và Điều trị) và quản lý kháng sinh dự phòng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu đảm bảo tính chuẩn mực học thuật cao với các tiêu chí thu thập và đối chiếu chặt chẽ:

• Thu thập dữ liệu dược: Dữ liệu xuất - nhập - tồn, số khoản mục (SKM), giá trị sử dụng (GTSD), nguồn gốc xuất xứ (nội/ngoại), phân loại generic/biệt dược gốc, dạng bào chế (uống, tiêm/tiêm truyền, dùng ngoài) và nhóm dược lý dựa trên phân loại của Thông tư 40/2014/TT-BYT.
• Quy trình can thiệp kháng sinh dự phòng: "Thời gian thực hiện là 6 tháng (9/2015-3/2016), thí điểm thực hiện triển khai kháng sinh dự phòng phẫu thuật đối với một số phẫu thuật sạch, sạch nhiễm" trên các bệnh nhân tại 6 khoa lâm sàng:
  1. Khoa Chấn thương chỉnh hình (B1)
  2. Khoa Ngoại bụng (B2)
  3. Khoa Ngoại tiết niệu (B7)
  4. Khoa Sản – phụ khoa (B10)
  5. Khoa Ngoại tim mạch và lồng ngực (B12)
  6. Khoa Ngoại dã chiến (B15)
• Giao thức tiêm: Cố định liều kháng sinh chỉ định tại thời điểm tiền mê/khởi mê trước rạch da 30-60 phút.
• Kỹ thuật tam giác giác hóa (Triangulation): Kết hợp chéo 3 nguồn dữ liệu độc lập: Hồ sơ thanh quyết toán tài chính/BHYT, bệnh án lâm sàng ngoại khoa, và dữ liệu nuôi cấy - định danh kháng sinh đồ từ Khoa Vi sinh vật.

Data và phân tích

• Các chỉ số định lượng nâng cao:
  • Chỉ số Liều xác định trong ngày trên 100 ngày giường ($DDD/100\text{ bed-days}$): $$\text{DDD/100 ngày giường} = \frac{\text{Tổng lượng thuốc tiêu thụ trong năm (g)}}{\text{DDD chuẩn của WHO (g)} \times \text{Tổng số ngày giường điều trị trong năm}} \times 100$$
  • Ma trận ABC/VEN: Phân định 9 tiểu nhóm ($AV, AE, AN, BV, BE, BN, CV, CE, CN$) nhằm nhận diện chính xác các nhóm lãng phí ngân sách.
  • Phân loại mức độ kháng thuốc theo chuẩn quốc tế CDC/ECDC: Đa kháng (MDR - Multi-Drug Resistant), Kháng mở rộng (XDR - Extensively Drug-Resistant), Toàn kháng (PDR - Pan-Drug Resistant).
• Công cụ xử lý: Phần mềm Microsoft Excel nâng cao và SPSS, áp dụng thống kê mô tả, kiểm định phi tham số và đối chiếu cấu trúc chi phí qua các giai đoạn.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại 5 phát hiện cốt lõi có giá trị thực chứng sâu sắc:

1. Tối ưu hóa kinh tế dược qua ma trận ABC/VEN: Việc can thiệp đã giúp kiểm soát triệt để phân nhóm AN (thuốc không thiết yếu chiếm chi phí cao). Hội đồng Thuốc và Điều trị đã loại bỏ các hoạt chất kém hiệu quả hoặc thay thế bằng thuốc generic nhóm E/V, hạ thấp tỷ trọng lãng phí ngân sách BHYT và viện phí.
2. Sự chuyển dịch cơ cấu nguồn gốc và dạng dùng: Can thiệp thành công trong việc tăng tỷ trọng thuốc sản xuất trong nước, giảm phụ thuộc vào thuốc nhập khẩu đắt tiền, đồng thời cắt giảm tỷ trọng thuốc dạng tiêm truyền không cần thiết và thuốc đa thành phần, ưu tiên các thuốc đơn thành phần dùng đường uống có sinh khả dụng tương đương.
3. Kiểm soát mật độ tiêu thụ kháng sinh ($DDD/100\text{ ngày giường}$): Sau can thiệp, mức tiêu thụ của các phân nhóm kháng sinh chủ lực (đặc biệt là Cephalosporin thế hệ 3, Quinolon và các Aminoglycosid) có xu hướng bình ổn và giảm cục bộ ở một số nhóm nguy cơ cao, hạn chế tình trạng chỉ định lạm dụng kháng sinh tĩnh mạch kéo dài.
4. Thành công của mô hình kháng sinh dự phòng phẫu thuật: Việc triển khai thí điểm tại 6 khoa ngoại (B1, B2, B7, B10, B12, B15) chứng minh rằng việc dùng kháng sinh đơn liều lúc khởi mê hoàn toàn đáp ứng dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, giúp giảm trung bình chi phí thuốc kháng sinh trên mỗi ca mổ và rút ngắn thời gian dùng thuốc không cần thiết.
5. Bức tranh dịch tễ học đề kháng kháng sinh toàn diện: Nghiên cứu ghi nhận sự phân bố phức tạp của các vi khuẩn mới nổi và mức độ kháng thuốc báo động của các chủng Acinetobacter baumannii, Burkholderia spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus, với tỷ lệ MDR và XDR cao tại các khoa hồi sức - cấp cứu và ngoại khoa, đặt nền móng cho việc cá thể hóa phác đồ điều trị kinh nghiệm.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định việc lồng ghép phân tích kinh tế dược ABC/VEN với chương trình quản trị kháng sinh tạo ra tác động cộng hưởng (synergistic effect) mạnh mẽ hơn so với các can thiệp tài chính đơn lẻ.
• Về mặt phương pháp luận: Thiết lập một quy trình chuẩn về việc đánh giá dữ liệu tiêu thụ dược phẩm bằng chỉ số $DDD/100\text{ ngày giường}$ kết hợp ma trận ABC/VEN, có khả năng chuyển giao và áp dụng rộng rãi cho toàn bộ hệ thống bệnh viện hạng 1 trên cả nước.
• Về mặt thực tiễn: Cung cấp bộ công cụ trực quan giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị các bệnh viện sàng lọc danh mục hoạt chất mời thầu, giảm gánh nặng chi phí tiền túi cho bệnh nhân và hạn chế tối đa nguy cơ xuất toán BHYT.
• Về mặt chính sách y tế: Cung cấp luận cứ thực chứng để Cục Quân y (Bộ Quốc phòng) và Bộ Y tế tham khảo trong việc hoàn thiện các thông tư hướng dẫn đấu thầu thuốc, quy chế hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị (Thông tư 21/2013/TT-BYT) và Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện (Quyết định 772/QĐ-BYT).

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn thừa nhận một số giới hạn phương pháp luận:

• Giới hạn bối cảnh và mẫu nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập tại một trung tâm y khoa duy nhất (Bệnh viện Quân y 103) với các đặc thù về cơ chế phân bổ ngân sách quốc phòng và mô hình bệnh nhân quân đội, do đó khả năng ngoại suy sang các bệnh viện tư nhân hoặc cơ sở y tế chuyên khoa hẹp cần có sự điều chỉnh.
• Độ dài theo dõi can thiệp: Thời gian can thiệp kháng sinh dự phòng phẫu thuật tập trung trong 6 tháng (9/2015-3/2016), chưa theo dõi dọc đa năm để đánh giá biến đổi dịch tễ học đề kháng của vi khuẩn sau 5-10 năm.
• Chỉ số lâm sàng đầu ra: Luận án tập trung sâu vào các chỉ số kinh tế dược và tiêu thụ thuốc ($DDD$), chưa đo lường trực tiếp biến thiên của tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (Surgical Site Infection - SSI) dài hạn và tỷ lệ tử vong sau can thiệp trên toàn bộ các nhóm bệnh.

Chương trình nghiên cứu tương lai cần hướng tới:

1. Mở rộng mô hình can thiệp đa trung tâm trên hệ thống toàn bộ các bệnh viện quân y và dân y tuyến tỉnh.
2. Ứng dụng phân tích Chi phí - Thỏa dụng (Cost-Utility Analysis - CUA) và Chi phí - Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis - CEA) để lượng hóa chất lượng cuộc sống (QALY/DALY) sau khi tối ưu hóa danh mục thuốc.
3. Tích hợp thuật toán máy học (Machine Learning) và Trí tuệ nhân tạo (AI) vào phần mềm quản lý bệnh viện để đưa ra cảnh báo thời gian thực về tương tác thuốc, liều dùng và tự động gắn cờ các chỉ định thuốc nhóm AN bất hợp lý.
4. Nghiên cứu sâu về cơ chế phân tử của các gen kháng thuốc mới nổi trên các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Công trình tạo tiền đề trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Dược lý - Dược lâm sàng, định hình chuẩn mực phân tích kinh tế dược bệnh viện tại Việt Nam.
• Chuyển đổi quản trị bệnh viện: Giúp Bệnh viện Quân y 103 và các đơn vị quân y chuẩn hóa quy trình lập kế hoạch nhu cầu thuốc, tránh tình trạng đứt gãy cung ứng thuốc trong điều trị và sẵn sàng chiến đấu.
• Hiệu quả kinh tế - xã hội: Tiết kiệm hàng tỷ đồng cho quỹ BHYT thông qua việc kiểm soát thuốc giá cao không thiết yếu, giảm chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh và gia đình.
• Ảnh hưởng chính sách: Đóng góp cơ sở thực tế cho các tiểu ban giám sát kháng thuốc quốc gia theo Kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 của Bộ Y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Dược học: Tiếp cận một khung phân tích chuẩn mực kết hợp giữa phương pháp dịch tễ dược học và quản trị chuỗi cung ứng y tế.
• Lãnh đạo Bệnh viện và Hội đồng Thuốc & Điều trị: Nhận diện phương pháp luận trực tiếp để rà soát, cắt bỏ các nhóm thuốc lãng phí (AN, BN) và xây dựng hồ sơ mời thầu tối ưu.
• Dược sĩ lâm sàng và Bác sĩ phẫu thuật: Sở hữu quy trình thực hành chuẩn về việc sử dụng kháng sinh dự phòng, phối hợp liên chuyên khoa để giảm thiểu sai sót kê đơn.
• Cơ quan Bảo hiểm Xã hội và Cơ quan Quản lý Dược: Có thêm bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả của thuốc generic và tính cấp thiết của việc áp dụng đấu thầu tập trung.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

   • Trả lời: Luận án đã mở rộng Khung quản lý dược MSH (Quick et al.) bằng việc tích hợp thành công mô hình "Hồi tiếp Sinh học - Kinh tế dược" (Bio-Economic Feedback Loop). Nghiên cứu chứng minh rằng danh mục thuốc không thể chỉ được tối ưu hóa bằng các tiêu chí tài chính đơn thuần mà phải được cấu trúc hóa dựa trên sự tương tác đa chiều giữa phân loại ma trận ABC/VEN, mô hình bệnh tật theo ICD-10 và bản đồ nhạy cảm kháng sinh đồ thực tế tại địa phương.

2. Đổi mới phương pháp luận của nghiên cứu khi so sánh với các nghiên cứu trước đây?

   • Trả lời: So với các nghiên cứu của Mahindu et al. (Kenya) hay Devnani et al. (Ấn Độ) vốn chỉ dừng lại ở việc mô tả cắt ngang tĩnh danh mục thuốc qua ma trận ABC/VEN, nghiên cứu này là thiết kế can thiệp bán thực nghiệm có đối chứng lịch sử (2013-2014 so với 2015-2016). Điểm đột phá là việc chuẩn hóa song song dữ liệu tiêu thụ kháng sinh bằng chỉ số quốc tế $DDD/100\text{ ngày giường}$ và triển khai can thiệp lâm sàng thực địa về kháng sinh dự phòng tại 6 khoa ngoại.

3. Phát hiện gây bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

   • Trả lời: Sự tồn tại dai dẳng của các hoạt chất cùng nồng độ, hàm lượng và dạng bào chế nhưng xuất hiện đồng thời ở cả nhóm A (chiếm chi phí cao nhất) và nhóm C (chi phí thấp nhất) do sự chênh lệch giá lớn giữa các nhóm biệt dược gốc và generic trong danh mục trước can thiệp. Phát hiện này cung cấp bằng chứng trực tiếp về sự bất cập trong đấu thầu phân nhóm thuốc trước năm 2015.

4. Luận án có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) hay không?

   • Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết quy trình 3 bước can thiệp danh mục thuốc của Hội đồng Thuốc và Điều trị, thuật toán phân loại 9 tiểu nhóm ma trận ABC/VEN, và quy trình 3 bước thực hành kháng sinh dự phòng phẫu thuật (từ thông qua mổ, tiêm tĩnh mạch đúng thời điểm khởi mê, đến theo dõi hậu phẫu), cho phép bất kỳ bệnh viện đa khoa nào cũng có thể tái lập chính xác.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?

   • Trả lời: Lộ trình 10 năm tập trung vào: (1) Số hóa toàn diện dữ liệu sử dụng thuốc tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS); (2) Đánh giá dược động học/dược lực học (PK/PD) của kháng sinh trên các chủng vi khuẩn XDR/PDR; và (3) Xây dựng mô hình kinh tế y tế dự báo chi phí kháng thuốc đối với gánh nặng ngân sách quốc gia.

Kết luận

1. Nghiên cứu đã xác lập thành công bức tranh toàn cảnh về hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2013-2016, chỉ rõ những bất cập về tỷ trọng thuốc nhập khẩu, thuốc biệt dược gốc và nhóm thuốc không thiết yếu (AN) trong giai đoạn trước can thiệp.
2. Can thiệp thông qua Hội đồng Thuốc và Điều trị đã tái cấu trúc thành công danh mục thuốc, giảm đáng kể tỷ trọng chi phí của các nhóm thuốc lãng phí, tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc generic đạt chuẩn điều trị.
3. Đã chuẩn hóa và đo lường thành công mật độ tiêu thụ kháng sinh thông qua chỉ số $DDD/100\text{ ngày giường}$, tạo cơ sở định lượng vững chắc cho công tác dược lâm sàng và giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý.
4. Triển khai thành công quy trình kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại 6 khoa lâm sàng (B1, B2, B7, B10, B12, B15), chứng minh tính hiệu quả vượt trội của việc tiêm kháng sinh đúng thời điểm khởi mê so với các phác đồ dùng kháng sinh bao vây kéo dài truyền thống.
5. Cung cấp dữ liệu dịch tễ học vi sinh chi tiết về các chủng vi khuẩn gây bệnh chính và mức độ đề kháng đa thuốc (MDR, XDR, PDR), đóng góp trực tiếp vào kho tàng y văn quản lý dược bệnh viện tại Việt Nam.
6. Mở ra ba hướng nghiên cứu mới mang tính liên ngành: Kinh tế dược lâm sàng, Quản trị chuỗi cung ứng dược thông minh trong quân đội, và Dược dịch tễ học phân tử giám sát vi khuẩn kháng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng lớn, là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận nơi người sử dụng. Quản lý dược phẩm (pharmaceutical management) bao gồm 4 chức năng cơ bản là: (1) lựa chọn, (2) mua sắm, (3) phân phối và (4) hướng dẫn sử dụng thuốc. Mỗi chức năng được hình thành và xây dựng dựa trên chức năng trước nó và dẫn đến chức năng sau đó.

Ví dụ như lựa chọn thuốc dựa trên những kinh nghiệm thực tế như nhu cầu sức khoẻ và việc sử dụng thuốc trong khi việc mua sắm thuốc thì sẽ theo sau những quyết định trong lựa chọn thuốc. Một chức năng mất đi thì có thể dẫn đến phá vỡ toàn bộ quá trình quản lý cung ứng thuốc [4]. Khung quản lý dược được thể hiện trong hình 1. Khung quản lý dược (Pharmaceutical managing framework) Nguồn: MSH [4] luan an 4 1.

Lựa chọn thuốc Việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc là bước đầu tiên trong chu trình cung ứng thuốc bệnh viện, là cơ sở để đảm bảo việc cung ứng thuốc diễn ra một cách chủ động, hợp lý và có kế hoạch. Xây dựng tốt danh mục thuốc sẽ góp phần giúp tinh giản số lượng cũng như chủng loại thuốc được sử dụng, tạo thuận lợi khi mua sắm, bảo quản và phân phối thuốc cũng như công tác kiểm tra, quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện. Thêm vào đó, danh mục thuốc sử dụng hợp lý còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc y tế. Bác sỹ có thể kê đơn tập trung hơn khi giảm số đầu thuốc, việc phát hiện các tương tác thuốc và các phản ứng có hại của thuốc (ADR) cũng sẽ dễ dàng hơn.

Bệnh nhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả tốt và tiết kiệm chi phí trong điều trị. Lựa chọn thuốc đúng và hợp lý sẽ giúp cho công tác khám chữa bệnh được chủ động và có chất lượng hơn. Ngược lại, nếu có sai sót trong công đoạn này sẽ gây ảnh hưởng dây chuyền đến các hoạt động tiếp theo của chu trình cung ứng, có thể gây giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí sử dụng thuốc. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một số tiêu chí lựa chọn thuốc sử dụng trong các cơ sở y tế như sau [5]: - Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn và được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh.

- Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định. - Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng. luan an 5 - Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị. - Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địa phương, bao gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất, cung ứng.

- Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất. - Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế. Chỉ những thuốc thực sự cần thiết mới được đưa vào danh mục, tránh đưa những thuốc không có hiệu quả điều trị vào trong danh mục vì có nhiều thuốc trong danh mục sẽ khó kiểm soát an toàn trong điều trị và gây lãng phí nguồn ngân sách bệnh viện. Một số căn cứ để bệnh viện xây dựng danh mục thuốc: * Mô hình bệnh tật của bệnh viện: là các số liệu thống kê bệnh tật về số bệnh nhân đến khám và điều trị trong một khoảng thời gian xác định (thường là một năm).

Đây là căn cứ quan trọng để xây dựng danh mục thuốc hợp lý, phù hợp với tuyến bệnh viện (phù hợp về kinh phí, trình độ kỹ thuật, nhân lực) và là cơ sở để bệnh viện hoạch định phát triển trong tương lai. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật bệnh viện: mô hình bệnh tật của bệnh viện chuyên khoa và mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa. Theo điều tra của Ngân hàng thế giới và Đại học Oxford, trên thế giới có 2 loại mô hình bệnh tật có đặc tính riêng biệt: (1) Các nước phát triển: chủ yếu là các bệnh không nhiễm trùng và (2) Các nước đang phát triển: các bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm tỷ lệ cao. * Các danh mục thuốc: Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 là danh mục bao gồm các thuốc tối cần cho hoạt động khám chữa bệnh, được lựa chọn dựa trên nhiều tiêu chí như có giá cả hợp lý, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người sử dụng [6].

Danh mục thuốc chủ yếu được 100% các bệnh luan an 6 viện làm căn cứ trong việc lựa chọn thuốc để đưa vào danh mục thuốc bệnh viện đã được Bộ Y tế ban hành kèm các Thông tư như: Thông tư số 31/2011/QĐ-BYT ban hành và hướng dẫn danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán với 900 hoạt chất tân dược [7] và Thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT bao gồm 845 hoạt chất, 1.064 thuốc tân dược trong đó có một số thuốc có giới hạn chỉ định, tỷ lệ % thanh toán [8]. Ngoài ra, thông tư số 10/2012/TT-BYT và thông tư 36/2015/TT-BYT có sửa đổi, bổ sung một số điều của 2 thông tư nói trên [9], [10]. * Các hướng dẫn thực hành điều trị: là các văn bản chuyên môn có tính pháp lý, được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh. Theo WHO, một hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc bao gồm đủ 4 thông số: hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế [5].

Đây là công cụ, cách thức thúc đẩy sự sử dụng thuốc an toàn hợp lý, cung cấp tiêu chuẩn về điều trị tối ưu dựa trên cơ sở giám sát, đánh giá cho những phương án điều trị cụ thể của từng loại bệnh. Đó cũng là căn cứ khoa học để xây dựng danh mục thuốc của bệnh viện. Ngoài ra, nguồn ngân sách được cấp, trình độ chuyên môn, nhu cầu thuốc đã sử dụng cũng là một số căn cứ khác để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện. Mua sắm thuốc Mua thuốc là một quá trình đảm bảo phục vụ điều trị với mục tiêu: đúng thuốc, đúng số lượng, tính sẵn có, đúng đối tượng bệnh nhân, giá hợp lý và chất lượng đảm bảo.

Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hoạt động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật. Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần luan an 7 xác định đúng mục tiêu, kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng được năng lực của các nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được hiệu quả lâm sàng cũng như hiệu quả chi phí đầu ra. Theo WHO, mua thuốc cần đạt 4 mục tiêu: mua đủ số lượng thuốc có chi phí - hiệu quả cao nhất, lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm, kiểm soát kỹ tồn kho và hạ tổng chi phí thấp nhất có thể. Gần đây, tại Việt Nam, việc mua sắm thuốc sử dụng ngân sách nhà nước hay các nguồn thu khác trong các cơ sở y tế công lập đã được quy định bắt buộc phải thông qua đấu thầu mua thuốc.

Các văn bản pháp lý quy định, hướng dẫn về mua sắm hàng hóa nói chung và thuốc nói riêng của nhà nước, BYT, BQP và các bộ khác có liên quan. Quốc hội đã cập nhật, sửa đổi và ban hành 2 lần về Luật Dược [11], [12] và Luật Đấu thầu [13], [14]; theo sau đó là các Nghị định, thông tư hướng dẫn được ban hành bởi Chính phủ, BTC, BYT liên tục ban hành các thông tư hướng dẫn thực hiện đấu thầu thuốc, Cục Dược ban hành danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký [15]. Xác định nhu cầu thuốc là xác định số lượng thuốc trong danh mục để chuẩn bị cho quá trình cung ứng thuốc được chủ động và bảo đảm kịp thời, đầy đủ. Nhu cầu thuốc được quyết định và chi phối bởi rất nhiều yếu tố vì vậy việc tính nhu cầu thuốc chỉ mang tính tương đối.

Khi có thay đổi cơ chế cung ứng, thay đổi cách thức điều trị thì việc ước tính nhu cầu thuốc cần dựa vào một số yếu tố khác ngoài lượng tồn trữ và tốc độ luân chuyển. Có 3 phương pháp xác định nhu cầu thuốc: (1) Thống kê dựa trên sử dụng thuốc thực tế, (2) Dựa trên cơ sở quản lý các dịch vụ y tế và (3) Dựa trên mô hình bệnh tật và các phác đồ điều trị. Trong giai đoạn 2013 – 2016, có nhiều văn bản quy định và hướng dẫn mua sắm thuốc, lựa chọn phương thức mua có hiệu lực như: Luật Đấu thầu số 61/2005/QH11 quy định việc mua sắm tài sản của các doanh nghiệp có 30% luan an 8 vốn nhà nước trở lên [13], Luật Dược số 34/2005/QH11 [11], Nghị định số 89/2012/NĐ-CP [16], Thông tư liên tịch 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế [17], Thông tư số 11/2012/TT- BYT ban hành mẫu hồ sơ mời thầu thuốc [18]; Thông tư liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC và Thông tư 37/2013/TT-BYT khắc phục các hạn chế của 2 thông tư nêu trên [19], [20]; Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 và Nghị định 63/2014/NĐ-CP có các quy định riêng cho đấu thầu thuốc [14], [21]; Thông tư số 31/2014/TT-BYT ngày 26/9/2014 quy định Bảng tiêu chuẩn đánh giá về mặt kỹ thuật tại hồ sơ mời thầu mua thuốc [22]. Ngoài ra còn có Thông tư số 09/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đấu thầu, danh mục thuốc đấu thầu tập trung, danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá [23]; Thông tư số 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp [24]; Thông tư số 11/2016/TT-BYT quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập [25].