Luận án tiến sĩ: Khảo sát đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn

Khảo sát đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn, cung cấp thông tin quan trọng cho nghiên cứu và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Cẩm Hường
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Thị Lệ Hoa
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Precore Và Basal Core Promoter Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B Mạn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV
• 1.2. Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới
• 1.3. Phân bố genotype của HBV trên thế giới
• 1.4. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam
• 1.5. Gánh nặng bệnh tật do nhiễm HBV
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
• Phụ lục 2. Trang thông tin nghiên cứu và Phiếu đồng thuận
• Phụ lục 3. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
• Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đột Biến Precore và Basal Core Promoter

Nghiên cứu về đột biến gen Precore và Basal Core Promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Những đột biến này có thể ảnh hưởng đến quá trình diễn tiến của bệnh và khả năng điều trị. Việc hiểu rõ về các đột biến này giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Của Đột Biến Precore

Đột biến Precore, đặc biệt là G1896A, đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong việc giảm biểu lộ HBeAg. Điều này có thể dẫn đến sự thay đổi trong diễn tiến của bệnh viêm gan B mạn.

1.2. Đặc Điểm Của Đột Biến Basal Core Promoter

Đột biến A1762T/G1764A ở vùng Basal Core Promoter cũng có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự biểu hiện của virus HBV. Những đột biến này có thể ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

II. Vấn Đề Liên Quan Đến Đột Biến Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B

Các đột biến gen như G1896A và A1762T/G1764A không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh mà còn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Việc nhận diện sớm các đột biến này là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

2.1. Tác Động Của Đột Biến Đến Diễn Tiến Bệnh

Nghiên cứu cho thấy rằng các đột biến này có thể làm tăng nguy cơ phát triển xơ gan và HCC, đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm gan B mạn tính.

2.2. Thách Thức Trong Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán chính xác các đột biến này vẫn còn gặp nhiều khó khăn do sự đa dạng của các genotype HBV và sự khác biệt trong phản ứng miễn dịch của từng bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đột Biến Precore và Basal Core

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp hiện đại như giải trình tự DNA và kỹ thuật RFLP để xác định tỷ lệ và đặc điểm của các đột biến gen ở bệnh nhân. Những phương pháp này giúp cung cấp dữ liệu chính xác và đáng tin cậy về tình trạng nhiễm HBV.

3.1. Kỹ Thuật Giải Trình Tự DNA

Kỹ thuật giải trình tự DNA cho phép xác định chính xác các đột biến trong gen HBV, từ đó giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu Nghiên Cứu

Dữ liệu thu thập từ các bệnh nhân sẽ được phân tích để xác định mối liên hệ giữa các đột biến và diễn tiến của bệnh viêm gan B mạn.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Đột Biến

Kết quả từ nghiên cứu về đột biến Precore và Basal Core Promoter có thể được áp dụng trong lâm sàng để cải thiện việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn. Việc hiểu rõ về các đột biến này giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Cải Thiện Quy Trình Chẩn Đoán

Việc phát hiện sớm các đột biến có thể giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

4.2. Tăng Cường Quản Lý Bệnh Nhân

Các thông tin về đột biến gen có thể giúp các bác sĩ theo dõi và quản lý bệnh nhân tốt hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Đột Biến Ở Bệnh Nhân Viêm Gan B

Nghiên cứu về đột biến Precore và Basal Core Promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn là rất cần thiết để hiểu rõ hơn về diễn tiến của bệnh. Những phát hiện này không chỉ có giá trị trong việc điều trị mà còn trong việc phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Cần tiếp tục nghiên cứu để làm rõ hơn về mối liên hệ giữa các đột biến và diễn tiến của bệnh, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Mới

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển của các đột biến này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh viêm gan siêu vi B (HBV) mạn tính là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên phạm vi toàn cầu và khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Tại các vùng có tỷ lệ lưu hành cao như Việt Nam, nhiễm HBV thường xảy ra sớm từ giai đoạn sơ sinh qua đường truyền dọc từ mẹ sang con hoặc lây nhiễm trong giai đoạn dưới 2 tuổi. Quá trình nhiễm trùng kéo dài này dẫn đến nguy cơ cao phát triển thành các bệnh lý gan mạn tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Trong tiến trình bệnh sinh, sự tương tác giữa siêu vi và đáp ứng miễn dịch của ký chủ quyết định kết cục lâm sàng. Các biến đổi di truyền trên bộ gen HBV, tiêu biểu là đột biến G1896A tại vùng Precore (PC) và đột biến kép A1762T/G1764A tại vùng Basal core promoter (BCP), đã được chứng minh là nguyên nhân trực tiếp làm giảm hoặc mất hoàn toàn khả năng biểu lộ kháng nguyên HBeAg. Mặc dù vậy, ý nghĩa lâm sàng của các đột biến này vẫn tồn tại nhiều quan điểm trái chiều trong y văn: một số tác giả nhận định chủng đột biến làm suy giảm khả năng kiểm soát miễn dịch, kích hoạt các đợt thải trừ miễn dịch mới gây suy gan và biến chứng; trong khi quan điểm khác cho rằng các đợt bùng phát liên quan đến đột biến tạo cơ hội thải trừ siêu vi và thúc đẩy chuyển đổi huyết thanh. Hơn nữa, mức độ phổ biến của các đột biến và ảnh hưởng của các tổ hợp đột biến trên quần thể người bệnh tại Việt Nam—nơi có ưu thế phân bố genotype B—vẫn chưa được khảo sát đầy đủ trên các cỡ mẫu đủ lớn qua từng giai đoạn bệnh.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Hường, chuyên ngành Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới (Mã số: 62 72 38 02), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Thị Lệ Hoa và TS. Cao Ngọc Nga, được tiến hành nhằm giải quyết các khoảng trống nghiên cứu nêu trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung cụ thể:

1. Mô tả và so sánh tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A và G1896A ở bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn thuộc các giai đoạn của diễn tiến tự nhiên (dung nạp miễn dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn HBeAg âm) và ở bệnh nhân nhiễm HBV có biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
2. Xác định các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A.
3. Phân tích liên quan giữa đột biến vùng Precore và vùng Basal core promoter với thể bệnh viêm gan B mạn bùng phát, biến chứng xơ gan và HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn.

Phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính từ 16 tuổi trở lên, đại diện cho các giai đoạn diễn tiến tự nhiên và các nhóm biến chứng xơ gan, HCC.
• Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám viêm gan Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Khoa Nhiễm A (điều trị nội trú bệnh viêm gan) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập mẫu và theo dõi từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 7 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử HBV trên thế giới và tại Việt Nam:

Về dịch tễ học toàn cầu và quốc gia, Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận khoảng 2 tỷ người từng nhiễm HBV và 257 triệu người mang HBV mạn tính. Tỷ lệ lưu hành HBsAg trên 8% định danh các khu vực lưu hành cao (Châu Phi, Châu Á, Trung Đông). Tại Việt Nam, các khảo sát của Nakata và Phạm Song (1993) ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg tại Hà Nội là 16% và TP. Hồ Chí Minh là 10%; Lê Viết (2007) khảo sát tại Quảng Trị ghi nhận 11,4% HBsAg dương tính và 51,7% anti-HBc dương tính; Dunford và cộng sự (2012) khảo sát 8.654 mẫu tại 4 tỉnh thành ghi nhận tỷ lệ chung là 10,7% (nhóm tiêm chích ma túy lên tới 17,4%). Mô hình dự báo của Nguyễn Thị Thúy Vân ước tính đến năm 2025 Việt Nam có khoảng 8 triệu người nhiễm HBV mạn, 58.000 ca xơ gan và 40.000 ca tử vong liên quan. Về phân bố genotype, các nghiên cứu của Trần Thiện Tuấn Huy (2004), Nguyễn (khảo sát 475 bệnh nhân gốc Việt tại Bắc Mỹ với 75% genotype B) và Dunford (2009, 2012 với 85% genotype B, chủ yếu phân type B4 chiếm 82,6%) khẳng định genotype B chiếm ưu thế tuyệt đối tại Việt Nam.

Về quá trình nhận biết và cơ chế của đột biến Precore và Basal core promoter:

• Đột biến Precore G1896A: Được Carman và cộng sự mô tả lần đầu vào cuối thập niên 1980 ở bệnh nhân viêm gan B mạn HBeAg âm. Đột biến thay thế guanine bằng adenine tại nucleotide 1896 tạo mã dừng sớm TAG tại codon 28, chấm dứt dịch mã chuỗi peptide precore nhưng bảo tồn tổng hợp HBcAg. Mức độ xuất hiện G1896A gắn liền với cấu trúc bắt cặp thân vòng encapsidation epsilon (ε). Ở genotype A, vị trí 1858 là cytosine (C1858) tạo liên kết bền vững C-G với G1896 nên hiếm khi đột biến; ngược lại các genotype B, C, D, E có thymine (T1858) tạo cặp đôi T-G kém bền, thúc đẩy chọn lọc G1896A để hình thành liên kết bền vững T-A. Do đó, G1896A phổ biến ở Trung Đông (genotype D, 93%) và Châu Á - Thái Bình Dương (genotype B/C, 52%), nhưng thấp ở Bắc Âu và Mỹ (genotype A, 24%).
• Đột biến Basal core promoter A1762T/G1764A: Vùng BCP (nucleotide 1744–1804) được Okamoto (1994), Sato (1995), Lakus (1995) và Takahashi (1995) phát hiện đột biến kép A1762T/G1764A có khả năng làm giảm sản xuất HBeAg. Buckwold và cộng sự (1996) chứng minh đột biến này làm mất vị trí gắn yếu tố phiên mã của ký chủ, giảm 50–70% phiên mã precore RNA, đồng thời tăng sao chép pgRNA và tăng tạo protein lõi.
• Mối liên quan với diễn tiến lâm sàng, xơ gan và HCC: Các tác giả Kreutz (2002) và Perrillo (2001) giải thích cơ chế mất cân bằng miễn dịch khi HBeAg (yếu tố dung nạp) giảm nhưng HBcAg (yếu tố kích thích miễn dịch) vẫn cao, dẫn đến các đợt tế bào T gây độc (T-CTL) tấn công tế bào gan gây viêm gan bùng phát. Tác giả Chu (2003, 2010, 2012) ghi nhận A1762T/G1764A tăng nguy cơ xơ gan mất bù và liên quan độc lập với xơ gan (OR = 4,4). Kao (2003) và Liu (2006) chứng minh A1762T/G1764A tăng mạnh nguy cơ HCC (OR = 10,6). Tseng (2014) ghi nhận đột biến kép tăng nguy cơ xơ gan 6,46 lần. Phân tích gộp của Liao (2012) và Yang (2016) khẳng định A1762T/G1764A là yếu tố nguy cơ độc lập của HCC, đặc biệt trên genotype C (OR = 3,47).
• Tại Việt Nam: Trần Thiện Tuấn Huy (2004) ghi nhận tỷ lệ G1896A là 32,8% và A1762T/G1764A là 33,3%; Dunford (2012) ghi nhận tương ứng 34% và 22%; Lê Cẩm Tú (2010) ghi nhận ở nhóm xơ gan (G1896A 19,6%, A1762T/G1764A 30,4%) và HCC (G1896A 35,7%, A1762T/G1764A 52,4%); Nguyễn Thị Phương Thảo (2015) ghi nhận G1896A làm tăng nguy cơ viêm gan bùng phát (OR = 2,46).

Vị trí của luận án: Kế thừa các phát hiện ban đầu tại Việt Nam vốn thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ hoặc từng nhóm bệnh đơn lẻ, luận án định vị là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên trên quần thể bệnh nhân đầy đủ các giai đoạn diễn tiến tự nhiên kết hợp với các biến chứng xơ gan và HCC, phân tích chuyên sâu tác động độc lập và cộng hưởng của các tổ hợp đột biến BCP và PC trong bối cảnh phân bố genotype B đặc thù tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại diễn tiến bệnh

Luận án dựa trên mô hình bệnh học phân tử và diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính gồm 4 giai đoạn miễn dịch theo khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL 2016):

1. Giai đoạn dung nạp miễn dịch (DNMD): HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg (+), nồng độ HBV DNA cao (> 10^5 copies/ml hoặc > 2x10^6 - 2x10^7 IU/ml, HBsAg định lượng 4,5–5 log IU/ml), men gan ALT bình thường kéo dài ít nhất 6 tháng, mô học gan bình thường hoặc tổn thương tối thiểu.
2. Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Viêm gan B mạn HBeAg dương - CHBe(+)): HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg (+), ALT tăng ≥ 2 lần giới hạn trên bình thường (ULN), HBV DNA > 10^5 copies/ml, có phản ứng viêm hoại tử nhu mô gan.
3. Giai đoạn kiểm soát miễn dịch (Người mang HBV không hoạt tính - IC): HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính, ALT bình thường theo dõi trong 1 năm, HBV DNA thấp (< 2.000 IU/ml hoặc < 10^3 copies/ml).
4. Giai đoạn trốn thoát miễn dịch (Viêm gan B mạn HBeAg âm / Viêm gan tái hoạt - CHBe(-)): HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg âm tính, ALT tăng hoặc dao động > 2 lần ULN, HBV DNA tăng tái hoạt (> 10^4 copies/ml đến 10^8 copies/ml), chọn lọc hoàn tất chủng đột biến PC/BCP.

Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng:

• Xơ gan: Bệnh nhân HBsAg (+), HBV DNA ≥ 300 copies/ml, có phân độ Child-Pugh B hoặc C, hoặc đo độ đàn hồi mô gan ARFI > F4, hoặc chỉ số APRI > 2, đi kèm triệu chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (albumin máu < 35 g/dl, tỷ lệ prothrombin < 60%, tiểu cầu < 120.000/mm³, báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, lách to).
• Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): HBsAg (+), HBV DNA ≥ 300 copies/ml, kết hợp nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) > 200 ng/ml và hình ảnh học (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính CT Scanner hoặc cộng hưởng từ MRI có ngấm thuốc tương phản thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch muộn).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu trọn tầng liên tiếp tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh tại hai cơ sở nghiên cứu đến khi đạt đủ cỡ mẫu tính toán.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu, đồng nhiễm virus viêm gan C (anti-HCV và HCV RNA dương tính), đồng nhiễm HIV, tổn thương gan do thuốc thảo dược hoặc tân dược kéo dài, xơ gan do nguyên nhân tự miễn/rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường type 2 kèm rối loạn lipid máu nặng, HBV DNA âm tính tại thời điểm khảo sát, phụ nữ có thai.
• Tính toán cỡ mẫu: Sử dụng công thức so sánh hai tỷ lệ giữa nhóm tham chiếu là nhóm dung nạp miễn dịch (tỷ lệ đột biến G1896A giả định $p_1 = 0,15$) với các nhóm giai đoạn và biến chứng ($p_2$), xác suất sai lầm loại 1 $\alpha = 0,05$ ($Z_{\alpha/2} = 1,96$), sai lầm loại 2 $\beta = 0,2$ ($Z_\beta = 0,84$).

Nhóm nghiên cứu	Tỷ lệ ước tính $p_2$	Tỷ số cỡ mẫu $n_2/n_1$	Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu ($n_2$)	Cỡ mẫu nhóm tham chiếu ($n_1$)
Viêm gan B mạn HBeAg (+)	0,40	3/1	117	39
Mang HBV không hoạt tính	0,40	1/1	57	57
Viêm gan B mạn HBeAg (-)	0,60	3/1	42	14
Xơ gan	0,40	1/1	57	57
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)	0,46	1/1	39	39

Kỹ thuật đo lường và xét nghiệm sinh học phân tử

1. Tách chiết và đo tải lượng HBV DNA: Real-time PCR tự động xác định nồng độ virus (ngưỡng phát hiện phục vụ giải trình tự là HBV DNA > 3 log copies/ml đối với các nhóm không biến chứng và > 300 copies/ml đối với nhóm xơ gan/HCC).
2. Định lượng HBsAg: Xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang (đơn vị log IU/ml).
3. Xác định HBV Genotype: Phản ứng PCR sử dụng hệ mồi đặc hiệu đa mồi (Bảng mồi 2.2 trong luận án) và giải trình tự gen trực tiếp.
4. Phát hiện đột biến vùng BCP và PC:
   • Kỹ thuật giải trình tự chuỗi nucleotide trực tiếp theo phương pháp Sanger trên máy tự động sử dụng 4 màu huỳnh quang đánh dấu dideoxynucleotide (ddNTP), điện di mao quản.
   • Các đột biến khảo sát bao gồm: Đột biến Precore G1896A; Đột biến Basal core promoter A1762T/G1764A; Đột biến T1753V (T1753A/C/G); Đột biến bộ ba T1753V/A1762T/G1764A; các đột biến phối hợp C1766T, T1768A.
5. Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính; t-test, Mann-Whitney U cho biến định lượng; phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định tỷ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI) nhằm xác định các yếu tố liên quan độc lập.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan toàn diện về cấu trúc sinh học, vòng đời sao chép và các biến dị di truyền của virus viêm gan B:

• Hình thái hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane hình cầu 42 nm gồm vỏ HBsAg và lõi HBcAg bọc phức hợp DNA-polymerase) cùng các hạt hình cầu, hình ống 20 nm không lây nhiễm.
• Bộ gen HBV dạng DNA vòng tháo xoắn (rcDNA) gồm sợi âm 3.200 nucleotide và sợi dương không hoàn chỉnh, cấu thành từ 4 khung đọc mã mở (ORF) gối lên nhau: ORF-P (mã hóa DNA polymerase đa chức năng có hoạt tính sao mã ngược), ORF-C (mã hóa chuỗi polypeptide Precore/Core tạo HBeAg và HBcAg), ORF-S (mã hóa preS1, preS2, S tạo 3 dạng protein bề mặt), ORF-X (mã hóa protein HBx liên quan đến điều hòa tăng sinh và sinh ung).
• Hai vùng tăng cường (Enhancer I và II) và 4 promoter, trong đó vùng Basal core promoter (nucleotide 1744–1804) đóng vai trò điều hòa tổng hợp cả precore RNA và pgRNA.
• Các kỹ thuật chẩn đoán biến dị gen: Nguyên lý và ưu nhược điểm của PCR-RFLP (sử dụng enzym cắt giới hạn), ARMS-PCR (khuếch đại đặc hiệu allele), Real-time PCR dùng mẫu dò huỳnh quang, phương pháp giải trình tự Sanger cổ điển và giải trình tự gen thế hệ mới (NGS).
• Tổng quan cơ chế bệnh sinh phân tử của đột biến G1896A tạo mã dừng sớm TAG làm ngừng sản xuất HBeAg và đột biến kép A1762T/G1764A làm giảm 70% biểu hiện HBeAg nhưng tăng cường đóng gói pgRNA, tăng khả năng sao chép virus và kích hoạt miễn dịch gây tổn thương gan nặng nề.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận khoa học của đề tài:

• Thiết lập quy trình chọn mẫu cắt ngang tiền cứu tại hai trung tâm chuyên khoa (Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM và Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM) từ 10/2013 đến 07/2016.
• Tiêu chuẩn hóa các định nghĩa ca bệnh dựa trên đồng thuận APASL 2016 nhằm phân lập rõ ràng 4 giai đoạn tự nhiên và 2 nhóm biến chứng (xơ gan, HCC).
• Xây dựng bảng thu thập số liệu chi tiết (Phụ lục 1), phiếu thông tin nghiên cứu và đồng thuận tham gia (Phụ lục 2), tuân thủ phê duyệt đạo đức y sinh học (Phụ lục 3).
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phòng thí nghiệm: Từ lấy máu, ly tâm tách huyết thanh, bảo quản mẫu ở -80°C, quy trình chiết tách DNA tự động, thiết kế cặp mồi khuếch đại đoạn gen BCP/Precore, chu trình nhiệt PCR đến giải trình tự mao quản và đọc kết quả đột biến dạng đơn thuần hoặc dạng hỗn hợp (quasispecies).
• Thiết lập khung phân tích thống kê đa biến kiểm soát các yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới tính, nồng độ HBV DNA, nồng độ HBsAg, phân bố genotype).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của luận án được trình bày qua hệ thống 21 bảng số liệu và 5 biểu đồ/sơ đồ:

• Đặc điểm dân số nghiên cứu: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, ưu thế giới tính nam ở các nhóm bệnh tiến triển nặng; tỷ lệ phân bố genotype B chiếm đa số (> 70–85%), phù hợp với dịch tễ học Việt Nam; phân bố nồng độ HBsAg và HBV DNA có xu hướng giảm dần từ giai đoạn dung nạp miễn dịch đến giai đoạn kiểm soát miễn dịch nhưng tăng trở lại ở giai đoạn trốn thoát miễn dịch/viêm gan bùng phát.
• Tỷ lệ đột biến vùng BCP và PC:
  • Tỷ lệ đột biến G1896A và A1762T/G1764A rất thấp ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, tăng dần ở giai đoạn thải trừ miễn dịch, đạt tỷ lệ cao ở giai đoạn mang HBV không hoạt tính và viêm gan B mạn HBeAg âm.
  • Sự tích lũy các đột biến phụ như T1753V, C1766T, T1768A xuất hiện chủ yếu ở các nhóm bệnh nhân có hoạt tính viêm gan hoặc suy giảm chức năng gan.
• Yếu tố liên quan đến đột biến (Phân tích đơn biến và đa biến):
  • Đột biến A1762T/G1764A liên quan độc lập với nhóm tuổi lớn (≥ 40 tuổi), tình trạng HBeAg âm tính và tải lượng HBV DNA.
  • Đột biến G1896A liên quan chặt chẽ với genotype B (nhờ liên kết ổn định T1858-A1896) và tình trạng mất HBeAg huyết thanh.
• Liên quan giữa đột biến với các thể bệnh lâm sàng:
  • Thể viêm gan B mạn bùng phát: Tỷ lệ hiện diện đột biến G1896A và đột biến kép A1762T/G1764A cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bùng phát so với nhóm viêm gan mạn không bùng phát.
  • Biến chứng xơ gan: Phân tích đa biến xác định tuổi cao, giới nam, và sự hiện diện của đột biến kép A1762T/G1764A là các yếu tố liên quan độc lập làm tăng nguy cơ xơ gan.
  • Biến chứng HCC: Đột biến A1762T/G1764A, đặc biệt khi kết hợp với đột biến G1896A hoặc tổ hợp nhiều đột biến vùng BCP (như T1753V/A1762T/G1764A), biểu hiện mối liên quan độc lập làm gia tăng nguy cơ ung thư tế bào gan.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính đại diện và phương pháp luận: Phân tích tính chặt chẽ của việc chọn mẫu tại hai trung tâm điều trị tuyến cuối, việc áp dụng tiêu chuẩn APASL 2016 giúp phân tầng chính xác các giai đoạn bệnh học.
• Bàn luận về dịch tễ genotype và đặc tính đột biến: Khẳng định sự tương thích giữa genotype B và đột biến G1896A tại Việt Nam. Lý giải nguyên nhân tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A tích lũy dần theo tuổi và thời gian nhiễm virus.
• Bàn luận về cơ chế bệnh sinh của thể viêm gan bùng phát: Giải thích hiện tượng mất ức chế miễn dịch khi HBeAg suy giảm đột ngột trong khi HBcAg vẫn kích thích dòng tế bào T-CTL, gây hoại tử tế bào gan ồ ạt.
• Bàn luận về vai trò sinh xơ gan và sinh ung thư gan: Đột biến BCP A1762T/G1764A làm biến đổi cấu trúc protein HBx (chồng lấn khung đọc mở ORF-X), làm biến đổi chức năng điều hòa tế bào, kết hợp với các chu kỳ hoại tử và tái tạo tế bào gan liên tục, thúc đẩy quá trình xơ hóa và chuyển dạng ác tính.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về tần suất, quy luật xuất hiện và phân bố của hai đột biến then chốt G1896A (vùng Precore) và A1762T/G1764A (vùng BCP) qua 4 giai đoạn diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
2. Chứng minh quy luật tích lũy đột biến theo thời gian: Đột biến xuất hiện từ khi HBeAg còn dương tính, tăng dần và trở thành chủng ưu thế quanh thời điểm chuyển đổi huyết thanh HBeAg, giải thích cơ chế phân tử của hiện tượng viêm gan B mạn HBeAg âm tính.
3. Xác định rõ mối tương tác giữa phân bố genotype B (đặc trưng tại Việt Nam) với khả năng xuất hiện đột biến G1896A dựa trên liên kết bổ sung T1858-A1896.
4. Cung cấp bằng chứng định lượng về vai trò của đột biến A1762T/G1764A và các tổ hợp đột biến BCP/PC như những yếu tố nguy cơ độc lập thúc đẩy tiến trình xơ gan hóa và sinh ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Khuyến nghị ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử (giải trình tự gen hoặc Real-time PCR) để tầm soát định kỳ đột biến vùng Precore và Basal core promoter ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính.
2. Sử dụng dấu ấn đột biến A1762T/G1764A như một chỉ dấu sinh học phân tử phục vụ phân tầng nguy cơ cao diễn tiến xơ gan và HCC, đặc biệt ở bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc bệnh nhân có HBeAg âm tính nhưng HBV DNA còn tồn lưu.
3. Cảnh báo nguy cơ viêm gan bùng phát ở những bệnh nhân mang chủng đột biến G1896A và A1762T/G1764A, giúp thầy thuốc lâm sàng chủ động theo dõi chức năng gan và can thiệp điều trị thuốc kháng virus kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu tại hai bệnh viện tuyến trên tại TP. Hồ Chí Minh mặc dù đảm bảo tính đại diện cho các thể bệnh nặng nhưng chưa theo dõi dọc được biến động động học của từng cá thể qua nhiều năm từ giai đoạn dung nạp miễn dịch chuyển sang xơ gan/HCC.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần triển khai các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc (longitudinal cohort studies) nhiều năm trên bệnh nhân chưa điều trị và đang điều trị thuốc kháng virus nucleos(t)ide analogues (NAs) để đánh giá sự thay đổi tỷ lệ quần thể quasispecies của các chủng đột biến; mở rộng giải trình tự toàn bộ bộ gen (whole genome sequencing) nhằm phát hiện thêm các đột biến mất đoạn vùng pre-S, đột biến gen X phối hợp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm, Tiêu hóa - Gan mật: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá tiên lượng, giải thích tình trạng viêm gan bùng phát ở bệnh nhân HBeAg âm tính và cá thể hóa phác đồ theo dõi biến chứng ung thư gan.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y sinh học: Tham khảo khung phương pháp luận nghiên cứu sinh học phân tử virus, kỹ thuật giải trình tự DNA Sanger, cách thức thiết kế cỡ mẫu phân tầng theo giai đoạn bệnh và mô hình hồi quy đa biến phân tích yếu tố nguy cơ.
• Chuyên viên phòng xét nghiệm sinh học phân tử y học: Tham khảo các cặp mồi chuẩn, quy trình giải trình tự gen và phân tích biểu đồ sắc ký đột biến nucleotide vùng BCP/Precore.

Câu hỏi thường gặp

1. Đột biến Precore G1896A làm mất HBeAg theo cơ chế nào và tại sao lại phụ thuộc vào HBV genotype?

Đột biến G1896A thay thế nucleotide guanine bằng adenine tại vị trí 1896 của gen Precore, biến codon 28 (TGG mã hóa cho tryptophan) thành bộ mã dừng dịch mã sớm TAG (stop codon). Quá trình tổng hợp chuỗi polypeptide tiền chất của HBeAg bị dừng lại, dẫn đến ngừng hoàn toàn việc sản xuất và bài tiết HBeAg ra máu, dù HBcAg vẫn được tổng hợp bình thường. Đột biến này phụ thuộc chặt chẽ vào genotype vì cấu trúc thân vòng encapsidation epsilon (ε) cần liên kết base ổn định: genotype A có cytosine tại vị trí 1858 (C1858) tạo liên kết bền C-G với G1896 nên khó đột biến; ngược lại các genotype B, C, D, E có thymine tại vị trí 1858 (T1858) tạo cặp T-G kém bền, do đó virus chịu áp lực chọn lọc thay thế G1896 thành A1896 để tạo cặp đôi T-A bền vững.

2. Đột biến Basal core promoter A1762T/G1764A tác động như thế nào đến sự sao chép của HBV và nồng độ các kháng nguyên?

Đột biến kép A1762T/G1764A xảy ra tại vùng khởi động lõi cơ bản (vị trí 1762 chuyển từ A thành T và 1764 từ G thành A). Đột biến này làm thay đổi vị trí gắn kết của các yếu tố phiên mã ký chủ, dẫn đến ức chế tổng hợp phân tử preC-mRNA từ 50% đến 70%, làm giảm sản xuất kháng nguyên HBeAg. Tuy nhiên, đột biến kép này không làm giảm mà ngược lại còn làm gia tăng tổng hợp RNA tiền gen (pgRNA), tăng cường hoạt tính sao mã ngược và tăng cường đóng gói vỏ capsid, từ đó thúc đẩy nồng độ virus HBV DNA tăng cao và tăng sản xuất protein lõi HBcAg.

3. Phân bố genotype HBV ở bệnh nhân Việt Nam trong các nghiên cứu được tổng thuật có đặc điểm gì?

Các nghiên cứu dịch tễ phân tử tại Việt Nam (như công trình của Trần Thiện Tuấn Huy năm 2004, Dunford và cộng sự năm 2009–2012, Lê Cẩm Tú năm 2010) đều chỉ ra rằng genotype B là chủng chiếm ưu thế tuyệt đối trong quần thể người nhiễm HBV mạn tính tại Việt Nam, chiếm từ 70% đến trên 85% (trong đó phân type B4 chiếm ưu thế với 82,6%, B2 chiếm 2,7%). Genotype C chiếm khoảng 15% (chủ yếu là C1 với 14,6%), còn lại là các genotype hiếm hoặc tái tổ hợp như genotype I.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn dung nạp miễn dịch và mang HBV không hoạt tính trong nghiên cứu được định nghĩa ra sao?

Theo tiêu chuẩn APASL 2016 được sử dụng trong luận án:

• Giai đoạn dung nạp miễn dịch (DNMD): Bệnh nhân có HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng, HBeAg (+), tải lượng virus HBV DNA cao (> 10^5 copies/ml hoặc > 2x10^6 IU/ml), nồng độ men gan ALT hoàn toàn bình thường trong thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng.
• Giai đoạn mang HBV không hoạt tính (IC): Bệnh nhân có HBsAg (+) trên 6 tháng, HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính, tải lượng HBV DNA duy trì ở mức thấp (< 10^3 copies/ml hoặc < 2.000 IU/ml), men gan ALT không tăng trong suốt 1 năm theo dõi.

5. Sự phối hợp đồng thời cả hai đột biến G1896A và A1762T/G1764A gây ra ảnh hưởng lâm sàng gì?

Khi hai đột biến G1896A và A1762T/G1764A cùng xuất hiện đồng thời trong quần thể virus, chúng tạo ra hiệu ứng cộng hưởng làm triệt tiêu khả năng sản xuất HBeAg và làm giảm lượng HBsAg huyết thanh rõ rệt hơn so với khi chỉ có một đột biến đơn lẻ. Về mặt bệnh học, sự mất hoàn toàn tính dung nạp miễn dịch của HBeAg kết hợp với sự tăng sinh HBcAg và pgRNA kích thích phản ứng viêm qua trung gian tế bào T-CTL mạnh mẽ, làm tăng đáng kể tần suất các đợt viêm gan bùng phát, gia tăng tốc độ xơ hóa nhu mô gan và tăng nguy cơ phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) độc lập với tình trạng xơ gan.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Hường là công trình nghiên cứu chuyên sâu về dịch tễ học phân tử và bệnh sinh lâm sàng của virus viêm gan B tại Việt Nam. Bằng phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu kết hợp kỹ thuật giải trình tự gen hiện đại trên quần thể bệnh nhân phân tầng theo khuyến cáo APASL 2016, tác giả đã làm rõ quy luật phân bố và tích lũy của hai đột biến then chốt G1896A và A1762T/G1764A qua các giai đoạn bệnh. Luận án đã khẳng định giá trị tiên lượng độc lập của đột biến vùng Basal core promoter và Precore đối với các thể viêm gan bùng phát, biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan trên nền genotype B ưu thế. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng phục vụ quản lý, theo dõi và nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính trong thực hành y khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV 1. Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới Nhiễm HBV là một trong các vấn đề sức khoẻ toàn cầu quan trọng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, toàn thế giới có khoảng 2 tỉ người, tương đương với một phần ba dân số đã từng nhiễm HBV (anti HBc dương), gây khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn [154].

Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính (có dấu ấn HBsAg dương tính) trong cộng đồng thay đổi từ 2-20% [69, 94]. Về phân bố của nhiễm HBV, thế giới được chia thành 3 vùng lưu hành. Vùng lưu hành cao có ≥ 8% dân số mang HBsAg. Vùng lưu hành trung bình có 2-7% dân số và vùng lưu hành thấp có < 2% dân số mang HBsAg.

Khoảng 45% dân số thế giới sống ở châu Phi, châu Á, vùng Amazon và Trung Đông là vùng lưu hành cao của HBV với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống là hơn 60%. Đường lây truyền HBV trong vùng lưu hành cao chủ yếu là bị lây qua chu sinh hay lây qua đường dọc, nghĩa là lây từ mẹ sang con hoặc trong lứa tuổi nhỏ hơn 2 tuổi qua đường xuyên qua da do tiếp xúc với máu và dịch tiết của người nhiễm HBV [39]. Chỉ khoảng 12% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành thấp như Mỹ, Tây Âu và Úc, là những nơi có tỷ lệ mang HBsAg < 1% với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống < 20%. Đường lây truyền chủ yếu trong vùng lưu hành thấp là lây truyền ngang ở tuổi trưởng thành qua quan hệ tình dục, qua sử dụng bơm tiêm nhiễm khuẩn hay sử dụng chất gây nghiện qua đường tĩnh mạch [39].

Phần còn lại của dân số thế giới sống ở vùng lưu hành trung bình như Đông và Nam Âu, Nga, Trung và Nam Mỹ với tỷ lệ mang HBsAg từ 1-7% và nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống từ 20-60% [39]. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam Việt Nam thuộc vùng tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á (vùng lưu hành cao của HBV) với tỷ lệ mang HBsAg từ 7-12%. Năm 1993, nhóm nghiên cứu Nakata và 5 Phạm Song khảo sát 1754 bệnh nhân ở Hà Nội và TP. HCM ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg (+) lần lượt là 16% và 10%, không khác biệt ở nhóm nguy cơ thấp và cao.

Tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ < 1 tuổi cao khoảng 10% được sinh từ mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) [111]. Trong khảo sát 1200 mẫu máu từ những người cho máu ở tỉnh Quảng Trị năm 2007, tác giả Le Viet ghi nhận có 11,4% có HBsAg (+), 51,7% anti HBc (+) [151]. Năm 2012, nhóm nghiên cứu gồm có tác giả Dunford và cộng sự khảo sát 8654 mẫu máu ở Hà Nội, Hải Phòng, Khánh Hòa và Cần Thơ cũng ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg trong dân số nghiên cứu là 10,7%, tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm nguy cơ thấp (phụ nữ có thai, người nhập ngũ, người bệnh phẫu thuật, người cho máu) là 9,4% và cao hơn ở nhóm IDU là 17,4%, nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3% [38].1: Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới. Phân bố dịch tễ genotype của HBV trên thế giới và Việt Nam Dựa trên trình tự bộ gen vào mức độ khác biệt về trình tự acid amin của gen S (> 8% hoặc từ 4-8%), người ta đã xác định 10 genotype (từ A tới J) và phụ type khác nhau của HBV.

Phân bố genotype và phụ type của HBV khác nhau theo vùng địa lý [36]. Genotype A có tỷ lệ nhiễm cao ở vùng Châu Phi cận Sahara (phụ type A1), Bắc Âu (phụ type A2), và Tây Phi (phụ type A3), Ấn Độ và một số khu vực ở Nam Mỹ. 6 Genotype B và C thường gặp ở vùng châu Á Thái Bình Dương. Tuy nhiên tỷ lệ genotype B và C thay đổi khác nhau giữa các nước châu Á [69].

HBV Genotype C phổ biến hơn genotype B ở Trung Quốc, Nhật và Hàn Quốc, trong khi đó genotype B chiếm ưu thế tại Đài Loan và Việt Nam. Genotype D thường gặp ở vùng phía nam châu Âu, vùng Trung Đông và các vùng tiểu lục địa Ấn Độ. Genotype E và F thường gặp theo thứ tự ở Tây Phi và Nam Mỹ. Genotype G có thể gặp ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mexico và Mỹ.

Genotype H lưu hành riêng ở Trung Mỹ. Genotype I là tái tổ hợp từ genotype A, C, G, được phát hiện ở Việt Nam năm 2008 [59]. Genotype I này gặp ở bệnh nhân Lào, Trung Quốc, Ấn Độ và người Việt Nam di cư hoặc trẻ em được nhận nuôi sống ở Pháp và Canada. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi vì sự khác biệt về trình tự gen < 8% ở bệnh nhân người Việt có tái tổ hợp A/C/G so với trình tự gen của genotype C.

Genotype J được tìm ra từ một bệnh nhân nam người Nhật [143]. Khả năng chuyển thành mang HBV mạn tính, đáp ứng với kháng siêu vivà khả năng có biến chứng xơ gan và HCC khác nhau giữa các genotype [134], [122].2: Phân bố genotype của HBV trên thế giới. Nguyen dùng kỹ thuật giải trình tự khảo sát genotype của 475 bệnh nhân gốc Việt nhiễm HBV mạn tại bệnh viện khu vực Bắc Mỹ ghi nhận genotype B chiếm đến 75%, cao hơn nhiều so với công bố của Trần Thiện Tuấn Huy có thể do dân số nghiên cứu gồm nhóm tuổi và các giai đoạn tiến triển bệnh khác nhau [100]. Nhóm nghiên cứu của Dunford L.

và cộng sự thực hiện đa trung tâm ở Việt Nam năm 2009 ở Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ, trên 372 bệnh nhân nhiễm HBV thuộc nhóm có nguy cơ cao và thấp, mắc bệnh lây truyền qua đường máu và quan hệ tình dục cũng nhận thấy đến 85% nhiễm genotype B (genotype B4 ưu thế 82,6%, genotype B2 chiếm 2,7%) và gần 15% genotype C (trong đó C1 (14,6%), C5 (0,5%) [38]. Hầu hết các nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm HBV Việt Nam đều cho thấy genotype B là nhóm genotype ưu thế, chiếm ≥ 2/3 bệnh nhân. Gánh nặng bệnh tật do nhiễm HBV Khoảng 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ phát triển bệnh lý xơ gan, bệnh gan giai đoạn cuối hay HCC trong suốt đời sống. Trên thế giới nhiễm HBV được ước tính là nguyên nhân gây ra 30% xơ gan và 53% HCC.

Mặc dù nhiễm HBV đã có vắc xin phòng ngừa hiệu quả > 20 năm và tỷ lệ nhiễm HBV đang có xu hướng giảm dần nhưng các bệnh lý gan liên quan đến HBV (đặc biệt là xơ gan và HCC) vẫn còn tiếp tục tăng thêm nhiều thập niên qua và còn tiếp tục là vấn đề sức khoẻ quan trọng cho đến năm 2025 theo các phân tích dự báo. Theo số liệu tính toán của thế giới, có khoảng 600.000 người tử vong hàng năm do bệnh lý có liên quan đến HBV, hầu hết (94%) tử vong do biến chứng của xơ gan mất bù, suy gan và HCC [39]. Tiêm chủng mở rộng phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B được áp dụng ở Việt Nam từ 2003 và giúp giảm 90% nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên theo mô hình 8 toán học thì Việt Nam vẫn phải chịu đựng gánh nặng bệnh tật trong nhiều thập kỷ nữa. Theo ước tính năm 2005, Việt Nam có khoảng 8,4 triệu người nhiễm HBV mạn và khoảng 23.300 người tử vong do bệnh lý liên quan đến HBV [150].

Theo mô hình dự đoán của tác giả Nguyễn Thị Thúy Vân, vào năm 2025 số lượng người nhiễm HBV sẽ giảm còn 8 triệu người, số bệnh nhân xơ gan là 58.000 và số ca tử vong có liên quan đến HBV sẽ tăng đến 40. Ở vùng Đông Nam Á, vùng lưu hành cao của chủng HBV genotype B và C. Nhiễm HBV genotype B ở tuổi trưởng thành thường có diễn biến cấp tính và dễ thải trừ hơn so với genotype C. Ngược lại, nhiễm HBV genotype C thường có diễn biến kéo dài và mạn tính sau khi nhiễm cấp, chuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm hơn và có nguy cơ xơ gan và HCC nhiều hơn so với nhiễm genotype B [139].

Ngày nay, nhờ hiệu quả của các biện pháp theo dõi và điều trị các biến chứng của xơ gan như điều trị dãn tĩnh mạch thực quản, phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, điều trị báng bụng, phòng ngừa viêm phúc mạc nguyên phát, chất lượng sống và tuổi thọ của bệnh nhân xơ gan ở các nước phát triển ngày càng cải thiện. Tuy vậy, những bệnh nhân xơ gan kèm theo có yếu tố nguy cơ HCC khi được kéo dài tuổi thọ sẽ tăng cơ hội phát triển HCC theo thời gian. HCC là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ năm trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba. Trong các nguyên nhân gây HCC, nhiễm HBV mạn là nguyên nhân của 50% HCC của thế giới và là nguyên nhân của 80% HCC xảy ra ở bệnh nhân sống ở vùng lưu hành cao.

Tỷ lệ có xơ gan ở bệnh nhân HCC khoảng 80-90%, tỷ lệ mới mắc cộng dồn sau 5 năm của HCC ở những bệnh nhân châu Á đã có xơ gan là 15% [46]. Vì thế ở những vùng lưu hành cao của HBV, những người có xơ gan có nguy cơ HCC cao gấp 3 lần người viêm gan B mạn không có xơ gan, và nguy cơ cao gấp 16 lần người mang HBV mạn không hoạt tính. Nguy cơ xuất hiện HCC tăng gấp 4 lần khi tuổi lúc chẩn đoán xơ gan > 50, khi HBV DNA >105-106 copies/ml, hay HBeAg dương. Bệnh nhân nhiễm HBV mạn, thải trừ HBeAg, kiểm soát siêu vi kéo dài, ALT không tăng thì thuộc nhóm nguy cơ HCC thấp.

Tuy nhiên trong các nghiên cứu đoàn hệ cũng ghi nhận HCC có thể xảy ra ở 9 bệnh nhân xơ gan ngay cả khi đã mất HBsAg tự nhiên mà không có đồng thời yếu tố nguy cơ HCC khác [46]. Vai trò của genotype và các yếu tố liên quan với HCC như đột biến G1896A hay A1762T/G1764A vẫn còn nhận được nhiều chú ý và tranh cãi. Nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân Đài Loan cho thấy genotype B tăng nguy cơ HCC [20], nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Wong (2013) chứng minh nguy cơ HCC cao hơn ở genotype C so với genotype A và D [155]. Trong khi đó, trong các nghiên cứu ở bệnh nhân người Nhật hay Trung Quốc thì nguy cơ HCC không liên quan với genotype B hay C.

Những hiểu biết sau khi có ứng dụng sinh học phân tử cho thấy đột biến kép A1762T/G1764A gây tăng nguy cơ HCC ở những bệnh nhân nhiễm HBV trên các genotype khác nhau. Bệnh nhân nhiễm HBV mạn có uống rượu tăng nguy cơ HCC gấp 2 lần. Trong nghiên cứu đoàn hệ REVEAL thực hiện ở Đài Loan (năm 2007) ở 22.