ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan là một trong những bệnh lý ác tính có tần suất xuất hiện và tỉ lệ tử vong khi mắc bệnh vô cùng cao. Tại Việt Nam, căn bệnh này ngày càng có xu hướng trẻ hóa, tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cũng tăng lên theo từng năm. Bệnh có tiến triển rất nhanh, triệu chứng thường xuất hiện khi bệnh đã trở nên nghiêm trọng, vì vậy bệnh nhân thường nhập viện ở các giai đoạn muộn. Điều đó làm cho việc điều trị khó khăn hơn cũng như khả năng sống của bệnh nhân không cao.
Hiện nay, các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán ung thư gan đã đạt được các thành công nhất định, tuy vậy việc chẩn đoán ung thư gan ở giai đoạn sớm còn gặp nhiều trách thức. Các phương pháp thông dụng trong chẩn đoán ung thư gan hiện nay có độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao, hoặc là phương pháp còn xâm lấn với nhiều biến chứng đi kèm. Vì vậy, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học không can thiệp mới để thay thế hoặc bổ trợ các phương pháp tiên lượng ung thư gan giai đoạn sớm hiện nay là rất cấp thiết. Các dấu ấn sinh học không xâm lấn ngày càng thể hiện vai trò của nó trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị ung thư.
Một hướng nghiên cứu quan trọng của các dấu ấn này là phát hiện các bất thường về gen lưu hành tự do trong dịch cơ thể như máu, nước tiểu. Ở ung thư gan đã có các nghiên cứu đánh giá phổ đột biến gen trên khối u gan và chỉ ra đột biến C228T ở gen TERT và các đột biến trên exon 3 của gen CTNNB1 là những đột biến thường gặp nhất. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá các đột biến của hai gen này trong mẫu bệnh phẩm không xâm lấn cũng như đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư gan của chúng tại Việt Nam. Mặt khác, phương pháp phát hiện đột biến gen TERT hiện nay thường có giá thành cao hoặc độ nhạy kĩ thuật kém.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Thiết lập phương pháp phát hiện đột biến vùng khởi động gen TERT và đột biến gen CTNNB1 - Ứng dụng trong sàng lọc ung thư gan.” với các mục tiêu sau: 1. Phát triển phương pháp phát hiện đột biến C228T của vùng khởi động gen TERT và các đột biến gen CTNNB1 trên máu ngoại vi. Xác định giá trị của đột biến TERT C228T và các đột biến gen CTNNB1 đối với việc sàng lọc ung thư gan. 1 Luận văn tốt nghiệp.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ UNG THƯ GAN Ung thư gan (UTG) là bệnh lý ác tính đứng thứ 6 về tỉ lệ mắc và đứng thứ 3 về tỉ lệ tử vong trên thế giới. Theo thống kê, mỗi năm có thêm 900.000 ca được chẩn đoán UTG và có hơn 830.000 người chết vì căn bệnh này [1]. Trong khi đó, tổng kết của Globocan năm 2020 chỉ ra rằng UTG vẫn là ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam kể từ năm 2018, với hơn 182.000 ca mắc mới.
Tỉ lệ tử vong hàng năm của căn bệnh này cũng đứng thứ nhất chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do ung thư [2]. Ung thư gan gồm hai dạng nguyên phát và thứ phát. Dạng nguyên phát hình thành từ các mô của gan, trong khi dạng thứ phát tạo nên bởi các tế bào từ những cơ quan khác trong cơ thể di căn thông qua máu, hạch bạch huyết tới gan và tạo khối u (nên còn gọi là ung thư gan do di căn). Trong nhóm ung thư gan nguyên phát lại chia ra các dạng: ung thư biểu mô tế bào gan; ung thư biểu mô đường mật; sarcoma mạch máu; ung thư nguyên bào gan.
Trong phạm vi khoá luận này, chúng tôi chỉ xin đề cập đến ung thư gan nguyên phát với dạng ung thư phổ biến nhất chiếm 90% là ung thư biểu mô gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC, UTG) [3]. Nguyên nhân ung thư gan Nghiên cứu dịch tễ học đã xác định được các yếu tố nguy cơ chính của UTG bao gồm: viêm gan mạn tính do vi-rút viêm gan B (Hepatitis B virus – HBV), viêm gan C (Hepatitis C virus – HCV) dẫn đến xơ gan; nhiễm độc aflatoxin (AF); các loại hoá chất gây ung thư như rượu, asen, dioxin, các rối loạn chuyển hoá apocphirin, thiếu hụt α–1 antitrypsin, bệnh Wilson, chứng nhiễm sắc tố sắt di truyền. Ngoài ra những yếu tố như độ tuổi, giới tính, yếu tố di truyền, … cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh. Trong đó, nhiễm virus HBV là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTG trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam.
Vi rút viêm gan B (Hepatitis B Virus - HBV) là một trong những vi rút phổ biến và lưu hành rộng khắp trên toàn thế giới với khoảng 257 triệu người mắc phải (theo WHO 2020). Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan mạn tính (VGM) do vi rút HBV là khác nhau giữa các vùng địa lý, đặc biệt cao ở Trung Quốc và các nước thuộc khu vực Đông Nam Á. Mặc dù việc kiểm soát bệnh đã được thực hiện thông qua các chương trình tiêm chủng mở rộng (bắt đầu từ năm 2005 tại Việt Nam), tuy nhiên phần lớn người trưởng thành chưa được tiêm chủng và trở thành nguồn lây nhiễm chính trong cộng đồng. Theo một mô hình dự đoán đăng trên tạp chí Liver International, Việt Nam sẽ có khoảng 8 triệu người mắc VGM cho đến năm 2025 và có xu hướng tăng cao hơn nữa nếu không có biện pháp tiêm phòng thích hợp [4].
2 Luận văn tốt nghiệp Hình 1. Mô hình dự đoán số ca nhiễm HBV tại Việt Nam đến năm 2025 [4]. Việc mắc HBV và trở thành VGM có thể dẫn đến một loạt các bệnh lý đi kèm như xơ gan (XG) và UTG. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khi ADN của HBV chèn vào hệ gen người sẽ làm biến đổi ADN nhiễm sắc thể, hoạt hoá các gen ung thư như c–Myc, c–Fos, … và bất hoạt một số gen ức chế khối u như TP53.
Ngoài ra, các sản phẩm protein của hệ gen HBV như HBx, protein của gen preS/S cũng hoạt hoá các gen ung thư dẫn tới thúc đẩy nhanh chu trình tế bào và ức chế quá trình chết theo chương trình (apoptosis) [5]. Những báo cáo từ đầu thập niên 80 cho thấy sự hiện diện ADN của HBV trong các tế bào gan chiếm khoảng 90% trường hợp bệnh nhân ung thư gan [3]. Ngoài ra, có khoảng 10 đến 20% bệnh nhân VGM tiến triển thành XG sau 5 năm và khoảng 80% bệnh nhân trong số đó tiến triển tiếp thành UTG [6, 7]. Mô hình dự đoán số ca mắc XG (A) và UTG (B) nguyên nhân do HBV tại Việt Nam đến năm 2025 [4].
Nhiễm virus HCV là yếu tố nguy cơ thứ 2 với khoảng 2 – 5% số trường hợp nhiễm HCV mạn tính kết hợp với xơ gan phát triển thành UTG. Tỉ lệ bệnh nhân 3 Luận văn tốt nghiệp UTG với nguyên nhân nhiễm HCV mãn tính xuất hiện nhiều ở các nước phát triển, ví dụ như là Nhật Bản, Ý, Tây Ban Nha. Tại Nhật Bản, các báo cáo chỉ ra rằng số trường hợp HCC do liên quan đến HCV có thể lên đến 83%, với 2 – 8,9% bệnh nhân nhiễm HCV chuyển hóa thành HCC, độ tuổi trung bình là 62 tuổi [3]. Ngoài các nguyên nhân trên thì các yếu tố khác như nhiễm độc aflatoxin, độ tuổi, giới tính, chủng tộc, việc sử dụng rượu bia, thuốc lá, chế độ dinh dưỡng hay nhiễm vinyl chloride, anabolic steroid, hoặc các rối loạn trao đổi chất như nhiễm sắc tố sắt mô, thiếu hụt α1 - antitrypsin cũng góp phần làm tăng nguy cơ dẫn đến ung thư gan.
Các giai đoạn của ung thư gan và tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân Ung thư gan có thể được chia thành các giai đoạn phụ thuộc vào sự phát triển của khối u theo hệ thống ung thư gan lâm sàng Barcelona (BCLC) như sau [8, 9]: Giai đoạn UTG rất sớm (giai đoạn 0): Khối u hình thành < 2 cm; 70% bệnh nhân sống thêm hơn 5 năm sau điều trị. Giai đoạn A: Có một khối u đơn lẻ ở bất kì kích thước nào hoặc ít hơn ba nốt u < 3 cm và không lây lan sang các mạch máu gần đó; 50 - 70% bệnh nhân sống thêm hơn 5 năm sau điều trị. Giai đoạn B: Có nhiều hơn một khối u, không cái nào trong số đó lớn hơn 5 cm; 20 - 40% bệnh nhân sống thêm hơn 3 năm sau điều trị. Giai đoạn C xảy ra khi một trong những điều sau đây được tìm thấy: nhiều hơn một khối u lớn hơn 5 cm hoặc một hoặc nhiều khối u đã lan rộng đến một chi nhánh chính của các mạch máu gần gan, lây lan đến các cơ quan lân cận khác với các túi mật, hoặc xân lấn đến hạch bạch huyết gần đó; 20 - 40% bệnh nhân sống thêm hơn 3 năm sau điều trị.
Trong giai đoạn D, ung thư đã lan tràn vượt ra ngoài gan đến những nơi khác trong cơ thể, chẳng hạn như xương hay phổi; 10 - 20% bệnh nhân sống thêm hơn 3 tháng sau điều trị. Vì vậy, việc phát hiện UTG ở giai đoạn sớm là vô cùng cần thiết để cải thiện cơ hội sống sót của bệnh nhân. Các phương pháp chẩn đoán ung thư gan 1. Các phương pháp thường quy hiện nay Gan được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào biểu mô gan, loại tế bào này có khả năng tái sinh mạnh, do đó UTG phát triển rất nhanh.
Đồng thời, các triệu chứng của UTG thường biểu lộ khi bệnh đã nghiêm trọng, dẫn đến việc điều trị UTG gặp rất nhiều khó khăn. Bệnh nhân thường nhập viện khi bệnh đã tiến triển đến các giai đoạn muộn. Đây chính là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tử vong do UTG rất cao. 4 Luận văn tốt nghiệp Bên cạnh đó, các kĩ thuật chẩn đoán hiện nay chưa đáp ứng được nhu cầu chẩn đoán UTG sớm trong cộng đồng, chỉ khoảng từ 30 – 50% ca UTG sớm được phát hiện trên các bệnh nhân có bệnh nền liên quan đến UTG [10].
Hiện nay, các phương pháp thường quy sử dụng trong chẩn đoán UTG là xét nghiệm định lượng alpha fetoprotein (AFP) trong huyết tương bệnh nhân, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết gan. Trong đó, phương pháp được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTG là sinh thiết gan. Đây là thủ thuật được thực hiển bởi bác sĩ có chuyên môn về chẩn đoán hình ảnh can thiệp, sử dụng kim sinh thiết chọc vào nhu mô gan lấy một phần nhỏ nhu mô gan làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.