CHƯƠNG 1.1 Định nghĩa Bệnh Hemophilia (hay bệnh rối loạn đông máu) là bệnh di truyền do thiếu hụt hay bất thường chức năng của các yếu tố đông máu trong huyết tương, bao gồm: yếu tố VIII gây bệnh hemophilia A, yếu tố IX gây bệnh hemophilia B, yếu tố XI gây bệnh hemophilia C. Trong đó, bệnh hemophilia A phổ biến nhất chiếm khoảng 80-85%, Hemophilia B chiếm từ 15-20%, còn Hemophilia C chiếm tỉ lệ rất ít, chủ yếu phổ biến ở người Do Thái [4]. Bệnh Hemophilia A là bệnh di truyền lặn liên kết với giới tính, gen bệnh nằm trên nhiễm sắc thể X, dẫn đến giảm nồng độ hoạt tính yếu tố VIII trong máu.2 Lịch sử bệnh Hemophilia A Bệnh máu khó đông được biết ngay từ thời kì cổ đại, trong các văn tự cổ của người Do Thái, từ thế kỷ thứ II trước công nguyên, Tamud đã miêu tả đứa trẻ chết do chảy máu quá nhiều sau khi cắt bao quy đầu. Tuy nhiên, báo cáo y tế đầu tiên về phát hiện đột biến gây bệnh Hemophilia A ở Nam Phi vào năm 1803 bởi Otto, trong đó ông mô tả một gia đình có cùng triệu chứng kéo dài ba thế hệ.
Mặc dù chưa được biết đến cụ thể, nhưng bệnh rối loạn đông máu cũng được ghi chép là căn bệnh Hoàng gia vì nữ hoàng Anh Victoria (1837-1901) mang gen bệnh này, ảnh hưởng đến các gia đình hoàng gia Anh, Đức, Nga và Tây Ban Nha trong thế kỷ XIX và XX [5]. Đến năm 1872, William Leg mô tả chi tiết về đặc điểm lâm sàng bệnh Hemophilia. Ngay sau đó, là hàng loạt các nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị như xác định thiếu hụt yếu tố VIII là nguyên nhân gây bệnh Hemophilia năm 1937. Đến năm 1944, Pavlosky nghiên cứu ở Buenos Aires cho thấy máu của một bệnh nhân Hemophillia A có thể điều trị triệu chứng rối loạn đông máu của bệnh nhân Hemophillia khác và ngược lại, khi tình cờ ông gặp hai bệnh nhân bị thiếu hụt hai protein khác nhau - yếu tố VIII và yếu tố IX.
Năm 1952, Yếu tố IX được xác định, phân biệt 2 loại Hemophillia A và B. Sau đó, bệnh Hemophilia được phân biệt với bệnh von Willebrand năm 1971. Từ 1 năm 1982-1984, gen mã hóa yếu tố VIII được xác định và giải trình tự, đóng vai trò vô cùng quan trọng cho các phương pháp phát hiện đột biến bằng kĩ thuật sinh học phân tử hiện nay.3 Dịch tễ học bệnh Hemophilia A Theo ước tính của Liên đoàn Hemophilia Thế giới, số người mắc bệnh Hemophilia trên thế giới khoảng 400,000 người năm 2010. Trong đó, còn tới 75% chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ [4].
Tại Việt Nam, có khoảng 6000 người bị Hemophilia [6]. Hemophilia A là bệnh di truyền lặn do đó gặp chủ yếu ở nam giới, còn phụ nữ là người mang gen. Người mẹ mang gen bệnh có khả năng truyền bệnh cho 50% con trai của họ, do vậy chủ yếu bệnh nhân là nam. Tỉ lệ mắc Hemophilia A là 1:5000 – 1:10000 bé trai [1].
Việt Nam là một nước có tỉ lệ mắc Hemophilia A cao, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 25-60/1,000,000 người. Hiện nay, trên toàn quốc mới có khoảng 2200 người bệnh được phát hiện, chăm sóc thường xuyên và quản lý, chiếm gần 40%. Như vậy, tỉ lệ người bệnh chưa được chẩn đoán và điều trị vẫn ở mức cao. Tại Trung tâm Hemophillia, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đang quản lý và điều trị khoảng 1.200 người bệnh, trong đó bệnh Hemophillia A chiếm 85%, bệnh Hemophillia B chiếm 13,16% và còn lại là những người bệnh bị các bệnh rối loạn đông máu khác.
Trung bình mỗi ngày có từ 80 đến 100 người bệnh tới điều trị nội và ngoại trú [7].4 Triệu chứng lâm sàng và phân loại mức độ bệnh Triệu chứng lâm sàng thông thường là hiện tượng chảy máu kéo dài ở các khớp cổ tay, cổ chân, chảy máu dưới da, chảy máu nội tạng. và khó cầm máu. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ, người bệnh hoàn toàn có thể có được cuộc sống bình thường, ngược lại, nếu được chẩn đoán muộn họ sẽ bị các biến chứng do chảy máu tái phát nhiều lần gây ra, trở thành người tàn tật, thậm chí mất sớm. Đối với người phụ nữ mang gen bệnh, ước tính có khoảng 50% trong số này có nồng độ yếu tố VIII thấp, có nguy cơ bị chảy máu khó cầm sau chấn thương, phẫu thuật hoặc sinh đẻ và đặc biệt quan trọng là có thể truyền gen bệnh cho thế hệ sau.
[8] 2 Nồng độ yếu tố VIII ở người bình thường là 200 ng/mL. Mức độ bệnh nặng hay nhẹ phụ thuộc vào nồng độ yếu tố VIII trong máu. Căn cứ vào nồng độ yếu tố, người ta chia thành 3 mức độ: (1) Mức độ nặng: nồng độ yếu tố VIII < 1% (<1 IU/dl, <0.01 IU/ml), bệnh nhân thường có xuất huyết tự nhiên, không liên quan đến chấn thương và thường được phát hiện sớm khi trẻ tập đi (2) Mức độ trung bình: nồng độ yếu tố VIII từ 1-5%(1-5 IU/dl, 0.05 IU/ml), bệnh nhân thường bị chảy máu một cách tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ, biểu hiện bệnh cũng xuất hiện muộn hơn (3) Mức độ nhẹ: nồng độ yếu tố VIII từ 5-40% (5-40 IU/dl, 0.40 IU/ml), chảy máu thường chỉ xuất hiện sau chấn thương nặng hoặc sau phẫu thuật [4] [8] 1.5 Điều trị Mục tiêu chính của việc điều trị bệnh hemophilia A là dự phòng chảy máu. Nếu bệnh nhân có chảy máu cấp thì cần bổ sung yếu tố đông máu để có thể đạt được nồng độ để cầm chảy máu.
Tùy thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu, mục đích điều trị mà người ta tính toán được liều yếu tố đông máu cần dùng.2 Cơ sở di truyền yếu tố VIII 1.1 Con đường đông máu và vai trò của yếu tố VIII Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan. Các sợi fibrin sẽ trùng hợp với nhau tạo ra mạng lưới fibrin giam giữ các thành phần của máu và máu sẽ đông lại. Cục máu đông hình thành sẽ có tác dụng bịt kín chỗ tổn thương [9]. Quá trình đông máu gồm 5 giai đoạn chính: giai đoạn cầm máu kì đầu, giai đoạn co mạch tại chỗ, giai đoạn tạo nút tiểu cầu, giai đoạn đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết với sự tham gia của 12 yếu tố đông máu: - Yếu tố I: Fibrinogen - Yếu tố II: Prothrombin - Yếu tố III: Prothrombin của mô hoặc các yếu tố mô 3 - Yếu tố IV: Ion Canxi - Yếu tố V: Proaccelerin - Yếu tố VII: Proconvectin - Yếu tố VIII: Yếu tố chống Hemophilia A - Yếu tố IX: Yếu tố chống Hemophilia B - Yếu tố X: Yếu tố Stuart - Yếu tố XI: Yếu tố tiền thromboplastin huyết tương (Yếu tố chống Hemophilia C) - Yếu tố XII: Yếu tố Hageman - Yếu tố XIII: Yếu tố ổn định Fibrin Hình 1.1 Các giai đoạn chính của quá trình đông máu Giai đoạn cầm máu kì đầu diễn ra sự co mạch tại chỗ nhờ các sợi cơ trơn theo cơ chế phản xạ thần kinh và cơ chế thể dịch.
Sau khi co mạch tại chỗ, tại vị trí thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc qua yếu tố von Willebrand. Tại đây, tiểu cầu được hoạt hóa, giải phóng các chất như ADP, serotonin, thromboxan A2… thúc đẩy tiểu cầu ngưng tập, hình thành các nút tiểu cầu tại vị trí tổn thương, giúp cầm máu tạm thời. Sau khi tạo nút tiểu cầu, quá trình đông máu huyết tương diễn ra, bao gồm 3 giai đoạn nhỏ: Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase), giai đoạn hình thành thrombin, giai đoạn hình thành fibrin. Giai 4 đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) là giai đoạn phức tạp, gồm 2 con đường nội sinh và ngoại sinh, sử dụng các yếu tố đông máu XII, XI, IX, VIII, X, VII, V để tổng hợp prothrombinase.
Sau đó, prothrombinase chuyển prothrombin thành thrombin với sự tham gia của ion canxi. Dưới tác dụng của thrombin, xảy ra quá tình cắt chọn lọc các fibrinopeptide A và B hình thành các fibrin monomer. Các monomer sẽ trùng hợp thành fibrin polymer. Sơ đồ thác đông máu được mô tả như trong Hình 1.2 Sơ đồ đông máu theo con đường nội sinh và ngoại sinh 1.2 Đặc điểm sinh học yếu tố VIII Yếu tố VIII là một glycoprotein bao gồm một chuỗi nhẹ có trọng lượng phân tử 80 KDa và một chuỗi nặng trọng lượng phân tử từ 90-200 KDa, được liên kết với nhau bằng cầu nối ion Cu2+.
Trình tự các axit amin tạo ra cấu trúc gồm 6 vùng sắp xếp theo thứ tự A1:A2:B:A3:C1:C2 [8] Yếu tố VIII được tổng hợp chủ yếu ở gan, một lượng rất nhỏ được tổng hợp ở thận, tụy,. Bình thường, nồng độ yếu tố VIII là 50-200%, thời gian bán hủy từ 8-12 giờ. Đầu tiên, yếu tố VIII được tổng hợp như một chuỗi đơn gồm 2351 axit amin ở lưới nội bào, sau đó được chuyển vào thể golgi và ở đấy xảy ra một số phản ứng để hình thành phân tử dạng heterodimer như đã mô tả ở trên. 5 Ngay sau khi được tổng hợp, yếu tố VIII gắn với yếu tố von Willebrand (vWF), vWF bảo vệ yếu tố VIII khỏi sự hoạt hóa bởi yếu tố Xa và sự bất hoạt bởi protein C hoạt hóa.
Bên cạnh đó, yếu tố von Willebrand cũng ngăn cản yếu tố VIII trong việc gắn với phospholipid và tiểu cầu hoạt hóa [2]. Thông thường, thời gian bán hủy của yếu tố VIII là 8-12 giờ, tuy nhiên, trong trường hợp không có vWF, thời gian bán hủy của yếu tố VIII giảm còn ít hơn 2 giờ.[8] [10] Yếu tố VIII tương tác với nhiều loại protein trong tế bào, sự tương tác này ảnh hưởng đến sự biểu hiện, hoạt tính, tính ổn định và chức năng của nó. Ví dụ liên quan về tính chất này là sự tương tác của yếu tố VIII với LMAN1 (lectin, mannose- binding 1) và MCFD2. Cả hai protein này đều có chức năng làm ổn định phức chất trong tế bào gan [2].
Yếu tố VIII được lưu thông dưới dạng tiền yếu tố không hoạt động và được hoạt hóa nhờ quá trình xúc tác phân giải bởi thrombin hoặc yếu tố Xa bằng cách cắt yếu tố VIII ở vị trí Arg372 (chỗ nối A1-A2), Arg 740 (chỗ nối A2-B) và Arg 1689 (chỗ nối B-A3). Khi vùng A2 tương tác với phức hợp A1/A3-C1-C2 thì yếu tố VIII thực sự được hoạt hóa. Yếu tố VIIIa và yếu tố IXa liên kết trên bề mặt tiểu cầu hoạt hóa để tạo phức hợp hoạt hóa yếu tố X chức năng. Với sự có mặt của yếu tố VIIIa, tốc độ hoạt hóa yếu tố X bởi yếu tố IXa tăng lên nhiều lần.