CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về u nguyên bào thần kinh đệm 1. Tình hình mắc u nguyên bào thần kinh đệm trong nước và trên thế giới Tổng thể về điều tra mắc UNBTKĐ trên thế giới chưa đồng đều, ví dụ ở Mỹ năm nào cũng có nghiên cứu báo cáo về tình hình mắc bệnh, hay ở Anh, Phần lan, Đan mạch thường 5 năm báo cáo một lần…, song ở các châu lục khác, như châu Á hay châu Phi, thống kê về bệnh còn lẻ tẻ và rất ít. Qua các báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc UNBTKĐ không giống nhau giữa các châu lục, ở các nước Châu Âu và Mỹ có tỷ lệ mắc cao hơn các nước châu Á, tại Mỹ tỉ lệ mắc mới hàng năm là 3,2/100000 dân [4], tỷ lệ mắc cao nhất là ở Anh (4,64/100.000 dân/năm) [19], và các nước Bắc Âu số người mắc bệnh giao động từ 3,3 - 5,1/100.000 đối với nam giới và 2,1-3,5/100.000 phụ nữ, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng hàng năm, tăng trung bình hàng năm ở nam giới: 9,2% và phụ nữ: 8,8%, sự gia tăng cao nhất ở nhóm tuổi già nhất, nam là 12,4%, nữ là 10,5% [20], tỷ lệ mắc thấp hơn ở Phần Lan 2,0/100.
Tại Ấn độ hàng năm có từ 5-10/100,000 dân mắc u não và thần kinh trung ương, trong đó tỷ lệ mắc UNBTKĐ chiếm 22,8% [22]. Tỷ lệ mắc bệnh rất thấp ở Hàn quốc 0,66/100000 dân/năm [23]. Nam giới thường mắc UNBTKĐ nhiều hơn nữ giới, và người da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da màu [4]. Tại Việt Nam chưa thấy có báo cáo về tỷ lệ mắc u nguyên bào thần kinh đệm trong cả nước, một số các nghiên cứu đã đưa ra kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh khá cao: theo thống kê của Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng năm 1975, u nguyên bào thần kinh đệm chiếm 18% trong 408 ca mổ u não tại bệnh luan an 5 viện Việt Đức [24].
Nghiên cứu của Kiều Đình Hùng (2006), trong các loại u thần kinh đệm ác tính thì UNBTKĐ chiểm tỷ lệ cao nhất 62,7% [25]. Nghiên cứu của Trần Chiến (2011) tỉ lệ mắc u nguyên bào thần kinh đệm là 39,3% trong số các u thần kinh đệm hình sao, nam mắc bệnh cao hơn nữ, tuổi trung bình 43,03 ± 3,37, tuổi hay gặp nhất từ 51-60 tuổi, thấp nhất 13 tuổi, cao nhất 71 tuổi [26]. Theo Dương Đại Hà và Hà Kim Trung (2014), u nguyên bào thần kinh đệm chiếm 33,3%, có độ tuổi trung bình cao nhất trong các loại u thần kinh đệm [27]. Tất cả các nghiên cứu đều kết luận nam giới mắc bệnh UNBTKĐ cao hơn nữ giới, tỷ lệ mắc tăng theo lứa tuổi [ 4],[19],[20],[25].
Về độ tuổi mắc ở Việt nam trẻ hơn so với các nước: tuổi trung bình mắc UNBTKĐ là 43 ± 3,71, tuổi hay gặp nhất từ 51-60 tuổi (28,8%) [ 26], trong khi đó ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm trên 75 tuổi chiếm 24,43% [4]. Nhìn chung bệnh u nguyên bào thần kinh đệm ngày càng gia tăng, gặp nhiều ở tuổi trung niên trở lên, nam mắc bệnh cao hơn nữ, rất ác tính và tỉ lệ sống thường rất thấp, khoảng 5,5% sống qua 5 năm [4],[19],[21],[26]… 1. Phân loại u nguyên bào thần kinh đệm Tổ chức não và thần kinh trung ương khá đa dạng, bao gồm nhiều tuyến, nhiều loại tế bào; khi tổn thương cũng rất đa dạng, tùy vị trí, chức năng mà các tế bào đảm nhiệm sẽ gây ra các bệnh lý khác nhau, cùng gọi là u não song với mỗi loại tế bào khi bị bệnh sẽ có biểu hiện một dạng hình thái tổn thương. Dựa vào vị trí tổn thương có thể định hướng bệnh, và dựa vào tổn thương mô bệnh học có thể xác định chính xác tổn thương loại tế bào nào và thuộc thể bệnh nào.
Từ thực tế lâm sàng của bệnh các nhà khoa học đã tổng kết và phân loại các khối u não và thần kinh trung ương theo 2 cách: phân loại theo vị trí khối u và phân loại theo tổn thương mô bệnh học. Phân loại u nguyên bào thần kinh đệm theo vị trí khối u Phân loại theo vị trí khối u giúp các bác sĩ định hướng cho chẩn đoán và điều trị, nhất là xác định vị trí cho việc phẫu thuật cắt khối u. Các vị trí khối u được chia thành 3 loại [2]: Các u trên lều: nằm phía trên của lều tiểu não bao gồm các u thùy não (u thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùy chẩm), các khối u vùng trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất III, u tuyến tùng). Các u dưới lều (u hố sau): bao gồm các u tiểu não, u não thất IV, u thùy giun, thân não, góc cầu tiểu não.
Các vị trí khác: u lỗ bầu dục giữa khe tầng trên và dưới lều, các u lỗ chẩm nằm giữa hố sau và ống sống. Phân loại u nguyên bào thần kinh đệm theo mô bệnh học * Phân loại u nguyên bào thần kinh đệm theo các thời kỳ Năm 1835, lần đầu tiên Virchow đưa ra phân loại u não dựa vào sự giống nhau giữa tế bào u và tế bào não của người trưởng thành để đặt tên cho khối u. Năm 1926 Bailey và Cushing phân loại u não dựa trên lý thuyết bào thai của Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não, đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh [28]. Quan niệm tiên lượng mô học các khối u não này có giá trị với phần lớn các quan niệm và cách phân loại vẫn được dùng hiện nay.
Các tác giả đã thấy rằng những bệnh nhân có thời gian sống thêm lâu nhất là những khối u biệt hoá cao nhất so với những u ít biệt hoá. Trong nhiều thập niên sau, rất nhiều cách phân loại khác ra đời tuỳ theo các nhà mô bệnh học và các phẫu thuật viên thần kinh. luan an 7 Năm 1949 Kernohan đã đề xuất một cách phân loại mới, dựa trên thuyết tăng sinh: các tế bào u không phải sinh ra từ các tế bào phôi thai ngừng phát triển, mà chính là sự tăng sinh không kiểm soát được của các tế bào bình thường. Từng loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tuỳ theo mức độ không biệt hoá.
Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hoá, biên độ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Như vậy, phân độ là cách đánh giá tiên lượng dựa vào việc nghiên cứu các nhóm bệnh nhân khác nhau, một công cụ chính trong lựa chọn các liệu pháp điều trị tối ưu [ 29]. Phân loại của Kernohan trở nên phổ biến vì phản ánh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần kinh. Công nghệ sinh học bùng nổ, các nghiên cứu đã phát hiện ra các liên quan của đột biến di truyền đến sự phát sinh khối u, do vậy ngoài phân loại theo mô bệnh học là chính, năm 1993 WHO đã bổ sung thêm một số thay đổi về di truyền học trong một số khối u; đây là sự khác biệt lớn so với tất cả các phân loại u não từ trước đó.
U nguyên bào thần kinh đệm thuộc nhóm u tế bào hình sao, độ ác tính cấp độ IV; về tình trạng di truyền: có sự thay đổi di truyền như đột biến của Tp53 và mất 17P, mất 19q hoặc mất nhiễm sắc thể 10, đặc biệt trong nhóm bệnh UNBTKĐ có thêm tiêu chuẩn khuếch đại EGF-R thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì [30]. Sự phát hiện thêm về một số biến thể mô học trong quá trình chẩn đoán và điều trị, kế hoạch xếp loại của WHO đã được cập nhật, được sửa đổi rộng rãi. Nhận biết vai trò của các phương pháp tiếp cận chẩn đoán phân tử đối với phân loại khối u, các đặc điểm di truyền đã được nhấn mạnh hơn, vì vậy phân loại các khối u của hệ thống thần kinh của WHO năm 2000 ra đời, nhằm mục đích được sử dụng và thực hiện cho các cộng đồng nghiên cứu y sinh học trên toàn thế giới. U nguyên bào thần kinh đệm được xếp vào nhóm u tế bào hình sao trong u biểu mô thần kinh, có độ ác tính cao nhất (độ IV), có 3 loại hình luan an 8 thái lâm sàng là: UNBTKĐ đa hình, UNBTKĐ thể hỗn hợp với sarcom xơ, UNBTKĐ thể tế bào khổng lồ [31].
Năm 2007, do phát hiện thêm một số thực thể lâm sàng mới, WHO phân loại lại các khối u của hệ thống thần kinh trung ương, trong đó UNBTKĐ thuộc nhóm u tế bào sao (astrocytoma), và u nguyên bào thần kinh đệm được chia thành hai loại là UNBTKĐ tế bào khổng lồ và sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcom) [32]. Khác với phân loại năm 2000 gồm ba loại hình tổn thương theo mô bệnh học, thì năm 2007 WHO đã nhóm lại thành hai loại hình tổn thương, tạo điều kiện dễ dàng cho phân loại của các thầy thuốc lâm sàng. Trên lâm sàng phần lớn gặp các tổn thương mô bệnh học là dạng tế bào hình hạt nhỏ. Các đặc điểm mô học của u tế bào hình hạt nhỏ [32] (A) tính đồng nhất hạt nhân và kích thước tế bào (B) hạt nhân hình bầu dục với nhiều hình ảnh phân bào (C) nhiều dây mao mạch (D) hạt nhân rõ (E) vệ tinh.
luan an 9 Việc phân loại theo mô bệnh học rất có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị, vì mặc dù cùng là u ở não xong phải sau khi đọc được tiêu bản mô bệnh học tế bào mới xác định được chắc chắn là thuộc thể bệnh nào, đồng thời mỗi loại hình tế bào tổn thương tiến triển sẽ khác nhau, mức độ nặng nhẹ của bệnh phụ thuộc vào mức độ biệt hóa của tế bào u, nếu tế bào u ít và không biệt hóa thì mức độ ác tính rất cao, và có đặc điểm xâm lấn lan tỏa sang các tổ chức xung quanh, sự tăng sinh mạch máu nhiều trong u, hoại tử tổ chức… sẽ ảnh hưởng tới kết quả điều trị của thầy thuốc lâm sàng. Tuy vậy trong thực tế lâm sàng nhiều trường hợp mô bệnh học rất khó phân biệt, do vậy WHO luôn cập nhật trong phân loại để phù hợp chẩn đoán lâm sàng với mô bệnh học, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị và nghiên cứu.