CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về ung thư dạ dày 1. Dịch tễ học của ung thư dạ dày 1. Trên thế giới Theo GLOBOCAN năm 2018 có khoảng 1 triệu ca ung thư dạ dày mới mắc và ung thư dạ dày trở thành bệnh lý ác tính đứng thứ năm sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng và tiền liệt tuyến.
Hơn 70% số ca mới mắc là của các nước đang phát triển, một nửa số lượng mới mắc của toàn thế giới là ở Đông Á (chủ yếu ở Trung Quốc). Tỷ lệ tử vong đứng thứ 3 trong các bệnh lý ác tính, sau ung thư phổi và ung thư đại tràng [14]. Hình biểu thị tỷ lệ số ca mới mắc và tử vong của ung thư dạ dày (https://gco.fr/today/data/factsheets/cancers/7-Stomach-fact-sheet.pdf) - Theo giới: Tỷ lệ mắc theo tuổi (ASIR: age – standardised incidence rate) ở nam xấp xỉ gấp hai lần ở nữ. Lý do tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam cao hơn ở nữ được giải thích là do nam giới có tiền sử nhiễm H.pylori, hút thuốc, uống rượu… nhiều hơn nữ giới [15].
Một lý do khác đó là nữ giới có một yếu tố bảo vệ giúp giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày, đó chính là estrogen. Một số nghiên cứu phát hiện ra sử dụng estrogen có thể làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày [16-17]. luan an 4 - Theo vùng địa lý: Tần suất mắc UTDD thay đổi theo các khu vực địa lý như giữa các quốc gia hoặc giữa những vùng khác nhau trong một quốc gia. Các nước có tỷ lệ mắc UTDD cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribee và Nam Âu với ASIR >20/100.
Trong đó, một số quốc gia có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở giới nam đặc biệt cao như Hàn Quốc, Mông Cổ, Nhật Bản và Trung Quốc rất cao lần lượt là 62,2; 48,2; 46,8 và 41,3 trên 100. Các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc và châu Phi với tỷ lệ ASIR <10/100. Những khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ, đầu tiên phải kể đến đó là tình trạng nhiễm H. Các nghiên cứu trên quần thể người nhập cư đã chỉ ra thế hệ đầu tiên của người nhập cư từ các nước có tỷ lệ mắc H.pylori cao định cư ở những nước có tỷ lệ mắc thấp có yếu tố nguy cơ tương tự như ở những nước ban đầu, nhưng tỷ lệ mới mắc có xu hướng giảm xuống so với các nước ban đầu, điều này gợi ý vai trò quan trọng của các yếu tố nguy cơ môi trường [20].
- Theo tuổi: Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng theo tuổi với lứa tuổi mắc cao nhất là từ 50 - 70 [21]. Các giải thích cho vấn đề này được cho là do trong cơ chế phát sinh ung thư, các tác nhân gây ung thư tác động vào cơ thể con người cần phải có đủ liều lượng, thời gian để làm biến đổi tế bào. Tế bào sau khi bị biến đổi phải tồn tại được dưới áp lực đào thải của hệ thống miễn dịch trong cơ thể. Bên cạnh đó, các tế bào bị biến đổi phải được phân chia, nhân lên đến khi đạt đủ số lượng tế bào mới biểu hiện trên giải phẫu bệnh.
Những người trẻ tuổi thường có thời gian phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thư ngắn hơn những người cao tuổi. Đặc biệt là với các chất có tác dụng tích lũy theo thời gian. Hơn nữa, ở những người trẻ tuổi khả năng miễn dịch của cơ thể tốt hơn những người cao tuổi, ngăn chặn được sự phát triển của các tế bào lạ. Vì vậy ung thư nói chung và ung thư dạ dày nói riêng thường hay gặp ở lứa tuổi già.
luan an 5 Trước năm 1990, ung thư dạ dày là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong liên quan đến ung thư. Hiện nay, ung thư dạ dày vẫn là nguyên nhân đứng thứ hai gây ra tử vong liên quan đến ung thư ở cả hai giới, chiếm tỷ lệ 9,7% tổng số trường hợp tử vong do ung thư. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi cao nhất là ở Đông Á (28,1/100.000 nữ), thấp nhất là ở Bắc Mỹ (lần lượt là 2,8 và 1,5 trên 100.000 dân ở hai giới nam và nữ). Tỷ lệ tử vong cao cũng được ghi nhận ở cả hai giới tại Trung và Đông Âu; Trung và Nam Mỹ.
Một điều đáng lưu ý, mặc dù tỷ lệ nam giới mắc ung thư dạ dày ở Hàn Quốc và Nhật Bản đứng lần lượt là thứ nhất và thứ ba trên toàn thế giới, nhưng tỷ lệ tử vong của hai nước lần lượt là thứ 12 và 16 [18]. Điều này chứng tỏ những chương trình sàng lọc ung thư dạ dày ở các quốc gia này đã giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ dày tiếp tục giảm theo thời gian ở cả những nước phát triển và đang phát triển, không phụ thuộc vào nguy cơ mắc ung thư dạ dày [22]. Tỷ lệ mắc giảm có thể được giải thích là do tỷ lệ nhiễm H.pylori giảm nhờ cải thiện các điều kiện môi trường, các vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm cũng tăng do thực phẩm đượcbảo quản bằng tủ lạnh thay vì muối, đồng thời chế độ dinh dưỡng cũng được tăng cường.
Tại Việt Nam Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTDD cao, mặc dù chưa có số liệu điều tra chính xác về dịch tễ học trong phạm vi cả nước nhưng theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc UTDD khá cao trong cộng đồng. Tần suất mắc UTDD từ năm 1993-1995 trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1996) là 25,7/100. Nghiên cứu của Phạm Hoàng Anh và cs (2001) thì tỷ lệ mắc cao hơn không đáng kể, ở nam là 29,8/100.000 dân, ở nữ là 12,9/100. luan an 6 Theo GLOBOCAN 2018, Việt Nam có khoảng 164.000 ca ung thư mới mắc ở cả hai giới, trong đó ung thư dạ dày khoảng 17.000 ca chiếm tỷ lệ 10,6% và đứng thứ 3 trong các ung thư thường gặp, chỉ sau ung thư gan và ung thư phổi [25].
Tỷ lệ mới mắc các loại ung thư dạ dày tại Việt Nam (https://gco.fr/today/data/factsheets/populations/704-viet-nam-fact-sheets.pdf) Số ca mới mắc ở nam giới gấp hơn 2 lần so với nữ giới. Ung thư dạ dày đứng thứ 3 trong các ung thư thường gặp ở nam giới và đứng thứ 4 trong các ung thư thường gặp ở nữ (sau ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư phổi). Trong những năm 1990, tử vong do ung thư dạ dày ở nam giới tại Hà Nội đứng thứ 3 trong các ung thư thường gặp, ở nữ giới đứng thứ nhất [26]. Giai đoạn 1996-2005, nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của ung thư dạ dày ở Hà Nội, Lê Trần Ngoan và cs (2006) đã ghi nhận tình hỉnh tử vong do ung thư dạ dày có thay đổi so với những năm 1990 ở giới nữ khi UTDD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 trong các bệnh lý ung thư [27].
Phân loại ung thư dạ dày 1. Theo vị trí UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất là vùng hang môn vị (60-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (18-30%), các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư toàn bộ dạ dày chiếm từ 8-10% [28]. Dựa theo vị trí tổn thương, UTDD được phân chia thành 2 loại là ung thư tâm vị và ung thư không thuộc tâm vị. Nguyên nhân của sự phân loại này là do UTDD từ hai vị trí này có đặc điểm dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và tiên lượng của khác nhau rất rõ [29].
Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2cm dưới đường nối thực quản dạ dày, tỷ lệ loại ung thư này không cao tuy nhiên có xu hướng tăng trong thời gian qua và được cho là hậu quả của trào ngược dạ dày thực quản mạn tính, có tiên lượng xấu. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở phình vị, thân vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị có tỷ lệ mắc cao hơn, thường liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm H.pylori mạn tính, ngược lại ung thư tâm vị thì ung thư không tâm vị có tiên lượng tốt hơn [30]. Theo mô bệnh học Ung thư biểu mô là thể mô bệnh học chính trong UTDD, chiếm tới 95%. Do hình thái của ung thư biểu mô dạ dày khá phức tạp nên nhiều phân loại UTDD được đưa ra như phân loại của Goseki 1992, Carneiro 1997 [31], [32].
Nhưng hiện nay phân loại của Lauren (1965) và của tổ chức y tế thế giới (WHO) được sử dụng phổ biến nhất [31], [32]. Theo Lauren, mô bệnh học UTDD chia thành hai thể chính là thể ruột và thể lan tỏa, trong đó thể ruột chiếm ưu thế. UTDD thể ruột là ung thư biệt hóa rõ và thường có các cấu trúc tuyến ống giống tuyến của ruột [33]. Thể này thường gặp ở nam giới và người già hơn (hiếm gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi), có liên quan chặt chẽ với các yếu tố môi trường (bao gồm nhiễm H.pylori, hút thuốc lá và chế độ ăn [33].
luan an 8 Nhiễm H.pylori gây viêm dạ dày mạn tính, sau đó gây viêm teo, dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng gây UTDD. Cơ chế gây ung thư dạ dày [34] Thể lan tỏa thường gặp ở những người trẻ hơn, là các u kém biệt hóa, thường phát triển như những tế bào đơn lẻ hoặc tập trung thành các đám nhỏ, có xu hướng thâm nhiễm vào thành dạ dày. Cũng giống như thể ruột, nhiễm H.pylori cũng liên quan đến UTDD thể lan tỏa nhưng mối liên quan này không chặt chẽ như với thể ruột [34], [35]. UTDD thể lan tỏa còn liên quan đến đột biến trong gen ức chế u CDH1 mã hóa protein E-cadherin tham gia vào điều hòa tín hiệu giữa các tế bào thông qua kiểm soát sự tăng sinh của té bào [36].
Thể lan tỏa thường có tiên lượng xấu hơn thể ruột [37]. Bảng phân loại mô bệnh học UTDD của WHO được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1977. Trải qua bốn lần tái bản, bảng phân loại năm 2010 là mới nhất, trong đó UTBMDD được chia thành bốn thể chính bao gồm: UTBMDD tuyến ống, nhú, nhầy, kém kết dính (bao gồm cả UTBMDD tế bào nhẫn) và các thể hiếm gặp khác. Trong phân loại mới này, WHO thay thế thể UTBMDD tế bào nhẫn bằng thể UTBMDD kém kết dính.