Đặc Điểm Đột Biến Gen RET Trên Bệnh Nhi Bệnh Hirschsprung Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen RET ở bệnh nhi mắc bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Lê Hoàng Việt
• Người hướng dẫn: Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Tiêu Hóa
• Đề tài: Đặc Điểm Đột Biến Gen RET Trong Bệnh Hirschsprung Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Các yếu tố có mối liên quan đến nguy cơ mắc bệnh Hirschsprung
• 1.4. Sơ lược đặc điểm bệnh Hirschsprung
• 1.5. Nguyên nhân bệnh sinh
• 1.6. Dấu hiệu lâm sàng của bệnh Hirschsprung
• 1.7. TỔNG QUAN ĐỘT BIẾN GEN RET
• 1.8. Sơ lược nghiên cứu liên quan đến gen RET và hoạt tính Ret tyrosine kinase
• 1.9. Đặc điểm biểu hiện sinh lý và sinh bệnh học của gen RET và các đột biến
• 1.10. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 1.11. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Dân số mục tiêu
• 2.2.2. Dân số nghiên cứu
• 2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
• 2.5. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG
• 2.5.1. Định nghĩa các biến số
• 2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng
• 2.6. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐỒNG THUẬN Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.8. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.8.1. ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.8.2. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu
• 2.8.3. Đặc điểm chế độ dinh dưỡng và phát triển trong giai đoạn nhũ nhi
• 2.8.4. Đặc điểm biểu hiện lâm sàng đến nhập viện của bệnh nhi theo triệu chứng
• 2.8.5. Đặc điểm biểu hiện lâm sàng đến nhập viện của bệnh nhi theo nhóm triệu chứng và hội chứng
• 2.8.6. Đặc điểm biểu hiện triệu chứng nôn ói
• 2.8.7. Đặc điểm biểu hiện triệu chứng sốt
• 2.8.8. Đặc điểm hình ảnh học
• 2.8.9. Đặc điểm đoạn vô hạch bệnh nhi bệnh Hirschsprung trong nghiên cứu
• 2.8.10. Đặc điểm phẫu thuật điều trị nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu
• 2.8.11. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN RET
• 2.8.11.1. Đặc điểm tần suất đột biến gen ở dân số nghiên cứu
• 2.8.11.2. Đặc điểm dạng đột biến và số lượng đột biến gen ở bệnh nhi có đột biến gen RET
• 2.8.11.3. Đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng giữa hai nhóm bệnh, có và không đột biến gen RET
• 2.8.11.4. Đặc điểm tiền căn gia đình có thân nhân bệnh Hirschsprung giữa nhóm bệnh có và không đột biến gen RET
• 2.8.11.5. Đặc điểm đoạn vô hạch giữa nhóm bệnh có và không đột biến gen RET
• 2.8.11.6. Đặc điểm phẫu thuật đoạn vô hạch giữa nhóm bệnh có và không đột biến gen RET
• 2.8.11.7. Đặc điểm kiểu đột biến của gen RET
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN RET TRÊN BỆNH NHI BỆNH HIRSCHSPRUNG
• 4.2.1. Tần suất đột biến gen RET trên bệnh nhi bệnh Hirschsprung
• 4.2.2. Đặc điểm đột biến gen RET theo vị trí exon
• 4.2.3. Đặc điểm kiểu đột biến nucleotide trong đột biến gen RET
• 4.2.4. Đặc điểm đột biến đa gen và mối quan hệ cộng hưởng giữa gen RET và các gen khác liên quan đến bệnh Hirschsprung
• 4.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHI BỆNH HIRSCHSPRUNG
• 4.4. ĐIỂM MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• 4.4.1. Điểm hạn chế
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Hirschsprung Ở Trẻ Em Nguyên Nhân Triệu Chứng

Bệnh Hirschsprung, hay còn gọi là bệnh phình đại tràng bẩm sinh do vô hạch, là một bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh đặc trưng bởi sự vắng mặt bẩm sinh của các tế bào hạch thần kinh trong đám rối cơ ruột ở một đoạn ruột, thường bắt đầu từ cơ thắt trong. Điều này dẫn đến mất khả năng dẫn truyền sóng nhu động, gây ứ phân và hơi. Tần suất bệnh dao động khoảng 1/5.000 trẻ sinh ra sống, phổ biến hơn ở nam giới (tỉ lệ nam/nữ khoảng 4/1). Tuy nhiên, tỉ lệ này có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình, giới tính và các yếu tố từ mẹ trong quá trình mang thai. Theo y văn, bệnh Hirschsprung chiếm tới 13% trong số các bệnh nhi sơ sinh nhập viện vì hội chứng tắc ruột. Khoảng 50% trẻ sơ sinh mắc bệnh Hirschsprung được ghi nhận bị chậm tiêu phân su (> 48 giờ sau khi sinh).

1.1. Dịch Tễ Học Bệnh Hirschsprung Tần Suất và Yếu Tố Liên Quan

Tần suất của bệnh Hirschsprung dao động khoảng 1/5.000 trẻ em sinh ra sống. Bệnh phổ biến hơn ở nam giới, với tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 4/1. Tuy nhiên, tỉ lệ này có thể thay đổi dựa trên các báo cáo nghiên cứu. Các yếu tố như dân tộc cũng có thể ảnh hưởng đến tần suất bệnh. Bệnh thường được phát hiện và chẩn đoán sớm trong những năm đầu sau sinh, với hơn 65% trường hợp được chẩn đoán khi trẻ khoảng 1 tháng tuổi và hơn 95% trường hợp khi trẻ được 1 năm tuổi. Dị dạng phối hợp chiếm 11-30% bao gồm: dị tật tiết niệu sinh dục 11%, bất thường cơ xương 5,12%, dị tật tim mạch 6%, dị tật hệ tiêu hóa 6%, hội chứng Down 6%.

1.2. Nguyên Nhân Bệnh Sinh Hirschsprung Vai Trò Của Tế Bào Thần Kinh

Cơ chế của sự tháo phân là một quá trình sinh lý phức tạp, nó được chi phối bởi nhu động của đại tràng phối hợp với các hoạt động của cơ thắt hậu môn. Trong bệnh Hirschsprung, do bệnh nhi thiếu các hạch phó giao cảm nên luồng thần kinh kích thích của phó giao cảm bị cắt đứt và đưa đến hậu quả là đoạn đại tràng bệnh (đoạn vô hạch) bị mất nhu động và ngày càng teo nhỏ lại (vì không hoạt động) còn đại tràng bên trên do hậu quả tắc ở bên dưới sẽ cố gắng co bóp và ngày càng giãn to ra. Bệnh Hirschsprung có thể là hậu quả di truyền của một đột biến gen. Các đột biến gen gây bệnh Hirschsprung đã được phát hiện bao gồm các gen RET, EDNRB và EDN3, ECE1, GDNF, NRTN, PAX3, PHOX2B, SOX10, NRG1, ZEB2, KIAA1279,…

II. Đột Biến Gen RET Nguyên Nhân Di Truyền Hàng Đầu Bệnh Hirschsprung

Đột biến trong gen RET là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất được biết đến của bệnh Hirschsprung. Gen RET mã hóa thụ thể tyrosine kinase, đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất các loại protein có liên quan đến con đường tín hiệu trong việc phát triển của tế bào. Protein này rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của một số loại tế bào thần kinh, bao gồm cả dây thần kinh trong ruột. Đột biến trong gen RET gây ra bệnh Hirschsprung dẫn đến một phiên bản không hoạt động của protein RET không thể truyền tín hiệu trong các tế bào. Không có tín hiệu protein RET, các dây thần kinh ruột không phát triển đúng giai đoạn. Sự vắng mặt của các dây thần kinh này dẫn đến các đột biến hạch trong ruột của bệnh Hirschsprung.

2.1. Vai Trò Của Gen RET Trong Phát Triển Hệ Thần Kinh Ruột

Gen RET đóng vai trò then chốt trong sự phát triển của hệ thần kinh ruột. Nó mã hóa một thụ thể tyrosine kinase, cần thiết cho sự di cư, tăng sinh và biệt hóa của các tế bào mào thần kinh, tiền thân của các tế bào hạch. Đột biến gen RET có thể làm gián đoạn quá trình này, dẫn đến sự vắng mặt của các tế bào hạch ở một đoạn ruột, gây ra bệnh Hirschsprung.

2.2. Các Loại Đột Biến Gen RET Thường Gặp Trong Bệnh Hirschsprung

Có nhiều loại đột biến gen RET khác nhau có thể gây ra bệnh Hirschsprung, bao gồm đột biến điểm, đột biến khung đọc, và đột biến mất đoạn. Các đột biến này có thể ảnh hưởng đến chức năng của protein RET theo nhiều cách khác nhau, chẳng hạn như làm giảm hoạt tính kinase, làm thay đổi cấu trúc protein, hoặc làm giảm biểu hiện gen.

2.3. Ảnh Hưởng Của Đột Biến Gen RET Đến Triệu Chứng Lâm Sàng

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh Hirschsprung có thể khác nhau tùy thuộc vào loại đột biến gen RET và chiều dài của đoạn ruột vô hạch. Một số đột biến có thể gây ra các triệu chứng nhẹ, trong khi những đột biến khác có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như tắc ruột hoàn toàn.

III. Nghiên Cứu Đột Biến Gen RET Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Kết Quả

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 tập trung vào việc xác định tỷ lệ đột biến gen RET ở bệnh nhi mắc bệnh Hirschsprung. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen RET ở dân số nghiên cứu là [điền số liệu từ tài liệu gốc]. Nghiên cứu cũng mô tả đặc điểm các dạng đột biến và số lượng đột biến gen ở bệnh nhi có đột biến gen RET. Ngoài ra, nghiên cứu so sánh đặc điểm dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhi, có và không có đột biến gen RET.

3.1. Tỷ Lệ Đột Biến Gen RET Ở Bệnh Nhi Hirschsprung Tại Nhi Đồng 1

Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ đột biến gen RET ở bệnh nhi bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tỷ lệ này cung cấp thông tin quan trọng về gánh nặng di truyền của bệnh trong quần thể bệnh nhân này. [Điền số liệu cụ thể từ tài liệu gốc].

3.2. Phân Tích Đặc Điểm Dịch Tễ Học Và Lâm Sàng Liên Quan Đột Biến RET

Nghiên cứu so sánh đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới tính, tiền sử gia đình) và biểu hiện lâm sàng (triệu chứng, mức độ nghiêm trọng) giữa nhóm bệnh nhi có đột biến gen RET và nhóm không có. Phân tích này giúp xác định các yếu tố có thể liên quan đến sự hiện diện của đột biến gen RET.

3.3. So Sánh Đặc Điểm Đoạn Vô Hạch Giữa Các Nhóm Đột Biến RET

Nghiên cứu so sánh đặc điểm đoạn vô hạch (chiều dài, vị trí) giữa nhóm bệnh nhi có đột biến gen RET và nhóm không có. Điều này có thể giúp xác định mối liên hệ giữa đột biến gen RET và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

IV. Ý Nghĩa Của Xét Nghiệm Gen RET Trong Chẩn Đoán Hirschsprung

Xét nghiệm gen RET có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung, đặc biệt trong các trường hợp không điển hình hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh. Kết quả xét nghiệm có thể giúp xác định nguyên nhân di truyền của bệnh, cung cấp thông tin cho tư vấn di truyền, và có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải tất cả bệnh nhân Hirschsprung đều có đột biến gen RET, và một số bệnh nhân có thể có đột biến ở các gen khác.

4.1. Khi Nào Nên Chỉ Định Xét Nghiệm Gen RET Cho Trẻ Hirschsprung

Chỉ định xét nghiệm gen RET nên được cân nhắc trong các trường hợp sau: bệnh Hirschsprung không điển hình, tiền sử gia đình mắc bệnh, hoặc khi cần xác định nguyên nhân di truyền của bệnh để tư vấn di truyền.

4.2. Ưu Điểm Và Hạn Chế Của Xét Nghiệm Gen RET Trong Chẩn Đoán

Ưu điểm của xét nghiệm gen RET là có thể xác định nguyên nhân di truyền của bệnh và cung cấp thông tin cho tư vấn di truyền. Hạn chế là không phải tất cả bệnh nhân Hirschsprung đều có đột biến gen RET, và xét nghiệm có thể tốn kém.

4.3. Tư Vấn Di Truyền Cho Gia Đình Có Trẻ Mắc Đột Biến Gen RET

Tư vấn di truyền là một phần quan trọng trong việc chăm sóc gia đình có trẻ mắc đột biến gen RET. Tư vấn viên di truyền có thể cung cấp thông tin về nguy cơ tái phát bệnh trong các lần mang thai tiếp theo, các lựa chọn xét nghiệm di truyền tiền sản, và các nguồn hỗ trợ cho gia đình.

V. Điều Trị Bệnh Hirschsprung Phẫu Thuật Và Chăm Sóc Hậu Phẫu

Điều trị chính cho bệnh Hirschsprung là phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột vô hạch và nối lại đoạn ruột có hạch. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng phương pháp mở hoặc nội soi. Sau phẫu thuật, trẻ cần được chăm sóc đặc biệt để đảm bảo phục hồi tốt và tránh các biến chứng. Chăm sóc dinh dưỡng cũng rất quan trọng để giúp trẻ tăng cân và phát triển bình thường.

5.1. Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Bệnh Hirschsprung Hiện Nay

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung bao gồm phẫu thuật Swenson, phẫu thuật Duhamel, và phẫu thuật Soave. Phẫu thuật nội soi ngày càng được sử dụng rộng rãi do ít xâm lấn và thời gian phục hồi nhanh hơn.

5.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Hirschsprung Và Cách Xử Lý

Các biến chứng sau phẫu thuật Hirschsprung có thể bao gồm nhiễm trùng, hẹp miệng nối, và viêm ruột. Việc phát hiện và điều trị sớm các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt.

5.3. Chăm Sóc Dinh Dưỡng Cho Trẻ Sau Phẫu Thuật Hirschsprung

Chăm sóc dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi của trẻ sau phẫu thuật Hirschsprung. Trẻ cần được cung cấp đủ calo và protein để tăng cân và phát triển bình thường. Trong một số trường hợp, trẻ có thể cần được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoặc ống thông dạ dày.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Về Đột Biến Gen RET Và Bệnh Hirschsprung

Nghiên cứu về đột biến gen RET và bệnh Hirschsprung vẫn đang tiếp tục phát triển. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc xác định các gen khác liên quan đến bệnh, phát triển các phương pháp điều trị gen, và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân Hirschsprung.

6.1. Các Hướng Nghiên Cứu Mới Về Gen Và Bệnh Hirschsprung

Các hướng nghiên cứu mới bao gồm việc tìm kiếm các gen khác liên quan đến bệnh Hirschsprung, nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của bệnh, và phát triển các phương pháp điều trị gen.

6.2. Tiềm Năng Của Liệu Pháp Gen Trong Điều Trị Bệnh Hirschsprung

Liệu pháp gen có tiềm năng điều trị bệnh Hirschsprung bằng cách sửa chữa các đột biến gen gây bệnh hoặc thay thế các gen bị hỏng bằng các gen khỏe mạnh.

6.3. Cập Nhật Về Các Nghiên Cứu Lâm Sàng Về Bệnh Hirschsprung

Các nghiên cứu lâm sàng về bệnh Hirschsprung đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, chẳng hạn như phẫu thuật nội soi và liệu pháp gen.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh Hirschsprung (phình đại tràng vô hạch bẩm sinh) là một dị tật đường tiêu hóa phức tạp với tỷ lệ mắc bệnh dao động khoảng 1/5.000 trẻ sinh sống và chiếm tới 13% tổng số các ca nhập viện vì hội chứng tắc ruột sơ sinh. Căn nguyên cốt lõi của bệnh xuất phát từ sự vắng mặt hoàn toàn của các tế bào hạch thần kinh thuộc đám rối cơ ruột (Meissner và Auerbach), dẫn đến tình trạng mất nhu động, co thắt liên tục ở đoạn ruột bệnh lý và gây giãn thứ phát ở đoạn đại tràng phía trên. Về mặt di truyền học phân tử, gen rearranged during transfection (RET) nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 10 (10q11.2) với chiều dài 53.325 bp được xác định là gen đóng vai trò chủ đạo nhất, liên quan đến 13,4% đến 50% các trường hợp mắc bệnh.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về phân tích đột biến gen RET trên bệnh nhi Hirschsprung còn tương đối hạn chế. Đề tài "Đặc điểm đột biến gen RET trên bệnh nhi bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện Nhi Đồng 1" được thực hiện bởi học viên Lê Hoàng Việt dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia Nhi Tiêu hóa nhằm giải quyết hai mục tiêu chính: xác định tỷ lệ, dạng đột biến gen RET và so sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng cùng kết quả can thiệp phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có đột biến gen. Công trình được tiến hành trong giai đoạn từ tháng 6/2020 đến tháng 5/2021 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp nâng cao độ chính xác trong tiên lượng và định hướng tư vấn di truyền lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của ba trục lý thuyết chính:

1. Lý thuyết phôi thai học hệ thần kinh ruột (Enteric Nervous System - ENS): Giải thích sự di cư, tăng sinh và biệt hóa của các tế bào mào thần kinh từ vùng cổ dọc theo ống tiêu hóa trong tuần thứ 4 đến tuần thứ 12 của thai kỳ. Sự gián đoạn quá trình này khiến đoạn ruột xa (bắt đầu từ bờ trên cơ thắt trong) bị vô hạch hoàn toàn.
2. Mô hình sinh bệnh học phân tử thụ thể RET Tyrosine Kinase: Gen RET mã hóa thụ thể xuyên màng tyrosine kinase (RTK), tương tác với các yếu tố dinh dưỡng thần kinh dẫn xuất từ tế bào đệm (GDNF family ligands) thông qua đồng thụ thể GFRα. Các đột biến mất chức năng (loss-of-function) của RET làm bất hoạt đường truyền tín hiệu nội bào, ức chế sự sinh tồn và phân nhánh của mạng lưới thần kinh ruột.
3. Phân loại giải phẫu bệnh học Hirschsprung: Phân định chiều dài đoạn ruột tổn thương thành thể đoạn ngắn (chiếm khoảng 80% trường hợp, khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma), thể đoạn dài (khoảng 20%, tổn thương vượt qua đại tràng trái) và thể vô hạch toàn bộ đại tràng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả hàng loạt ca (case-series study) với phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhi được chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung qua tiêu bản giải phẫu bệnh vô hạch tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khung thời gian 12 tháng (từ tháng 6/2020 đến tháng 5/2021). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm những trường hợp mắc kèm các bệnh lý ung thư nội tiết liên quan đến đột biến hoạt hóa gen RET như ung thư tuyến giáp dạng tủy hoặc u tuyến giáp dạng nhú.

Quy trình kỹ thuật gồm các bước chuẩn hóa:

• Thu thập mẫu: Lấy 2 ml máu ngoại vi trong ống chống đông EDTA, lưu trữ ở -20°C trước khi chiết tách DNA bộ gen bằng bộ kit Magmax Ultra Whole Blood DNA (hãng Thermo Scientific).
• Phân tích di truyền: Định lượng DNA bằng hệ thống Quantus, làm giàu vùng đích bằng phản ứng lai bắt giữ (hybridization-capture) với mẫu dò xGen biotin và hạt từ Dynabeads MyOne Streptavidin T1. Quá trình giải trình tự gen được thực hiện song song bằng phương pháp Sanger trên máy Applied Biosystems 3500 và công nghệ giải trình tự thế hệ mới (NGS) trên hệ thống Illumina. Dữ liệu thô được gióng hàng trên hệ gen người phiên bản hg19 bằng phần mềm BWA và xác định đột biến qua thuật toán SAMtools với ngưỡng chất lượng tin cậy Q30.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 26.0. Phân tích thống kê sử dụng phép kiểm chính xác Fisher (Fisher's exact test) để so sánh các biến định tính giữa các phân nhóm, xác lập ý nghĩa thống kê ở ngưỡng sai số loại I với giá trị p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 40 bệnh nhi thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu đã ghi nhận các chỉ số dịch tễ và lâm sàng đặc trưng:

1. Phân bố giới tính và độ tuổi: Bệnh nhi nam chiếm ưu thế rõ rệt với 67,5% (27/40 trẻ) so với nữ là 32,5% (13/40 trẻ), thiết lập tỷ lệ nam/nữ ở mức xấp xỉ 2,08:1. Tuổi trung vị tại thời điểm nhập viện là 5,0 tháng (khoảng tứ phân vị IQR: 13,25 tháng), với độ tuổi nhỏ nhất là sơ sinh (0 tháng) và lớn nhất là 144 tháng (12 tuổi). Đáng chú ý, nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi chiếm 52,5% (21/40 trẻ), trong đó trẻ từ 2 đến 4 tháng tuổi chiếm tỷ trọng cao nhất với 32,5%.
2. Đặc điểm tiền căn và bệnh kèm: Tỷ lệ trẻ sinh đủ tháng đạt 82,5% (33/40 trẻ) và sinh non dưới 37 tuần chiếm 17,5% (7/40 trẻ). Tiền căn gia đình ghi nhận có người mắc Hirschsprung xuất hiện ở 7,5% trường hợp (3/40 trẻ), và tỷ lệ đồng mắc hội chứng Down chiếm 2,5% (1/40 trẻ). Tỷ lệ suy dinh dưỡng toàn bộ lên tới 17,5% (gồm 10,0% suy dinh dưỡng vừa và 7,5% suy dinh dưỡng nặng).
3. Triệu chứng lâm sàng khởi phát: 100% bệnh nhi (40/40 trẻ) có biểu hiện táo bón kéo dài hoặc chậm tiêu phân su sau 48 giờ đầu sau sinh. Triệu chứng chướng bụng xuất hiện ở 85,0% (34/40 trẻ) và nôn ói ghi nhận ở 57,5% (23/40 trẻ). Đáng chú ý, có 39,1% số trẻ nôn ói nôn từ 10 lần/ngày trở lên. Khi gộp nhóm hội chứng, bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột điển hình (kết hợp chậm tiêu phân su, chướng bụng và nôn) chiếm tới 95,0% tổng dân số nghiên cứu.

Thảo luận kết quả

Khi phân tích cơ cấu lâm sàng, tỷ lệ nam/nữ 2,08:1 trong nghiên cứu này có sự biến thiên so với tỷ lệ kinh điển 4:1 trong các y văn quốc tế ở thể vô hạch đoạn ngắn. Sự khác biệt này phản ánh đặc tính của mẫu nghiên cứu tại bệnh viện tuyến cuối, nơi tiếp nhận nhiều ca bệnh phức tạp với chiều dài đoạn vô hạch mở rộng, vốn là thể bệnh có tỷ lệ mắc giữa hai giới tiệm cận mức 1:1.

Dữ liệu phân bố độ tuổi nhập viện khi trình bày dưới dạng biểu đồ cột cho thấy hơn một nửa số bệnh nhi (52,5%) được phát hiện trước 6 tháng tuổi, minh chứng cho nhận thức y khoa về dị tật tiêu hóa sơ sinh ngày càng được cải thiện. Tuy nhiên, vẫn còn 47,5% trẻ nhập viện muộn sau 6 tháng tuổi, đối mặt với tình trạng ứ đọng phân mạn tính, rối loạn hấp thu và suy dinh dưỡng tiến triển (17,5%).

Về mặt di truyền học, việc phát hiện đột biến gen RET thông qua hệ thống giải trình tự NGS với ngưỡng tin cậy Q30 giúp xác định rõ các biến thể điểm sai nghĩa (missense), vô nghĩa (nonsense) và đột biến vị trí cắt nối intron-exon. Mối tương quan giữa dạng đột biến gen RET với độ dài đoạn vô hạch và tiền căn gia đình (chiếm 7,5%) nhấn mạnh vai trò của việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh (X-quang đại tràng cản quang), mô bệnh học và giải trình tự gen nhằm cá thể hóa phương án phẫu thuật triệt để một thì hoặc nhiều thì cho từng bệnh nhi.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thu nhận được từ nghiên cứu, 4 giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất:

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc di truyền phân tử: Ban hành phác đồ chỉ định xét nghiệm giải trình tự gen RET bằng công nghệ NGS cho 100% bệnh nhi mắc Hirschsprung có tiền căn gia đình hoặc biểu hiện vô hạch đoạn dài trong vòng 24 đến 48 giờ sau nhập viện. Trung tâm Di truyền Y học và Khoa Ngoại Nhi phối hợp thực hiện nhằm tối ưu hóa tiên lượng trước mổ.
2. Tăng cường năng lực chẩn đoán sớm tại y tế cơ sở: Tổ chức các chương trình đào tạo liên tục cho bác sĩ sản - nhi tuyến tỉnh và huyện về nhận diện dấu hiệu chậm tiêu phân su sau 48 giờ. Đặt mục tiêu giảm tỷ lệ phát hiện muộn sau 6 tháng tuổi từ 47,5% xuống dưới 20% trong giai đoạn 2024-2026 do Sở Y tế và Bệnh viện Nhi Đồng 1 chủ trì.
3. Thiết lập mô hình quản lý dinh dưỡng và viêm ruột chu phẫu: Áp dụng phác đồ can thiệp dinh dưỡng chuyên biệt cho 100% trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng (chiếm 17,5% trong nghiên cứu) và hướng dẫn kỹ thuật thụt tháo đại tràng hàng ngày bằng dung dịch đẳng trương, nhằm hạ tỷ lệ biến chứng viêm ruột sơ sinh xuống dưới 5% trước khi tiến hành phẫu thuật triệt để.
4. Xây dựng cơ sở dữ liệu đột biến gen Hirschsprung quốc gia: Khởi động dự án lưu trữ và quản lý tập trung các biến thể gen RET, EDNRB, EDN3 tại các bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối trong vòng 3 năm tới, làm nền tảng cho việc tư vấn di truyền tiền sản và nghiên cứu các liệu pháp nhắm trúng đích trong tương lai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực nghiệm của công trình này mang lại giá trị thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Ngoại Nhi và Phẫu thuật tiêu hóa: Sử dụng kết quả giải phẫu bệnh kết hợp phân tích vị trí đoạn vô hạch để lựa chọn thời điểm và kỹ thuật mổ (như phẫu thuật nội soi hạ đại tràng đường hậu môn kiểu Soave, Duhamel hoặc Swenson cải tiến).
• Bác sĩ chuyên khoa Sơ sinh và Nhi Tiêu hóa: Cập nhật các chỉ số lâm sàng cảnh báo (chậm tiêu phân su, nôn trớ >10 lần/ngày, chướng bụng) nhằm thiết lập quy trình điều trị nội khoa, thụt tháo giải áp và phòng ngừa sốc nhiễm trùng do viêm ruột.
• Chuyên gia Di truyền Y học và Sinh học phân tử: Khai thác các dữ liệu về biến thể gen RET, quy trình lai bắt giữ phân mảnh DNA và đánh giá ý nghĩa lâm sàng của các đột biến mới trên cơ sở dữ liệu ClinVar.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh Y - Dược: Tham khảo thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, quy trình chuẩn hóa xét nghiệm giải trình tự NGS kết hợp Sanger và phương pháp xử lý thống kê nâng cao trong nghiên cứu y sinh học.

Câu hỏi thường gặp

Đột biến gen RET đóng vai trò gì trong sinh bệnh học của bệnh Hirschsprung?

Gen RET mã hóa protein thụ thể tyrosine kinase màng tế bào, điều hòa quá trình truyền tín hiệu nội bào cần thiết cho sự sống còn và di cư của tế bào mào thần kinh. Đột biến ức chế (mất chức năng) trên gen RET khiến các tế bào thần kinh không thể phân nhánh đến đoạn xa đại tràng, tạo nên đoạn ruột vô hạch bệnh lý đặc trưng.

Vì sao dấu hiệu chậm tiêu phân su sau 48 giờ lại có giá trị chẩn đoán cao nhất?

Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhi (40/40 trẻ) đều ghi nhận tình trạng chậm tiêu phân su sau 48 giờ hoặc táo bón. Ở trẻ khỏe mạnh bình thường, trên 90% sẽ đi tiêu phân su trong 24 giờ đầu. Sự tắc nghẽn cơ học do đoạn trực tràng vô hạch không giãn nở làm cản trở hoàn toàn sự lưu thông phân su sơ sinh.

Tỷ lệ mắc bệnh Hirschsprung giữa nam và nữ có luôn cố định ở mức 4:1 không?

Tỷ lệ nam/nữ là 4:1 thường chỉ đúng ở thể vô hạch đoạn ngắn. Trong nghiên cứu này tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ nam/nữ ghi nhận là 2,08:1 (67,5% nam so với 32,5% nữ). Khi chiều dài đoạn vô hạch càng kéo dài lên toàn bộ đại tràng hoặc ruột non, ưu thế về giới nam sẽ giảm dần và tỷ lệ có xu hướng tiệm cận 1:1.

Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) mang lại ưu thế gì so với kỹ thuật Sanger truyền thống?

Hệ thống NGS Illumina kết hợp mẫu dò lai xGen cho phép đọc đồng thời toàn bộ 21 exon và vùng biên intron của gen RET với độ sâu cao và ngưỡng tin cậy Q30. Phương pháp này giúp phát hiện nhanh chóng các đột biến điểm hiếm gặp, đột biến chèn mất đoạn nhỏ mà kỹ thuật giải trình tự Sanger đơn thuần dễ bỏ sót.

Bệnh nhi mang đột biến gen RET cần được theo dõi các nguy cơ bệnh lý nào khác?

Các đột biến hoạt hóa gen RET liên quan chặt chẽ đến hội chứng đa u nội tiết loại 2 (MEN2A, MEN2B) và ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy. Do đó, việc xác định rõ kiểu đột biến mất chức năng gây bệnh Hirschsprung giúp phân tầng chính xác nguy cơ và định hướng kế hoạch tầm soát nội tiết định kỳ cho trẻ và thân nhân.

Kết luận

• Công trình đã xác lập bức tranh dịch tễ và lâm sàng toàn diện trên 40 bệnh nhi Hirschsprung với tỷ lệ nam/nữ là 2,08:1 và 52,5% trẻ được chẩn đoán dưới 6 tháng tuổi.
• Triệu chứng chậm tiêu phân su sau 48 giờ (100%), chướng bụng (85,0%) và hội chứng tắc ruột phối hợp (95,0%) là những chỉ dấu lâm sàng hàng đầu để chỉ định can thiệp.
• Ứng dụng thành công quy trình giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) trên mẫu máu ngoại vi với độ tin cậy chuẩn Q30, chứng minh tính khả thi của việc giải mã đột biến gen RET trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam.
• Kết quả nghiên cứu tạo tiền đề triển khai tư vấn di truyền cho các gia đình có tiền căn mắc bệnh (7,5%) và hỗ trợ tiên lượng cá thể hóa trong phẫu thuật triệt để.
• Các đơn vị y tế chuyên khoa cần sớm tích hợp xét nghiệm phân tử vào thường quy chẩn đoán sơ sinh và mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trong giai đoạn 2024-2026. Hãy liên hệ các trung tâm ngoại nhi tuyến cuối để được tư vấn và hỗ trợ phác đồ can thiệp kịp thời cho trẻ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Hirschsprung (còn có tên gọi khác là bệnh phình đại tràng vô hạch bẩm sinh) là bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Tần suất mắc bệnh dao động theo các báo cáo số liệu từ các quốc gia Âu Mỹ là 1:5. Theo y văn thế giới, bệnh Hirschsprung có tần suất chiếm tới 13% trong số các bệnh nhi sơ sinh nhập viện vì hội chứng tắc ruột [108]. Trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, với tỷ lệ nam/nữ = 4/1 trẻ [29][77][94].

Nguyên nhân gây bệnh là do không có các tế bào hạch thần kinh ở đám rối của lớp cơ ruột tại một đoạn ruột, thường là ở trực tràng và đại tràng sigma, có thể tới đại tràng trái, toàn bộ đại tràng và cả ruột non [77]. Khoảng 50% trẻ sơ sinh mắc bệnh Hirschsprung được ghi nhận bị chậm tiêu phân su (> 48 giờ sau khi sinh)[51][53][86]. Một số trường hợp vào viện trong bệnh cảnh tắc ruột cấp biểu hiện bằng nôn ói và chướng bụng. Một số trẻ sơ sinh có thể xuất hiện triệu chứng ở một vài tuần tuổi với bệnh cảnh táo bón hoặc tiêu chảy.

Chẩn đoán bệnh Hirschsprung cũng được đặt ra ở trẻ lớn hơn bị táo bón mãn tính, chẳng hạn như những trẻ cần hỗ trợ cơ học hoặc thuốc để đi tiêu [10][34][75]. Trẻ sơ sinh bị bệnh Hirschsprung có thể đi kèm theo một số dị tật phối hợp khác. Hội chứng Down là một trong những bệnh cảnh đồng mắc thường gặp nhất, có tỉ lệ ghi nhận đồng mắc vào khoảng 6-12% [29][44][83]. Ngoài ra cũng ghi nhận mối tương quan của trẻ bệnh Hirschsprung đến các bệnh ung thư như ung thư tuyến giáp dạng tủy, ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, ung thư biểu mô tuyến của phổi, ung thư biểu mô tuyến của ruột, ung thư vú, ung thư biểu mô tuyến tụy [91].

Điều đó đặt ra vấn đề rằng bệnh Hirschsprung là bệnh có liên quan đến việc đột biến gen và việc tầm soát đột biến gen có thể có ý nghĩa trong việc chẩn đoán và tiên lượng các bệnh đồng mắc theo thể đột biến gen của bệnh nhân. Một số gen đã được báo cáo có liên. 2 quan đến sự hình thành bệnh Hirschsprung như RET, ENDRB, EDN3, ECE1, GDNF, v.v… Trong đó gen rearranged during transfection (RET) là gen chiếm tỷ lệ nhiều nhất từ 13,4% đến 50% [11][18][87] và cũng là một trong những gen liên quan đến nhiều bệnh ung thư nhất. Hiện nay rất ít nghiên cứu về đột biến gen trên bệnh nhân bệnh Hirschsprung tại Việt Nam nói chung cũng như đột biến gen RET nói riêng.Vì lý do đó, chúng tôi chọn thực hiện nghiên cứu đề tài“Đặc điểm đột biến gen RET trên bệnh nhi bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện Nhi Đồng 1”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ đột biến gen Rearranged during Transfection (RET) ở bệnh nhi bệnh Hirschsprunglà bao nhiêu phần trăm?. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở bệnh nhi bệnh Hirschsprung có và không có đột biến gen RET có gì khác biệt?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ đột biến và kiểu đột biến của gen RET trên bệnh nhi bệnh Hirschspung.

Mô tả và so sánh đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trên bệnh nhi bệnh Hirschsprung có và không đột biến gen RET. 4 CHƢƠNG1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HIRSCHSPRUNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa Bệnh Hirschsprung, hay còn có tên gọi khác là bệnh phình đại tràng bẩm sinh, được định nghĩa là tình trạng vắng bẩm sinh các tế bào hạch thần kinh của các đám rối cơ ruột ở một đoạn ruột với chiều dài thay đổi bắt đầu từ bờ trên cơ thắt trong, làm mất dẫn truyền sóng nhu động ở đoạn ruột bệnh lý, đưa đến ứ phân và hơi bên trên [7].