Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD): bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng của bệnh là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang liên quan với sự phơi nhiễm lâu dài với các hạt, khí độc hại và bị ảnh hưởng bởi các nhân tố chủ thể bao gồm bất thường về sự phát triển phổi. Giới hạn luồng khí thường là tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại [51].2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT cũng ngày càng được quan tâm bởi tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng về kinh tế xã hội đang gia tăng đáng kể. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khảng 600 triệu người bị BPTNMT trên toàn cầu trong đó tỷ lệ nam là 9,34/1000 và 7,33/1000 ở nữ, đặc biệt dự kiến đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do BPTNMT, đồng thời BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới [2], [40], [51]. Một nghiên cứu ở 12 quốc gia và vùng lãnh thổ Châu Á - Thái Bình Dương cho thấy tần suất trung bình của BPTNMT trung bình đến nặng ở những người bằng và trên 30 tuổi với 6,3%, trong đó cao nhất là Việt Nam là 6,7% [52].
BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh bị tàn phế nặng nề và chất lượng cuộc sống bị sụt giảm nghiêm trọng.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT phức tạp, trong đó hạn chế luồng khí thở là thay đổi chính trong BPTNMT, là hậu quả của tình trạng khí phế thủng 4 và tắc nghẽn đường thở nhỏ. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến BPTNMT, trong đó tập trung ở 4 nhóm cơ chế chính đó là: quá trình viêm mạn tính đường thở, sự mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase, mất cân bằng giữa oxy hóa và chống oxy hóa, chết tế bào theo chương trình và quá trình sửa chữa của phổi. Phản ứng viêm: Phản ứng viêm phụ thuộc vào sự tác động của các tế bào viêm gây tổn thương mô, giải phóng nhiều hoá chất trung gian như proteinase, oxidant, peptid có độc tính. góp phần tạo nên cơ chế bệnh sinh của bệnh như các tế bào bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào, lympho T (đặc biệt là TCD8+) ở đường thở và nhu mô phổi.1 Các cơ chế viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [85] Theo đó, bạch cầu hạt trung tính tiết ra các proteinase bao gồm neutrophil elastase, neutrophil cathepsin G và neutrophil proteinase-3 gây phá huỷ nhu mô và tăng tiết chất nhầy; đại thực bào có vai trò cộng hưởng trong quá trình viêm bằng cách giải phóng các chất oxy hoá, oxit nitơ, yếu tố hoại tử u (TNF- α), interleukine 8 (IL-8), leucotrien B4 (LTB-4), thúc đẩy quá 5 trình viêm do bạch cầu đa nhân trung tính; tế bào lympho T, đặc biệt TCD8+ giải phóng perforin, granzym B và TNF- α, gây tiêu huỷ tế bào biểu mô phế nang.
Viêm đường thở sẽ gây tổn thương cấu trúc đường dẫn khí nhỏ và lớn, phá huỷ nhu mô phổi, tái cấu trúc đường thở và đặc biệt tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục hoàn toàn [40]. Sự mất cân bằng giữa protease và antiprotease: Để duy trì cấu trúc phổi bình thường luôn có sự cân bằng giữa sự tiêu huỷ và sự tổng hợp các thành phần khác nhau trong tổ chức gian bào, đặc biệt sự mất cân bằng trong phổi của bệnh nhân BPTNMT giữa enzyme protease-phá vỡ các thành phần mô liên kết và antiprotease đối trọng với hoạt động này. Các chất ức chế proteinase có vai trò bảo vệ đường hô hấp bao gồm: a1-antitrypsin, a2- macroglobulin, b1-anticollagenase, những chất này có vai trò ức chế các proteinase. Hai nhóm enzym tiêu protein quan trọng bao gồm elastase và metalloproteinase, được giải phóng từ bạch cầu hạt đa nhân, đại thực bào.
Ngày nay có nhiều bằng chứng cho thấy các protease này có thể tương tác với nhau, các proteinase tăng số lượng và được kích hoạt, ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo ra sự mất cân bằng giữa hai hệ thống. Sự phá hủy elastin qua trung gian protease-một thành phần mô liên kết chính trong nhu mô phổi, được cho là một đặc trưng quan trọng của khí phế thũng đồng thời là hậu quả của phản ứng viêm tại đường thở do tiếp xúc lâu dài với độc chất. Mất cân bằng giữa oxy hóa và chống oxy hóa: các gốc oxy tự do có trong khói thuốc lá hoặc được sinh ra từ các tế bào viêm (đại thực bào, bạch cầu hạt trung tính). Gốc oxy tự do này trực tiếp tác động làm giảm hoạt động antiprotease, tăng hoạt động của các protease, làm tăng sự tiết nhầy, kích hoạt các yếu tố sao chép của một số gen tạo ra các yếu tố gây viêm như IL-8, TNF- α và làm thúc đẩy quá trình viêm [40].
6 Sự chết của tế bào Các chất oxy hóa trong khói thuốc làm chết tế bào qua các cơ chế khác nhau như gia tăng tổng hợp ceramide và ức chế Rtp801 của protein mTOR (mammalian target of rapamycin) cũng như gây viêm nhiễm và thủy phân protein. Mối liên hệ giữa mTOR và các dấu ấn của tình trạng lão hóa khác cho phép đặt giả thuyết cho biểu hiện khí phế thũng phổi tương tự như phổi lão hóa sớm [55]. Sự sửa chữa không hiệu quả Sự thay thế các phế quản và vi mạch nhỏ hơn bị mất và sửa chữa các phế nang bị tổn thương ở phổi người trưởng thành rất hạn chế. Khi đại thực bào thực bào các tế bào chết thì thường dẫn đến sự tổng hợp các yếu tố tăng trưởng đồng thời làm giảm sự viêm nhiễm do đó hỗ trợ cho quá trình sửa chữa của phổi.
Khói thuốc làm ảnh hưởng đến quá trình thực bào tế bào chết của đại thực bào nên quá trình này không hiệu quả [23], [78].4 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Để chẩn đoán BPTNMT cần dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó hô hấp ký là không thể thiếu cho chẩn đoán xác định, đặc biệt trong việc đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí. Chẩn đoán BPTNMT cần được nghĩ đến khi người bệnh có ho, khạc đàm hoặc khó thở và hoặc bệnh sử có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Triệu chứng cơ năng + Ho: thường về sáng khi thức dậy, khi gắng sức, kèm theo đờm, nặng về mùa lạnh và trong các đợt nhiễm trùng hô hấp cấp, tăng dần theo thời gian (lúc đầu thưa sau trở nên liên tục).
+ Khạc đàm: lúc đầu thường là dịch nhầy, lượng ít, có dạng đục trong các đợt cấp. Triệu chứng khạc đàm thường khó đánh giá vì bệnh nhân nuốt đờm nhiều hơn là khạc ra bên ngoài. 7 + Khó thở: là cảm giác cần phải cố gắng thở, thở nặng và thiếu không khí. Khó thở là triệu chứng xác nhận bệnh nhân bị BPTNMT.
Triệu chứng này xuất hiện âm thầm, nặng dần, xấu đi trong các đợt cấp. + Cảm giác nặng ngực và tiếng thở rít: Cảm giác nặng ngực có thể do hiện tượng tăng áp lực trong lồng ngực, tăng trở kháng đường thở. Trong đợt cấp thường thấy bệnh nhân thở khò khè. Triệu chứng thực thể: thường xuất hiện rõ khi bệnh nhân đã ở giai đoạn nặng.
+ Bệnh nhân nói ngắn hơi và co kéo cơ hô hấp phụ, thở chu môi, dễ bị kích thích và kém khả năng tập trung do thiếu oxy não kéo dài. + Lồng ngực căng giãn, di động theo kiểu khối. Các xương sườn nằm ngang, di động kéo theo nhịp thở. + Nghe lồng ngực: Thời gian thở ra dài hơn bình thường.
Tiếng thở giảm đều. Tiếng tim mờ. Có thể thấy tiếng ran rít, ran ngáy, nhất là trong đợt cấp. + Các triệu chứng suy tim phải: Phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng, khó thở khi nằm.
Đánh giá khó thở: Đánh giá khó thở bằng thang điểm khó thở cải biên của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (mMRC): Giai đoạn 0: Chỉ khó thở khi gắng sức. Giai đoạn 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc thấp. Giai đoạn 2: Đi chậm hơn so với người cùng tuổi vì khó thở, hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ của mình trên đường phẳng. Giai đoạn 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m hặc sau vài phút trên đường phẳng.
Giai đoạn 4: Khó thở ngay khi ra khỏi nhà hay khi thay quần áo. 8 Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp: là thăm dò chức năng để chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ nặng và theo dõi bệnh. Một trong những phương pháp đo chức năng thông khí cơ bản được sử dụng đó là đo hô hấp ký, các thông số hô hấp cơ bản cần đánh giá như dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC). Theo GOLD, chẩn đoán BPTNMT khi FEV1/FVC < 0,7 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản.
Chỉ định đo chức năng hô hấp khi bệnh nhân BPTNMT ổn định hoặc qua đợt cấp sau 6-8 tuần. Ngoài ra, sự thay đổi hình dạng của đường cong lưu lượng – thể tích ở thì thở ra biểu hiện tắc nghẽn ở các nhánh phế quản nhỏ (< 2mm) cũng góp phần gợi ý chẩn đoán bệnh [45].2 Sự biến đổi đường cong lưu lượng – thể tích [45] 9 Bảng 1. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí ở bệnh nhân BPTNMT theo GOLD 2019 [40] Phân loại mức độ nghẽn tắc đường dẫn khí ở bệnh nhân BPTNMT (dựa vào chỉ số FEV1 sau nghiệm pháp giãn phế quản) Ở bệnh nhân với FEV1/FVC < 0,7 Mức 1 Nhẹ FEV1 80% so với trị số dự đoán Mức 2 Trung bình 50% FEV1 80% so với trị số dự đoán Mức 3 Nặng 30% FEV1 50% so với trị số dự đoán Mức 4 Rất nặng FEV1 30% so với trị số dự đoán X quang ngực thẳng: là cận lâm sàng cơ bản, giúp củng cố chẩn đoán, loại trừ các bệnh khác có cùng triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên, triệu chứng X quang ngực thường chỉ biểu hiện rõ ở giai đoạn muộn của BPTNMT.