Đặc điểm lâm sàng và kiểu gen của Pneumocystis jirovecii trong viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kiểu gen của pneumocystis jirovecii gây viêm phổi trên, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Nguyễn Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: GS.TS Thái Khắc Châu
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kiểu Gen Của Pneumocystis Jirovecii Gây Viêm Phổi Ở Bệnh Nhân HIV/AIDS
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về HIV
• 1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
• 1.2.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới
• 1.2.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam
• 1.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.3.1. Khái nhiệm nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.3.2. Một số bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.4. Đặc điểm viêm phổi do PJ trên bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.4.1. Đặc điểm vi sinh vật học của pneumocystis jirovecii
• 1.4.2. Đặc điểm hệ genome của Pneumocystis jirovecii
• 1.4.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhiễm trùng do Pneumocystis jirovecii
• 1.4.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
• 1.4.5. Dịch tễ học của viêm phổi Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.4.6. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
• 1.4.7. Điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 1.4.8. Đặc điểm di truyền học của Pneumocystis jirovecii
• 1.4.9. Các phương pháp chẩn đoán Pneumocystis jirovecii
• 1.4.9.1. Phương pháp miễn dịch
• 1.4.9.2. Phương pháp sinh học phân tử
• 1.4.10. Một số nghiên cứu về PJ trên bệnh nhân HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam
• 1.4.10.1. Trên thế giới
• 1.4.10.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.4.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.6.1. Các nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 2.6.2. Các nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2: Đặc điểm phân tử của Pneumocystis jirovecii và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 2.7. Nhập, quản lý và xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.9. Tính mới và đóng góp của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 3.1.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 3.2. Đặc điểm kiểu gen của Pneumocystis jirovecii và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 3.2.1. Đặc điểm kiểu gen của Pneumocystis jirovecii
• 3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm phân tử của PJ với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi do PJ
• 4.1.1. Một số đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi do PJ
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi do PJ
• 4.1.4. Đặc điểm kiểu gen của PJ ở bệnh nhân HIV/AIDS viêm phổi
• 4.1.5. Mối liên quan giữa đặc điểm kiểu gen của PJ với lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở bệnh nhân HIV/AIDS
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV AIDS

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii là một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở bệnh nhân HIV/AIDS. Triệu chứng lâm sàng thường khởi phát từ từ, với các biểu hiện như ho khan, sốt, mệt mỏi, và khó thở. Bệnh nhân thường có dấu hiệu suy giảm miễn dịch rõ rệt, với số lượng tế bào CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/mm3. Hình ảnh lâm sàng trên X-quang phổi cho thấy thâm nhiễm không đồng nhất, có thể xuất hiện các ổ thâm nhiễm. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis jirovecii có thể lên đến 60% nếu không được điều trị kịp thời. Điều này cho thấy sự nghiêm trọng của tình trạng viêm phổi này trong bối cảnh HIV/AIDS. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

1.1. Các triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii thường bao gồm ho khan kéo dài, sốt nhẹ, và khó thở. Bệnh nhân có thể cảm thấy mệt mỏi và sút cân. Hình ảnh lâm sàng trên phim X-quang cho thấy các dấu hiệu thâm nhiễm phổi, thường là không đồng nhất. Nghiên cứu cho thấy rằng triệu chứng khó thở có thể xuất hiện sớm và trở nên nghiêm trọng hơn khi bệnh tiến triển. Việc theo dõi các triệu chứng này là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

II. Đặc điểm kiểu gen của Pneumocystis jirovecii

Nghiên cứu về kiểu gen của Pneumocystis jirovecii cho thấy sự đa dạng di truyền cao, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng gây bệnh và đáp ứng điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều kiểu gen khác nhau của Pneumocystis jirovecii tồn tại trong các bệnh nhân HIV/AIDS. Việc xác định kiểu gen có thể giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và khả năng kháng thuốc của vi sinh vật này. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểu gen của Pneumocystis jirovecii có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi ở bệnh nhân. Điều này mở ra hướng nghiên cứu mới trong việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

2.1. Phân tích kiểu gen

Phân tích kiểu gen của Pneumocystis jirovecii được thực hiện thông qua các phương pháp sinh học phân tử như PCR và giải trình tự gen. Kết quả cho thấy sự biến đổi trình tự nucleotide ở nhiều locus khác nhau, điều này cho thấy sự đa dạng di truyền của vi sinh vật này. Việc hiểu rõ về kiểu gen có thể giúp xác định mối liên quan giữa đặc điểm di truyền và lâm sàng của bệnh nhân, từ đó cải thiện chiến lược điều trị và dự phòng.

III. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kiểu gen

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kiểu gen của Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng các kiểu gen khác nhau có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Ví dụ, một số kiểu gen có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, trong khi những kiểu gen khác có thể không gây ra triệu chứng nặng. Điều này cho thấy rằng việc phân tích kiểu gen không chỉ giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý mà còn có thể hỗ trợ trong việc phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân.

3.1. Tác động của kiểu gen đến triệu chứng lâm sàng

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểu gen của Pneumocystis jirovecii có thể ảnh hưởng đến triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân HIV/AIDS. Những bệnh nhân mang kiểu gen nhất định có thể có triệu chứng nặng hơn, trong khi những bệnh nhân khác có thể chỉ biểu hiện triệu chứng nhẹ. Việc hiểu rõ mối liên quan này có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do vi rút HIV gây nên làm suy yếu nghiêm trọng hệ thống miễn dịch của vật chủ, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật cơ hội bùng phát và gây bệnh. Trong số các cơ quan bị ảnh hưởng, phổi là vị trí dễ bị tổn thương nhất. Viêm phổi do nấm cơ hội Pneumocystis jirovecii (trước đây gọi là Pneumocystis carinii) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng cơ hội nặng ở đường hô hấp, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở bệnh nhân HIV/AIDS giai đoạn tiến triển.

Mặc dù việc đưa vào sử dụng các phác đồ điều trị dự phòng bằng Co-Trimoxazole cũng như liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART) đã làm giảm đáng kể tần suất mắc bệnh, Pneumocystis jirovecii vẫn tiếp tục là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trước đây đã tiếp cận bệnh lý viêm phổi do Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân HIV/AIDS dưới góc độ lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và phác đồ điều trị kinh nghiệm. Tuy nhiên, các dữ liệu về đặc điểm sinh học phân tử, cấu trúc di truyền, sự biến đổi kiểu gen của các chủng nấm Pneumocystis jirovecii lưu hành tại Việt Nam cũng như mối liên quan giữa kiểu gen với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng vẫn còn là một khoảng trống nghiên cứu cần được làm sáng tỏ bằng các kỹ thuật di truyền phân tử hiện đại.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Tuấn Anh, chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9720107), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Thái Khắc Châu, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống này thông qua hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS.
2. Xác định kiểu gen của Pneumocystis jirovecii và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở bệnh nhân HIV/AIDS.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được chẩn đoán mắc viêm phổi do Pneumocystis jirovecii hoặc nghi ngờ viêm phổi do căn nguyên này, điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và Học viện Quân y trong giai đoạn nghiên cứu hoàn thành năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu trong luận án điểm lại các mốc lịch sử, đặc điểm dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và các phương pháp nghiên cứu phân tử về Pneumocystis jirovecii trên thế giới và tại Việt Nam:

• Lịch sử và vị trí phân loại: Pneumocystis lần đầu tiên được Carlos Chagas (1909) và Antonio Carini (1910) phát hiện trên chuột lang tại Brazil, ban đầu bị nhầm lẫn là một giai đoạn phát triển của Trypanosoma. Sau đó, căn nguyên gây bệnh trên người được phân định và đặt tên là Pneumocystis jirovecii (năm 2001). Mặc dù trước đây được xếp vào nhóm động vật nguyên sinh do các đặc điểm hình thái và đáp ứng thuốc chống đơn bào, các phân tích trình tự nucleotide của gen ARN ribosome (rARN 18S) và cấu trúc bộ gen đã chứng minh Pneumocystis jirovecii thuộc giới nấm (lớp Archiascomycetes, ngành Ascomycota), có quan hệ họ hàng gần với nấm men phân bào (Schizosaccharomyces pombe và Taphrina deformans).
• Nghiên cứu về bộ gen và ty thể: Các công trình của Ma L. và cộng sự, Cissé và cộng sự đã giải mã cấu trúc bộ gen của Pneumocystis jirovecii với kích thước khoảng 8,1 Mb, mã hóa khoảng 3.878 gen (mật độ 480 gen/Mb). Về hệ gen ty thể, Cissé và cộng sự ghi nhận kích thước 27 kb với 12 gen tRNA, trong khi Ma L. và cộng sự công bố kích thước 33,7 kb với 25 gen tRNA; tỷ lệ GC dao động từ 25,7% đến 29,5% trên toàn bộ hệ gen ty thể. Đáng chú ý, các nghiên cứu này xác nhận Pneumocystis jirovecii không có chu trình glyoxylate, phản ánh sự thích nghi đặc thù với đời sống ký sinh trong phổi vật chủ động vật có vú.
• Dịch tễ học và tác động của HAART: Dữ liệu nghiên cứu EuroSIDA trên 7.330 bệnh nhân HIV tại châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi do Pneumocystis jirovecii đã giảm từ 4,9% người/năm xuống còn 0,3% người/năm sau khi triển khai HAART. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chiếm 6–19% bệnh nhân HIV, với tỷ lệ tử vong từ 7–11% ở nhóm nhập viện thông thường và lên tới 53–62% ở nhóm cần chăm sóc tích cực (ICU). Tác giả Nevez G. và cộng sự cũng ghi nhận sự hiện diện của căn nguyên này ở 24% trẻ bị viêm phế quản không nhiễm HIV.
• Đa dạng di truyền và đột biến kháng thuốc: Các nghiên cứu quốc tế đã sử dụng kỹ thuật phân tích đa hình đơn nucleotide (SNP) và định kiểu trình tự đa locus (MLST) để đánh giá tính đa hình di truyền:
  • Nimri và cộng sự phân tích vùng gen khoảng đệm phiên mã nội phần 1 (ITS1) trên các chủng tại Mỹ.
  • Monroy-Vaca và cộng sự sử dụng 2 locus gồm mtLSU rRNA (mt26S) và dihydropteroate synthase (DHPS) để phân tích các chủng tại Cuba, phát hiện 3 kiểu gen chính.
  • Esteves và cộng sự nghiên cứu 3 locus (ITS2, mtLSU rRNA, DHPS) trên các mẫu tại Bồ Đào Nha và Tây Ban Nha.
  • Đột biến trên các gen đích mã hóa enzyme như DHPS (đích tác dụng của sulfonamide), dihydrofolate reductase (DHFR - đích tác dụng của trimethoprim) và Cytochrome B (CYB - đích tác dụng của atovaquone) được ghi nhận là cơ chế gây thất bại điều trị dự phòng và kháng thuốc.

Khoảng trống nghiên cứu: Hầu hết các nghiên cứu quốc tế chỉ khảo sát từ 1 đến 3 locus đơn lẻ. Luận án này lựa chọn phương pháp tiếp cận toàn diện hơn thông qua hệ thống MLST phân tích đồng thời 08 locus gen (ITS1, CYB, mt26S, 26S rDNA, SOD, β-tubulin, DHPS, DHFR), kết hợp với kỹ thuật Realtime PCR khuếch đại gen mã hóa glycoprotein bề mặt chủ yếu (MSG), nhằm xây dựng dữ liệu dịch tễ học phân tử hoàn chỉnh đầu tiên của các chủng Pneumocystis jirovecii gây bệnh trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Pneumocystis jirovecii tồn tại chủ yếu ở hai dạng hình thái trong phế nang: thể dinh dưỡng (trophozoite, kích thước 2–5 µm, màng mỏng, phân chia vô tính) và thể nang (cyst, kích thước 5–8 µm, vách dày, chứa tới 8 nội bào tử sinh sản theo phương thức hữu tính). Nấm bám dính vào tế bào biểu mô phế nang týp 1 thông qua major surface glycoprotein (MSG). Phản ứng viêm và sự suy giảm tế bào lympho T CD4 (đặc biệt khi CD4 < 200 tế bào/mm³) dẫn đến sự tích tụ dịch rỉ viêm, fibrin và xác vi sinh vật trong lòng phế nang, làm suy giảm trao đổi khí qua màng phế nang - mao mạch.

Khung phân tích của luận án kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh học, hóa sinh miễn dịch và phân tích sinh học phân tử đa locus:

Nhóm thông số	Các chỉ số và kỹ thuật đánh giá
Lâm sàng & Toàn trạng	Tuổi, giới tính, đường lây nhiễm HIV, tiền sử điều trị ARV, sốt, ho khan, khó thở, ran phổi, sút cân, phân độ suy hô hấp (nhẹ, trung bình, nặng theo $\text{PaO}_2$ và $\text{SaO}_2$).
Huyết học & Miễn dịch	Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, số lượng tế bào lympho T CD4, tải lượng vi rút HIV-RNA trong huyết tương.
Hóa sinh & Vi sinh	Định lượng Protein phản ứng C (CRP), Lactate dehydrogenase (LDH), nội soi phế quản ống mềm lấy dịch rửa phế quản phế nang (BAL).
Chẩn đoán hình ảnh	X-quang tim phổi thẳng; Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) lồng ngực (tổn thương kính mờ, dày vách liên tiểu thùy, đông đặc, kén khí, tràn khí màng phổi).
Sinh học phân tử	- Realtime PCR phát hiện gen mã hóa major surface glycoprotein (MSG). - PCR thông thường khẳng định kết quả. - Giải trình tự chuỗi nucleotide (Sanger sequencing) 08 locus gen: ITS1, CYB, mt26S, 26S rDNA, SOD, β-tubulin (β-TUB), DHPS, DHFR. - Phân tích SNP, xác định kiểu gen MLST và dựng cây phả hệ di truyền.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu.
• Mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có hội chứng suy hô hấp/viêm phổi nghi do Pneumocystis jirovecii, có kết quả xét nghiệm Realtime PCR dương tính với gen MSG của nấm từ bệnh phẩm đường hô hấp (đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản ống mềm).
• Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (Khoa Nội Hô hấp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Vi rút - Ký sinh trùng, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Xét nghiệm) và Học viện Quân y.
• Quy trình phân tích phân tử: DNA tổng số được tách chiết từ mẫu dịch rửa phế quản hoặc đờm. Các mẫu dương tính với Realtime PCR MSG được giải trình tự nucleotide trên 8 locus. Trình tự đọc được so sánh với các trình tự chuẩn trên GenBank để xác định các đột biến nucleotide đơn (SNP) và các kiểu gen tương ứng.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về HIV/AIDS, dịch tễ học và các nhiễm trùng cơ hội:

• Khái quát về HIV: Cấu tạo retrovirus họ Retroviridae, chu trình nhân lên (gắn thụ thể CD4/CXCR4/CCR5, sao chép ngược ARN thành ADN sợi đôi, tích hợp tiền vi rút vào hệ gen người, dịch mã và nảy chồi).
• Tình hình dịch tễ HIV: Toàn cầu có khoảng 36,7 triệu người sống chung với HIV (năm 2017), 940 nghìn ca tử vong. Tại Việt Nam có khoảng 250.000 người nhiễm, dịch tập trung ở các thành phố lớn (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh chiếm 35%) và gia tăng nhanh trong nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM: từ 5,1% năm 2015 lên 12,2% năm 2017).
• Phân tầng nhiễm trùng cơ hội theo số lượng tế bào CD4:
  • CD4 > 500 tế bào/mm³: Nhiễm nấm Candida âm đạo, hạch to toàn thân dai dẳng.
  • CD4 200–500 tế bào/mm³: Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn, lao phổi, Herpes zoster, nấm miệng (tưa miệng), bạch sản dạng lông, Sarcoma Kaposi.
  • CD4 < 200 tế bào/mm³: Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, lao kê, lao ngoài phổi, Histoplasma lan tỏa, bệnh lý chất trắng não đa ổ tiến triển (PML).
  • CD4 < 100 tế bào/mm³: Nấm thực quản do Candida albicans, Toxoplasma gondii não, nấm Penicillium marneffei (Talaromyces), viêm màng não do Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium mạn tính, Isospora, Cyclospora.
  • CD4 < 50 tế bào/mm³: Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium (MAC), Cytomegalovirus (CMV) lan tỏa.
• Đặc điểm viêm phổi do Pneumocystis jirovecii: Phân loại thể bệnh theo phân áp oxy máu ($\text{PaO}_2$): mức nhẹ ($\text{PaO}_2 > 11,0\text{ kPa}, \text{SaO}_2 > 96%$), mức trung bình ($\text{PaO}_2\text{ 8,0--11,0 kPa}, \text{SaO}_2\text{ 91--96}%$), mức nặng ($\text{PaO}_2 < 8,0\text{ kPa}, \text{SaO}_2 < 91%$).
• Phác đồ điều trị kinh điển: Co-Trimoxazole (TMP/SMX) liều 15–20 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 4 lần trong 21 ngày; phối hợp liệu pháp Corticosteroid (Prednisolone) giảm dần liều khi có suy hô hấp để hạn chế phản ứng viêm phế nang; phác đồ thay thế gồm Clindamycin kết hợp Primaquine hoặc Pentamidine truyền tĩnh mạch.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về các bước tổ chức thực nghiệm và kỹ thuật xét nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân xác định nhiễm HIV/AIDS, có các triệu chứng viêm phổi (sốt, ho khan, khó thở), có hình ảnh tổn thương phổi trên X-quang hoặc HRCT, được chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp và có kết quả Realtime PCR dương tính với Pneumocystis jirovecii.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, mẫu bệnh phẩm không đạt tiêu chuẩn kỹ thuật chiết tách DNA hoặc không thể thu thập đầy đủ dữ liệu lâm sàng/cận lâm sàng.
• Hệ thống cặp mồi và locus phân tích:

Locus gen	Chức năng / Ý nghĩa sinh học	Kỹ thuật phân tích
MSG	Gen mã hóa kháng nguyên glycoprotein bề mặt chủ yếu	Realtime PCR phát hiện & PCR khẳng định
ITS1	Vùng khoảng đệm phiên mã nội phần ribosome	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
mt26S (mtLSU)	Gen ARN ribosome tiểu đơn vị lớn của ty thể	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
26S rDNA	Gen ARN ribosome 26S của nhân tế bào	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
SOD	Gen mã hóa enzyme Superoxide Dismutase	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
β-TUB	Gen mã hóa phân tử cấu trúc Beta-tubulin	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
CYB	Gen mã hóa Cytochrome B (đích tác dụng của Atovaquone)	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
DHPS	Gen mã hóa Dihydropteroate Synthase (đích tác dụng của Sulfonamide)	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)
DHFR	Gen mã hóa Dihydrofolate Reductase (đích tác dụng của Trimethoprim)	PCR giải trình tự chuỗi (Sanger)

• Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và phân tử được mã hóa, quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các thuật toán dựng cây phả hệ di truyền để so sánh tương đồng nucleotide giữa các chủng phân lập tại Việt Nam với các chủng quốc tế trên GenBank.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp các kết quả thực nghiệm về lâm sàng, hình ảnh học và sinh học phân tử:

• Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng:
  • Đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lao động trẻ, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế, lây truyền chủ yếu qua đường máu (tiêm chích ma túy) và quan hệ tình dục không an toàn. Phần lớn bệnh nhân chưa được điều trị ARV hoặc mới phát hiện nhiễm HIV tại thời điểm nhập viện vì viêm phổi.
  • Triệu chứng cơ năng điển hình gồm: sốt kéo dài, ho khan, khó thở tiến triển từ từ tăng dần khi gắng sức, sút cân và mệt mỏi toàn thân. Khám phổi nghe thấy ran khô rải rác hoặc không tương xứng với mức độ khó thở trên lâm sàng.
• Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học:
  • Miễn dịch và huyết học: Suy giảm miễn dịch trầm trọng với số lượng tế bào lympho T CD4 giảm sâu dưới 200 tế bào/mm³ ở phần lớn các trường hợp. Nồng độ CRP và LDH huyết thanh tăng cao. Tải lượng HIV-RNA trong huyết tương ở mức cao.
  • Hình ảnh X-quang ngực: Hình ảnh mờ tổ chức kẽ lan tỏa hai bên phế trường, tập trung nhiều ở vùng rốn phổi và cạnh tim, dạng lưới hoặc kính mờ.
  • Hình ảnh cắt lớp vi tính HRCT: Tổn thương dạng kính mờ phân bố đối xứng hai bên dạng lan tỏa hoặc dạng khảm, dày vách liên tiểu thùy trong giai đoạn bán cấp, xuất hiện nhiều kén khí thành mỏng ở cả hai phế trường và một số trường hợp có biến chứng tràn khí màng phổi tự phát.
• Đặc điểm kiểu gen và biến đổi nucleotide trên 08 locus:
  • Kỹ thuật giải trình tự đã xác định được sự đa dạng di truyền và các vị trí biến đổi nucleotide (SNP) trên các locus ITS1, CYB, mt26S, 26S rDNA, SOD, β-tubulin, DHPS, DHFR.
  • Phát hiện các kiểu gen mới chưa từng được công bố trên cơ sở dữ liệu quốc tế tại một số locus gen nghiên cứu.
  • Xác định tần suất xuất hiện các đột biến điểm trên gen DHPS và DHFR liên quan đến áp lực chọn lọc của việc sử dụng Co-Trimoxazole điều trị dự phòng.
• Mối liên quan giữa kiểu gen Pneumocystis jirovecii với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Phân tích mối tương quan giữa các biến thể kiểu gen cụ thể với mức độ nặng của sốt, mức độ tổn thương phổi trên HRCT (mức độ lan tỏa của kính mờ và kén khí), tình trạng suy hô hấp ($\text{PaO}_2, \text{SaO}_2$), mức độ suy giảm tế bào CD4, nồng độ CRP huyết thanh và đáp ứng điều trị phác đồ Co-Trimoxazole.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học: Bàn luận về tính chất khởi phát bán cấp, âm ỉ của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân HIV so với người suy giảm miễn dịch không do HIV. Sự phù hợp của hình ảnh kính mờ đối xứng trên HRCT và giá trị định hướng chẩn đoán sớm khi tổn thương X-quang quy ước chưa rõ ràng. Sự hiện diện của kén khí và nguy cơ tràn khí màng phổi được nhấn mạnh là yếu tố tiên lượng nặng.
• Về tính đa hình di truyền qua hệ thống MLST: Khẳng định việc phân tích kết hợp 8 locus mang lại độ phân giải cao hơn hẳn so với các nghiên cứu đơn locus trước đây của Nimri (chỉ dùng ITS1), Monroy-Vaca (dùng 2 locus) hay Esteves (dùng 3 locus). Đánh giá vị trí phát sinh chủng loại của các chủng Pneumocystis jirovecii tại Việt Nam trên cây phả hệ thế giới.
• Về đột biến kháng thuốc và thất bại điều trị: Bàn luận về mối liên hệ giữa tiền sử phơi nhiễm với thuốc Co-Trimoxazole và sự xuất hiện các đột biến SNP trên gen DHPS và DHFR. Mức độ tương quan giữa một số kiểu gen đặc hiệu với mức độ suy hô hấp nặng và nồng độ chỉ dấu viêm CRP tăng cao trên lâm sàng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt thực tiễn lâm sàng: Luận án đã mô tả một cách toàn diện và có hệ thống các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học X-quang và cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) của bệnh nhân HIV/AIDS mắc viêm phổi do Pneumocystis jirovecii tại Việt Nam; khẳng định giá trị của số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/mm³ cùng hình ảnh kính mờ trên HRCT trong chẩn đoán định hướng.
2. Về mặt dịch tễ học phân tử: Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam thiết lập quy trình phân tích đa hình di truyền của Pneumocystis jirovecii trên hệ thống 08 locus gen (ITS1, CYB, mt26S, 26S, SOD, β-tubulin, DHPS, DHFR). Luận án đã phát hiện các kiểu gen mới của Pneumocystis jirovecii lưu hành tại Việt Nam và xác lập vị trí của các chủng này trên cây phả hệ di truyền quốc tế.
3. Về mối liên quan kiểu gen - kiểu hình: Luận án đã bước đầu chỉ ra mối liên quan giữa các biến thể kiểu gen của Pneumocystis jirovecii với mức độ biểu hiện sốt, độ lan rộng tổn thương phổi, mức độ suy hô hấp, số lượng tế bào miễn dịch CD4, nồng độ protein C phản ứng (CRP) và kết quả đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS.
4. Kiến nghị: Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật Realtime PCR khuếch đại gen MSG như một công cụ chẩn đoán phân tử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phục vụ chẩn đoán sớm viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, đồng thời tiếp tục theo dõi giám sát các đột biến kháng thuốc trên locus DHPS và DHFR để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân thu dung tại cơ sở chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương và Học viện Quân y), do đó dữ liệu có thể tập trung vào các trường hợp bệnh cảnh vừa và nặng. Bên cạnh đó, việc nấm Pneumocystis jirovecii không thể nuôi cấy in vitro trong môi trường nhân tạo quy ước gây khó khăn cho các thử nghiệm kháng sinh đồ trực tiếp để đối chiếu tương quan với các đột biến gen kháng thuốc.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu trên các quần thể bệnh nhân suy giảm miễn dịch không do HIV (bệnh nhân ghép tạng, ung thư, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) và tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm; tiếp tục nghiên cứu sâu về cơ chế phân tử của các đột biến kháng thuốc mới phát hiện.

---

Giá trị tham khảo

Luận án cung cấp nguồn tư liệu học thuật và thực tiễn chuyên sâu, có giá trị tham khảo cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm, Nội Hô hấp và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh học HRCT, quy trình nội soi phế quản lấy mẫu BAL và chiến lược sử dụng thuốc Co-Trimoxazole kết hợp Corticosteroid trong quản lý suy hô hấp do Pneumocystis jirovecii.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Vi sinh vật học và Sinh học phân tử y sinh: Tham khảo quy trình kỹ thuật Realtime PCR phát hiện gen MSG, hệ thống mồi khuếch đại 8 locus phân tử và phương pháp giải trình tự phân tích đa hình di truyền MLST trên vi nấm không nuôi cấy được.
• Các nhà dịch tễ học và quản lý y tế: Tham khảo số liệu về cấu trúc kiểu gen và tình hình đột biến kháng thuốc của Pneumocystis jirovecii để xây dựng các hướng dẫn dự phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ sở phân loại khoa học hiện nay của Pneumocystis jirovecii là gì?
Trước đây, Pneumocystis jirovecii từng được xếp vào nhóm động vật nguyên sinh do đặc điểm hình thái và đáp ứng với thuốc kháng đơn bào. Tuy nhiên, dựa trên phân tích trình tự nucleotide của gen ARN ribosome 18S (rARN) và cấu trúc bộ gen, vi sinh vật này đã được phân loại chính thức thuộc giới nấm (ngành Ascomycota, lớp Archiascomycetes), có quan hệ họ hàng gần gũi với các loài nấm men phân bào như Schizosaccharomyces pombe và Taphrina deformans.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được luận án sử dụng để xác định kiểu gen của Pneumocystis jirovecii?
Luận án sử dụng kỹ thuật Realtime PCR khuếch đại gen mã hóa glycoprotein bề mặt chủ yếu (major surface glycoprotein - MSG) để phát hiện và chẩn đoán xác định căn nguyên. Sau đó, kỹ thuật PCR và giải trình tự chuỗi nucleotide (Sanger sequencing) được áp dụng trên 08 locus gen gồm ITS1, CYB, mt26S, 26S rDNA, SOD, β-tubulin, DHPS, DHFR để phân tích tính đa hình di truyền (MLST) và dựng cây phả hệ di truyền.

3. Hình ảnh tổn thương điển hình của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii trên chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) là gì?
Trên phim chụp HRCT ngực, tổn thương điển hình là hình mờ dạng kính mờ (ground-glass opacity) phân bố đối xứng hai bên, tập trung nhiều ở vùng cạnh rốn phổi dưới dạng lan tỏa hoặc dạng khảm. Trong giai đoạn bán cấp có thể quan sát thấy nhân đông đặc và dày vách liên tiểu thùy. Ngoài ra, hình ảnh kén khí thành mỏng (kích thước, hình dáng đa dạng ở cả hai bên phổi) và biến chứng tràn khí màng phổi tự phát cũng là những dấu hiệu thường gặp.

4. Hai locus gen nào đóng vai trò chính trong việc xác định đột biến liên quan đến tính kháng thuốc Co-Trimoxazole của Pneumocystis jirovecii?
Hai locus gen chính là DHPS (mã hóa enzyme Dihydropteroate Synthase - đích tác dụng của thành phần Sulfamethoxazole) và DHFR (mã hóa enzyme Dihydrofolate Reductase - đích tác dụng của thành phần Trimethoprim). Các đột biến điểm (SNP) trên hai gen này xuất hiện dưới áp lực điều trị dự phòng kéo dài và liên quan đến hiện tượng kháng thuốc trên lâm sàng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tuấn Anh là công trình nghiên cứu toàn diện về bệnh lý viêm phổi do Pneumocystis jirovecii trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam, kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và sinh học phân tử. Công trình đã chuẩn hóa quy trình phân tích đa hình di truyền trên 08 locus gen, xác định các kiểu gen mới và dựng cây phả hệ di truyền của các chủng nấm lưu hành trong nước. Các kết quả về mối tương quan giữa kiểu gen với diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị mang lại cơ sở khoa học quan trọng phục vụ chẩn đoán sớm, tiên lượng và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về HIV Căn nguyên gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người (Human Inmmunodeficiency Virus - HIV) là một vi rút thuộc chi Lentivirus, họ Retroviridae [6]. Tương tự như một số loài vi rút khác, HIV có cấu tạo genome là ARN, tuy nhiên điểm khác biệt mà HIV có được đó là chúng phiên mã ngược sợi ARN thành ADN sợi đôi ở ngoài tế bào chất dưới sự xúc tác của enzyme phiên mã ngược (reverse transcriptase), sau đó di chuyển vào trong nhân để gắn xen vào trong hệ genome của người. Nhờ sở hữu đặc tính này mà HIV có thể nhân lên với tốc độ rất nhanh và rất khó tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của con người.

Ngoài ra, do việc phải trải qua giai đoạn phiên mã ngược để tổng hợp sợi đôi ADN, sau đó sử dụng hệ thống sinh học của tế bào chủ lại phiên mã ra sợi ARN để tạo ra hạt vi rút mới, vì vậy mà HIV thường xảy ra đột biến và có tính đa dạng di truyền cao. Đã xác định được hai loại HIV gây bệnh chính ở người bao gồm HIV-1 và HIV-2 [7], tỷ lệ gây bệnh của hai loại HIV này có nhiều sự khác biệt, HIV-1 là căn nguyên gây bệnh chủ yếu và thường gặp nhất trên thế giới và cũng là loại có độc tính rất cao [7]. Trong khi đó HIV-2 chủ yếu gây bệnh ở một số khu vực của lục địa Châu Phi, rất hiếm khi gặp những ca bệnh mà do HIV-2 là căn nguyên và thường chúng có độc lực thấp hơn, do đó thời gian ủ bệnh dài hơn tuy nhiên chúng vẫn gây ra các triệu chứng lâm sàng điển hình khi chuyển sang giai đoạn AIDS như HIV-1 [7]. Cả hai loại HIV-1 và HIV-2 đều có cấu tạo tương tự nhau, bao gồm lớp vỏ ngoài là lớp màng lipid kép gắn glycoprotein bao bọc bên trong lõi là hai phân tử ARN đơn dương, trong lõi chứa 2 phân tử ARN đơn là bộ gen di truyền của HIV (genome), có khả năng tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ [8].

Điều này gây khó khăn lớn cho vật chủ để có thể quét sạch vi rút, vì genome tiền vi rút có thể tồn tại vĩnh viễn trong cơ thể mà luan an 4 không hề bị hệ thống miễn dịch phát hiện, hơn thế nữa chúng còn tránh được tác động của các loại thuốc kháng vi rút. Vòng đời của HIV: Xâm nhập tế bào: HIV chỉ có thể nhân lên ở bên trong tế bào người. Sau khi nhiễm vào cơ thể và nhâm nhập vào đường máu, hạt vi rút có tính ái lực cao với tế bào CD4, các kháng nguyên trên bề mặt của hạt vi rút gắn vào thụ thể của tế bào CD4, cùng với sự cộng hợp của các đồng thụ thể CXCR4 và CCR5, quá trình này giúp cho vỏ của hạt vi rút hòa vào màng tế bào và giải phóng các sợi ARN genome vào tế bào chất của tế bào vật chủ [9]. Sao chép ngược và tích hợp: Sau khi truyền ARN genome vào tế bào chất, enzyme sao chép ngược của HIV được kích hoạt và thực hiện chuyển sợi ARN genome của vi rút thành sợi ADN, sợi này sau đó di chuyển vào trong nhân con và tích hợp với bộ gen người.

Khi đã ghép vào bộ gen của người, phần ADN của HIV được coi là vật liệu di truyền tiền vi rút [9]. Sao chép và dịch mã: Vật liệu di truyền tiền vi rút của HIV có thể tồn tại trong tế bào vật chủ một thời gian dài. Khi được hoạt hoá phần vật liệu ADN tiền vi rút được phiên mã thành sợi ARN, sau đó di chuyển ra ngoài tế bào chất và tiến hành dịch mã thành các protein và enzyme phục vụ cho việc lắp ghép thành các hạt vi rút mới [9]. Lắp ráp, nảy chồi và trưởng thành.

Các chuỗi ARN của HIV được phiên mã trong nhân của tế bào vật chủ vừa đóng vai trò là vật liệu di truyền của vi rút vừa là khuôn để dịch mã thành các protein và enzyme. Sau khi lắp ghép thành các hạt vi rút hoàn chỉnh, hạt này sẽ hòa vào màng tế bào vật chủ, nảy chồi và giải phóng ra ngoài môi trường và tiếp tục lây nhiễm sang các tế bào khỏe mạnh khác [9]. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới Căn bệnh thế kỷ HIV/AIDS hiện vẫn là một vấn đề y tế lớn của toàn cầu.

Tính từ khi phát hiện lần đầu tiên vào năm 1981 tại Mỹ, trong gần 40 luan an 5 năm qua, căn bệnh này đã cướp đi sinh mạng của hơn 35 triệu người trên toàn thế giới [10]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tính đến cuối năm 2017 có khoảng 36,7 triệu người đang phải sống chung với HIV [11]. Chỉ tính riêng trong năm 2017, đã có hơn 940 nghìn người tử vong trên thế giới do các nguyên nhân liên quan đến HIV và 1,8 triệu ca nhiễm mới [11]. Trong khi đó, 59% số người lớn và 52% số trẻ em sống chung với HIV đã được điều trị liệu pháp kháng retrovirus (Antiretralviral - ARV) suốt đời [11].

Ghi nhận những tiến bộ trong nỗ lực ngăn chặn lây nhiễm HIV/AIDS, theo số liệu của Liên hiệp quốc (LHQ) về HIV/AIDS (UNAIDS), cuộc chiến này đang ở thời điểm gian nan vì hàng năm vẫn có bệnh nhân nhiễm mới. UNAIDS cảnh báo cuộc chiến này đang chững lại trong khi những cam kết đối với các đối tượng dễ bị lây nhiễm HIV nhất chưa được giải quyết triệt để. Ngoài ra sự thiếu hụt ngân sách cho cuộc chiến chống HIV/AIDS đang gây trở ngại trong việc xóa sổ căn bệnh này trên toàn cầu. Khu vực Tây và Trung Âu và Bắc Mỹ đạt nhiều thành công nhất trong cuộc chiến này với tỷ lệ 79% số người nhiễm HIV/AIDS được điều trị y tế, nhưng sự cải thiện chưa thấy rõ tại các nước Trung Đông và Bắc Phi khi chưa tới 32% số người nhiễm bệnh được điều trị, các khu vực này hiện cũng đang chiếm tới hơn 2/3 tổng số ca nhiễm HIV/AIDS mới trên toàn cầu [12].

Để duy trì sự tiến bộ và đạt mục tiêu có 90% bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị thuốc ARV vào năm 2020, mỗi năm, tổ chức này cần thêm 7 tỷ USD cho việc phòng, chống lây nhiễm virus HIV và điều trị cho các bệnh nhân. Dù đã có nhiều hoạt động tuyên truyền về vấn đề kỳ thị người nhiễm HIV, tuy nhiên vẫn có nhiều người tiếp tục mất việc làm vì nhiễm căn bệnh này. Nghiên cứu mới nhất vừa được Tổ chức lao động quốc tế (ILO) và Mạng lưới Toàn cầu của Người sống với HIV cho thấy mặc dù đạt được nhiều tiến bộ trong việc điều trị, cho phép người có HIV có thể làm việc, song họ vẫn tiếp tục phải chịu phân biệt đối xử khi tìm kiếm và giữ việc làm. Báo cáo dựa trên các cuộc điều tra do 13 nhóm quốc gia trên toàn thế giới tiến hành với hơn 100 luan an 6 nghìn người sống chung với HIV.

Tỷ lệ những người đã làm việc nhưng bị mất việc làm hoặc mất nguồn thu nhập do sự phân biệt đối xử của chủ hoặc đồng nghiệp dao động từ 13% ở Fiji đến 100% ở Đông Timor. Trong bối cảnh đó, báo cáo cũng cho biết, nhiều người không muốn tiết lộ tình trạng HIV của họ với chủ sử dụng lao động hoặc thậm chí là đồng nghiệp [13]. Theo các dữ liệu mới nhất về HIV và tình trạng phân biệt đối xử tại nơi làm việc cung cấp trong báo cáo, những người sống chung với HIV đang thất nghiệp chiếm tỷ lệ cao, từ khoảng 7% số người được phỏng vấn ở Uganda cho đến 61% ở Honduras. Có tới 10 trong số 13 quốc gia có tỷ lệ thất nghiệp từ 30% trở lên trong số những người bị nhiễm HIV/AIDS.

Ngoài ra, báo cáo cũng cho thấy, những người trẻ sống chung với HIV có tỷ lệ thất nghiệp cao hơn nhiều, phụ nữ sống chung với HIV cũng ít có khả năng được tuyển dụng hơn nam giới có HIV do công việc nội trợ và việc gia đình không được trả lương [14]. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam Số liệu từ Bộ Y tế ghi nhận 9 tháng năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 3.484, số bệnh nhân tử vong 1.260 trường hợp. Số người nhiễm mới HIV tập trung chủ yếu ở độ tuổi 20-29 (30%) và 30-39 (40%). Đường lây chủ yếu là quan hệ tình dục không an toàn (58%) và qua đường máu (32%) [15].

So sánh với số trường hợp nhiễm HIV mới năm 2016 cho thấy năm 2017 đã giảm 1,1%, số bệnh nhân chuyển sang AIDS và số bệnh nhân HIV tử vong đã giảm lần lượt là 39% và 15% so với năm 2016. Kết quả giám sát năm 2016 ghi nhận tỷ trọng nhiễm HIV bao gồm 9,53% ở nhóm nghiện chích ma túy, 2,39 ở nhóm phụ nữ bán dâm, và nhóm đồng giới nam (MSM) là 7,36%, trong đó tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm MSM tăng từ 5,1% trong năm 2015 lên 7,36 vào năm 2016 [15]. Theo số liệu từ cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, dịch HIV/AIDS chủ yếu tập trung ở 2 thành phố lớn là thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, chiếm 35% số người nhiễm HIV của cả nước; tiếp đến là các tỉnh, thành Sơn La, Thanh luan an 7 Hóa, Nghệ An, Hải Phòng, Quảng Ninh, An Giang, Thái Nguyên, Đồng Nai, mỗi tỉnh chiếm khoảng 3% số người nhiễm HIV cả nước [16]. Kết quả giám sát trọng điểm cho thấy tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 14%, nhóm tình dục đồng giới nam là 12,2% và phụ nữ bán dâm là 3,7%.

Tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy thay đổi không đáng kể, tuy nhiên tỉ lệ nhiễm HIV trong nhóm đồng giới nam có xu hướng tăng nhanh từ 5,1% năm 2015, lên 7,4% năm 2016 và 12,2% năm 2017 [16]. Dịch HIV/AIDS tiếp tục có xu hướng giảm nhưng vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV cao trong cộng đồng. Sự gia tăng tỉ lệ lây nhiễm HIV trong nhóm đồng giới nam, đặc biệt trong nhóm trẻ tuổi sẽ là nhóm chính nhiễm mới HIV ở Việt Nam [17]. Một số địa bàn có nguy cơ lây nhiễm HIV cao ở các vùng sâu, vùng xa cũng sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV trong cộng đồng do người dân không có đủ kiến thức về phòng, chống HIV/AIDS và tỉ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư cao nhưng chưa được xét nghiệm phát hiện địa bàn trọng điểm về dịch HIV/AIDS.

Ước tính, Việt Nam hiện có khoảng 250.000 người nhiễm HIV hiện còn sống, song chỉ có khoảng gần 200.