ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML-Acute Myelogenic Leukemia) là một bệnh lý đơn dòng ác tính của tổ chức sinh máu, bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào non (blast) bất thường, chủ yếu ở trong tủy xương và ở máu ngoại vi có các tế bào non ác tính. Những tế bào này lấn át tế bào bình thường và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương [2,14,21]. Theo các nghiên cứu trên thế giới, hơn 80% các đột biến gen được tìm thấy ở bệnh nhân mắc AML xảy ra ở 3 gen nucleophosmin 1 (NPM1), Fms-like tyrosine kinase 3 (FLT3) và CCAAT- enhancer binding protein alpha (CEBPA) [29,30,32,40]. Khoảng 30% tổng số bệnh nhân mắc AML với kiểu hình nhiễm sắc thể bình thường bị đột biến gen FLT3, hậu quả là enzyme tyrosine kinase này luôn luôn ở trạng thái hoạt động mà không cần dimer hóa, dẫn đến rối loạn quá trình phát triển và biệt hóa tế bào máu.
Nhiều nhóm nghiên cứu FLT3 đã phát hiện ra hai kiểu đột biến thường gặp nhất trên gen này là lặp đoạn nội phân tử (ITD - internal tandem duplication) và đột biến điểm gây thay thế acid amin aspartic ở vị trí 835 thuộc vùng tyrosine kinase [38,42,49,55]. Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp ở Mỹ năm 2012 khoảng 3-5 trường hợp trong 100.000 dân, chiếm khoảng 3% tổng số các bệnh ung thư. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bạch Quốc Khánh và cộng sự năm 2012 lơ xê mi cấp chiếm tỷ lệ 41,5% trong các bệnh máu. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới.
Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở trẻ em và người già [7]. Nhóm AML thường gặp ở người lớn trong khi đó, nhóm LXM cấp dòng lympho chiếm 75-80% LXM cấp ở trẻ em Trước đây việc chẩn đoán AML chủ yếu dựa vào hình thái học tế bào, hóa học tế bào kết hợp với triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân do đó việc phân loại AML còn gặp nhiều khó khăn đối với bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể bình thường thì không phát hiện được những tổn thương trên gen để có định hướng điều trị. Tuy vậy, hầu như chưa có các nghiên cứu đi sâu phân tích các dạng đột biến cụ thể gây nên bệnh AML. Chính vì vậy việc áp dụng các phương pháp phân tích 1 z DNA để xác định và phát hiện các loại đột biến ở bệnh nhân AML là rất cần thiết và có ý nghĩa giá trị thực tiễn thiết thực trong chẩn đoán bệnh.
Đề tài: ˝Nghiên cứu đột biến trên gen FLT3 ở một số bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy” của chúng tôi được đặt ra nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ đột biến FLT3-ITD ở bệnh nhân bị bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy. Bƣớc đầu xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân có đột biến này. 2 z Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giới thiệu chung về AML Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) là một trong các loại ung thư máu ác tính nhất và tiến triển rất nhanh. Nguyên nhân phát sinh bệnh là do các thay đổi bất thường (đột biến) dẫn đến làm rối loạn quá trình sản sinh bạch cầu, loại tế bào chịu trách nhiệm bảo vệ cơ thể thông qua các cơ chế miễn dịch, tạo ra những bạch cầu bất thường với tốc độ nhanh chóng. Bệnh nhân AML, nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời và phát hiện sớm sẽ tử vong [14,19]. Lịch sử phát hiện AML Năm 1827, bác sỹ Velpeau người Pháp đã mô tả một người bán hoa 63 tuổi mang một căn bệnh đặc trưng tiến triển bởi sốt, suy nhược, sỏi thận, gan to, lách to.
Velpeau ghi nhận máu của bệnh nhân này giống “như cháo”, ông tiên đoán hiện tượng này là do số lượng bạch cầu rất nhiều ở trong máu bệnh nhân. Năm 1845, Bennett mô tả một loạt bệnh nhân tử vong có triệu chứng lách to, máu thay đổi về màu sắc và tăng độ quánh. Ông cũng sử dụng thuật ngữ „leucocythemia‟ chỉ đặc điểm ở những bệnh nhân này có dày đặc bạch cầu trong máu ngoại vi. Năm 1856, thuật ngữ "bệnh bạch cầu" được đặt ra bởi Rudolf Virchow, nhà bệnh lý học nổi tiếng người Đức, ông cũng là người tiên phong trong việc sử dụng kính hiển vi quang học để đọc công thức máu của bệnh nhân, Virchow là người đầu tiên mô tả các bất thường của các tế bào máu trắng ở bệnh nhân có hội chứng lâm sàng đã được mô tả bởi Velpeau và Bennett.
Virchow đã không tìm ra được nguyên nhân của việc sản sinh quá nhiều tế bào bạch cầu, ông đã sử dụng thuật ngữ mô tả "bệnh bạch cầu" (tiếng Hy Lạp: "máu trắng") để chỉ tình trạng này. Năm 1877, Paul Ehricl đã tìm ra phương pháp nhuộm tiêu bản và đưa phương pháp này vào việc mô tả sự khác thường giữa bạch cầu bình thường và bất thường ở bệnh nhân. 3 z Năm 1879, Mosler là người đầu tiên đã đưa kỹ thuật xét nghiệm tủy xương vào chẩn đoán đối với những bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết và thiếu máu ở trên. Năm 1889, Wilhelm Ebstein đã dùng thuật ngữ (leukemia-lơ xê mi cấp) với triệu chứng bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng xấu để chẩn đoán phân biệt với lơ xê mi mạn.
Năm 1900, Naegeli gọi myeloblast là tế bào ác tính trong bệnh lơ xê mi cấp và chia lơ xê mi cấp thành dòng tủy (AML) và dòng lympho (ALL). Năm 1976, FAB đã đưa ra phân loại AML dựa vào hình thái học và hóa học tế bào [31]. Năm 2001, WHO đã đưa ra phân loại lơ xê mi cấp để chẩn đoán xác định về tế bào blast đã giảm xuống còn ≥ 20% tổng số tế bào có nhân trong tủy được chẩn đoán xác định so với tiểu chuẩn của FAB (1986) tế bào blast ≥ 30%. Năm 2008, WHO đã đưa ra phân loại mới dựa trên tổn thương gen để chẩn đoán và đánh giá tiện lượng của bệnh đề ra phương pháp điều trị thích hợp.
Phân loại bệnh AML AML có nhiều thể loại khác nhau, phân loại dựa vào các đặc điểm hình thái học, hóa học tế bào, các dấu ấn miễn dịch trên bề mặt tế bào, các đột biến về mặt di truyền và gen. Trong bảng phân loại của WHO năm 2001 có nhiều thể bệnh AML với các rối loạn về di truyền, bất thường trên gen từ đó giúp cho việc chẩn đoán được tiên lượng về bệnh rõ ràng hơn [31]. Năm 2008 WHO đã đưa ra phân loại mới về AML mở rộng hơn so với phân loại của WHO năm 2001 với một số bệnh đáng chú ý, trong đó đặc biệt một số gen được đưa vào để xác định AML (bảng 1.1), gen FLT3 mặc dù chưa được đưa vào chính thức để áp dụng trong chẩn đoán, nhưng cũng được khuyến cáo nên tiến hành xét nghiệm trong điều kiện cho phép [56]. Phân loại AML 2001 và 2008 của WHO Phân loại WHO 2008 – AML Phân loại WHO 2001 – AML 1.Lơ xê mi cấp bất thường gen hay gặp 1.Lơ xê mi cấp bất thường gen hay gặp AML có t(8;21)(q22;q21); RUNX1- AML với t(8;21) (q22;q21); RUNX1T1 (AML/ETO) AML inv(16)(p13.1q22) hoặc AML inv(16)(p13.2); RPN1- EV11 AML t(1;22)(p13;q13); RBM15- MKL1 AML có đột biến gen NPM1 AML có đột biến gen CEBPA 2.
AML liên quan đến thay đổi rối loạn sinh 2.AML liên quan đến thay đổi rối loạn tủy sinh tủy có đột biến đa dòng 3. AML thứ phát sau điều trị các bệnh ác tính 3. AML liên quan đến điều trị 4. AML không phân loại 4.
AML không phân loại AML với sự khác biệt tối thiểu M0 AML với sự khác biệt tối thiểu M0 AML không có sự trưởng thành M1 AML không có sự trưởng thành M1 AML dòng tủy mono M4 AML dòng tủy mono M4 AML dòng mono M5 AML dòng mono M5 AML dòng hồng cầu M6 AML dòng hồng cầu M6 5 z Phân loại WHO 2008 – AML Phân loại WHO 2001 – AML AML dòng mẫu tiểu cầu M7 AML dòng mẫu tiểu cầu M7 AML dòng bạch cầu ưa baso AML dòng bạch cầu ưa baso AML tăng sinh toàn bộ xơ AML tăng sinh toàn bộ xơ Myeloid sarcoma (mô liên kết) Myeloid sarcoma (mô liên kết) 5. Tăng sinh tủy liên quan đến hội chứng Down 6. Blastics plasmacytoid dendrictic cell neoplasm 1. Phân loại bệnh theo FAB Phân loại AML đã được sử dụng rộng rãi từ năm 1976 cho đến nay và dựa trên chủ yếu là phân loại bằng hình thái học tế bào và hóa học tế bào.
Người ta phân loại thành 8 thể sau: * Thể M0: AML thể không biệt hóa trong đó có tế bào non bất thường ≥ 90%, - Tế bào tiền tủy bào < 3%. * Thể M1: AML thể chưa trưởng thành (AML without maturation): - ≥ 5% blast dương tính với MPO và/hoặc Sudan đen. - ≥ 90% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu tủy xương là blast. - ≤ 50% tế bào có nhân tủy xương thuộc dòng hồng cầu.
- ≤ 10% tế bào có nhân tủy xương là tiền tuỷ bào. * Thể M2: AML thể trưởng thành (AML with maturation, hình 1.1): - ≥ 5% blast dương tính với MPO và/hoặc Sudan đen. - ≤ 89% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu tủy xương là blast. - ≤ 50% tế bào có nhân tủy xương thuộc dòng hồng cầu.
- ≤ 10% tế bào có nhân tủy xương là tiền tuỷ bào. Hình ảnh Lơ xê mi cấp thể M2 * Thể M3: AML thể tiền tuỷ bào (acute promyelocytic leukemia, hình 1.2): - ≥ 5% blast dương tính với MPO và hoặc Sudan đen. - < 50% tế bào có nhân tủy xương thuộc dòng hồng cầu. Đại đa số tế bào có nhân tủy xương là tiền tuỷ bào, có nhiều hạt đặc hiệu trong bào tương.
Hình ảnh Lơ xê mi cấp thể M3 * Thể M4: Lơ xê mi cấp tuỷ - mono (acute myelomonocytic leukemia, hình 1.3): 7 z - Các phương pháp nhuộm MPO, Sudan đen, Esterase không đặc hiệu dương tính với hai quần thể tế bào. - < 50% tế bào có nhân tủy xương thuộc dòng hồng cầu. - ≥ 30% là blast, tế bào dòng tuỷ (kể cả blast) chiếm 30 - 80%. - 5% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu/lympho là bạch cầu ưa acid thì xếp vào thể M4eo.
Hình ảnh Lơ xê mi cấp thể M4 * Thể M5: Lơ xê mi cấp dòng mono (acute monoblastic leukemia, hình 1.4): - MPO và Sudan đen âm tính hoặc dương tính yếu. Esterase MPO và Sudan đen âm tính hoặc dương tính yếu, esterase đặc hiệu dương tính mạnh và không bị ức chế bởi NaF. - Trong thể M5 người ta chia thành 2 loại M5a và M5b. - Trong đó M5a: tế bào blast biệt hóa, trở thành monocyte non, nguyên sinh chất chiếm tỷ lệ cao.