Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa đái tháo đường tupe 2 Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Heath Orgnization) định nghĩa là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [24], [36]. ĐTĐ thường tiến triển âm thầm trải qua nhiều giai đoạn [10].
Khi đã xuất hiện thì thường kèm theo các biến chứng nguy hiểm. ĐTĐ gồm 5 giai đoạn: - Giảm nhạy cảm với insulin và glucose - Tăng tiết insulin - Tế bào β mất nhạy cảm với insulin - Giảm tiết insulin - ĐTĐ tupe 2 1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1.1 Nguyên nhân bệnh đái tháo đường týp 2 Nguyên nhân ĐTĐ tupe 2 là do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối. Phần lớnbệnh nhân ĐTĐ tupe 2 do tình trạng béo phì gây ra đề kháng insulin.
Một số người bệnh tuy khi đo các chỉ số BMI (Body Mass Index) không béo phì nhưng có thể 4 có tăng tỉ lệ mỡ cơ thể tập trung chủ yếu ở vùng bụng. Sự đề kháng insulin có thể được cải thiện với sự giảm trọng lượng và/hoặc điều trị tăng đường huyết nhưng hiếm khi phục hồi như bình thường.ĐTĐ tupe 2 chiếm tỉ lệ lớn nhưng thường không được chẩn đoán sớm. Bệnh thường có biểu hiện kín đáo trong những năm dài trước khi được chẩn đoán. Tuy nhiên trong những giai đoạn này bệnh đã có những nguy cơ xuất hiện biến chứng.
Phần lớn BN được phát hiện trong bối cảnh xuất hiện biến chứng hoặc qua điều tra cơ bản ĐTĐ [24], [23]. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường tupe 2 1. Các yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ tupe 2. Những đối tượng có mối quan hệ huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4-6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ).
Nhất là những đối tượng mà cả bên nội và ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ. Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi cả hai cha mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% [5]. Tuổi Tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi [5]. Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 50 trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ tupe 2.
Ở châu Á, bệnh ĐTĐ tupe 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi, ở châu Âu bệnh thường xảy ra sau tuổi 50. Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên tới 16% [34]. Giới tính Tỷ lệ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở 2 giới nam và nữ thay đổi tùy thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ nữ/nam thường là 1/4.
Ngay trong quần thể NC tỷ lệ nữ/nam còn tùy thuộc vào tuổi, điều kiện sống, ở đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1 trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ tỷ lệ mắc ĐTĐ tương đương nhau ở cả hai giới [9]. Chủng tộc Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tupe 2 ở người da vàng cao hơn người da trắng từ 2- 4 lần, tuổi mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi [5]. Béo phì Theo các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc bệnh là béo phì. Tỷ lệ mắc béo phì trong cộng đồng dân cư và tỷ lệ mắc ĐTĐ tupe luôn song hành [7].
Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh được của bệnh ĐTĐ tupe 2. Ở Pháp 40-60% người béo phì bị bệnh ĐTĐ tupe týp 2 và 70- 80% người bệnh ĐTĐ tupe 2 bị béo phì. NC của Frank và cs từ năm 1980 đến năm 1986 được thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu NC; kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 của bệnh ĐTĐ tupe 2 [5]. Béo bụng Béo bụng còn được gọi là béo phì dạng nam là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm tỷ trọng đáng kể.
Béo bụng ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phi hoặc béo phì vừa phải (BMI<25kg/m2) là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyến hóa đường [7]. Hoạt động thể lực Nhiều NC khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương ở bệnh nhân ĐTĐ tupe 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ tupe 2. Khoảng 20 phút hoạt động thể lực hàng ngày có thể làm giảm 27% nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và giúp giảm cân [39], [38].
Chế độ ăn Nhiều NC đã nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbohydrat tinh chế. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi, ở người già mắc bệnh ĐTĐ có sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá. Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện tốt được chuyển hoá glucose. Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ) ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [12], [5].
Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu thường gặp ờ bệnh nhân ĐTĐ tupe 2 và những người béo phì. Rối loạn lipid máu liên quan đến đề kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin. Kiểu rối loạn lipid máu thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là tăng triglyceride ≥ 2,82 mmol/1 (250mg/dl) và giảm HDL-C < 0,9 mmol/1 (3,5mg/dl). Đây là yếu tố nguy cơ có liên quan đến xơ vữa động mạch.
Là nguyên nhân chính của nhồi máu cơ tim, làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [5]. Tăng huyết áp Trong tiền ĐTĐ có sự đề kháng insulin. Chính sự tăng tiết insulin có thể làm tăng huyết áp do một hoặc nhiều cơ chế sau: Tăng insulin và gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự hấp thu muối tại thận, dẫn đến gia tăng thể tích. Làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm.
Ức chế sản xuất 2 loại prostaglandine gây giãn mạch 7 (PGI2, PGE2). Ức chế tác dụng của catecholamine lên sự sản xuất chất prostacyline (tổ chức mỡ), gây gia tăng sức cản ngoại biên [7]. Các yếu tố khác - Stress - Bệnh nhân có bệnh mạch vành đi kèm là nguy cơ tiền ĐTĐ. - Có tình trạng đề kháng insulin: hội chứng buồng trứng đa nang,chứng gai đen.
- Lối sống phương tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá. - Các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, con cháu của nhũng phụ nữ ĐTĐ khi mang thai 1. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tupe 2 Theo định nghĩa thì ĐTĐ tupe 2 không chỉ có đường huyết cao mà là tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều thành phần (đường, mỡ, đạm). Nguyên nhân là sự kết hợp của 2 tình trạng: giảm tiết insulin tương đối của tế bào β tuyến tụy do sự kháng insulin tại mô đích [18].
Đặc điểm nổi bật của sinh lý bệnh ĐTĐ tupe 2 là những rối loạn không đồng nhất biểu hiện bằng sự giảm nhạy cảm với insulin ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự suy chức năng của tế bào β biểu hiện bằng những rối loạn tiết insulin. Để duy trì lượng glucose máu bình thường cần có sự điều hòa 3 yếu tố về insulin: một là bài tiết insulin từ tế bào β, thứ hai là quá trình thu nạp và sử dụng insulin ở mô ngoại vi (chủ yếu là từ cơ vân và một phần mô mỡ), thứ ba là ức chế sản xuất insulin ở gan (một phần là ở ruột) [4]. Theo sinh lý khi lớn tuổi thì tế bào β tuyến tụy tiết insulin giảm đi. Tốc độ giảm nhanh hay chậm chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền và bệnh lý.
Tình trạng kháng insulin cũng chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền song nó bộc lộ rõ khi có những yếu tố khác tác động đến (như chế độ ăn không hợp lý, mập, lối sống ít vận động, hút thuốc…). Tác dụng insulin tại các mô mất dần đưa đến tình trạng thiếu insulin tương đối của cơ thể. Từ đó làm cho đường và acid béo tự do tăng cao trong máu, ức chế tế bào β tuyến tụy làm giảm tiết insulin (tình trạng này được gọi là tình trạng ngộ độc đường và mỡ). Đầu tiên tuyến tụy còn tăng hoạt động để bù lại tình trạng thiếu insulin tương đối nên đường huyết có thể tạm thời không tăng.
Dần dần, khả năng này không còn nữa và xuất hiện ĐTĐ tupe 2 thực sự [4], [7]. 8 Tình trạng đề kháng insulin không chỉ gây nên những rối loạn chuyển hóa mà nó còn liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý tim mạch khác như: tăng huyết áp, béo phì, giảm tiêu huyết, rối loạn tế bào nội mạc…Tất cả các yếu tố này xâu chuỗi một cách hệ thống lại với cái tên “Hội chứng đề kháng insulin” hay “Hội chứng chuyển hóa”. Tất cả yếu tố trong hội chứng này đều là những yếu tố nguy cơ với bệnh lý tim mạch một cách độc lập. Nó có thể phát triển từ 20 – 30 năm trước khi khởi phát ĐTĐ tupe 2 thực sự [3].
Triệu chứng lâm sàng ĐTĐ tupe 2 thường khởi phát từ từ. Đa phần là tình cờ phát hiện.