Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS- 2011) COPD là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn (VPQM) và/hoặc khí phế thũng (KPT) có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [26]. Chỉ những trường hợp hen phế quản (HPQ) nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp vào BPTNMT.
Theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và khí độc hại [39] Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc các bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc còn phổ biến. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [39], [44] Tại Hoa Kỳ: Tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng lên đều đặn trong vài thập kỷ qua.DM và cộng sự, tại Hoa Kỳ khảo sát mang tình quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi thì tỷ lệ mắc BPTNMT là 5% [27]. Ghi nhận ảnh hưởng của BPTNMT tại Hoa Kỳ, cho thấy BPTNMT là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong tại đây.
Chi phí để điều trị, chăm sóc, quản lý người bệnh (NB) BPTNMT ước tính tiêu tốn 49,9 tỷ USD trong năm 2010 [26]. Tại Châu Âu: Theo nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 6% ở người trưởng thành, chủ yếu là người hút thuốc lá [37]. Tại Châu Á: Thống kê trên 38 nghiên cứu, tỷ lệ mắc BPTNMT được ước tính là 6,4%. Chiếm đến 62% NB ở độ tuổi 40 - 64 tuổi, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng theo 5 tuổi cụ thể tăng nguy cơ mắc bệnh đến 5 lần những người trên 65 tuổi so với những người dưới 40 tuổi [30].
Một cuộc khảo sát được diễn ra năm 2012 tại 9 vùng lãnh thổ Châu Á Thái Bình dương (Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam) đã ghi nhận tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2% với 19,1% là NB nặng, giá trị trung bình mức độ khó thở đo bằng MRC là 2,3 điểm. Đây là vùng dân số đang phát triển với tốc độ cao lại đứng trước gánh nặng bệnh tật điển hình là tỷ lệ mắc BPTNMT thuộc tỷ lệ cao qua đó thấy được nhu cầu tăng cường quản lý giáo dục, chăm sóc y tế rất lớn tại khu vực này [41]. Tình hình ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng gia tăng theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Thị Xuyên (2010) tiến hành nghiên cứu dịch tễ BPTNMT trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố đại diện cho dân số Việt Nam.
Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung toàn quốc ở tất cả lửa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%. Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi, chức năng thông khí ở các NB điều trị nội trú cho thấy các NB thường ở giai đoạn muộn, việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn [18]. Báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [6]. Có một số nghiên cứu khảo sát đặc điểm và tỷ lệ mắc BPTNMT như nghiên cứu khảo sát đặc điểm và tỷ lệ BPTNMT tại thành phố Vinh – Nghệ An năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 6,42% trong đó nữ chiếm 16,87% và nam chiếm 83,13%, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất trên 60 tuổi chiếm 59,81% [10].
Một nghiên cứu khác của Trần Thị Hằng và cộng sự về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đợt bùng phát BPTNMT tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn ghi nhận nghiên cứu trên 55 NB trong đợt bùng phát của BPTNMT điều trị tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn, rút ra một số kết luận sau: Đợt bùng phát của BPTNMT thường gặp ở nhóm 70 -79 tuổi (40,0%); Bệnh gặp chủ yếu gặp ở nam giới với tỷ lệ 73,6%. NB có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm tỷ lệ 69,1%. NB nhập viện thường ở giai đoạn III chiếm 65,4%. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là ho, khó thở, rì rào phế nang giảm, ran ở phổi đều gặp 100%.
Và cuối cùng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rõ rệt sau điều trị (p < 0,05) [22]. Ghi nhận của Trần Quang Thắng tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương cho thấy NB ở độ 6 tuổi 70,4 ± 8,2 tuổi, trong đó tỷ lệ sử dụng thuốc lá lên đến 78,1%, các triệu chứng lâm sàng đặc trưng: Ho, khạc đờm, khó thở là các triệu chứng nổi bật [21]. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hút Thuốc Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Khoảng 15- 20% số người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và có khoảng 80-90% bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc.
Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trẻ em ở gia đình không có người hút thuốc lá [12] Xu hướng hút thuốc lá ở Việt Nam bắt đầu giảm, nhưng tỷ lệ hút vẫn còn cao. Năm 2010, tỷ lệ hiện hút thuốc lá (gồm cả thuốc lào) trong số những người từ 15 tuổi trở lên là 47,4% ở nam giới và 1,4% ở nữ giới. Việt Nam vẫn nằm trong nhóm 15 nước có số người hút thuốc lá nhiều nhất trên thế giới với khoảng 15,3 triệu người trưởng thành đang hút thuốc lá. Đặc biệt, tỷ lệ hút thuốc lá của thanh thiếu niên Việt Nam vẫn ở mức cao và độ tuổi bắt đầu hút thuốc lá ngày càng trẻ [2] Với tỷ lệ hút thuốc cao, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đứng đầu khu vực và thế giới.
Theo ghi nhận của Bộ Y tế, BPTNMT không những tăng số người nhập viện điều trị mỗi năm với tần suất khoảng 6,7% mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong đó, đối tượng nam giới bị ung thư phổi liên quan đến BPTNMT chiếm một tỷ lệ phần lớn. Cứ 100 người có 6 người mắc. Theo đánh giá của Hội lồng ngực Mỹ cho thấy, thuốc lá (cả hút thuốc chủ động và thụ động) là yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lớn nhất hiện nay 90% người BPTNMT là do thuốc lá gây nên.
Người hút thuốc lá hoặc người đã từng hút thuốc lá ≥ 20 gói / năm có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 7,15 lần so với người không hút thuốc [9] - Các yếu tố môi trường - Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất nghề nghiệp ( hơi, chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà ( khói bếp do đun than củi, rơm, than…) - Nhiễm trùng đừờng hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi. Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào hô hấp có nguy cơ 7 làm tăng tính phản ứng phế quản, làm cho bệnh phát triển. - Yếu tố cá thể tăng tính phản ứng của phế quản: là yếu tố nguy cơ phát triển bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn. Tăng tính phản ứng phế quản gặp với tỷ lệ 8-14% ở người bình thường.
- Thiếu anpha1 – antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn ở người già. - Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng.
Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành.Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến BPTNMT. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường…và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà. - Yếu tố giới tính, hút thuốc lá, tiếp xúc với chất đốt sinh khói cho thấy có liên quan đến COPD, yếu tố giới tính đã hiệu chỉnh qua phân tích hồi quy đa biến, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu cho thấy nguy cơ nam giới mắc cao gấp 2,83 lần so với nữ giới người hút thuốc lá nguy cơ mắc COPD cao gấp 7,15 lần so với người không hút thuốc lá và cho thấy người tiếp xúc với chất đốt sinh khói thì nguy cơ mắc bệnh COPD tăng gấp 3,6 lần so với người bệnh không tiếp xúc với chất đốt sinh khói [9]. Triệu chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Triệu chứng cơ năng - Ho: Ho mạn tính, thường là triệu chứng đầu tiên của COPD, lúc đầu ho ít, nhưng sau đó ho xảy ra hàng ngày, thường suốt cả ngày, ít khi ho ban đêm.