Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Thuật ngữ COPD lần đầu tiên được sử dụng tại Mỹ năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Trong khi đó các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng [29].
Giai đoạn năm 1968 sau lần sửa đổi lần thứ 8 về phân loại bệnh tật, thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng vẫn còn được sử dụng rộng rãi. Hội nghị lần thứ 10 vào năm 1992 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật [33]. Năm 1997, Viện huyết học, tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood institute -NHLBI) phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [31]. Năm 2001, GOLD và đã công bố bản báo cáo đồng thuận đầu tiên về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa COPD và đưa ra định nghĩa COPD là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng 4 thở không hồi phục.
Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [32]. Từ đó, hàng năm GOLD thường xuyên cập nhật hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị COPD. Dịch tễ học COPD Dịch tễ học COPD trên thế giới: Tỷ lệ lưu hành chính xác của COPD trên toàn thế giới phần lớn vẫn chưa được biết, nhưng các ước tính đã thay đổi từ 7-19%. Nghiên cứu Gánh nặng của Bệnh phổi tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu là 10,1%.
Nam giới có tỷ lệ hiện mắc chung là 11,8% và nữ giới là 8,5%. Các con số khác nhau ở các khu vực khác nhau trên thế giới. Cape Town, Nam Phi, có tỷ lệ hiện mắc cao nhất, ảnh hưởng đến 22,2% nam giới và 16,7% nữ giới [38]. 4 COPD là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong.
Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu đã ước tính rằng COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn Thế giới và ở Hoa Kỳ. Chỉ tính riêng năm 2010 COPD đã gây ra hơn triệu cái chết trên toàn Thế giới và là nguyên nhân thứ 2 gây tàn tật, các đợt cấp hiện chiếm 50%-70% chi phí điều trị liên quan đến COPD [23]. Theo báo cáo gần đây của WHO cho thấy, trong năm 2016 trên toàn thế giới có 56,9 triệu người tử vong, trong đó 54% tử vong do 10 nguyên nhân phổ biến và COPD là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ tử vong đứng hàng thứ 2 với 7,1 triệu người chết và đây cũng là yếu tố nguy cơ chính của COPD.
Như vậy, theo dự báo tỷ lệ tử vong do COPD ngày sẽ càng tăng, trong khi các bệnh lý nhiễm trùng có khuynh hướng giảm [36]. Dịch tễ học COPD tại Việt Nam Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) tại thành phố Hà Nội, sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trên đối tượng là 2583 người ≥40 tuổi thuộc 14 phường trong 7 quận. Kết quả mắc COPD chung cả 2 giới là 4,7%, trong đó nam giới là 7,1% và nữ giới là 2,5% [2]. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2009), tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2% [ 13].
Nghiên cứu của Phan Thu Phương (2010) về tỷ lệ mắc COPD trong dân cư ngoại thành thành phố Hà Nội và tỉnh Bắc Giang, kết quả mắc COPD ở người trên 40 tuổi là 3,6%, trong đó nam chiếm 6,5% và nữ giới 1,2% [11]. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ của Lê Nhật Huy và cộng sự (2020) nghiên cứu trên 4000 người bệnh, nam giới chiếm tỷ lệ 41,77% và nữ giới chiếm 58,23%, Tuổi trung bình chung của đối tượng nghiên cứu là 60,8 ± 11,26 [7]. Các yếu tố nguy cơ [3], [6] Hút thuốc: Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD, khoảng 15-20% những người hút thuốc có triệu chứng của COPD trên lâm sàng và có khoảng 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc. Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc bị các bệnh về đường hô hấp vời tỷ lệ cao hơn trẻ em trong những gia đình không có người hút thuốc.
5 Các yếu tố khác: Yếu tố môi trường: ô nhiễm môi trường, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà (khói bếp do đun củi, rơm, than.) Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8 tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, làm giảm khả năng chống đỡ của phổi. Nhiễm virus, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp có nguy cơ làm tăng phản ứng phế quản, làm cho bệnh phát triển. Yếu tố cá thể: Tăng phản ứng của phế quản là yếu tố nguy cơ phát triển COPD. Tăng tính phản ứng phế quản gặp với tỷ lệ 8-14% ở người bình thường.
Thiếu alpha1-antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây ra COPD. Tuổi: tỷ lệ mắc COPD cao hơn ở người già. Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm bệnh sinh của COPD là quá trình viêm thường xuyên của toàn bộ đường dẫn khí mà nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính.
Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4, interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử µ α (TNF- α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trục vủa phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính. Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc của phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến tình trạng COPD [3] 1. Triệu chứng [1], [3], [6] Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của người bệnh COPD đó là: ho, khạc đờm và khó thở khi gắng sức.
- Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc. - Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên. Ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thường ho cả ngày.
6 - Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tuỳ theo từng người bệnh đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp. - Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và người bệnh cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy việc phát hiện bệnh bị chậm trễ. Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá dựa trên khả năng hoạt động của người bệnh trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường phẳng) và lượng giá theo thang khó thở.
- Sự giảm sút cân, ăn kém, yếu và suy nhược cơ thể thường gặp trong các giaiđoạn tiến triển của bệnh. Các triệu chứng thực thể: - Khám lâm sàng người mắc COPD không thấy có biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng. - Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thường gặp ở người bệnh thuộc giai đoạn nặng, kiểu thở này nhằm làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra. - Kiểu thở ra kéo dài (trên 4 giây) tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản.
- Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng. - Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào). - Sự co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp. - Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những người bệnh có giãn phế nang nặng.
Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho. Thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên. Có thể có ran nổ. - Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mãn: Phù, thổi tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi.
Điều trị [1], [3], [6] Biện pháp điều trị chung: 7 Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: Cai thuốc là biện pháp rất quan trọng ngăn chặn COPD tiến triển nặng lên. Trong cai thuốc, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai thuốc dễ dàng hơn. Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công.
Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: - Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi.) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp COPD. Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong. - Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc COPD.
- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc COPD giai đoạn ổn định. Điều trị bằng thuốc: Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: - Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị COPD. Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung. - Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (tham khảo phụ lục thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).