Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến và có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2017, toàn cầu có khoảng 425 triệu người mắc đái tháo đường, trong đó trên 90% là đái tháo đường type 2; dự báo con số này sẽ tăng lên 693 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, năm 2015 ghi nhận khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh và ước tính đạt 6,1 triệu người vào năm 2040, với tỷ lệ cứ 10 người mắc thì có 6 người xuất hiện biến chứng.

Biến chứng bàn chân là một trong những tổn thương nặng nề của bệnh đái tháo đường, biểu hiện qua tình trạng giảm dòng máu nuôi dưỡng, chai chân, biến dạng cấu trúc và loét hoại tử bàn chân. Khoảng 15% người bệnh đái tháo đường gặp biến chứng bàn chân và 20% trong số đó phải nhập viện điều trị. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ biến chứng bàn chân lên tới 40% do điều kiện kinh tế - xã hội còn hạn chế. Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 17 đến 40 lần so với người không mắc bệnh. Dù vậy, từ 49% đến 85% các biến chứng bàn chân có thể được phòng ngừa nếu người bệnh được phát hiện sớm và có kiến thức, thực hành tự chăm sóc đúng cách.

Tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế (tỉnh Bắc Giang), số liệu năm 2021 cho thấy có 1.490 lượt người bệnh khám và điều trị ngoại trú ĐTĐ tại Khoa Nội tổng hợp. Trong năm này, đơn vị ghi nhận 52 trường hợp biến chứng loét và hoại tử bàn chân nặng phải nhập viện, trong đó 3 ca phải cắt đoạn bàn chân và 82 trường hợp loét nhẹ được hướng dẫn tự theo dõi tại nhà. Tuy nhiên, phòng khám ngoại trú chưa có phòng tư vấn riêng và chưa có tài liệu chuẩn hướng dẫn tự chăm sóc bàn chân cho người bệnh.

Đề tài "Kiến thức thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế năm 2022" của tác giả Quách Thị Hồng Nhung (chuyên ngành Điều dưỡng Nội người lớn, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu:

  1. Mô tả thực trạng kiến thức thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường type 2 tại địa bàn nghiên cứu.
  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh đái tháo đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Yên Thế.
  • Thời gian và địa bàn nghiên cứu: Từ ngày 01/05/2022 đến ngày 30/06/2022 tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên môn

Nghiên cứu áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF, 2017) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán: Glucose huyết tương lúc đói $\ge 126\text{ mg/dL}$ ($7{,}0\text{ mmol/L}$); hoặc Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose $\ge 200\text{ mg/dL}$ ($11{,}1\text{ mmol/L}$); hoặc $\text{HbA1c} \ge 6{,}5%$ ($48\text{ mmol/mol}$); hoặc có triệu chứng tăng glucose huyết kinh điển kèm mức glucose huyết tương bất kỳ $\ge 200\text{ mg/dL}$.
  • Phân loại ĐTĐ: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2, ĐTĐ thai kỳ và các thể chuyên biệt khác (như MODY, LADA, ĐTĐ do thuốc hoặc bệnh lý tụy).
  • Cơ chế biến chứng bàn chân: Sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh ngoại biên (giảm/mất cảm giác, biến dạng bàn chân, khô da nứt nẻ), bệnh lý mạch máu ngoại vi (thiếu máu cục bộ chi dưới), chấn thương cơ học và tình trạng nhiễm trùng thứ phát.
  • Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner và Meggit:
    • Độ 0: Chưa có tổn thương hở nhưng có yếu tố nguy cơ (chai chân, biến dạng).
    • Độ 1: Loét nông ở các điểm tỳ đè (mô út, mô cái, gót chân).
    • Độ 2: Loét sâu, có nhiễm trùng tại chỗ và tổn thương thần kinh, chưa tổn thương xương.
    • Độ 3: Viêm mô tế bào sâu, có ổ áp xe hoặc viêm xương.
    • Độ 4: Hoại tử ngón chân, một phần trước bàn chân hoặc gót chân.
    • Độ 5: Hoại tử toàn bộ bàn chân.
  • Khung lý thuyết tự chăm sóc: Dựa trên thuyết tự chăm sóc của Dorothea Orem và các hướng dẫn chăm sóc bàn chân của IDF (2017), Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA, 2018), Hiệp hội Đái tháo đường Canada (2018).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Cỡ mẫu: Khảo sát toàn bộ $n = 30$ người bệnh đái tháo đường type 2 đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn chọn vào: Người bệnh đái tháo đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tổng hợp, Trung tâm Y tế huyện Yên Thế từ 01/05/2022 đến 30/06/2022.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu; người bệnh dân tộc thiểu số không đọc và hiểu được tiếng Kinh.
  • Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu:
    • Trích xuất thông tin hành chính và tiền sử bệnh qua hồ sơ bệnh án (Phụ lục 1).
    • Phỏng vấn trực tiếp từng người bệnh bằng bộ câu hỏi cấu trúc về kiến thức, thực hành chăm sóc bàn chân được thiết kế dựa trên khuyến cáo của IDF, ADA và thang phân độ Wagner - Meggit (Phụ lục 2).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 1 hệ thống hóa tổng quan y văn về bệnh đái tháo đường, các biến chứng vi mạch (võng mạc, thận, thần kinh) và biến chứng mạch máu lớn (mạch vành, mạch máu ngoại biên). Tác giả tập trung phân tích sâu cơ chế sinh bệnh học của biến chứng bàn chân ĐTĐ, chỉ rõ vai trò tương tác giữa tổn thương thần kinh ngoại biên làm mất cảm giác bảo vệ và bệnh lý mạch máu ngoại biên làm suy giảm nuôi dưỡng mô.

Chương này trình bày chi tiết các nội dung tự chăm sóc bàn chân tiêu chuẩn theo IDF và ADA: kiểm soát đường huyết; không hút thuốc lá; vệ sinh chân bằng nước ấm hàng ngày; lau khô kẽ ngón; bôi kem dưỡng ẩm tránh vùng kẽ ngón; kỹ thuật cắt móng chân ngang tránh khoét khóe; quy tắc lựa chọn giày dép mềm vừa chân, đi tất sáng màu và kiểm tra dị vật trong giày trước khi mang; thói quen tự kiểm tra bàn chân mỗi ngày dưới ánh sáng tốt. Đồng thời, tác giả tổng thuật các nghiên cứu trong nước (Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Vũ Huyền Anh, Hồ Phương Thúy, Nguyễn Thị Hằng) và quốc tế (Ruhammad-lutfi, Goweda, Lifeng Fan, Selvakumar, Lawrence Sena Tuglo) chứng minh mối quan hệ giữa thiếu hụt kiến thức và nguy cơ loét bàn chân, cũng như hiệu quả của các can thiệp giáo dục sức khỏe.

Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết

Chương 2 giới thiệu về Trung tâm Y tế huyện Yên Thế (đơn vị sự nghiệp y tế hạng II quy mô 250 giường thực kê, 320 nhân viên, thành lập năm 2019 trên cơ sở sáp nhập 3 đơn vị). Khoa Nội tổng hợp có 22 nhân viên (10 bác sĩ, 14 điều dưỡng), phụ trách phòng khám ngoại trú ĐTĐ tiếp nhận 35-40 lượt bệnh nhân ĐTĐ type 2 mỗi buổi sáng từ thứ Hai đến thứ Sáu.

Tác giả trình bày phương pháp nghiên cứu và công bố kết quả khảo sát trên 30 đối tượng. Các số liệu thu thập được tổng hợp thành hệ thống bảng và biểu đồ chi tiết về nhân khẩu học, mức độ tổn thương bàn chân, nguồn tiếp nhận thông tin và thực trạng kiến thức chăm sóc:

Đặc điểm khảo sát ($n=30$) Phân nhóm Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Độ tuổi $\le 35$ tuổi
$36 - 55$ tuổi
$56 - 65$ tuổi
$> 65$ tuổi		 2
5
8
15		 6,6%
16,6%
26,8%
50,0%
Giới tính Nam
Nữ		 21
9		 70,0%
30,0%
Trình độ văn hóa Tiểu học
Trung học cơ sở
Trung học phổ thông
Khác		 18
8
3
1		 60,0%
26,7%
10,0%
3,3%
Nơi cư trú & Nghề nghiệp Nông thôn
Nông dân		 23
23		 76,7%
76,7%
Dân tộc Kinh
Nùng
Tày
Sán Chí		 18
9
2
1		 60,0%
30,0%
6,7%
3,3%
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Dưới 5 năm
Trên 5 năm		 8
22		 26,4%
73,6%
Hoàn cảnh kinh tế Hộ nghèo
Hộ cận nghèo
Thu nhập ổn định
Hộ khá		 8
9
7
6		 26,0%
29,0%
24,0%
21,0%
Phân độ Wagner - Meggit Độ 0
Độ 1
Độ 2		 27
2
1		 90,0%
6,7%
3,3%

Chương 3: Bàn luận

Chương 3 đi sâu phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế, đồng thời chỉ ra các nguyên nhân dẫn đến hạn chế trong kiến thức và thực hành của người bệnh:

Nội dung kiến thức và thực hành Kết quả ghi nhận ($n=30$) Tỷ lệ (%) Phân tích và đối chiếu y văn
Kiểm tra đường huyết hàng ngày 8 26,7% 73,3% không kiểm tra đường huyết tại nhà; 66,7% có hút thuốc lá làm tăng biến chứng mạch máu.
Tự kiểm tra bàn chân mỗi ngày 9 30,0% 70,0% chưa có thói quen quan sát chân; chỉ 13,3% soi gương hoặc nhờ người kiểm tra vùng khuất.
Lau khô chân sau rửa (nhất là kẽ ngón) 5 16,7% 83,3% không lau khô kẽ chân, làm tăng nguy cơ nấm da và loét kẽ ngón chân.
Kỹ thuật cắt tỉa móng chân đúng cách 7 23,3% 76,7% cắt sai quy cách (cắt khóe sâu); chỉ 13,3% biết ngâm nước ấm trước khi cắt.
Thực hành chọn và đi giày dép 9 30,0% 73,3% đi chân trần trong nhà; chỉ 23,3% kiểm tra mặt trong giày dép trước khi mang.
Xử trí sai lầm khi có tổn thương chân 10 33,3% 33,3% tự ý đắp thuốc lá cây rừng; 76,7% chỉ đến viện khi tổn thương đã tiến triển nặng.

Tác giả phân tích những thuận lợi (80% người bệnh nhận tư vấn từ nhân viên y tế, 100% mong muốn được hướng dẫn thêm) và khó khăn thực tế (địa bàn miền núi, 76,7% học vấn tiểu học, 55% thuộc hộ nghèo và cận nghèo, thiếu nhân lực chuyên sâu và thiếu phòng tư vấn riêng tại TTYT).

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Thực trạng kiến thức và thực hành còn nhiều hạn chế: Tỷ lệ người bệnh tự kiểm tra bàn chân hàng ngày chỉ đạt 30,0%; tỷ lệ lau khô chân sau khi rửa đạt 16,7%; tỷ lệ biết cắt móng chân ngang không khoét khóe đạt 23,3%; tỷ lệ bôi kem dưỡng ẩm khi da khô chỉ đạt 10,0%; tỷ lệ chọn giày dép mềm vừa chân đạt 30,0%.
  • Thói quen nguy cơ cao: 73,3% người bệnh không mang giày dép hoặc tất khi đi trong nhà; 66,7% người bệnh có hút thuốc lá; 73,3% không tự theo dõi đường huyết hàng ngày.
  • Hành vi xử trí tổn thương chưa an toàn: Có tới 53,3% người bệnh tự rửa và xử trí tổn thương tại nhà; 33,3% tự ý đắp lá cây rừng vào vết loét; 76,7% chỉ đến cơ sở y tế khi vết loét đã tiến triển nặng thêm.

Giải pháp tác giả đề xuất

  1. Hoàn thiện cơ sở vật chất và tổ chức tại Trung tâm Y tế: Thành lập phòng tư vấn sức khỏe chuyên biệt cho người bệnh đái tháo đường; xây dựng lối đi dành riêng cho người khuyết tật; bổ sung tài liệu truyền thông, tờ rơi hướng dẫn quy trình tự chăm sóc bàn chân.
  2. Nâng cao năng lực chuyên môn: Tổ chức các lớp tập huấn chuyên sâu về chăm sóc người bệnh ĐTĐ cho đội ngũ điều dưỡng tại Trung tâm và đào tạo, chuyển giao kiến thức cho mạng lưới y tế thôn bản.
  3. Đa dạng hóa hoạt động giáo dục sức khỏe: Lồng ghép giáo dục chăm sóc bàn chân (kiểm soát đường huyết, kiểm tra chân, rửa và lau khô kẽ chân, chọn giày tất, nhận biết dấu hiệu nhiễm trùng) vào các buổi sinh hoạt hội đồng người bệnh, đặc biệt hướng tới nhóm bệnh nhân mới mắc dưới 5 năm.
  4. Thành lập Câu lạc bộ Đái tháo đường: Tạo diễn đàn định kỳ để người bệnh chia sẻ kinh nghiệm tự chăm sóc dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế.

Đóng góp của đề tài

Báo cáo cung cấp số liệu thực chứng về khoảng trống kiến thức và thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ type 2 tại một huyện miền núi phía Bắc (Yên Thế, Bắc Giang), làm rõ tập quán điều trị sai lầm (tự đắp lá cây rừng) gây nguy cơ nhiễm trùng và cắt cụt chi, tạo căn cứ thực tiễn để lãnh đạo đơn vị triển khai các can thiệp điều dưỡng phù hợp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu khảo sát tương đối nhỏ ($n = 30$) trong phạm vi thời gian 2 tháng tại một cơ sở điều trị ngoại trú duy nhất, do đó tính đại diện cho toàn bộ quần thể người bệnh ĐTĐ trong khu vực còn giới hạn. Phương pháp nghiên cứu dừng lại ở mô tả cắt ngang, chưa triển khai can thiệp thực nghiệm đối chứng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều cơ sở y tế tuyến huyện; triển khai các nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe có theo dõi dọc để đánh giá sự thay đổi hành vi tự chăm sóc và tỷ lệ giảm biến chứng loét bàn chân sau can thiệp.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng thụ hưởng: Báo cáo là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên, học viên điều dưỡng chuyên ngành Nội người lớn, điều dưỡng lâm sàng tại các khoa khám bệnh ngoại trú và khoa nội tổng hợp tuyến huyện.
  • Nội dung có giá trị ứng dụng:
    • Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức và thực hành chăm sóc bàn chân (Phụ lục 2) bám sát các tiêu chuẩn quốc tế của IDF và ADA.
    • Khung hướng dẫn các nội dung giáo dục sức khỏe bàn chân cụ thể dành cho điều dưỡng khi tư vấn cho người bệnh đái tháo đường tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ người bệnh tự ý đắp thuốc lá cây rừng khi xuất hiện tổn thương bàn chân trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Theo kết quả khảo sát tại Bảng 2 (trang 32 của báo cáo), có 33,3% (10/30 người bệnh) tự ý lấy thuốc lá bằng cây rừng đắp vào vết loét bàn chân tại nhà thay vì đến cơ sở y tế để được xử trí vô khuẩn.

2. Phân độ biến chứng bàn chân theo Wagner - Meggit của 30 bệnh nhân nghiên cứu được ghi nhận như thế nào?

Kết quả khảo sát cho thấy: 90,0% (27 người) ở Độ 0 (chưa có loét hở, chỉ có yếu tố nguy cơ); 6,7% (2 người) ở Độ 1 (loét nông vùng tỳ đè); và 3,3% (1 người) ở Độ 2 (loét sâu có tổn thương mô mềm).

3. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì các thực hành cơ bản như kiểm tra chân và lau khô kẽ chân đạt mức nào?

Khảo sát ghi nhận chỉ có 30,0% người bệnh có thói quen tự quan sát kiểm tra chân hàng ngày (70,0% không thực hiện) và chỉ có 16,7% người bệnh thực hiện lau khô chân (đặc biệt là kẽ ngón chân) sau khi rửa chân.

4. Tác giả đề xuất những giải pháp chính nào để cải thiện tình trạng này tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế?

Tác giả đề xuất 4 nhóm giải pháp: thành lập phòng tư vấn chuyên biệt và bổ sung tài liệu truyền thông; đào tạo nâng cao chuyên môn cho điều dưỡng và y tế thôn bản; tăng cường truyền thông trực tiếp tại các buổi sinh hoạt hội đồng người bệnh; và thành lập Câu lạc bộ Đái tháo đường nhằm hỗ trợ người bệnh tự quản lý và chăm sóc bàn chân.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Quách Thị Hồng Nhung đã phản ánh toàn diện thực trạng thiếu hụt kiến thức và thực hành chăm sóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Thế năm 2022. Kết quả chỉ ra nhiều hành vi nguy cơ cao như không kiểm tra chân, không lau khô kẽ ngón, đi chân trần và tự ý đắp lá cây rừng vào vết loét. Đề tài đã đề xuất các nhóm giải pháp điều dưỡng và truyền thông thiết thực, có giá trị ứng dụng trực tiếp nhằm nâng cao năng lực tự chăm sóc của người bệnh và giảm thiểu biến chứng cắt cụt chi tại tuyến y tế cơ sở.