Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do sự khiếm khuyết tiết insulin và/hoặc sự suy giảm hoạt tính insulin. Tăng đường huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid [5]. Tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA: The American Diabetes Association) năm 2019 khi có một trong bốn tiêu chuẩn sau [30]: a.
Đường huyết tương lúc đói (sau 8 giờ nhịn ăn) ≥ 126 mg/dL (7mmol/L) hoặc. Đường huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) hoặc. Một mẫu đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kết hợp với triệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nước nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều). Mục tiêu điều trị Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ tuổi trưởng thành, không mang thai theo ADA 2019 [35] : - HbA1c < 7% ở những người chưa từng hạ đường huyết nặng.
- Đường huyết mao mạch: 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L ). - Đường huyết mao mạch sau ăn: < 180 mg/dL (10 mmol/L ). Mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1c < 6,5%) hoặc ít chặt chẽ (HbA1c <8%) nên được cá thể hóa dựa vào thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tuổi thọ, các bệnh lý đi kèm, có hay không có biến chứng tim mạch hay biến chứng mạch máu nhỏ, tình trạng hạ đường huyết, lựa chọn của BN [36]. Loét nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ 1.
Định nghĩa Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Loét bàn chân là những tổn thương khu trú ở vùng bàn chân từ dưới mắt cá đến các ngón chân. Nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là nhiễm trùng ở phía dưới mắt cá chân, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, hoại tử cơ, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xương [40]. Dịch tễ học Trong dân số ĐTĐ, nguy cơ tiến triển đến loét chân trong suốt cuộc đời là 25%, tỉ suất mới mắc của loét chân hàng năm là 1% đến 4,1% [53].
Bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thần kinh ngoại biên, loét chân hoặc đoạn chi ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ và ảnh hưởng đến 30% những người ĐTĐ lớn tuổi [59]. Nhiễm trùng bàn chân ở BN ĐTĐ thường bắt đầu từ vết loét da nông ở bề mặt và khoảng 25% số ca mắc sẽ lan xuống cân cơ và xương [66]. Những vết loét nhiễm trùng là tiền đề dẫn đến đoạn chi. Nguy cơ đoạn chi ở người ĐTĐ nhiều gấp 10 đến 30 lần so với dân số chung [53].
ĐTĐ chiếm 8 trong 10 trường hợp đoạn chi không do chấn thương và đến 85% trường hợp đoạn chi xảy ra sau loét chân. Tỉ lệ tử vong sau đoạn chi 30 ngày có thể lên đến 10%, sau 1 năm đến 50%, sau 5 năm đến 80% [42], [53], [56]. Một nghiên cứu được công bố gần đây cho thấy tỉ lệ phổ biến trên toàn thế giới của loét bàn chân do ĐTĐ là 6,3%, Bắc Mỹ có tỉ lệ cao nhất là 13% so với Châu Đại Dương 3%, châu Phi có tỉ lệ lưu hành 7,2% cao hơn Châu Á 5,5%. Úc có tỉ lệ lưu hành 1,5%, Bỉ 16,6%, Canada 14,8% và Mỹ 13%.
Ấn Độ cho thấy có tỉ lệ lưu hành 11,6% [80]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, loét bàn chân và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thống kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân.
So với những BN ĐTĐ không bị loét bàn chân, chi phí dành cho những BN loét bàn chân do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp loét bàn chân mức độ nặng, cao hơn 8 lần so với loét bàn chân mức độ nhẹ [64]. Sinh lý bệnh Bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là có sự hiện diện của loét, nhiễm trùng và/ hoặc có sự phá hủy mô ở sâu. Đây là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại biên, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau.
Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Yếu tố chính dẫn đến nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ là từ vết loét bàn chân.1: Sinh lý bệnh bàn chân ĐTĐ Nguồn: GE Reiber et al (1999). Bệnh lý thần kinh Bệnh lý thần kinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra vết loét bàn chân ĐTĐ. Ước tính có ít nhất 50% BN ĐTĐ có biến chứng thần kinh tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [39].
Hơn 60% loét bàn chân ĐTĐ do bệnh lý thần kinh ngoại biên. Bệnh lý này xảy ra sớm và nó cũng là một yếu tố nguy cơ nổi bật nhất trong sinh bệnh học của bệnh lý bàn chân ĐTĐ [81]. Bệnh lý thần kinh ngoại biên ĐTĐ xảy ra do nhiều nguyên nhân, có thể kể đến như chuyển hóa, mạch máu, tự miễn và sự thiếu hụt yếu tố tăng trưởng thần kinh hormon. Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ĐTĐ, trong đó phổ biến nhất vẫn là giả thiết chuyển hóa của tình trạng tăng đường huyết kéo dài.
Thần kinh cảm giác - vận động: Giảm cảm giác bản thể và các cơ bàn chân bị suy yếu dẫn đến biến đổi cấu trúc bàn chân: ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân làm thay đổi các điểm tỳ của bàn chân [41]. Tổn thương thần kinh cảm giác - vận động kéo dài dẫn đến một tư thế đặc biệt của bàn chân, khiến bàn chân phải chịu đựng một tải trọng bất thường khi đi, đứng. Sự mất cân bằng trong động tác co và duỗi làm ngón chân có dạng như vuốt chân động vật. Các tác động đối lập của gân duỗi ngón chân làm phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở phía dưới các đầu xương bàn chân , dẫn đến tổn thương da và tạo vết loét [68].
Giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác bản thể phối hợp với áp lực lớn bất thường lên bàn chân, đặc biệt là các đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ loét. Bên cạnh đó, cảm giác đau bị giảm khiến BN không phát hiện ra vết loét nhỏ, vì vậy thường đến khám và điều trị muộn dẫn tới loét trầm trọng hơn [31]. Thần kinh tự động: Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động tĩnh mạch dẫn tới rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương cổ chân, gây phù nề bàn chân. Giảm tiết mồ hôi làm xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, các loại vi khuẩn xâm nhập và tạo nên những điểm tỳ đè bất thường nên dễ bị loét [31], [69].1: Các biến dạng bàn chân ĐTĐ thường gặp Nguồn: Diabetes and Foot Problems.
Truy xuất từ https://www.com/diabetes/foot-problems#1 1. Bệnh lý mạch máu ngoại biên Bệnh lý mạch máu ngoại biên ở BN ĐTĐ nhiều hơn 2 - 4 lần so với người không ĐTĐ. Bệnh lý này là yếu tố góp phần gây ra vết loét bàn chân ĐTĐ chiếm hơn 50% các trường hợp. Bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnh hưởng của các yếu tố liên quan như: độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạch cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn.
Tất cả yếu tố kể trên đều giống người bình thường không bị mắc bệnh ĐTĐ [41]. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm thay đổi chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn của mạch máu. Tình trạng này làm giảm các yếu tố giãn mạch có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu, gây co thắt mạch máu. Hơn nữa, tình trạng tăng đường huyết còn làm tăng thromboxane A2, các yếu tố co mạch và tăng kết tập tiểu cầu dẫn đến tình trạng tăng đông máu và thay đổi chất nền ngoại bào mạch máu gây xơ vữa mạch máu [54].
Các yếu tố như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu cũng thường gặp ở BN ĐTĐ, chúng góp phần gây xơ vữa mạch máu. ĐTĐ, tình trạng xơ vữa mạch máu xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tiến triển nhanh hơn và nặng hơn. Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm sự rối loạn dinh dưỡng bàn chân, chủ yếu liên quan đến hệ động mạch chi dưới, tăng nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu trên người ĐTĐ thường xảy ra ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch cẳng chân, nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu ở gốc chi [48].
Biểu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh lý mạch máu lớn ngoại biên là đau cách hồi. Ở BN ĐTĐ, các mạch máu hay bị tổn thương là động mạch chày khoeo gây nên những cơn đau điển hình vùng cẳng chân và bàn chân khi đi bộ. Tổn thương các mạch máu nhỏ của bàn chân đóng vai trò ít hơn trong vết loét bàn chân và còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Vai trò của nhiễm trùng Trong loét bàn chân ĐTĐ, nhiễm trùng là một yếu tố đe dọa đoạn chi.
Đặc biệt, nhiễm trùng kết hợp với bệnh lý mạch máu ngoại biên có tiên lượng xấu. Nhiễm trùng ít khi là yếu tố đơn độc, mà thường gây biến chứng ở BN có bệnh lý thần kinh và mạch máu. Trong thực hành lâm sàng, các vết loét bàn chân do ĐTĐ có thể chia thành 2 nhóm chính [44]: - Loét bàn chân do bệnh lý thần kinh: bệnh lý thần kinh chiếm ưu thế, tuần hoàn của bàn chân còn tốt. - Loét bàn chân do thần kinh - thiếu máu: phối hợp cả bệnh lý thần kinh và thiếu máu, thường mất các mạch mu chân.
Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mô rộng có nguy cơ phải cắt cụt bàn chân ở BN ĐTĐ dù điều trị kháng sinh tích cực. Những vết thương dù rất nhỏ, nếu không được theo dõi có thể tạo nên các nhiễm khuẩn âm ỉ, sau đó lan rộng nhanh chóng vào sâu trong bàn chân. Các ổ nhiễm trùng này ăn sâu vào mô mềm gây viêm tủy xương. Đây là nguyên nhân chính đe dọa phải đoạn chi ở BN ĐTĐ có loét chân.
Vi khuẩn học của nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: Hình 1.