Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, toàn cầu ghi nhận khoảng 537 triệu người trưởng thành trong độ tuổi 20 đến 79 đang sống chung với bệnh đái tháo đường, tiêu tốn ít nhất 966 tỷ USD cho các chi phí chăm sóc sức khỏe. Tại Việt Nam, thống kê ghi nhận hơn 3,53 triệu người mắc bệnh, trong đó có đến 54% ca bệnh trong cộng đồng chưa được chẩn đoán. Sự gia tăng nhanh chóng của bệnh lý chuyển hóa này kéo theo sự bùng nổ của các biến chứng mạn tính nghiêm trọng, đặc biệt là biến chứng loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.

Ước tính có khoảng 19% đến 34% bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển tổn thương loét chân trong suốt cuộc đời. Đáng báo động, cứ mỗi 30 giây trôi qua trên toàn cầu lại có một bệnh nhân bị cắt cụt chi, trong đó 85% các ca đoạn chi đều bắt nguồn trực tiếp từ vết loét chân nhiễm trùng. Chi phí điều trị biến chứng này tạo áp lực tài chính khổng lồ lên hệ thống y tế và người bệnh. Tại Hoa Kỳ, việc xử trí tổn thương bàn chân tiêu tốn khoảng 25 tỷ USD mỗi năm, trong khi tại Việt Nam, viện phí của nhóm bệnh nhân này cao gấp 4,2 lần so với nhóm không có biến chứng.

Luận văn Chuyên khoa cấp II của tác giả Lê Thành Lập được triển khai tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2020 - 2021 nhằm xác định chính xác chi phí trực tiếp cho y tế của một đợt điều trị nội trú ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có vết loét nhiễm trùng bàn chân. Đồng thời, nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với tổng chi phí điều trị, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho công tác quản lý viện phí và phân bổ quỹ bảo hiểm y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết đo lường gánh nặng kinh tế bệnh tật theo khung phân loại chuẩn của Drummond và cộng sự. Theo đó, các chi phí phát sinh được cấu trúc thành chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp phi y tế và chi phí gián tiếp. Trong khuôn khổ đề tài, chi phí trực tiếp y tế là trọng tâm đánh giá, bao gồm chi phí ngày giường điều trị nội trú, thuốc điều trị, kháng sinh, vật tư y tế tiêu hao, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phẫu thuật thủ thuật.

Về mặt lâm sàng, nghiên cứu ứng dụng hệ thống phân loại Meggitt-Wagner gồm 6 cấp độ tổn thương từ độ 0 đến độ 5 để đánh giá độ sâu vết loét và mức độ hoại tử mô. Đồng thời, phân loại của Đại học Texas và hướng dẫn của Nhóm chuyên trách quốc tế về bàn chân đái tháo đường cũng được tham chiếu để nhận diện mức độ thiếu máu cục bộ. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường căn cứ theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ với ngưỡng HbA1c từ 6,5% trở lên hoặc đường huyết đói từ 126 mg/dL trở lên. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng dựa trên hướng dẫn của Hội Bệnh Nhiễm trùng Hoa Kỳ. Cơ chế chi trả tài chính tuân thủ theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định các mức hưởng 80%, 95% và 100%.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thực hiện trong khung thời gian từ tháng 02/2020 đến tháng 11/2021. Giai đoạn thu thập số liệu trực tiếp diễn ra từ tháng 02/2020 đến tháng 03/2021 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, một cơ sở khám chữa bệnh hạng I với quy mô tiếp nhận hơn 1.500 lượt điều trị nội trú mỗi năm.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 119 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhập viện nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vết loét nhiễm trùng bàn chân với mã bệnh ICD-10 là L024. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được lựa chọn nhằm thu thập triệt để mọi trường hợp bệnh nhân thực tế trong thời gian nghiên cứu, loại bỏ sai số chọn mẫu và phản ánh chân thực mô hình bệnh tật tại bệnh viện.

Phương pháp tính chi phí trực tiếp y tế áp dụng cách tiếp cận vi mô từ dưới lên. Dữ liệu tài chính được trích xuất trực tiếp từ bảng kê thanh toán viện phí xuất viện và hồ sơ bệnh án điện tử, kết hợp phỏng vấn trực tiếp người bệnh bằng bảng hỏi cấu trúc đã qua thử nghiệm chuẩn hóa. Toàn bộ dữ liệu được nhập liệu bằng phần mềm Excel và xử lý thống kê trên phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm phân tích sâu các chỉ số khuynh hướng tập trung, độ lệch chuẩn và thực hiện các kiểm định suy luận thống kê để tìm ra mối liên quan có ý nghĩa (với giá trị p < 0,05) giữa các biến số lâm sàng với viện phí thực tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 119 bệnh nhân ghi nhận chi phí tiền thuốc và dịch truyền chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng cơ cấu viện phí, dao động từ 50% đến 62% tổng chi phí của một đợt điều trị. Trong đó, riêng chi phí thuốc kháng sinh đã chiếm khoảng 43% đến 67% tổng ngân sách thuốc nội trú. Đây là khoản chi tiêu lớn nhất do hầu hết bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch phối hợp nhiều nhóm.

Chi phí điều trị có sự phân hóa rõ rệt theo mức độ tổn thương của vết loét. Bệnh nhân có vết loét ở phân độ Wagner 3 và 4 (sang thương ăn sâu gây áp xe, viêm tủy xương hoặc hoại thư) có chi phí điều trị trung bình cao gấp 2 đến 3,5 lần so với nhóm loét nông ở phân độ 1 và 2. Chi phí phẫu thuật, thủ thuật cắt lọc mô hoại tử và vật tư tiêu hao chuyên dụng ở nhóm tổn thương nặng tăng từ 150% đến 220% so với nhóm điều trị bảo tồn nội khoa đơn thuần.

Thời gian điều trị nội trú trung bình của bệnh nhân kéo dài từ 14 đến 18 ngày mỗi đợt. Những trường hợp có can thiệp ngoại khoa như cắt lọc mô hoại tử rộng, đoạn ngón hoặc cắt cụt chi có số ngày nằm viện tăng thêm từ 8 đến 10 ngày so với nhóm điều trị nội khoa, khiến chi phí ngày giường và chăm sóc điều dưỡng tăng tương ứng 45% đến 60%.

Sự hiện diện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) hoặc trực khuẩn Gram âm tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) làm tổng chi phí kháng sinh tăng từ 1,5 đến 2,2 lần. Đồng thời, nhóm bệnh nhân có chỉ số đường huyết kiểm soát kém với HbA1c trên 8% kèm các bệnh đồng mắc như suy tim, suy thận mạn tính có chi phí cận lâm sàng và viện phí trung bình cao hơn 35% so với nhóm không có biến chứng phối hợp.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua biểu đồ cơ cấu chi phí dạng tròn cho thấy tỷ trọng áp đảo của thuốc men và vật tư y tế, kết hợp với các bảng ma trận so sánh chi phí điều trị trung bình theo từng phân độ Wagner và chủng vi khuẩn phân lập. Cách trình bày này giúp các nhà quản lý dễ dàng nhận diện những khoản mục tiêu tốn nhiều nguồn lực nhất.

Nguyên nhân chính dẫn đến chi phí điều trị tăng cao là do đa số người bệnh đến khám và nhập viện ở giai đoạn muộn khi tổn thương đã lan rộng vào cấu trúc gân cơ và xương. Tình trạng nhiễm trùng sâu trên nền bệnh lý xơ vữa mạch máu ngoại biên và tổn thương thần kinh cảm giác khiến vết thương rất khó lành, đòi hỏi phải kéo dài liệu trình kháng sinh tĩnh mạch và thực hiện nhiều lần phẫu thuật cắt lọc. So sánh với các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân Dân 115, kết quả này hoàn toàn tương đồng khi chi phí điều trị biến chứng bàn chân luôn cao gấp 4 lần so với điều trị đái tháo đường không biến chứng.

Ý nghĩa thực tiễn của phát hiện này chỉ ra rằng vết loét bàn chân không chỉ là gánh nặng lâm sàng mà còn là nguyên nhân trực tiếp gây tổn thất tài chính cho người bệnh và làm quá tải quỹ bảo hiểm y tế. Khoảng 80% đến 95% chi phí được bảo hiểm chi trả, nhưng phần đồng chi trả còn lại cùng các chi phí trực tiếp ngoài y tế vẫn tạo ra áp lực tài chính nghiêm trọng đối với các gia đình có thu nhập trung bình và thấp.

Đề xuất và khuyến nghị

Tăng cường chương trình tầm soát biến chứng bàn chân sớm cho 100% bệnh nhân đái tháo đường tại các phòng khám ngoại trú. Khoa Nội tiết phối hợp cùng mạng lưới y tế cơ sở thực hiện đánh giá chỉ số cảm giác và tưới máu định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng, đặt mục tiêu giảm 30% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn Wagner 3 và 4 trong vòng 12 tháng tới.

Chuẩn hóa phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý dựa trên dữ liệu vi sinh học định kỳ tại bệnh viện. Hội đồng Thuốc và Điều trị cần ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sát với mô hình vi khuẩn kháng thuốc thực tế, kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định kháng sinh phổ rộng thế hệ mới, hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị trung bình xuống dưới 14 ngày và tiết kiệm 15% đến 20% chi phí tiền thuốc trong giai đoạn 2022 - 2025.

Thành lập đơn vị chăm sóc bàn chân đái tháo đường đa chuyên khoa tại bệnh viện. Ban Giám đốc chỉ đạo phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội tiết, phẫu thuật viên chỉnh hình, chuyên viên chăm sóc vết thương và dinh dưỡng nhằm can thiệp sớm các ổ loét, giảm 25% tỷ lệ đoạn chi lớn và hạ thấp tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 2 năm.

Hoàn thiện chính sách chi trả của bảo hiểm y tế đối với các kỹ thuật và vật tư y tế chăm sóc vết thương tiên tiến. Kiến nghị cơ quan Bảo hiểm Xã hội mở rộng danh mục thanh toán từ 80% đến 95% cho các liệu pháp hút áp lực âm, băng gạc sinh học và kỹ thuật can thiệp tái thông mạch máu ngoại biên nhằm đẩy nhanh tốc độ liền vết loét và giảm tổng chi phí nằm viện dài ngày cho người bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Ngoại khoa và Bác sĩ Đa khoa: Nắm bắt bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, vi sinh học và cơ cấu chi phí để tối ưu hóa phác đồ điều trị, lựa chọn kháng sinh chuẩn xác và đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời cho hơn 1.500 lượt bệnh nhân mỗi năm.

Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên Kế hoạch Tài chính: Khai thác mô hình phân tích chi phí từ dưới lên để xây dựng định mức viện phí, dự trù ngân sách mua sắm dược phẩm, quản lý vật tư tiêu hao và tối ưu hóa 100% quy trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh nội trú.

Cơ quan hoạch định chính sách y tế và Bảo hiểm Xã hội: Tham khảo bằng chứng khoa học thực tế về gánh nặng chi phí y tế trực tiếp nhằm xây dựng các gói quyền lợi bảo hiểm phù hợp, điều chỉnh mức trần thanh toán và hoàn thiện chính sách bao phủ y tế toàn dân đối với bệnh mạn tính.

Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Kinh tế Y tế, Dược lâm sàng: Ứng dụng khung lý thuyết chi phí bệnh tật, bộ công cụ thu thập số liệu và kỹ thuật phân tích thống kê trên phần mềm SPSS để thực hiện các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về đánh giá công nghệ y tế và hiệu quả chi phí trong điều trị.

Câu hỏi thường gặp

Chi phí điều trị loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường tại sao lại cao hơn nhiều so với các biến chứng khác? Vết loét bàn chân thường diễn tiến phức tạp trên nền tổn thương mạch máu và thần kinh, khiến thời gian nằm viện kéo dài từ 14 đến 18 ngày. Việc kết hợp điều trị nội khoa bằng kháng sinh phổ rộng đắt tiền với nhiều đợt phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử làm chi phí tăng gấp 4,2 lần so với đái tháo đường không biến chứng.

Chi phí thuốc kháng sinh chiếm bao nhiêu phần trăm trong tổng kinh phí thuốc nội trú? Dữ liệu nghiên cứu cho thấy chi phí tiền thuốc chiếm từ 50% đến 62% tổng viện phí của một đợt điều trị, trong đó riêng chi phí dành cho thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn từ 43% đến 67% tổng chi phí thuốc do tình trạng nhiễm khuẩn nặng và vi khuẩn đa kháng thuốc.

Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí cho đợt điều trị loét bàn chân nội trú? Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến tùy theo đối tượng tham gia. Tuy nhiên, người bệnh vẫn cần đồng chi trả từ 5% đến 20% cùng các khoản vật tư hoặc thuốc nằm ngoài danh mục thanh toán tối đa.

Yếu tố nào có ảnh hưởng lớn nhất đến sự gia tăng viện phí của người bệnh? Mức độ lan rộng của tổn thương theo phân độ Wagner từ độ 3 trở lên, sự hiện diện của vi khuẩn đa kháng thuốc như MRSA hoặc ESBL, và chỉ số đường huyết HbA1c trên 8% là các yếu tố chính khiến thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị tăng gấp 2 đến 3,5 lần.

Làm thế nào để người bệnh đái tháo đường giảm thiểu nguy cơ loét chân và tiết kiệm chi phí? Người bệnh cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ để đạt mục tiêu HbA1c dưới 7%, tự kiểm tra bàn chân hàng ngày và khám tầm soát định kỳ tại cơ sở y tế mỗi 3 đến 6 tháng. Việc phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm giúp giảm 30% tỷ lệ nhập viện và tiết kiệm hơn 50% chi phí y tế.

Kết luận

  • Luận văn Chuyên khoa cấp II của tác giả Lê Thành Lập trên 119 bệnh nhân tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương giai đoạn 2020 - 2021 đã xác lập cơ sở dữ liệu thực nghiệm chuẩn xác về chi phí trực tiếp y tế điều trị loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.
  • Chi phí tiền thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất (từ 50% đến 62% tổng viện phí, trong đó kháng sinh chiếm tới 67% chi phí thuốc) cùng thời gian nằm viện kéo dài 14 đến 18 ngày là những yếu tố chính thúc đẩy chi phí điều trị tăng cao.
  • Mức độ tổn thương nặng theo phân độ Wagner (độ 3, độ 4) và sự hiện diện của vi khuẩn đa kháng thuốc là các nguyên nhân lâm sàng hàng đầu làm viện phí tăng gấp 2 đến 3,5 lần.
  • Đề tài khuyến nghị lộ trình can thiệp giai đoạn 2022 - 2025 tập trung vào sàng lọc sớm biến chứng, chuẩn hóa sử dụng kháng sinh và thành lập đơn vị chăm sóc bàn chân đa chuyên khoa tại bệnh viện.
  • Hãy tham khảo chi tiết toàn văn luận văn để ứng dụng hiệu quả phương pháp nghiên cứu chi phí bệnh tật và các giải pháp lâm sàng nhằm tối ưu hóa chi phí điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường.