ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mạn tính, không lây nhiễm gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, làm giảm chất lượng cuộc sống, và là nguyên nhân chính gây tử vong ở hầu hết các quốc gia. Đái tháo đường ngày càng phổ biến trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam [1]. Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế ước tính năm 2021 có 537 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi hiện đang chung sống với bệnh đái tháo đường. Con số này đại diện cho 10,5% dân số thế giới trong độ tuổi này.
Sự gia tăng đáng kể này phần lớn là do sự gia tăng bệnh đái tháo đường típ 2 và các yếu tố thúc đẩy nó bao gồm thừa cân và béo phì. Tổng số người bị đái tháo đường dự đoán sẽ tăng lên khoảng 643 triệu người vào năm 2030 (11,3%) và 783 triệu người vào năm 2045 (12,2%) [2]. Trong thập kỷ qua, tỷ lệ bệnh đái tháo đường đã tăng nhanh hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù lòa, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi dưới [1].
Khoảng 6,7 triệu người lớn (từ 20 đến 79 tuổi) ước tính đã chết do bệnh đái tháo đường hoặc biến chứng của nó vào năm 2021 [2]. Bệnh đái tháo đường gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho các quốc gia, hệ thống y tế, người mắc bệnh đái tháo đường và gia đình của họ. Chi tiêu y tế toàn cầu do bệnh đái tháo đường đã gia tăng đáng kể, từ 232 tỷ USD năm 2007 lên 966 tỷ USD vào năm 2021 đối với người lớn từ 20–79 tuổi. Con số này thể hiện mức tăng 316% trong 15 năm.
Chi phí do bệnh đái tháo đường có tác động đáng kể đến tổng chi tiêu y tế trên toàn thế giới, chiếm 11,5% trong tổng chi tiêu y tế toàn cầu. Chi phí trực tiếp của bệnh đái tháo đường dự kiến sẽ tiếp tục tăng lên 1,03 nghìn tỷ USD vào năm 2030 và 1,05 nghìn tỷ USD vào năm 2045 [2]. Ở Việt Nam, năm 1990 tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [1]. Đến năm 2021, tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 6%, 2 tăng nhanh so với những năm trước.
Trong đó đái tháo đường típ 2 chiếm tỉ lệ chủ yếu, trên 90% nên đái tháo đường típ 2 vẫn đang gây ra gánh nặng cho người dân và cho nguồn ngân sách bảo hiểm y tế [2]. Hiện nay chỉ mới có một số nghiên cứu về chi phí trực tiếp chi cho y tế và ngoài y tế điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 được thực hiện tại một số bệnh viện Việt Nam mà chưa có nhiều nghiên cứu phân tích cả chi phí trực tiếp và gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2. Trong những năm gần đây, lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hoá có xu hướng ngày càng tăng đòi hỏi bệnh viện cần xây dựng kế hoạch điều trị một cách chủ động, dự trù các nguồn lực để đáp ứng nhu cầu điều trị. Tuy nhiên hiện nay bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về cơ cấu chi phí cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị bệnh đái tháo đường típ 2.
Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích chi phí điều trị nội trú bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hoá” được thực hiện với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích cơ cấu chi phí điều trị nội trú bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hoá năm 2023. Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị nội trú bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nội Tiết Thanh Hoá năm 2023. Bệnh đái tháo đường và chi phí điều trị 1. Bệnh đái tháo đường 1.
Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo Y tế: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [1]. Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [3].
Phân loại đái tháo đường * ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1 A), 5% vô căn (típ1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết.
Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian [1]. Từ 70% đến 90% số người mắc bệnh ĐTĐ típ 1 khi được chẩn đoán có bằng chứng về bệnh lý qua trung gian miễn dịch. ĐTĐ típ 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: KT kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng 4 tyrosine phosphatase IA 2 (ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8). Khi bệnh kéo dài, các KT sẽ giảm dần.
Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này [4]. * ĐTĐ típ 2 [1] ĐTĐ típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu.
Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường. Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động.
Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có THA, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương. Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ típ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động. * ĐTĐ thai kỳ [1] 5 ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. * Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-ĐTĐ thứ phát [1] [4] - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.
ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em. - Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin: đề kháng insulin típ A, Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendenhall, ĐTĐ thể teo mỡ. - Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt.
- ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon. - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors. - Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner.) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. Các biến chứng của đái tháo đường * Biến chứng cấp tính [5], [6], [7], [8], [9] - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng li giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton.
Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu. 6 - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đường huyết tăng rất cao dẫn tới mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước. Kh áp lực thẩm thấu > 320-330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh gây tình trạng lũ lẫn, hôn mê.