ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Trên toàn thế giới có 415 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong năm 2015. Dự báo vào năm 2040, con số này sẽ tăng tới khoảng 642 triệu người, hay nói cách khác 1 trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%.
Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1% [1]. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [2], năm 2021 Gánh nặng bệnh tật đối với bệnh đái tháo đường, nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2019 chỉ ra trong các nguyên nhân gây tử vong, tỉ lệ tử vong do ĐTĐ xếp thứ 8 đối với nhóm người ở mọi lứa tuổi và xếp thứ 3 đối với lứa tuổi 50 - 74 tuổi [3]. Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: chỉ 3 triệu trong số 5 triệu người có nguy cơ mắc bệnh được điều trị. Riêng Bệnh viện Nội tiết trung ương, chi phí điều trị cho bệnh đái tháo đường hằng năm là 75 tỷ đồng.
Tuy nhiên, nếu tất cả bệnh nhân đái tháo đường được điều trị thì chi phí hàng năm ước tính lên tới 12.500 tỷ đồng, chiếm khoảng 25% kinh phí dành cho khám chữa bệnh nói chung ở Việt Nam [4]. Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong cộng đồng xã hội để chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người 1 khi không may bị ốm đau. BHYT được xác định là một nguồn tài chính y tế quan trọng góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Chính sách BHYT Việt Nam đã được hình thành và phát triển cả về số lượng và chất lượng, đang trong quá trình thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết đại hội lần thứ XII năm 2016 của Đảng.
Bảo hiểm xã hội đã thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, nhằm quản lý quỹ BHYT, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT trên phạm vi cả nước. Với sự phát triển kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao đòi hỏi hệ thống chính sách BHYT phải không ngừng hoàn thiện tạo được niềm tin cho người dân trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Nghệ An là một tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung bộ với 71 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kí hợp đồng trực tiếp với cơ quan BHXH và 459 cơ sở KCB tuyến xã và tương đương, do đó số chi cho BHYT là rất cao. Năm 2022 Nghệ An là tỉnh đứng thứ 4 toàn quốc về số chi KCB BHYT.
Chi phí BHYT chi trả cho điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm tỉ trọng lớn. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một đề tài nghiên cứu nào về phân tích cơ cấu chi phí và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp bệnh đái tháo đường típ 2 trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Xuất phát từ lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích chi phí điều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường típ 2 do quỹ bảo hiểm y tế chi trả trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2022” được thực hiện với 2 mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả cơ cấu chi phí điều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường típ 2 do bảo hiểm y tế chi trả cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2022.
Xác định tồn tại của cơ cấu chi phí điều trị ngoại trú bệnh đái tháo đường típ 2 do bảo hiểm y tế chi trả cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2022.Bệnh đái tháo đường và quy định chi trả 1. Bệnh đái tháo đường típ 2 và hướng dẫn điều trị 1. Khái niệm bệnh đái tháo đường típ 2 Theo ADA 2004: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.” Các ADA cập nhật vẫn giữ nguyên định nghĩa đái tháo đường này [5].
Nói cách khác, bệnh tiểu đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất. Insulin là một loại hormon điều chỉnh lượng đường trong máu. Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2 Nguyên tắc đầu tiên trong hướng dẫn điều trị cho người bệnh đái tháo đường là lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá thể hóa điều trị, đồng thời áp dụng phương pháp tiếp cận đa yếu tố bao gồm kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu. Mỗi bệnh nhân mắc đái tháo đường cần được xây dựng mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid máu phù hợp với từng độ tuổi, giai đoạn bệnh cũng như tình trạng bệnh lý mắc kèm.
Theo Bộ Y tế, mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như sau: Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [6] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn 4 Mục tiêu Chỉ số Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy Huyết áp cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp Lipid máu hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau: - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.
Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống là phương pháp điều trị quan trọng, áp dụng cho tất cả người bệnh ở các giai đoạn, bao gồm không hút thuốc, không sử dụng rượu, bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực. Thay đổi lối sống đơn 5 thuần chỉ được thực hiện ở những người bệnh mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường [6]. Bệnh nhân sau đó được chỉ định dùng thuốc điều trị đái tháo đường phụ thuộc từng cá thể, hướng dẫn cụ thể như sau: Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2 Các thuốc điều trị đái tháo đường được phân thành 2 loại: thuốc uống hạ đường huyết và thuốc tiêm hạ đường huyết, cụ thể: - Thuốc uống: Metformin, Sulfonylurea, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế kênh đồng vận thụ thể SGLT2, ức chế enzym DPP-4, TZD (Pioglitazon). - Thuốc tiêm: Insulin, đồng vận thụ thể GLP-1.
Metformin lần đầu tiên được sử dụng cách đây hơn nửa thế kỷ và trong hai thập kỷ qua, metformin được coi là liệu pháp đường uống đầu tay trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi can thiệp lối sống không kiểm soát 6 được đường huyết. Nguyên nhân đến từ hiệu quả điều trị tốt về cả kiểm soát đường huyết mục tiêu lẫn lợi ích tiềm năng đối với các cơ quan thường bị ảnh hưởng bởi biến chứng tiểu đường cũng như tác dụng phụ tương đối an toàn mà không gây tác dụng phụ hạ glucose máu [7]. Không dừng lại ở đó, có rất nhiều bằng chứng chỉ ra hiệu quả của metformin trong giảm thiểu nguy cơ phát triển thành bệnh đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân tiền đái tháo đường [8],[9],[10]. Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hạ đường huyết tiêm hoặc phối hợp cả hai loại.
Insulin lần đầu tiên được phát hiện vào khoảng một trăm năm trước, năm 1920 bởi Banting và Best. Việc phát hiện ra insulin đã tạo ra bước ngoặt trong điều trị bệnh đái tháo đường. Đây là thuốc hạ đường huyết hiệu quả nhất, có thể nhanh chóng kiểm soát tình trạng tăng đường huyết cấp tính và mạn tính, trở thành liệu pháp điều trị cần thiết cho bệnh nhân mắc đái tháo đường trên toàn thế giới [6]. Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường của người tham gia bảo hiểm y tế Trong những năm qua, với mục tiêu khống chế tốc độ gia tăng, hạn chế tàn tật và tử vong sớm do mắc đái tháo đường, nhằm góp phần bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân, các thuốc điều trị đái tháo đường ngày càng được cập nhật, mở rộng về danh mục và phạm vi chi trả BHYT.