ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường type 2 đang gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt tăng nhiều ở các nước đang phát triển. Theo tổ chức Y tế thế giới, trong năm 2014 các quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều nhất và số người dự đoán mắc đái tháo đường vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất [33], [35]. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng phát triển của thế giới, bệnh đái tháo đường cũng đang có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây. Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy tỉ lệ bệnh đái tháo đường tại Việt Nam tăng từ 2,7% (năm 2015) lên 5% (năm 2018) và tỷ lệ này lên đến 7,2% ở các thành phố lớn.
Trong đó, dự đoán số bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam sẽ tăng lên gần 2,4 triệu người vào năm 2030 [34], [36]. Chi phí cho việc điều trị bệnh đái tháo đường rất phức tạp, trong đó chi trực tiếp y tế chiếm 74,2%, chủ yếu chi cho thuốc (56,4%) [3], [10]. Bệnh đái tháo đường đã thực sự trở thành một gánh nặng không chỉ cho những gia đình có người mắc bệnh mà còn cho cả hệ thống y tế và toàn xã hội, bởi chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường trong năm 2007 đã vượt quá 660 triệu USD [7]. Chi phí khổng lồ cho chăm sóc đái tháo đường và mất khả năng lao động do bệnh tật sẽ là gánh nặng đặt lên nhiều nước đang phát triển trong tương lai [20].
Đa số chi phí điều trị của người bệnh đái tháo đường gắn liền với việc giải quyết vấn đề thuốc, máu và dịch truyền; chi phí xét nghiệm và chi phí phẫu thuật/thủ thuật trong tổng chi phí y tế (80,8%), trong đó cao nhất là chi phí thuốc và xét nghiệm chiếm tỷ lệ cao (65,5%). Chi phí điều trị đối với người bệnh điều trị nội trú là một vấn đề cần được quan tâm để giảm bớt gánh nặng cho bản thân người bệnh, cho gia đình và xã hội tại Việt Nam. Tại Bệnh viện Quân Dân Y Đồng Tháp đa số những trường hợp phải nằm viện điều trị dài ngày. Đây chính là nguyên nhân làm gia tăng những chi phí điều trị cho người bệnh cả chi phí trực tiếp y tế và ngoài y tế.
2 Vì lý do trên, việc xác định thực trạng chi phí điều trị cho 1 lần nhập viện của bệnh nhân đái tháo đường cần được chú trọng nhằm tìm các yếu tố ảnh hưởng và trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp cắt giảm chi phí điều trị giúp bệnh nhân và gia đình giảm gánh nặng y tế và đẩy mạnh công tác quản lý bệnh viện, từ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chi phí và một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị cho bệnh đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Quân – Dân Y Đồng Tháp năm 2018”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Xác định chi phí điều trị của bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân - Dân Y Đồng Tháp năm 2018. 2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị của bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị nội trú tại bệnh viện Quân - Dân Y Đồng Tháp, năm 2018. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng 1. Định nghĩa đái tháo đường Theo WHO, đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [31]. Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường type 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [22]. Chẩn đoán và phân loại Lâm sàng: Khi thiếu insulin nhiều, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng lâm sàng cổ điển: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và sụt cân nhanh.
Những triệu chứng lâm sàng trên đây thường gặp ở thể ĐTĐ type 1. Tuy nhiên đối với các thể ĐTĐ type 2 thường tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng. Trên 80% các trường hợp phát hiện được bệnh là nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khỏe định kỳ hoặc phát hiện tình cờ. Đôi khi chẩn đoán được bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân đến với thầy thuốc vì lý do như: u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng, viêm phổi, tai biến mạch máu não, bệnh lý võng mạc mắt… Nhiều trường hợp vào cấp cứu vì hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu mới phát hiện bị ĐTĐ type 2 [29], [30].
Cận lâm sàng: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). 5 - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. - Đƣờng huyết tƣơng khi đói: lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi nhịn ăn 8 giờ. Ưu điểm là chi phí rẻ.
Hạn chế là phải nhịn đói. Đường huyết tương khi đói được khuyến cáo vì có tính lặp lại cao, chi phí rẻ. Bệnh nhân cần được nhịn ăn ít nhất là 8 giờ trước khi làm xét nghiệm. - Đƣờng huyết bất kỳ: Lấy ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
- Nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose uống. Mô tả cách thực hiện [27]: + 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp ăn uống carbohydrate bình thường. + Trước ngày làm Test: từ 10 giờ đêm không ăn uống nữa + Ngày làm test: lấy mẫu Đường huyết khi đói (Trước khi uống 75g đường glucose). Uống 75g glucose trong vòng 5 phút.
XN đường huyết tương 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp. XN đường huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp. 6 - HbA1c: thuận tiện không cần nhịn đói Phân loại có hệ thống đầu tiên được Nhóm nghiên cứu dữ liệu đái tháo đường của Mỹ xây dựng và công bố vào năm 1979 và được Hội đồng chuyên gia về đái tháo đường của WHO tán thành vào năm 1980. Phân loại năm 1979 chia đái tháo đường thành 5 thể riêng biệt, tuy nhiên trong giai đoạn này sự hiểu biết về vai trò của miễn dịch học trong đái tháo đường còn nhiều hạn chế do đó đến năm 2011 theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đái tháo đường được chia làm 4 loại: type1, type2, đái tháo đường thai kỳ và các type đặc biệt khác.1: Bảng tóm tắt mức độ tăng đƣờng huyết theo ADA năm 2013 ĐH Nhóm tăng ĐH Xét nghiệm ĐTĐ bình thƣờng trung gian Rối loạn đường huyết đói ≥ 126mg/dL ĐH tương khi đói 70-100mg/dL 100- 25mg/dL (≥ 7,0mmol/L) (5,6-6,9mmol/L) ≥ 200mg/dL ĐH tương bất kỳ (≥ 11mmol/L) ĐH tương 2 giờ sau Rối loạn dung nạp nghiệm pháp tăng < 140mg/dL ( < glucose 140- ≥ 200mg/dL ĐH với 75g 7,8mmol/L) 199mg/dL (≥ 11mmol/L) glucose.
Theo như tiêu chí phân loại trên, nhóm nghiên cứu chỉ dùng thuật ngữ chung cho bệnh ĐTĐ chứ không phân loại theo các type ĐTĐ cụ thể vì mục đích của nghiên cứu là tính chi phí điều trị nội trú cho bệnh ĐTĐ chung. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 1. Thế giới ĐTĐ type 2 đang là một cuộc khủng hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc biệt là những nước phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ.
Đặc biệt ở các 7 nước công nghiệp phát triển, ĐTĐ type 2 chiếm 70-90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [31].2: Thống kê số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ (20-79 tuổi) theo vùng lãnh thổ năm 2011 và ƣớc tính năm 2030 (đơn vị: triệu ngƣời) [32] STT Vùng lãnh thổ Năm 2011 Năm 2030 1 Châu Phi 14,7 28,0 2 Trung Đông và Bắc Phi 32,8 59,7 3 Đông Nam Á 71,4 120,9 4 Nam và Trung Mỹ 25,1 39,9 5 Tây Thái Bình Dương 131,9 187,9 6 Bắc Mỹ và Caribe 37,7 51,2 7 Châu Âu 52,6 64,0 8 Thế Giới 336,2 551,8 Nhìn chung, tổng số người mắc bệnh ĐTĐ type 2 năm 2011 trên thế giới là 336,2 triệu người. Trong đó, Tây Thái Bình Dương có số người mắc ĐTĐ type 2 cao nhất trong các châu lục với 131,9 triệu người; đứng thứ 2 là Đông Nam Á với 71,4 triệu người, thứ 3 là Châu Âu với 52,6 triệu người, thấp nhất là Châu Phi chỉ có 14,7 triệu người mắc bệnh ĐTĐ type 2 [11], [20]. Bệnh đái tháo đường type 2 tại Trung Quốc có số người mắc cao nhất với 90,0 triệu người, ước tính sẽ có 129,7 triệu người Trung Quốc mắc bệnh này vào năm 2030. Đứng thứ 2 và 3 là Ấn Độ và Mỹ với số lượng khoảng 61,3 triệu và 23,7 triệu năm 2011.
Đây là nguyên nhân Tây Thái Bình Dương có số người mắc ĐTĐ type 2 cao nhất thế giới [23], [28],[31].