CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính và suy thận độ 4 Hội thận học Hoa kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đưa ra định nghĩa về bệnh thận mạn năm 2012. Định nghĩa này được cập nhật nhiều lần vào các năm sau, gần đây nhất là hướng dẫn của Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012. Bệnh thận mạn được định nghĩa là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m2), hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận tồn tại trên 3 tháng [24].
Suy thận độ 4 hay suy thận mạn giai đoạn 4 là một trong 5 cấp độ của bệnh suy thận mạn. Ở giai đoạn này chức năng thận đã bị tổn thương đến 90% và không thể phục hồi được trong quá trình điều trị, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên tăng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận.
Bệnh nhân suy thận mạn độ 4 bắt buộc phải chạy thận hoặc ghép thận thì mới có thể duy trì sự sống. Ở giai đoạn này chức năng thận bị tổn thương nên không thể loại bỏ các chất độc ra khỏi cơ thể, các chất độc này có thể tích tụ lại thành sỏi thận, khi đó bệnh nhân còn phải dùng thêm thuốc sỏi thận trong quá trình điều trị [24]. Một số vấn đề cơ bản về chi phí 1. Chi phí Chi phí của một loại sản phẩm hay dịch vụ là toàn bộ nguồn lực (thường được quy ra tiền) được sử dụng để tạo ra sản phẩm hay dịch vụ đó.
Xuất phát từ khái niệm về sự khan hiếm của nguồn lực, các nhà kinh tế cho rằng chi phí cho một hoạt động là mất đi cơ hội sử dụng những nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác. Từ sự nhận định đó, khái niệm về chi phí cơ hội của một hoạt động được xây dựng và định nghĩa lại như sau. Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử 7 dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác. Trong phân tích chi phí, chi phí cơ hội cũng không thể thay thế được chi phí kế toán, nhưng việc đưa chi phí cơ hội vào phân tích sẽ đưa thêm được những thông tin rất hữu ích cho các nhà quản lý khi đưa ra quyết định [13].
Các quan điểm khác nhau về chi phí: - Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người bệnh phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ [15]. - Quan điểm người bệnh: chi phí là tổng số tiền người bệnh phải trả trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí trực tiếp), cộng thêm các chi phí khác cần phải chi trả trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát cho nghỉ ốm gây nên (chi phí gián tiếp, chi phí cơ hội) [15]. - Quan điểm của xã hội: chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ các thành tố khác nhau của xã hội, chi phí xã hội có thể được coi là chi phí cơ hội của xã hội, chi phí cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của các mục đích khác [15]. Dựa vào nguồn lực và yêu cầu của đề tài, trong nghiên cứu này nghiên cứu viên dựa theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ để tính toán chi phí.
Viện phí Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế [13]. Phí phải trả có thể là chi phí khám bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế hay các dịch vụ liên quan đến chuẩn đoán và điều trị bệnh. Chính sách viện phí được hình thành và áp dụng khi mà ngân sách Nhà nước không đủ để đảm bảo bao cấp cho y tế. Giá viện phí do chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên khung giá tối đa và tối thiểu được Bộ Y tế và Bộ Tài chính duyệt [8].
Nguồn thu từ viện phí đã và đang là nguồn kinh phí bổ sung quan trọng cho ngân sách y tế. Các cơ sở khám, chữa bệnh có thêm nguồn kinh phí bổ sung, tạo điều kiện giải quyết sự thiếu hụt ngân sách, nâng cao khả năng đáp ứng của bệnh viện với các nhu cầy ngày càng cao và đa dạng của người dân. Từ đó cải thiện chất lượng dịch vụ thông qua việc cung ứng đủ thuốc, vật tư tiêu hao và bù đắp được những chi phí khác của bệnh viện. Việc tiến hành thu của các đối tượng có khả năng 8 chi trả và miễn giảm hợp lý cho người nghèo không có khả năng chi trả sẽ tạo sự bao cấp chéo giữa các đối tượng người bệnh.
Giành sự bao cấp của ngân sách Nhà nước cho các đối tượng nghèo, thúc đẩy mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Tuy nhiên vì viện phí phải chi trả ở thời điểm sử dụng dịch vụ nên viện phí cũng có những hạn chế như hạn chế sự tiếp cận của người nghèo với các dịch vụ y tế, mâu thuẫn giữa việc tự nguyện chi trả và khả năng chi trả. Với những người nghèo thì viện phí có thể là nguyên nhân gây đói nghèo. Việc thu phí làm hạn chế sử dụng các dịch vụ mang tính dự phòng khi tiến hành thu phí cả những dịch vụ này.
Người dân thường tự nguyện chi trả cho các dịch vụ mang tính chữa trị cá nhân khi ốm đau chứ không sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ mà chưa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ của mình. Giá viện phí đầy đủ bao gồm 7 yếu tố [3]: • Chi phí lương và phụ cấp cho cán bộ y tế • Chi phí khấu hao trang thiết bị y tế • Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng • Chi phí đào tạo – nghiên cứu khoa học, • Chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, dịch truyền, máu • Chi phí điện nước, thông tin liên lạc, khử khuẩn, xử lý vệ sinh môi trường • Chi phí duy tu bảo dưỡng thiết bị Tuy nhiên hiện nay chỉ thu một phần bao gồm chi phí trực tiếp sử dụng cho người bệnh như thuốc, máu, dịch chuyền, vật tư tiêu hao, … và tiền ngày giường người bệnh sử dụng. Giá viện phí chưa tính đến chi phí đầu tư (khẩu hao). Bảo hiểm y tế Bảo hiểm là một từ được dùng phổ biến và được hiểu với khái niệm người sử dụng chi trả trước cho một dịch vụ nào đấy mà người ta không dự đoán được khi nào sẽ sử dụng, nhưng khi sử dụng thì chi phí rất lớn hoặc có thể không bao giờ sử dụng.
Việc chi trả này không trực tiếp cho người cung cấp dịch vụ mà thông qua một cơ quan bảo hiểm. Cơ quan bảo hiểm sẽ thay mặt người đóng bảo hiểm thanh toán cho người cung cấp dịch vụ khi họ cần sử dụng loại dịch vụ đó. Cơ quan bảo hiểm có thể là cơ quan Nhà nước hoặc tư nhân, có thể hoạt động không lợi nhuận hoặc có lợi 9 nhuận; đồng thời người đóng bảo hiểm có thể tham gia tự nguyện hoặc bắt buộc tuỳ từng loại bảo hiểm. Khác với một số loại hình bảo hiểm như bảo hiểm về hàng hoá, tài sản thông thường, bảo hiểm y tế mang tính chính trị và xã hội.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ chi phí cho y tế trong tổng chi hộ gia đình của các hộ gia đình nghèo cao hơn các hộ giàu [10]. Trong khi đó các hộ nghèo, người nghèo lại hay mắc ốm đau bệnh tật hơn, bên cạnh đó gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng thêm việc mất thu nhập do ốm đau bệnh tật có thể làm cho những người có mức trung bình trở thành người nghèo. Bảo hiểm y tế góp phần giảm bớt gánh nặng tài chính do chăm sóc sức khoẻ ảnh hưởng đến các nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội nhiều hơn so với các nhóm khác, điển hình nhất là đối tượng người nghèo, người tàn tật. Đảm bảo việc được chăm sóc sức khoẻ là quyền lợi của người dân và là phúc lợi xã hội [13].
Có nhiều hình thức bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận,…[13] - Bảo hiểm y tế bắt buộc: các thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó, dù muốn hay không cũng phải mua bảo hiểm y tế với một mức phí quy định. Để đảm bảo độ bao phủ cao, việc áo dụng chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc là điều bắt buộc. Tuy nhiên điều này khó thực hiện với các nước sản xuẩ chủ yếu dựa vào nông nghiệp, việc kiểm soát thu nhập không được chặt chẽ. Ở Việt Nam các cán bộ công nhân viên Nhà nước phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc là 3% lương, trong đó Nhà nước chi 2% và cá nhân chi 1%.
Ở Đức, Thuỵ Điển và một số nước châu Âu mỗi công nhân đều bắt buộc phải đóng bảo hiểm xã hội trong đó có bảo hiểm y tế theo tỷ lệ luỹ tiến với mức thu nhập. - Bảo hiểm y tế tự nguyện: các cá nhân được quyền quyết định có mua bảo hiểm y tế hay không. Học sinh và sinh viên ở Việt Nam là đối tượng chủ yêú tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. - Bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận: những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có thể tự chọn công ty bảo hiểm tư nhân mà mình muốn.
Mệnh giá và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm sẽ dựa vào sự thoả thuận của công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm. Vì hoạt động theo lợi nhuận nên các công ty bảo hiểm 10 thường quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khoẻ của từng thành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khoẻ chung của cộng đồng. Thường những người có thu nhập khá trở lên mới lựa chọn hình thức bảo hiểm này. Bản chất của bảo hiểm y tế là chia sẻ, phân tán nguy cơ và huy động nguồn lực tài chính cho y tế vì thế có tác động hết sức tích cực đến xã hội [13].