CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SUY THẬN MẠN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1. Định nghĩa Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 5 (MLCT < 15ml/phút/1,73m2) hoặc bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận.
Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là 5T (Transplantation) [10], [11]. Điều trị * Điều trị bảo tồn Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho BN giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dài nhất có thể được nhờ vào giữ được hằng định nội môi dù có giảm chức năng thận [12], [13], [14]. Điều trị bảo tồn gồm biện pháp tiết thực và thuốc. Những biện pháp này cần thực hiện ở giai đoạn sớm nhằm giúp bệnh nhân tránh các biến chứng [15], [16], [17].
* Điều trị thay thế thận suy Hiện nay ta có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó thận nhân tạo là phổ biến nhất [18], [19], [20], [21]. Chỉ định TNTCK khi mức lọc cầu thận (MLCT) <15 ml/phút (NKF-K/DOQI) [22]. Thận nhân tạo có 2 phương pháp: phương pháp TNTCK với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và phương pháp HDF-online [23].
Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ và HDF-online 1.1 Phương pháp thận nhân tạo chu kỳ TNTCK là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể. Khi hệ thống thận nhân tạo hoạt động, máu chảy từ cơ thể người bệnh vào khoang máu theo chiều ngược lại với dòng chảy của dịch lọc trong khoang dịch. Quá trình vận chuyển các chất tan cùng với nước giữa máu và dịch lọc xuyên qua màng bán thấm sẽ tạo nên sự thay đổi về nồng độ các chất tan ở trong máu và kết quả là máu được “lọc sạch” và quay trở lại cơ thể người bệnh [23], [24], [25]. Tùy vào hệ số siêu lọc (Kuf) của màng lọc người ta phân ra làm 2 loại: màng lọc có hệ số siêu lọc thấp (Low-flux) và màng lọc có hệ số siêu lọc cao (High- flux) [24], [25].
- TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc thấp dựa vào cơ chế khuếch tán, chủ yếu loại bỏ phân tử nhỏ do sự chênh lệch nồng độ. Lọc thận với màng lọc có hệ số siêu lọc thấp có thể lọc được các độc chất ure và creatinine, trung hòa điện giải và thằng bằng kiềm toan. - TNTCK sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao dựa vào cơ chế khuếch tán với đối lưu tối thiểu,cho phép loại bỏ phân tử trung bình. Tuy nhiên số lượng giới hạn.
Lọc thận với màng lọc hệ số siêu lọc cao ngoài ưu điểm như trên thì có thể lọc được một số chất có trọng lượng phân tử trung bình như PTH, β2 – microglobulin… làm chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt hơn và kéo dài đời sống hơn. Phương pháp HDF-online sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và kỹ thuật dòng đối lưu lớn có thể lọc được các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn.2 Phương pháp HDF-online HDF-online là kỹ thuật lọc máu kết hợp hai cơ chế khuếch tán và đối lưu, sử dụng màng lọc high-flux với dịch thay thế được pha chế bên trong 5 máy (không sử dụng dịch thay thế đóng túi như CRRT), từ online với hàm ý dịch lấy trực tiếp từ đường dịch lọc [27], [28]. So với máy thận nhân tạo kinh điển, máy HDF-online có thêm hệ thống lọc nước thứ cấp để tạo ra dịch thay thế siêu tinh khiết với số lượng lớn và bơm để kiểm soát lượng dịch xuất nhập. Hệ thống lọc nước gồm 3 (hoặc 4) quả lọc lắp nối tiếp nhau để tạo ra dịch lọc siêu tinh khiết đưa trực tiếp vào máu làm dịch thay thế.
Do đó, dịch này phải đảm bảo tiêu chuẩn nghiêm ngặt về lý hóa, vi sinh và phải được loại bỏ gần như hoàn toàn các chất gây viêm. Tiêu chuẩn vi sinh của các loại dịch Nước RO Dịch đậm đặc Dịch thẩm tách Dịch thay thế Vi sinh vật < 100 < 1000 < 1000 < 0,1 (CFU/ml) Nội độc tố < 0,25 <1 <1 < 0,03 (UI/ml) * Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27] Máy HDF-online có 2 chế độ bù dịch trước màng và sau màng. Căn cứ vào việc bù dịch, người ta phân loại ra các phương thức HDF-online [7], [8], [27]: - Bù dịch sau màng: có ưu điểm cho hiệu quả lọc tối ưu nhất. Sự thanh thải tối đa cả phân tử nhỏ và lớn từ máu không pha loãng, đặc biệt với thể tích trao đổi lớn.
Nhược điểm dễ gây tắc màng lọc do cô đặc máu. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch sau màng nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù > 15 lít (thể tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi cài các thông số hematocrit, protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN) - Bù dịch trước màng: dịch bù pha loãng máu trước khi đi qua màng lọc và trước khi rút nước của huyết tương bởi siêu lọc, có ưu điểm giảm nguy cơ cô đặc máu và được khuyến cáo nên sử dụng phương thức này cho các BN có 6 nguy cơ chảy máu mà không sử dụng được kháng đông để giảm nguy cơ đông màng lọc. Nhược điểm hiệu quả lọc không đạt được tối ưu như bù dịch sau màng. Theo khuyến cáo của nhiều tác giả phương pháp bù dịch trước màng nên áp dụng cho cuộc lọc có thể tích dịch bù < 15 lít (thể tích dịch bù được xác định bởi máy sau khi cài các thông số hematocrit, protein máu và thời gian cuộc lọc máu của BN) * Chỉ định HDF-online [29]: HDF-online là phương pháp điều trị thay thế HD thông thường được áp dụng nhiều nơi trên thế giới đã giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm của BN TNTCK so với lọc HD thông thường.
Tuy nhiên do điều kiện kinh tế ở một số nước đang phát triển nên có một số chỉ định ưu tiên sau: - BN có bệnh lý tim mạch và huyết áp không ổn định trong lúc thẩm tách máu. - BN có hội chứng thoái hóa tinh bột. - BN cần lọc các chất trọng lượng phân tử trung bình và lớn như PTH, β2M. Ở nước ta do chi phí lọc HDF-online quá cao, bảo hiểm y tế thanh toán 2 lần/3 tháng nên chỉ có một số ít bệnh nhân đủ điều kiện kinh tế để lọc xen kẽ.
Các chất trong máu BN được lọc qua màng lọc, hiệu quả lọc các chất phụ thuộc vào kích thước các chất và loại màng lọc. Phương pháp này có ưu việt là sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao và tốc độ dòng đối lưu lớn nên lọc được các chất có phân tử lượng trung bình, một số chất có trọng lượng phân tử lớn và một số cytokine [7], [28]. Khả năng lọc các chất của các loại màng lọc Low- High- Loại chất Chất tiêu biểu HDF fux flux Tan trong nước (không gắn protein): + + + TLPT thấp urê (60 Da), Creatinine (113 Da) < 500 Da Gắn protein: P-Cresol (108 Da), _ +/- ++ homocysteine TLPT trung β2 – microglobulin (11,8 kDa) bình 500- _ +/- ++ Hormon tuyến cận giáp (9223 Da) 12.000 Da TLPT lớn > Leptin (16 kDa), bổ thể (24 kDa), - - + 12. 000 Da TNF, IL6 * Nguồn: Theo Võ Anh Khoa (2013) [27] 1.
VAI TRÒ CỦA VIÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN VÀ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1. Vai trò của hội chứng MIA ở bệnh nhân bệnh thận mạn và thận nhân tạo chu kỳ Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật TNT, bệnh nhân BTM giai đoạn cuối được chăm sóc tốt hơn về nhiều phương diện nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, tỷ lệ nhập viện tăng và chất lượng sống giảm ở đối tượng này. Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong ở BN TNT. Trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh tật và tử vong ở BN BTM giai đoạn cuối, viêm và suy dinh dưỡng (SDD) vẫn là những yếu tố hàng đầu.
Mặc dù viêm là yếu tố độc lập với SDD hay các bệnh kết hợp trong BTM nhưng vẫn không giải thích đầy đủ được nguyên nhân tỷ lệ nhập viện và tử vong cao ở đối tượng này. Lý do là vì ở người bình thường, tử vong do viêm chỉ chiếm 2-3%/năm [30], [31], [32], [33]. Sự giảm nồng độ albumin máu, yếu tố dự 8 báo nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, rõ ràng là hậu quả của cả viêm và SDD [34]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và viêm với xơ vữa động mạch ở BN BTM giai đoạn cuối [2], [4].
Chính vì vậy, thuật ngữ hội chứng MIC (Malnutrition-inflammation complex: Phức hợp suy dinh dưỡng - viêm) được đề ra để khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm với suy dinh dưỡng trong BTM (Sơ đồ 1. Hội chứng MIC trong bệnh thận mạn *Nguồn: Kalantar-Zadeh K. Cho đến năm 2008, một nghiên cứu được tiến hành bởi Mulsert R. và cộng sự cho thấy có sự tương tác lẫn nhau giữa bệnh tim mạch, viêm và các chỉ số dinh dưỡng ở bệnh nhân TNTCK [3].
Xuất phát từ nghiên cứu này, các tác giả đã đưa ra một hội chứng bao gồm suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa động mạch được gọi là hội chứng MIA ở bệnh nhân BTM. Các nghiên cứu 9 cho thấy BN BTMGĐC có hội chứng MIA thì tăng tần suất nhập viện và tử vong (Hình 1. Đã có nhiều nghiên về hội chứng MIA và đặc biệt là vai trò tiên lượng của hội chứng MIA ở đối tượng này [2], [4]. Hội chứng MIA trong bệnh thận mạn.
*Nguồn: Daisuke Sueta (2017) [4]. - Liên quan giữa các thành tố trong hội chứng MIA: + Liên quan viêm và suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn • Viêm là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng trong bệnh thận mạn Viêm gây chán ăn: Tỷ lệ bệnh nhân BTM giai đoạn cuối có biểu hiện chán ăn chiếm 35-50%. Chán ăn có thể liên quan đến rối loạn các hormone điều hòa cảm giác ngon miệng, các cytokin đặc biệt TNF-α, IL-6, IL-1β. Ngoài ra, vai trò của tăng urê gây bệnh lý răng miệng, rối loạn dạ dày ruột và trầm cảm [35].
Tuy nhiên, trong số các nguyên nhân vừa nêu, viêm vẫn đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh suy dinh dưỡng. Các cytokin như TNF-α, IL-6, IL-1 sẽ tác động đến hệ thống melanocortin vùng dưới đồi, một phần của hệ thống thần kinh trung ương, bằng cách gây rối loạn chức năng xung động dẫn truyền thần kinh điều hòa cảm giác ngon miệng và tốc độ chuyển hóa.
