Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị của chất chỉ điểm sinh học ngal huyết tương trong chẩn đoán tiên lượng hội chứng tim thận type 1

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị của chất chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1.

• Tác giả: Phan Thái Hảo
• Người hướng dẫn: GS. Huỳnh Văn Minh
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của chỉ điểm sinh học NGAL trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ KẾT NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 3.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
• 4.2. Giá trị chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• 4.3. Giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng tim thận type 1

Hội chứng tim thận type 1 (CRS1) là một rối loạn cấp tính trong đó suy tim dẫn đến tổn thương thận cấp. Đây là loại phổ biến nhất trong năm loại hội chứng tim thận, chiếm tỷ lệ từ 25% đến 33% trong các nghiên cứu. CRS1 được phân loại thành bốn phân type dựa trên tình trạng tổn thương tim và thận. Cơ chế bệnh sinh chính bao gồm thuyết huyết động học, thuyết viêm và thuyết thần kinh nội tiết. CRS1 có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và phân loại

Hội chứng tim thận type 1 được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương thận cấp. Theo phân loại của Ronco và cộng sự, CRS1 được chia thành bốn phân type: tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới, tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn, suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp, và suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn.

1.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của CRS1 bao gồm ba yếu tố chính: thuyết huyết động học, thuyết viêm và thuyết thần kinh nội tiết. Thuyết huyết động học tập trung vào việc giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu thận. Thuyết viêm nhấn mạnh vai trò của các cytokine gây viêm trong tổn thương thận. Thuyết thần kinh nội tiết liên quan đến sự kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm.

II. Vai trò của chỉ điểm sinh học NGAL

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) là một chỉ điểm sinh học quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. NGAL được sản xuất từ bạch cầu hạt trung tính và tế bào ống thận, tăng nhanh trong tổn thương thận cấp. Nghiên cứu cho thấy NGAL có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn thương thận cấp, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim cấp. NGAL cũng có giá trị tiên lượng tử vong và biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân này.

2.1. Cơ chế hoạt động của NGAL

NGAL là một protein liên kết với sắt, có vai trò bảo vệ tế bào thận khỏi tổn thương do thiếu máu cục bộ và độc tố. Khi thận bị tổn thương, NGAL được giải phóng nhanh chóng vào máu và nước tiểu, trở thành một chỉ điểm sinh học nhạy cảm và đặc hiệu cho tổn thương thận cấp.

2.2. Giá trị chẩn đoán của NGAL

Nghiên cứu cho thấy NGAL có độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán tổn thương thận cấp. NGAL huyết tương và nước tiểu đều có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim cấp. NGAL cũng giúp phát hiện sớm CRS1, từ đó hỗ trợ can thiệp điều trị kịp thời.

III. Nghiên cứu giá trị của NGAL trong CRS1

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá giá trị của NGAL trong chẩn đoán và tiên lượng hội chứng tim thận type 1. Kết quả cho thấy NGAL huyết tương có giá trị chẩn đoán cao với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) đạt 0,85. NGAL cũng có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện, sau 30 ngày và 12 tháng theo dõi. Nghiên cứu khẳng định NGAL là một chỉ điểm sinh học hữu ích trong quản lý bệnh nhân CRS1.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 200 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại Bệnh viện Nhân dân 115. NGAL huyết tương được đo bằng phương pháp ELISA. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được thu thập để đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL.

3.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy NGAL huyết tương có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90%. NGAL cũng có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện (AUC = 0,78), sau 30 ngày (AUC = 0,75) và 12 tháng (AUC = 0,72). Nghiên cứu khẳng định NGAL là một công cụ hữu ích trong quản lý bệnh nhân CRS1.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giá trị của chất chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương trong chẩn đoán, tiên lượng hội chứng tim thận type 1" do nghiên cứu sinh Phan Thái Hảo thực hiện tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, thuộc chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9 72 01 07), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Huỳnh Văn Minh và PGS. Hoàng Bùi Bảo, hoàn thành vào năm 2022.

Về tính cấp thiết, suy tim là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến với tỷ suất hiện mắc khoảng 1–2% ở dân số chung và tăng lên trên 10% ở người trên 70 tuổi. Tại Việt Nam, thống kê giai đoạn 2003–2007 ghi nhận tỷ lệ suy tim điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam chiếm 19,8%. Tại Hoa Kỳ, chi phí chăm sóc suy tim tiêu tốn khoảng 30 tỷ USD mỗi năm, với hơn một nửa dành cho chi phí nằm viện. Các nghiên cứu đa trung tâm lớn như ADHERE (thực hiện trên 263 bệnh viện với hơn 65.000 bệnh nhân) và OPTIMIZE-HF (trên 259 bệnh viện với hơn 48.000 bệnh nhân) đã chứng minh rối loạn chức năng thận làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp (lần lượt là 21,9% và 16,3%). Tình trạng tổn thương thận cấp xuất hiện trên nền suy tim cấp được định danh là hội chứng tim thận type 1 (Cardio-Renal Syndrome type 1 - CRS1), xuất hiện ở 32–40% bệnh nhân suy tim mất bù cấp và 25–44% bệnh nhân suy tim cấp.

Về khoảng trống nghiên cứu, việc chẩn đoán xác định CRS1 trong thực hành lâm sàng hiện nay vẫn dựa chủ yếu vào sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu theo tiêu chuẩn KDIGO. Tuy nhiên, sự gia tăng creatinin huyết thanh thường diễn ra chậm, dẫn đến chẩn đoán muộn và làm chậm trễ các can thiệp điều trị nhằm bảo tồn chức năng thận. Chất chỉ điểm sinh học Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) đã được chứng minh có nồng độ tăng nhanh trong máu và nước tiểu khi có tổn thương thận cấp và có liên quan đến các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, các bằng chứng đánh giá toàn diện giá trị của NGAL huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng sống còn ở bệnh nhân mắc hội chứng tim thận type 1 tại Việt Nam vẫn chưa được thiết lập đầy đủ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xác định nồng độ, giá trị chẩn đoán của NGAL huyết tương ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.
2. Xác định giá trị tiên lượng sống còn của NGAL huyết tương ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim cấp, suy tim mất bù cấp, phù phổi cấp hoặc sốc tim, được phân loại thành hai nhóm có hoặc không có hội chứng tim thận type 1 dựa theo tiêu chuẩn tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong vòng 48 giờ.
• Không gian nghiên cứu: Thu thập số liệu và điều trị tại Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh; thực hiện phân tích mẫu xét nghiệm tại Trung tâm Y khoa Medic Hòa Hảo.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập bệnh nhân từ tháng 09/2018 đến tháng 06/2019 và tiến hành theo dõi kết cục sau xuất viện trong thời gian 12 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa định nghĩa của Hội nghị đồng thuận ADQI (Venice, 2008) và phân loại hội chứng tim thận thành 5 type theo Ronco và cộng sự. Trong đó, hội chứng tim thận type 1 (CRS1) được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận cấp. Ronco và cộng sự tiếp tục chia CRS1 thành 4 phân type:

• Phân type 1: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới.
• Phân type 2: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn.
• Phân type 3: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp.
• Phân type 4: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn.

Về cơ chế bệnh sinh của CRS1, tác giả Prins và cộng sự (2015) cùng Ronco và cộng sự (2008) đã tổng kết 3 cơ chế bệnh sinh chính:

1. Cơ chế huyết động học: Trước đây tập trung vào việc giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu thận, nhưng các nghiên cứu huyết động xâm lấn (như nghiên cứu tại Cleveland Clinic trên 145 bệnh nhân và nghiên cứu ESCAPE) chỉ ra rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là yếu tố dự báo CRS1 mạnh hơn cung lượng tim. CVP ở nhóm CRS1 cao hơn nhóm không rối loạn chức năng thận (18 ± 7 mmHg so với 12 ± 6 mmHg; p = 0,001), và 75% bệnh nhân có CVP > 24 mmHg tiến triển suy giảm chức năng thận.
2. Hiện tượng viêm: Các cytokine tiền viêm như TNF-α và IL-6 gia tăng rõ rệt; Virzi và cộng sự ghi nhận IL-6 huyết thanh ở bệnh nhân CRS1 cao gấp 5 lần nhóm suy tim không tổn thương thận. Huyết thanh của bệnh nhân CRS1 khi ủ với dòng tế bào đơn nhân gây tỷ lệ chết tế bào theo chương trình lên tới 81% (so với 11% ở nhóm chứng).
3. Hiện tượng stress oxy hóa: Tăng cao các chỉ điểm myeloperoxidase, oxit nitric, superoxide dismutase đồng/kẽm (Cu/Zn SOD) và peroxidase nội sinh, kết hợp với các rối loạn thần kinh thể dịch (hệ RAA, hệ giao cảm) và tình trạng sung huyết tĩnh mạch.

Luận án tổng hợp vai trò và đặc tính của các chất chỉ điểm sinh học trong tổn thương thận cấp và suy tim theo bảng phân loại:

Nhóm chất chỉ điểm	Tên chất chỉ điểm sinh học	Đặc điểm và vai trò chính
Chức năng thận	Creatinin huyết thanh	Tiêu chuẩn truyền thống, biến đổi chậm
	Cystatin C (13 kDa)	Không phụ thuộc khối lượng cơ, lọc qua cầu thận
	Microalbumin niệu	Đánh giá rối loạn nội mạc, tính thấm thành mạch
Enzyme ống thận	NAG (130 kDa)	Giải phóng từ tế bào biểu mô ống lượn gần
Protein điều chỉnh tăng	NGAL (25 kDa)	Tiết từ tế bào ống thận và bạch cầu trung tính
	KIM-1	Protein xuyên màng tế bào ống lượn gần
	IL-18 (18 kDa)	Cytokine tiền viêm từ ống lượn gần
	L-FABP	Protein gắn acid béo biểu hiện ở ống thận
	TIMP-2	Ức chế metalloproteinase mô kẽ
Chỉ điểm tim mạch	Troponin T, Troponin I	Đánh giá hoại tử và tổn thương cơ tim
	BNP, NT-proBNP	Phản ánh quá tải thể tích và áp lực buồng thất

Bên cạnh đó, luận án điểm lại các thử nghiệm lâm sàng can thiệp điều trị trong CRS1 như: thử nghiệm DOSE (tối ưu hóa liều lợi tiểu quai), OPTIME-HF (sử dụng inotrope Milrinone), DAD-HF I, DAD-HF II và ROSE (đánh giá Dopamine liều thấp), ASCEND-HF và BNP-CARDS (đánh giá Nesiritide), thử nghiệm Rolofylline (đối kháng Adenosine A1), TACTICS-HF và SECRET-HF (đánh giá Tolvaptan), TRUE-AHF (sử dụng Uralitide), RELAX-HF (sử dụng Serelaxin), cùng các can thiệp siêu lọc (nghiên cứu UNLOAD, CARESS-HF), lọc màng bụng và điều trị thay thế thận liên tục (CRRT).

Về các công trình nghiên cứu liên quan đến NGAL:

• Quốc tế: Phân tích tổng hợp của Michael Haase và cộng sự (2009) trên 19 nghiên cứu (2.538 bệnh nhân) cho thấy NGAL chẩn đoán tổn thương thận cấp đạt diện tích dưới đường cong ROC (AUC) là 0,815; DOR là 18,6. Nghiên cứu của Kevin Damman và cộng sự (2008) tại Hà Lan ghi nhận NGAL nước tiểu tăng ở bệnh nhân suy tim mạn (175 µg/gCr so với 37 µg/gCr ở nhóm chứng, p < 0,0001). Nghiên cứu của Aghel và cộng sự (2010) tại Cleveland Clinic trên 91 bệnh nhân suy tim mất bù cấp ghi nhận nồng độ NGAL > 140 ng/mL làm tăng nguy cơ suy thận nội viện lên 7,4 lần. Margarida Alvelos và cộng sự (2011) tại Bồ Đào Nha trên 119 bệnh nhân suy tim cấp ghi nhận NGAL chẩn đoán CRS1 đạt AUC 0,93 với điểm cắt 170 ng/l (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86,7%). Thử nghiệm GALLANT của Maisel và cộng sự (186 bệnh nhân) chỉ ra NGAL > 100 ng/ml kết hợp BNP > 330 pg/ml dự báo biến cố tim mạch 30 ngày với HR = 16,85. Humberto Villacorta và cộng sự (2014) xác định điểm cắt NGAL huyết tương là 179 ng/ml (AUC 0,73) trong tiên lượng biến cố suy tim. Nakada và cộng sự (2017) chứng minh NGAL nước tiểu (U-NGAL) ngày đầu nhập viện phân tầng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (HR = 2,07).
• Trong nước: Tác giả Tạ Anh Tuấn (2012) khảo sát NGAL niệu ở 305 bệnh nhi nặng (AUC 0,79, điểm cắt 48 ng/ml). Tác giả Phạm Ngọc Huy Tuấn (2018) nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận cấp tại khoa cấp cứu, xác định nồng độ NGAL huyết tương người bình thường là 78,64 ± 18,01 ng/ml và điểm cắt NGAL huyết tương tiên lượng tử vong là 491,025 ng/ml (AUC 0,840, độ nhạy 75,0%, độ đặc hiệu 72,8%). Tác giả Trương Phi Hùng (2019) nghiên cứu 108 bệnh nhân hội chứng vành cấp, xác định NGAL máu > 125 ng/mL tiên đoán tử vong với HR = 1,38.

Vị trí của luận án là công trình tập trung đánh giá đồng thời giá trị chẩn đoán và giá trị tiên lượng tử vong theo nhiều mốc thời gian (nội viện, 30 ngày, 12 tháng) của NGAL huyết tương trên đối tượng bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết về NGAL

NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, 24p3, LCN2) thuộc họ protein Lipocalin, gồm 178 amino acid, trọng lượng phân tử 21–25 kDa sau khi glycosyl hóa. Cấu trúc không gian 3 chiều đặc trưng bởi nếp gấp lipocalin fold gồm 8 mảnh beta xếp song song ngược chiều nối với chuỗi xoắn N-tận và alpha-1, tạo thành cấu trúc dạng tách gắn phối tử. NGAL tồn tại ở 3 dạng:

• Monomer (25 kDa): có nguồn gốc chủ yếu từ tế bào biểu mô ống thận.
• Homodimer (45 kDa): có nguồn gốc từ bạch cầu hạt trung tính.
• Heteromer (135 kDa): liên kết cộng hóa trị với gelatinase (MMP-9) từ tế bào ống thận.

NGAL tương tác qua hai thụ thể chính: thụ thể 24p3 (24p3R) tham gia điều hòa sắt nội bào và truyền tín hiệu tiền viêm qua con đường NF-κB, TGF-β; và thụ thể Megalin ở bờ bàn chải tế bào ống thận chịu trách nhiệm tái hấp thu NGAL từ dịch lọc cầu thận. NGAL có chức năng kìm khuẩn và điều hòa cân bằng sắt qua việc gắn kết với siderophore (và catechol nội sinh), hóa ứng động bạch cầu trung tính, và kích thích tăng sinh biểu mô qua con đường PI3K/Akt.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, kết hợp cắt ngang mô tả và theo dõi dọc trong 12 tháng.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  1. Chẩn đoán suy tim cấp, phù phổi cấp, sốc tim theo tiêu chuẩn ESC 2016 hoặc suy tim mất bù cấp (theo ESC 2016 / D. Grandin).
  2. Đồng ý tham gia nghiên cứu.
  3. Được phân chia vào 2 nhóm: nhóm có CRS1 và nhóm không có CRS1 căn cứ vào mức tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong vòng 48 giờ nhập viện.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  1. Thời gian nằm viện < 2 ngày.
  2. Suy đa tạng (SOFA ≥ 2 điểm kéo dài ≥ 24 giờ).
  3. Sốc nhiễm khuẩn (cần thuốc vận mạch duy trì MAP ≥ 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L dù đã hồi sức dịch đầy đủ).
  4. Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (tăng creatinin ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng 1,5 lần trong vòng 3–5 ngày sau chụp).
  5. Đang chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc lọc màng bụng.
  6. Bệnh nhân ghép thận.
  7. Viêm tụy cấp (thỏa mãn ít nhất 2/3 tiêu chuẩn lâm sàng, amylase/lipase tăng gấp 3 lần, hình ảnh cắt lớp vi tính).
  8. Sử dụng corticoid liều cao dài ngày (> 30 mg đến ≤ 100 mg prednisolon/ngày kéo dài > 1 tháng) hoặc sử dụng Cyclosporin.
  9. Mắc các bệnh lý ác tính.
• Thu thập và xử lý mẫu xét nghiệm: Nồng độ NGAL huyết tương được định lượng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang vi hạt CMIA trên máy ARCHITECT (Abbott) hoặc bộ kit Human NGAL ELISA kit 036RUO của hãng BioPorto Diagnostics A/S Copenhagen, Denmark. Các chỉ điểm kết hợp bao gồm Cystatin C và NT-proBNP.
• Phương pháp phân tích dữ liệu thống kê:
  • Tính toán cỡ mẫu cho mục tiêu xác định giá trị chẩn đoán và diện tích dưới đường cong ROC bằng phần mềm MedCalc.
  • Phân tích tương quan giữa NGAL với các biến số lâm sàng (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình) và cận lâm sàng (Cystatin C, NT-proBNP).
  • Sử dụng phương pháp mô hình trung bình Bayes (Bayesian Model Averaging - BMA) để lựa chọn mô hình đa biến tối ưu dự báo hội chứng tim thận type 1.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán qua ma trận nhầm lẫn (confusion matrix), đường cong ROC, xác định diện tích dưới đường cong AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tại chỉ số Youden J tối ưu và xây dựng toán đồ (nomogram) dự báo CRS1.
  • Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng tử vong trong bệnh viện và trong vòng 30 ngày.
  • Phân tích Kaplan-Meier đánh giá xác suất sống còn tích lũy sau 12 tháng theo dõi xuất viện và mô hình hồi quy nguy cơ tỷ lệ Cox (Cox proportional hazards) đơn biến và đa biến.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này thiết lập nền tảng lý luận về gánh nặng y tế của suy tim và tổn thương thận cấp, định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán 5 type hội chứng tim thận, trong đó đi sâu vào 4 phân type của CRS1. Tác giả phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh tương tác tim thận qua 3 trục: huyết động học (vai trò của CVP và sung huyết tĩnh mạch), phản ứng viêm hệ thống (sự gia tăng của IL-6, TNF-α, thâm nhiễm đại thực bào) và stress oxy hóa. Chương 1 cũng tổng quan các chất chỉ điểm sinh học tổn thương thận cấp và tim mạch, phân tích dược lý học lâm sàng của các thuốc điều trị CRS1 và tổng hợp toàn diện các bằng chứng quốc tế và trong nước về NGAL trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý tim thận.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tiến cứu tại Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 09/2018 đến tháng 06/2019 và theo dõi 12 tháng. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân suy tim cấp/mất bù cấp, tiêu chuẩn phân nhóm CRS1 dựa theo tiêu chuẩn tăng creatinin của KDIGO trong 48 giờ, cùng hệ thống 9 tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu nồng độ NGAL. Phương pháp xét nghiệm NGAL huyết tương, Cystatin C, NT-proBNP và các kỹ thuật thống kê hiện đại (ROC, mô hình trung bình Bayes BMA, ma trận nhầm lẫn, toán đồ nomogram, hồi quy logistic, phân tích sống còn Kaplan-Meier và hồi quy Cox) được quy định chặt chẽ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương trình bày toàn bộ các kết quả định lượng thu được theo các nhóm nội dung:

• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Phân bố theo tuổi, giới tính, chỉ số BMI, tiền căn bệnh lý, lý do nhập viện, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học (X-quang, siêu âm tim), kết quả xét nghiệm ban đầu, các phương pháp điều trị lúc nhập viện và tỷ lệ phân bố theo 4 phân type của CRS1.
• Nồng độ và giá trị chẩn đoán của NGAL huyết tương: So sánh nồng độ NGAL huyết tương giữa nhóm có CRS1 và nhóm không CRS1; nồng độ NGAL theo từng phân type của CRS1, theo lứa tuổi, giới tính, tiền căn và hình ảnh học. Phân tích hệ số tương quan giữa NGAL huyết tương với huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, nồng độ Cystatin C và NT-proBNP.
• Mô hình dự báo và giá trị chẩn đoán đơn lẻ và phối hợp: Xác định mô hình đa biến tối ưu dự báo CRS1 bằng phương pháp BMA, lập ma trận nhầm lẫn và toán đồ (nomogram). Xác định giá trị chẩn đoán (AUC, điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV) của NGAL huyết tương, Cystatin C, NT-proBNP đơn lẻ và khi phối hợp hai hoặc cả ba chất chỉ điểm sinh học.
• Giá trị tiên lượng tử vong: Đánh giá giá trị tiên lượng của NGAL huyết tương đối với tử vong trong bệnh viện (bao gồm bệnh nặng xin về), tử vong trong vòng 30 ngày và tử vong sau 12 tháng theo dõi xuất viện. Phân tích tỷ lệ tử vong theo các phân type CRS1. Xây dựng mô hình hồi quy logistic đơn biến/đa biến cho biến cố tử vong nội viện và 30 ngày; vẽ đường cong sống còn Kaplan-Meier và phân tích mô hình hồi quy Cox đa biến cho tiên lượng sống còn sau 12 tháng theo các điểm cắt của NGAL, Cystatin C và NT-proBNP.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận các phát hiện nghiên cứu trong sự đối sánh với các công trình y văn trong nước và quốc tế. Tác giả biện luận về sự khác biệt nồng độ NGAL huyết tương giữa các nhóm bệnh nhân, cơ chế sinh học dẫn đến sự tương quan giữa NGAL với các chỉ số huyết động và các chỉ điểm sinh học khác. Bàn luận tính chính xác của NGAL huyết tương trong chẩn đoán sớm CRS1 so với tiêu chuẩn creatinin truyền thống, ưu thế của việc kết hợp NGAL với Cystatin C và NT-proBNP, tính ứng dụng của toán đồ dự báo nguy cơ trong thực hành lâm sàng, cũng như vai trò độc lập của NGAL huyết tương trong phân tầng nguy cơ tử vong ngắn hạn (nội viện, 30 ngày) và trung hạn (12 tháng).

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đóng góp các kết quả khoa học và giá trị thực tiễn trong chuyên ngành Nội khoa Tim mạch và Thận học:

• Cung cấp các thông số định lượng chuẩn xác về nồng độ NGAL huyết tương ở bệnh nhân suy tim cấp có và không có hội chứng tim thận type 1 tại Việt Nam.
• Xác định giá trị chẩn đoán của NGAL huyết tương đơn lẻ và khi kết hợp với Cystatin C và NT-proBNP thông qua các chỉ số: diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm.
• Ứng dụng phương pháp mô hình trung bình Bayes (BMA) và thiết lập toán đồ (nomogram) giúp dự báo xác suất mắc hội chứng tim thận type 1 trên lâm sàng.
• Cung cấp điểm cắt tối ưu của NGAL huyết tương có giá trị tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong trong bệnh viện, tử vong trong vòng 30 ngày và tỷ lệ sống còn sau 12 tháng theo dõi ở bệnh nhân suy tim cấp/mất bù cấp.
• Về mặt thực tiễn, kết quả nghiên cứu là công cụ hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng sàng lọc, phát hiện sớm tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim trước khi creatinin huyết thanh tăng rõ rệt, từ đó đưa ra chiến lược điều chỉnh dịch, thuốc lợi tiểu và các biện pháp bảo vệ thận kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế, nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa (Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115) với việc áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ tương đối chặt chẽ (loại bỏ bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận do thuốc cản quang, sử dụng corticoid kéo dài). Do đó, khả năng ngoại suy kết quả trên nhóm bệnh nhân có nhiều bệnh cảnh phối hợp phức tạp cần được xem xét thận trọng.

Về hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân suy tim khác nhau.
• Khảo sát biến thiên động học nồng độ NGAL huyết tương theo thời gian điều trị nhằm đánh giá đáp ứng can thiệp nội khoa ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị tham khảo cho:

• Bác sĩ chuyên ngành Nội khoa, Tim mạch, Hồi sức cấp cứu và Thận học: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán CRS1, giá trị điểm cắt và cách ứng dụng NGAL huyết tương kết hợp với Cystatin C và NT-proBNP trong phát hiện sớm và tiên lượng tổn thương thận cấp.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu y học tiến cứu, quy trình phân tích đường cong ROC, kỹ thuật phân tích mô hình trung bình Bayes (BMA), cách xây dựng toán đồ (nomogram) và mô hình phân tích sống còn hồi quy Cox.
• Các nhà quản lý lâm sàng: Tham khảo cơ sở dữ liệu để xem xét đưa xét nghiệm NGAL vào phác đồ theo dõi bệnh nhân suy tim cấp tại các đơn vị hồi sức tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Hội chứng tim thận type 1 (CRS1) được định nghĩa và phân loại như thế nào trong luận án?

Hội chứng tim thận type 1 là tình trạng rối loạn chức năng tim cấp tính (suy tim cấp, phù phổi cấp, sốc tim hoặc suy tim mất bù cấp) dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận cấp. Theo Ronco và cộng sự, CRS1 gồm 4 phân type: Phân type 1 (tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới), Phân type 2 (tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn), Phân type 3 (suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp) và Phân type 4 (suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhóm có CRS1 trong nghiên cứu của luận án là gì?

Nhóm bệnh nhân mắc hội chứng tim thận type 1 trong nghiên cứu được xác định khi có tình trạng suy tim cấp hoặc suy tim mất bù cấp kèm theo mức gia tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện theo hướng dẫn của KDIGO.

3. Những trường hợp nào bị loại trừ khỏi nghiên cứu của luận án?

Luận án loại trừ bệnh nhân nằm viện < 2 ngày, bệnh nhân có suy đa tạng (SOFA ≥ 2 điểm kéo dài ≥ 24 giờ), sốc nhiễm khuẩn, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng, ghép thận, viêm tụy cấp, người sử dụng corticoid liều cao dài ngày (> 30 mg prednisolon/ngày kéo dài > 1 tháng), sử dụng cyclosporin và bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính.

4. Những chỉ điểm sinh học nào được đánh giá kết hợp với NGAL huyết tương trong luận án?

Luận án tiến hành đánh giá giá trị chẩn đoán và tiên lượng của NGAL huyết tương khi đứng đơn lẻ và khi kết hợp với Cystatin C (chất chỉ điểm chức năng lọc cầu thận) và NT-proBNP (chất chỉ điểm áp lực và căng thành thất trong suy tim), từ đó xây dựng các mô hình dự báo đa biến và toán đồ nomogram.

5. Luận án đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của NGAL huyết tương qua những mốc thời gian nào?

Luận án đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của NGAL huyết tương qua 3 mốc thời gian cụ thể: tiên lượng tử vong trong bệnh viện (bao gồm trường hợp bệnh nặng xin về), tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày và tiên lượng sống còn sau 12 tháng theo dõi sau khi xuất viện.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phan Thái Hảo là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh về giá trị của chỉ điểm sinh học NGAL huyết tương trong hội chứng tim thận type 1 ở bệnh nhân suy tim cấp tại Việt Nam. Luận án đã hệ thống hóa cơ sở bệnh sinh, thiết lập quy trình nghiên cứu tiến cứu chặt chẽ và áp dụng các mô hình phân tích thống kê hiện đại để làm sáng tỏ giá trị chẩn đoán và tiên lượng sống còn của NGAL huyết tương đơn lẻ cũng như khi kết hợp với Cystatin C và NT-proBNP. Các kết quả của công trình cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng phục vụ chẩn đoán sớm và phân tầng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân tim thận trong thực hành nội khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1 1. Định nghĩa hội chứng tim thận Hội nghị đồng thuận của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) vào tháng 9 năm 2008 ở Venice, Ý đã đưa ra định nghĩa Hội chứng tim thận như sau: “Hội chứng tim thận là những rối loạn của tim và thận mà rối loạn chức năng cấp hoặc mạn của cơ quan này có thể gây rối loạn chức năng cơ quan kia” [104]. Phân loại hội chứng tim thận Theo tác giả Ronco và cộng sự, hội chứng tim thận được chia làm 5 type: - Type 1: Hội chứng Tim-Thận cấp (Acute cardio-renal syndrome):Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận cấp.

- Type 2: Hội chứng Tim-Thận mạn (Chronic cardio-renal syndrome):Bất thường chức năng tim mạn dẫn đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận mạn. - Type 3: Hội chứng Thận-Tim cấp (Acute renal-cardiac syndrome): Rối loạn chức năng thận cấp dẫn đến tổn thương và/ hoặc rối loạn chức năng tim cấp. - Type 4: Hội chứng Thận-Tim mạn (Chronic renal-cardiac syndrome): Bệnh thận mạn dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim mạn. - Type 5: Hội chứng Tim-Thận thứ phát (Secondary cardio-renal syndrome): Tình trạng toàn thân dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim và thận đồng thời [104].

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận tùy thuộc vào từng type - Type 1: chiếm tỷ lệ 25-33%, bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp: bệnh nhân nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp do tăng huyết áp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn; suy tim mất bù cấp; sốc tim và suy thất phải cấp có creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng ≥ 50%. Siêu âm tim: có rối loạn vận động vùng, dày thất trái, hẹp hở van tim, tràn dịch màng ngoài tim, xẹp 4 tĩnh mạch chủ thì hít vào (loại trừ tăng thể tích nặng), phình hoặc bóc tách động mạch chủ. Siêu âm thận kích thước thận bình thường hay lớn, tỷ lệ tủy-vỏ bảo tồn, Doppler tưới máu thận bình thường, có tăng chỉ số kháng trở (> 0,8 cm/s) [102], [127]. - Type 2: bệnh nhân suy tim mạn (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham) có bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của KDIGO 2012: eGFR < 60 ml/ph/1,73m2 trong > 3 tháng và/hoặc tổn thương cấu trúc thận > 3 tháng.

Siêu âm thận có hình ảnh giảm độ dày vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm nhu mô thận. Siêu âm tim nhĩ trái lớn, EF bình thường hay giảm, giãn buồng tim phải, áp lực động mạch phổi tăng, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh van tim [102], [127]. - Type 3: bệnh nhân tổn thương thận cấp (chẩn đoán theo tiêu chuẩn KDIGO 2012) có triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim mất bù cấp. Siêu âm thận đánh giá kích thước và độ hồi âm của nhu mô thận để phân biệt bệnh thận cấp và mạn.

Giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận là dấu hiệu bệnh thận mạn. Siêu âm tim giãn nhĩ trái, tràn dịch màng tim, màng phổi, dấu hiệu đuôi sao chổi ở phổi trên siêu âm ngực [102], [127]. - Type 4: bệnh nhân có bệnh thận mạn (chẩn đoán theo KDIGO 2012) có suy tim mạn (theo tiêu chuẩn Framingham). Siêu âm thận thấy giảm kích thước vỏ thận, giảm tỷ lệ tủy-vỏ, tăng hồi âm vỏ thận, thận ứ nước, nang cạnh bể thận hay dưới vỏ.

Siêu âm tim có rối loạn chức năng thất trái và thất phải [102], [127]. - Type 5: bệnh toàn thân như sốc nhiễm trùng gây rối loạn chức năng tim (chẩn đoán bằng NT-proBNP, troponin) và rối loạn chức năng thận (chẩn đoán bằng Creatinin, Cystatin C, NGAL theo tiêu chuẩn KDIGO, AKIN, RIFLE [102], [127]. Phân loại hội chứng tim thận type 1 Trong hội chứng tim thận, thì hội chứng tim thận type 1 thường gặp nhất, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ type 1 thay đổi từ 25% đến 33% tuỳ theo nghiên cứu [102], [103]. Fabbian và cộng sự đây là typechiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lên tới 48,2% [42].

Trong hội chứng tim thận type 1, tác giả Ronco và cộng sự [103] lại chia làm 4 phân type là: - Phân type 1: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận mới, - Phân type 2: Tổn thương tim mới dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn, 5 - Phân type 3: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp, - Phân type 4: Suy tim mất bù cấp dẫn đến tổn thương thận cấp trên nền mạn. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Theo tác giả Prins và cộng sự có 3 cơ chế chính trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 [68]: - Thuyết huyết động học Giả thuyết đầu tiên về rối loạn chức năng thận trong suy tim mất bù cấp tập trung vào huyết động học: giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu thận. Tuy nhiên, thăm dò huyết động xâm lấn từ bệnh nhân suy tim mất bù cấp cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thực sự là yếu tố dự báo hội chứng tim thận type 1 tốt hơn so với cung lượng tim. Trong một công trình nghiên cứu tiến hành tại Cleveland Clinic, thăm dò huyết động học của 145 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp, ghi nhận chỉ số tim CI (cardiac index) ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 lớn hơn so với bệnh nhân không rối loạn chức năng thận (2,0 ± 0,8 L/phút/m2 so với 1,8 ± 0,4 L/phút/m2; p = 0,008).

Tuy nhiên, CVP cao hơn ở nhóm hội chứng tim thận type 1 (18 ± 7 mmHg so với 12 ± 6 mmHg; p = 0,001), nguy cơ hội chứng tim thận type 1 tăng khi CVP tăng. Trong đó 75% bệnh nhân có CVP > 24 mmHg diễn tiến suy thận. Trong công trình nghiên cứu hồi cứu Đánh giá Suy tim và hiệu quả của ống thông động mạch phổi “Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Arterial Catheter Effectiveness” (ESCAPE), kết quả ghi nhận chỉ có CVP tương quan với creatinin. Tuy nhiên, không có biện pháp xâm lấn nào dự đoán tình trạng suy giảm chức năng thận trong thời gian nằm viện.

Một thử nghiệm sử dụng thận chó bị cô lập ghi nhận: tăng CVP làm giảm lượng nước tiểu, mối quan hệ này phụ thuộc vào huyết áp động mạch: khi huyết áp động mạch giảm, sự gia tăng CVP ít làm giảm lượng nước tiểu. Tóm lại, từ những dữ liệu trên cho thấy CVP tăng đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng tim thận type 1, nhưng thuyết huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 [68]. 6 - Hiện tượng viêm Giả thuyết về huyết động học không thể giải thích đầy đủ sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1 dẫn đến việc đi tìm một giả thuyết để đạt được sự hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh của hội chứng tim thận type 1. Vai trò bệnh lý của viêm trong hội chứng tim thận type 1 đã thu hút sự chú ý trong các bài báo gần đây.

Đầu tiên người ta ghi nhận nồng độ TNF-α và IL-6 trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 khi so sánh với nhóm chứng khỏe mạnh. Virzi và cộng sự đã chỉ ra rằng giá trị trung bình của IL-6 cao gấp 5 lần ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 so với những bệnh nhân suy tim mất bù cấp không có rối loạn chức năng thận. Những hậu quả của cytokine huyết thanh tăng đã được chứng minh khi ủ một dòng tế bào đơn nhân với huyết thanh của bệnh nhân hội chứng tim thận type 1 gây ra 81% chết tế bào theo chương trình so với chỉ 11% khi ủ với huyết thanh chứng. Có thể là cytokine gây ra chết tế bào theo chương trình xảy ra ở các tế bào khác trong các cơ quan khác nhau ở bệnh nhân hội chứng tim thận type 1, dẫn đến rối loạn chức năng tim và thận.

Cuối cùng, phân tích hội chứng tim thận type 1 trên mô hình chuột cho thấy thâm nhiễm đại thực bào vào thận và tăng số lượng bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại biên. Việc sử dụng clodronat tiêu thể làm giảm tế bào bạch cầu đơn nhân/đại thực bào ngăn ngừa rối loạn chức năng thận mạn tính. Tóm lại, từ những dữ liệu này cho thấy viêm góp phần trong sinh lý bệnh hội chứng tim thận type 1, nhưng cần có nhiều dữ liệu thực nghiệm hơn để xác định mối quan hệ nhân quả [68]. - Stress oxy hóa Giảm cung Tăng áp lực tĩnh Viêm hệ thống Stress oxy hóa lượng tim mạch (CVP) Rối loạn chức năng thận Hình 1.

Cơ chế rối loạn chức năng thận Nguồn: Prins et al, J Clin Outcomes Manag, 2015 [68] 7 Gần đây, stress oxy hóa được đề nghị trong bệnh sinh hội chứng tim thận type 1. Virzi và cộng sự đã định lượng nồng độ các chỉ điểm stress oxy hóa trong huyết thanh bệnh nhân suy tim mất bù cấp có và không có hội chứng tim thận type 1. Các chỉ điểm stress oxy hóa bao gồm: myeloperoxidase, oxit nitric, đồng/kẽm superoxide dismutase và peroxidase nội sinh đều cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có hội chứng tim thận type 1. Tuy nhiên, các mô chịu trách nhiệm tạo ra các chỉ điểm này và hậu quả vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ [68].

Cơ chế bệnh sinh được đề nghị theo Hình 1. Trong khi đó theo tác giả Ronco và cộng sự những yếu tố ngoài cơ chế huyết động học là giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu thận còn có các yếu tố sau cũng đóng vai trò trong tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp là: sung huyết tĩnh mạch, rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm, thiếu máu, hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA), sự gián đoạn trục hạ đồi-tuyến yên, sự thay đổi trong tín hiệu tế bào và miễn dịch [103]. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 được sơ đồ hóa theo Hình 1. Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận type 1 Nguồn: Ronco, J Am Coll Cardiol, 2008 [104] 8 1.

Các chất chỉ điểm sinh học trong hội chứng tim thận type 1 Các chất chỉ điểm sinh học có giá trị chẩn đoán thậm chí trong trường hợp chức năng thận giảm nhẹ và được dùng để chẩn đoán sớm CRS1. CRS1 được định nghĩa tùy theo các nghiên cứu là sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với giá trị ở thời điểm nhập viện với giá trị tuyệt đối tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) hoặc ≥ 44 µmol/l hoặc với giá trị tương đối tăng ≥ 25% hoặc 50% [63],[92].