Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng Tổ chức vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng [22]. - Lợi: Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng.
Ở phía ngoài của cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bở vùng tiếp nối niêm mạc di động-lợi dính, ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần: lợi tự do và lợi dính.1: Cấu trúc vùng quanh răng (Nguồn: Color Atlas of Dental Medicine Periodontology) [23] - Lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-3 mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm hai phần: nhú lợi và lợi viền. 4 + Nhú lợi: Là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngoài, một nhú ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm.
+ Lợi viền: Không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, cao khoảng 0,5-3 mm. Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi. Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do. - Lợi dính: Là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới.
Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phủ bởi lớp biểu mô sừng hóa. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng 1.5mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng. - Dây chằng quanh răng Về mặt giải phẫu: Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răng với xương ổ răng. Cấu trúc mô học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh.
Về mặt chức năng, dây chằng quanh răng có các chức năng: giữ răng trong ổ răng, bảo đảm sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương ổ răng, có khả năng tái tạo hoặc tiêu huỷ xương răng và xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt. Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, làm giảm tác động của lực cắn tới răng và xương ổ răng. - Xương ổ răng Về giải phẫu, xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có: - Bản xương (có cấu tạo là xương đặc): + Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ. + Bản xương trong (còn gọi là lá sàng): nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại.
- Xương xốp: Nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng. 5 Cấu trúc mô học của xương ổ răng - Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như ở các xương đặc khác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn so với lớp xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài.
- Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các khoang tủy, chủ yếu lấp đầy tủy mỡ. Ở vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới, có thể thấy tủy tạo máu, ngay cả ở người lớn.2: Tổ chức vùng quanh răng (Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology - 2015) [24] - Xương răng Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng. Trong các mô cứng của răng, xương răng là mô có tính chất lý học và hóa học giống với các xương khác, nhưng không có hệ thống havers và mạch máu. Ở người trưởng thành, các chất nền hữu cơ của xương răng được chiết tế bởi những tế bào xương.
Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào, phần dưới xương răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng. Phần tận cùng của chân răng có thể thấy những hệ thống Havers và mạch máu xuất hiện. - Mạch máu và thần kinh vùng quanh răng Cung cấp máu cho vùng quanh răng là động mạch răng. Là nhánh của 6 động mạch ổ răng trên hoặc dưới, tách khỏi động mạch vách trong trước khi nó đi vào tủy răng.
Thần kinh của tổ chức quanh răng bao gồm các thụ thể (receptor) tiếp nhận cảm giác đau, sờ mó, áp lực thông qua dây thần kinh số 5. Các thụ thể này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà lực và chuyển động nhai. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng 1. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng (Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology – 2015) [24] Khi số lượng vi khuẩn (VK) đủ lớn trong túi lợi bệnh lý góp phần gây nên bệnh viêm quanh răng.
Tại chỗ gây nên viêm lợi khu trú do sản phẩm mảng bám của vi khuẩn. Mặt khác, vi khuẩn tạo ra các yếu tố độc lực cụ thể như: các enzym tiêu collagenase, elastase, các proteases khác như gingipains, hyaluronidase; độc tố bao gồm nội và ngoại độc tố, các sản phẩm trao đổi chất đều có khả năng gây tổn thương, phá hủy mô nha chu và kích hoạt các phản ứng viêm, miễn dịch của vật chủ. Các enzym, độc tố và các sản phẩm chuyển hóa có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh nha chu được trình bày ở hình 1. Vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn [25] Sự ảnh hưởng quan trọng của màng vi khuẩn trong cơ chế gây bệnh sâu răng và viêm quanh răng cùng với việc dễ dàng hình thành trên bề mặt răng, đã làm cho mảng bám răng trở thành một trong những đối tượng được nghiên cứu nhiều nhất.
Việc hiểu biết cơ chế hình thành mảng bám và cơ chế chuyển biến sang trạng thái bệnh lý sẽ giúp kiểm soát mảng bám, điều trị và dự phòng bệnh lý nhiễm trùng răng miệng liên quan đến mảng bám. Quá trình hình thành mảng bám: có thể chia làm ba giai đoạn: - Giai đoạn 1: Hình thành nên màng vô khuẩn trên bề mặt răng. - Giai đoạn 2: Sự bám dính của các vi khuẩn đầu tiên. - Giai đoạn 3: Sự bám dính của các vi khuẩn đến sau.
*Sự hình thành màng vô khuẩn: Được hình thành trong 1 phút trên bề mặt men răng sạch, đạt mức trưởng thành sau vài giờ. Qua nhiều nghiên cứu quan sát, bề mặt men răng được phủ bở màng vô khuẩn này trong suốt cuộc đời kể từ khi răng bắt đầu mọc lên trong miệng. Do vậy, VK bám dính vào các bề mặt răng không tiếp xúc trực tiếp với men răng mà qua lớp màng hữu cơ này. *Giai đoạn bám dính các VK ban đầu: Sau 3 phút VK bám dính vào bề mặt men răng vô khuẩn.Vi khuẩn ban đầu này là tiền đề cho các VK khác tới bám dinh.
Những VK ban đầu sử dụng oxygen làm giảm nồng độ oxygen trong mảng bám, tạo điều kiện phát triển cho các loài VK kỵ khí bắt buộc phát triển. *Giai đoạn VK sau đến bám dính và mảng bám trưởng thành: Những “VK ban đầu” bám vào “màng vô khuẩn” đồng thời tạo ra các recetor cho các “VK đến sau” bám vào, đây là hiện tượng đồng bám dinh. Sự chuyển đổi từ mảng bám răng trên lợi chưa trưởng thành sang mảng bám trưởng thanh phát triển dưới bờ viền lợi liên quan đến sự thay đổi trong quần thể vi sinh vật: Từ các vi sinh vật chủ yếu là Gr (+) sang số lượng lớn VK Gr (-), và chiếm ưu thế.4: Các nhóm, các loài vi khuẩn mảng bám dưới lợi. Khoang miệng là nơi có nhiều vị trí để các vi sinh vật xâm nhập.
Mặc dù hệ miễn dịch tại chỗ phát triển tuy nhiên vi sinh vật dễ dàng gây bệnh răng miệng trong đó có viêm quanh răng do tác động qua lại giữa các cộng đồng vi sinh vật miệng và phản ứng miễn dịch của con người. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò gây bệnh của Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans) và Tannerella forsythia (T.
forsythia) là các mầm bệnh viêm quanh răng khi chúng đủ nhiều trên người bệnh nhậy cảm [27]. Các nghiên cứu thông báo có sự xuất hiện các vi sinh vật khác nhau trên người bệnh ở các nước khác nhau. gingivalis được phát hiện thường xuyên nhất ở bệnh nhân Chile (83,8%) và ít thường xuyên hơn ở người Colombia (65,9%), trong khi tần suất T. forsythia ở Chile (16,2%) thấp hơn ở Colombia (39%) và Tây Ban Nha.
Tỷ lệ nhiễm P. forsythia cao ở người Chile bị viêm quanh răng mạn tính phù hợp với các 9 nghiên cứu được thực hiện ở các dân số Mỹ Latinh khác. Sử dụng các phương pháp xác định vi khuẩn dựa trên DNA, các tác giả đã thông báo tần suất cao của P. forsythia gặp ở dân số Brazil (68% và 45%) và Mexico (tương ứng là 100% và 97.
Ngoài ra, sử dụng phương pháp nuôi cấy vi sinh, Botero, et al. (2007) có thể phát hiện P. forsythia với tần suất cao ở bệnh nhân Colombia bị viêm quanh răng mạn tính (với tỷ lệ 75,4% và 50%, tương ứng) [30]. Tỷ lệ nhiễm A.
actinomycetemcomitans tăng cao nhất ở quần thể người Chile và Brazil bị viêm quanh răng nặng; tuy nhiên, nó khá khác nhau giữa các dạng bệnh [31], [32], [33]. Ví dụ, người Chile có tần suất phát hiện vi sinh vật này ở dạng mạnh thấp hơn (16,6% trong viêm quanh răng hoạt động cục bộ và 33,3% trong viêm quanh răng do bệnh toàn thân) so với viêm quanh răng mạn tính (35,2%) [34]. Ngoài ra, Botero, et al. Ngược lại, Ximenez-Fyvie, et al.
(2006) mô tả ở các đối tượng Mexico, tỷ lệ nhiễm A. Giải thích cho tần suất gặp các vi khuẩn trên ở bệnh nhân có viêm quanh răng, các tác giả cho rằng: P. gingivalis, một vi khuẩn Gram âm, kỵ khí mạnh, từ lâu đã được coi là một thành viên quan trọng của hệ vi sinh vật gây bệnh quanh răng liên quan đến sự tiến triển của bệnh viêm quanh răng và phá hủy xương và mô [36]. Nhiều bằng chứng chứng minh rằng P.
gingivalis tạo ra một loạt các yếu tố độc lực: đó là lipopolysaccharide, hemagglutinin, fimbriae, protein serB và protease cysteine được gọi là "gingipains" [37], [38], [39]Các gingipains có các tác động lên mô quanh răng bao gồm hấp thu aminoacid từ protein người bệnh, phân hủy CD14 của đại thực bào và sự phân cắt của thành phần bổ thể C5 [40]. Những tác động này tạo điều kiện cho P. gingivalis hình thành vùng tổn thương bền vững, khó tác động bởi các phương pháp điều trị.