Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo WHO: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đường máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [11]. Phân loại bệnh đái tháo đường Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi [3].
- ĐTĐ týp 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta và đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. Đái tháo đường týp 1 là một bệnh tự miễn. Hệ thống miễn dịch của cơ thể đã sinh ra các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy sản xuất ra insulin.
Sự thiếu hụt insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến những biến chứng lâu dài. ĐTĐ týp 1 thường gặp ở Châu Phi và Châu Á. Tỷ lệ ĐTĐ týp 1 khoảng 5-10%, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (<35 tuổi). Những triệu chứng điển hình thường gặp của ĐTĐ týp 1 là: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều (4 nhiều), mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
- ĐTĐ týp 2: có thể do nhiều nguyên nhân gây lên. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị ĐTĐ týp 2, tăng đường máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào bêta của tụy không 4 đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Béo phì, thừa cân, tuổi cao và chế độ ít vận động tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. Sự thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin.
Ngoài ra, yếu tố di truyền có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin. Bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12], thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thường có ít triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu trước khi mổ. Một số thử nghiệm cho thấy bệnh ĐTĐ týp 2 có thể được ngăn ngừa bằng chế độ ăn kiêng và hoạt động thể chất, trong khi những người có nguy cơ cao (có khả năng chịu đựng nồng độ đường máu) có thể điều trị bằng thuốc [13], [14], [15], [16], [17].1: Sự khác nhau giữa đái tháo đường týp 1 và týp 2 Đặc điểm Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2 Rầm rộ, đủ các triệu Chậm, thường không rõ triệu Khởi phát chứng chứng - Sút cân nhanh chóng - Thể trạng béo - Ăn nhiều - Tiền sử gia đình có người Biểu hiện lâm sàng mắc bệnh ĐTĐ týp 2 - Uống nhiều - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ - Đái nhiều mắc bệnh cao - ICA dương tính - ICA âm tính Kháng thể - Anti-GAD dương tính - Anti-GAD âm tính Thay đổi lối sống, dùng các Điều trị Bắt buộc dùng insulin thuốc hạ đường máu bằng đường uống hoặc insulin 1.
Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 5 Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng [18]. Biến chứng cấp tính Bao gồm các biến chứng nhiễm toan/hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, lao kê…) 1. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: + Bệnh động mạch vành: Dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định như tính chất cơn đau thắt ngực, điện tâm đồ hay chụp mạch vành. Để phòng bệnh, hàng năm đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch, điện tâm đồ nên được kiểm tra định kỳ.
+ Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nhồi máu não thường gặp hơn so với xuất huyết não. - Biến chứng mạch máu nhỏ: + Biến chứng mắt thường gặp là bệnh VMĐTĐ, đục thể thủy tinh và glôcôm. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ.
Đây cũng là mục tiêu dự phòng và hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ nói chung và bệnh VMĐTĐ nói riêng. + Biến chứng thận do đái tháo đường: Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose máu và duy trì tốt số đo huyết áp ở người bệnh. 6 Biến chứng thần kinh: Có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Đặc điểm dịch tễ bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh VMĐTĐ được Hiệp hội ĐTĐ Anh định nghĩa như sau [19], [20]: Bệnh VMĐTĐ là biến chứng của bệnh ĐTĐ tác động lên các mạch máu của võng mạc và hậu quả là: - Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành phần trong lòng mạch và tăng tính thấm của thành mạch gây ra bệnh cảnh của hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm thị lực có thể dẫn đến mù lòa [21], [22]. - Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là bệnh võng mạc tăng sinh, là nguyên nhân dẫn tới mù lòa sau quá trình xuất huyết và sẹo hóa [10], [20], [23]. Bệnh VMĐTĐ phát triển ở gần như tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và trên 77% những người mắc ĐTĐ týp 2 trên 20 năm [24], [25].
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra chứng mù mới xuất hiện ở các nước công nghiệp hoá và là nguyên nhân mù lòa thường gặp ở các quốc gia có thu nhập trung bình. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân của 4,8% trong số 37 triệu ca mù trên toàn thế giới [26]. Nghiên cứu tổng quan của Joanne và cộng sự (2012) trên 35 nghiên cứu (1980-2008) đã cung cấp dữ liệu về 22.896 người mắc ĐTĐ. Tỷ lệ mắc VMĐTĐ chung là 34,6%; 6,96% mắc VMĐTĐ tăng sinh; 6,81% mắc phù hoàng điểm và 10,2% có tầm nhìn hạn chế do bệnh VMĐTĐ.
Như vậy có 7 khoảng 93 triệu người mắc VMĐTĐ, 17 triệu người bị VMĐTĐ tăng sinh, 21 triệu mắc phù hoàng điểm, 28 triệu người có tầm nhìn hạn chế do VMĐTĐ trên toàn thế giới [27]. Theo nghiên cứu tại Nhật Bản của Yamamoto và cộng sự (2012), trong số 1.179 bệnh nhân ĐTĐ, tuổi từ 65-85, có đến 46% bệnh nhân mắc bệnh VMĐTĐ (30% ở giai đoạn 1; 9% ở giai đoạn 2; 3% ở giai đoạn 3 và 4% ở giai đoạn 4 của bệnh VMĐTĐ) [28]. Sobha và cộng sự (2012) thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên hai nhóm người đa chủng tộc ở Anh. Đây là những đối tượng đi khám ĐTĐ tại bệnh viện.144 người đi khám, có 50.285 người mắc ĐTĐ (88%), trong đó có 3.
Trong số những người mắc đái tháo đường týp 2, tỷ lệ mắc VMĐTĐ là 38% ở nhóm người Châu Âu trắng, 52,4% ở nhóm người Châu Phi và 42,3% ở nhóm người Nam Á. Tương tự như vậy, tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ nặng đe dọa thị lực cao hơn ở nhóm người Châu Phi (11,5%) và người Nam Á (10,3%) [29]. Năm 2016, nghiên cứu thuần tập về bệnh VMĐTĐ ở khu vực Sahara, Châu Phi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy có tổn thương thị lực sau 2 năm với 3 nhóm bệnh nhân ĐTĐ: không có tổn thương võng mạc, giai đoạn nền và tiền tăng sinh lần lượt là 2,7%; 27,3% và 25% [30]. Trên phạm vi Châu Âu, 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có biến chứng võng mạc sau 5-7 năm; tỷ lệ này là 74% sau 10 năm và tăng lên 97% sau 25 năm tại Mỹ [31].
Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Thị Thu Thủy và cộng sự (2009) tiến hành nhằm khảo sát biến chứng tại mắt trên các bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ đang điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Mẫu gồm 512 bệnh nhân ĐTĐ được chọn ngẫu nhiên từ bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại phòng khám nội tiết, Bệnh viện Đại Học Y Dược 8 Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2007 đến tháng 03/2008. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng tại mắt chung là 54,7%, trong đó: đục thể thủy tinh 38,5%, bệnh VMĐTĐ 28,7%, phù hoàng điểm 3,3%. Riêng với bệnh VMĐTĐ: bệnh VMĐTĐ không tăng sinh mức nhẹ chiếm 7,2%, mức trung bình là 18,4%, nặng là 2,9% và bệnh VMĐTĐ tăng sinh chiếm 0,2%.
Ở nhóm ĐTĐ mới chẩn đoán, biến chứng tại mắt chung chiếm 32,9%, trong đó có 30,8% là đục thể thủy tinh, 7,7% bệnh VMĐTĐ [32]. Ngoài các số liệu về tình trạng hiện mắc của bệnh VMĐTĐ, còn có các nghiên cứu tìm hiểu về tình trạng mới mắc của bệnh này trên thế giới. Các nghiên cứu tại Wincosin, Mỹ cho kết quả tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy của các bệnh nhân ĐTĐ sau 4 năm là 59%, sau 10 năm là 89,3%, sau 14 năm là 95,9% và sau 25 năm là 97% [33]. Một nghiên cứu thuần tập khác tại Anh trong 6 năm cũng cho kết quả với tỷ lệ mới mắc tích lũy là 45,3% [34].
Các nghiên cứu ở Châu Âu trong thời gian dài đều cho cho tỷ lệ mới mắc tích lũy cao, cho thấy nguy cơ biến chứng liên quan tới võng mạc là rất nghiêm trọng đối với các bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu tại Đài Loan báo cáo tỷ lệ mới mắc ở năm đầu tiên là 1,1% ở nữ giới và 1,5% ở nam giới [35]. Điều này cho thấy cần có những nghiên cứu nhằm theo dõi và đánh giá tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ trên các bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên, ở Việt Nam, bên cạnh yếu tố bệnh VMĐTĐ là bệnh có tiến triển chậm, chưa có các nghiên cứu nào có thể đánh giá kỹ về tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ của bệnh nhân ĐTĐ, cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình trạng này.