Luận văn thạc sĩ hay kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương.

• Tác giả: Đinh Thị Thúy Ngân
• Người hướng dẫn: Ts. Phạm Duy Hiền
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận
• 1.2. Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.4. Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận. Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.5. Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháo thu thập và xử lý số liệu
• 2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma ở trẻ em

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp tiên tiến trong điều trị u neuroblastoma ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phương pháp này đã được áp dụng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhi. U neuroblastoma là một trong những loại u ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, thường xuất hiện ở tuyến thượng thận. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhi mà còn rút ngắn thời gian hồi phục.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của u neuroblastoma

U neuroblastoma là một loại u ác tính phát sinh từ tế bào thần kinh chưa trưởng thành. Đặc điểm của u này bao gồm sự phát triển nhanh chóng và khả năng di căn. U thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là dưới 5 tuổi.

1.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm thiểu tổn thương mô, ít đau đớn hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở truyền thống. Điều này rất quan trọng trong việc điều trị cho trẻ em.

II. Thách thức trong điều trị u neuroblastoma ở trẻ em

Mặc dù phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc điều trị u neuroblastoma. Các thách thức này bao gồm việc chẩn đoán sớm, xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Đặc biệt, việc phát hiện sớm có thể ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhi.

2.1. Vấn đề chẩn đoán sớm u neuroblastoma

Chẩn đoán sớm u neuroblastoma là một thách thức lớn do triệu chứng không đặc hiệu. Nhiều trường hợp chỉ được phát hiện khi bệnh đã tiến triển, làm giảm khả năng điều trị hiệu quả.

2.2. Khó khăn trong việc xác định giai đoạn bệnh

Việc xác định giai đoạn bệnh là rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên, các phương pháp hiện tại vẫn còn nhiều hạn chế trong việc đánh giá chính xác mức độ lan rộng của u.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma

Phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tại Bệnh viện Nhi Trung ương được thực hiện bằng các kỹ thuật tiên tiến. Các bác sĩ sử dụng thiết bị nội soi để cắt bỏ khối u mà không cần mở lớn ổ bụng. Phương pháp này đã cho thấy hiệu quả cao trong việc điều trị và giảm thiểu biến chứng.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua phúc mạc

Kỹ thuật này cho phép tiếp cận khối u từ bên trong ổ bụng, giúp giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Đây là một trong những phương pháp phổ biến nhất trong điều trị u neuroblastoma.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

Kỹ thuật này được áp dụng khi khối u nằm ở vị trí khó tiếp cận. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhi.

IV. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ sống sót cao và ít biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật nội soi không chỉ hiệu quả mà còn an toàn cho trẻ em. Các bác sĩ đã ghi nhận sự cải thiện rõ rệt trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhi sau phẫu thuật.

4.1. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật

Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương đạt trên 80%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong điều trị.

4.2. Biến chứng sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật nội soi có ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở, nhưng vẫn có một số trường hợp gặp phải biến chứng như nhiễm trùng hoặc chảy máu. Tuy nhiên, tỷ lệ này rất thấp.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị u neuroblastoma

Phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao kết quả điều trị. Việc kết hợp phẫu thuật với các phương pháp điều trị khác như hóa trị và xạ trị cũng cần được xem xét để tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhi.

5.1. Nhu cầu nghiên cứu thêm về u neuroblastoma

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế phát triển của u neuroblastoma và tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.2. Triển vọng trong điều trị u neuroblastoma

Triển vọng trong điều trị u neuroblastoma sẽ được cải thiện với sự phát triển của công nghệ và các phương pháp điều trị mới. Điều này hứa hẹn mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được Batholemeus Eustachius, một giáo sư người Ý, mô tả lần đầu tiên một cách rõ ràng năm 1552, gồm 2 tuyến chữ V ngược nằm sát cực trên thận. Năm 1806, Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận. Từ đó, thuật ngữ vỏ thượng thận và tủy thượng thận ra đời.

Tuy nhiên, đến năm 1845, thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên bởi Emile Huschk [71]. Giải phẫu Vị trí Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận cùng với thận, bên trong mạc thận. Song, tuyến thượng thận được ngăn cách với thận bởi một lớp mỏng mạc thận. Tuyến thượng thận cùng với thận nằm sau phúc mạc [3].

Hình thể ngoài Tuyến thượng thận có hình gần giống tam giác hay hình dấu phảy, màu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, đầu tuyến ở gần cuống thận, đuôi thì ôm lấy cực trên của thận. Mỗi tuyến thượng thận có 3 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận và 2 bờ: bờ trên, bờ trong [3]. Tuyến thượng thận [3] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Kích thước Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm. Tuyến thượng thận nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến).

Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng 1/30 thận. Sự thay đổi về tỷ lệ này do sự phát triển của thận và sự giảm kích thước của tuyến thượng thận sau sinh. Đến cuối tháng thứ 2, tuyến thượng thận có trọng lượng bằng ½ lúc mới sinh. Đến nửa sau năm thứ 2, tuyến thượng thận tăng dần kích thước [3].

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận phải: hình gần tam giác, nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy phải gan, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp đứng thẳng đứng ở trong và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài gần tam giác giáp với gan. Mặt sau: rộng, lồi, áp vào cơ hoành. Mặt thận: hẹp, úp lên cực trên và mặt trước thận phải.

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận [66] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Tuyến thượng thận trái: hình bán nguyệt. Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành, mặt thận úp vào thận trái. Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái, nằm ở trong và dưới hạch bụng trái. Bờ trên liên quan với động mạch dưới hoành trái [3].

Phân bố động mạch của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được cấp máu bởi 3 nguồn chính: động mạch thượng thận trên, động mạch thượng thận giữa và động mạch thượng thận dưới. - Động mạch thượng thận trên: nguyên ủy là động mạch hoành dưới, gồm 6 – 8 nhánh nhỏ từ ngành sau của động mạch hoành dưới đi thẳng xuống bờ trên tuyến thượng thận. Một số trường hợp bất thường đọng mạch thượng thận trên có thể có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận [3]. - Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng, chạy ngang tới phía trong tuyến rồi chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong của tuyến, tạo vòng nối với động mạch thượng thận trên và dưới.

- Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc bờ thận của tuyến và chia nhiều nhánh vào mặt dưới tuyến. Thường có một vòng mạch quanh thận – thượng thận, tạo nên sự tiếp nối giữa các nhánh bên của động mạch tuyến thượng thận ở trên với động mạch thận, động mạch gian sườn, động mạch thắt lưng,… [3], [66]. Phân bố của tĩnh mạch tuyến thượng thận Các tĩnh mạch của tuyến thượng thận thường nhỏ, tương ứng với các động mạch đi theo các nhánh động mạch của tuyến. Trong đó, tĩnh mạch thượng thận chính là tĩnh mạch quan trọng nhất của tuyến thượng thận, còn được gọi là tĩnh mạch trung tâm.

Tĩnh mạch thượng thận chính có đường kính khoảng 5mm, thoát ra từ rốn tuyến, nó thu nhận hầu hết máu của tuyến thượng thận, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới (bên phải – Hình 1.) hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận (bên trái – Hình 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân bố động mạch và tĩnh Hình 1. Phân bố của động mạch và mạch của tuyến thượng thận phải [66] tĩnh mạch tuyến thượng thận trái [66] 1.

Mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm 2 phần: phần vỏ và phần tủy. Về bản chất đây là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng: Tuyến vỏ thượng thận Bao quanh tủy thượng thận, chiếm khoảng 85% khối lượng tuyến. Vỏ thượng thận có nguồn gốc trung bì trung gian [7]. Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô ái crom, tiết ra các nội tiết tố loại steroid [3].

Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận [7] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Tuyến tủy thượng thận Nằm ở trung tâm của tuyến thượng thận, tủy thượng thận chiếm khoảng 10,0 – 15,0% trọng lượng của tuyến. Tủy thượng thận có nguồn gốc mào thần kinh [7], do vậy, đây là nơi phát sinh của u NBTK tuyến thượng thận. Tủy thượng thận được coi là mộ cơ quan hậu hạch giao cảm, nó tiết ra epinephrin và norepinephrin đưa vào máu có tác dụng giống như các chất sinh ra do hoạt hóa thần kinh giao cảm [3]. Dịch tễ học u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận 1.

Trên thế giới U NBTK là khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8 – 10% tổng số các loại ung thư trên thế giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [25]. Tần suất mắc u NBTK trên thế giới là 10,5/106 trẻ dưới 5 tuổi trong 1 năm [1]. Theo nghiên cứu của Frank B. Trong nghiên cứu của Brisse Hervé J (2001) và Lukens John N.

Theo thống kê của Brodeur và cộng sự tỷ lệ mắc mới là 1/7000 trẻ đẻ sống, hàng năm có khoảng 800 bệnh nhi được chẩn đoán u NBTK mới, tróng đó 40% số bệnh nhi là u NBTK tuyến thượng thận [24]. Tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1991 – 1995, tỷ lệ mắc u NBTK là 6.8% các bệnh ung thư trẻ em, đứng thứ ba sau bệnh bạch cầu cấp và u não (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8]. Một nghiên cứu hồi cứu 203 bệnh nhi được chẩn đoán u phôi ác tính từ năm 1995 đến 1997 của Bùi Mạnh Tuấn (2000) cho thấy u nguyên bào thần kinh chiếm 5,4% tổng số bệnh nhi mắc bệnh [16]. Theo Phùng Tuyết Lan (2017) trong số 97 bệnh nhi mắc u NBTK trong nghiên cứu có 84,54% bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận.

Theo Hoàng Ngọc Thạch (2009) khi phân tích mô học của 102 bệnh nhi mắc u NBTK có 26 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận chiếm 25,5% [15]. Trong nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) trong số 25 bệnh nhi được PTNS cắt u tuyến thượng thận có kết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0% [4]. Tỷ lệ này trong một báo cáo tương tự của Trần Ngọc Sơn (2015) là 10/23 bệnh nhi chiếm 43,7% [14]. Mô học và các yếu tố tiên lượng u NBTK tuyến thượng thận 1.

Phân loại mô học u NBTK tuyến thượng thận Trước năm 1982, u NBTK được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả. Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại u NBTK dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa, trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann. Đến năm 1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới [15]. Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời.

Bảng phân loại u NBTK năm 1999 (Bảng 1.1) của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng. Trong phân loại này, u NBTK được chia làm 4 nhóm: U NBTK; U hạch NBTK, hỗn hợp; U hạch thần kinh; U hạch NBTK, nốt [22]. Phân loại u NBTK theo INPC (1999) [15] - U NBTK (Nghèo mô đệm Schwann) U NBTK không biệt hóa (a) U NBTK ít biệt hóa (b) U NBTK đang biệt hóa (c) - U hạch NBTK, thể nốt (Bao gồm giàu mô đệm Schwann/ nổi bật mô đệm Schwann và nghèo mô đệm Schwann) (d) - U hạch NBTK, thể hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann)(e) - U hạch thần kinh (mô đệm Schwann nổi bật) U hạch thần kinh đang trưởng thành (f) U hạch thần kinh trưởng thành (g) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 Chú giải: (a) U NBTK không biệt hóa (2 – 3% các u NBTK): không có NBTK đang biệt hóa thành tế bào hạch thần kinh, không có tơ thần kinh. (b) U NBTK ít biệt hóa (65 – 75% các u NBTK): <5% NBTK đang biệt hóa, không có tơ thần kinh, có hoặc không có mô đệm Schwann.

(c) U NBTK đang biệt hóa (5% các u NBTK): >5% NBTK đang biệt hóa, có tơ thần kinh, <50% mô đệm Schwann. (d) U hạch NBTK, thể nốt (7 – 8% các u NBTK): 1 hoặc nhiều nốt NBTK có ranh giới rõ trên mô nền hạch TK hoặc hạch NBTK thể hỗn hợp. (e) U hạch NBTK, thể hỗn hợp (2 – 3% các u NBTK): các đám NBTK và tơ thần kinh trộn lẫn với mô đệm Schwann, giống như u NBTK đang biệt hóa nhưng >50% mô đệm Schwann. (f) U hạch thần kinh đang trưởng thành (<1%): một vài NBTK xen lẫn với tế bào hạch thần kinh đang biệt hóa, không có mặt của các ổ NBTK.