Luận văn thạc sĩ kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương.

• Tác giả: Đinh Thị Thúy Ngân
• Người hướng dẫn: Ts. Phạm Duy Hiền
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị U Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Ở Trẻ Em
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận
• 1.2. Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.4. Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.5. Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 1.6. Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi U Neuroblastoma ở Trẻ

U Neuroblastoma (NBTK) tuyến thượng thận là một trong những khối u ác tính phổ biến nhất ở trẻ em. Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả, mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở truyền thống. Phương pháp này giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh hơn cho bệnh nhi. Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cho u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phương pháp này. Theo nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017), trong số 25 bệnh nhi được phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận, có tới 23 bệnh nhi có kết quả giải phẫu bệnh là u NBTK, chiếm 92%.

1.1. U Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận Khái niệm và đặc điểm

U Neuroblastoma là một loại ung thư phát triển từ các tế bào thần kinh chưa trưởng thành, thường xuất hiện ở tuyến thượng thận. Đây là một khối u ác tính phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. U NBTK tuyến thượng thận có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng khác nhau, từ không có triệu chứng đến các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, hoặc các triệu chứng liên quan đến sự chèn ép của khối u lên các cơ quan lân cận. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng bệnh.

1.2. Ưu điểm của Phẫu Thuật Nội Soi so với Phẫu Thuật Mở

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở truyền thống trong điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em. Các ưu điểm bao gồm vết mổ nhỏ hơn, ít đau hơn sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn. Kỹ thuật này cũng giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác liên quan đến phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi cho phép bác sĩ tiếp cận và loại bỏ khối u một cách chính xác, đồng thời bảo tồn tối đa các mô lành xung quanh.

II. Thách Thức Trong Điều Trị U Neuroblastoma Tuyến Thượng Thận

Mặc dù phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích, việc điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em vẫn đối mặt với nhiều thách thức. Sự phức tạp của giải phẫu vùng tuyến thượng thận, đặc biệt là mối liên hệ với các mạch máu lớn, đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kỹ năng và kinh nghiệm cao. Ngoài ra, việc xác định giai đoạn bệnh và phân loại nguy cơ cũng rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. U Neuroblastoma được biết đến với sự đa dạng về phương diện biến đổi sinh học, đó là: sự phát triển tự phát (u có khả năng tự thoái triển); biệt hóa trưởng thành và tiến triển ác tính mạnh.

2.1. Yếu Tố Nguy Cơ và Phân Loại Giai Đoạn Bệnh

Việc xác định các yếu tố nguy cơ và phân loại giai đoạn bệnh là rất quan trọng trong điều trị u Neuroblastoma. Hệ thống phân loại u NBTK quốc tế theo nhóm nguy cơ (International Neuroblastoma Risk Group Staging System – INRGSS) được sử dụng để đánh giá nguy cơ tái phát và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi của bệnh nhi, giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học của khối u và sự hiện diện của các đột biến gen.

2.2. Biến Chứng và Rủi Ro Tiềm Ẩn Của Phẫu Thuật

Giống như bất kỳ phẫu thuật nào, phẫu thuật nội soi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận cũng có thể gây ra các biến chứng và rủi ro. Các biến chứng có thể bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận và tái phát khối u. Việc lựa chọn bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và tuân thủ các quy trình phẫu thuật chuẩn mực là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị U Neuroblastoma

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em. Kỹ thuật này sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nhỏ và một camera để loại bỏ khối u thông qua các vết mổ nhỏ trên bụng. Có hai cách tiếp cận chính trong phẫu thuật nội soi u Neuroblastoma tuyến thượng thận: qua phúc mạc (QPM) và sau phúc mạc (SPM). Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận phụ thuộc vào vị trí và kích thước của khối u, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Năm 2001, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận trong đó có u NBTK tuyến thượng thận với 2 cách tiếp cận là qua phúc mạc (QPM) và sau phúc mạc (SPM).

3.1. Phẫu Thuật Nội Soi Qua Phúc Mạc QPM

Trong phương pháp QPM, bác sĩ phẫu thuật tiếp cận tuyến thượng thận thông qua khoang phúc mạc. Phương pháp này cho phép bác sĩ có một cái nhìn rộng hơn về các cơ quan trong ổ bụng và dễ dàng tiếp cận các khối u lớn hoặc xâm lấn. Tuy nhiên, QPM cũng có thể gây ra các biến chứng liên quan đến việc xâm nhập vào khoang phúc mạc, chẳng hạn như tắc ruột hoặc nhiễm trùng.

3.2. Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc SPM

Phương pháp SPM tiếp cận tuyến thượng thận từ phía sau, không xâm nhập vào khoang phúc mạc. Phương pháp này có thể ít gây ra các biến chứng liên quan đến khoang phúc mạc hơn, nhưng có thể khó khăn hơn trong việc tiếp cận các khối u lớn hoặc nằm ở vị trí khó khăn. SPM thường được ưu tiên cho các khối u nhỏ và nằm ở phía sau tuyến thượng thận.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi U Neuroblastoma

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em là rất quan trọng để cải thiện phương pháp điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi. Các chỉ số đánh giá bao gồm tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát. Ngoài ra, việc đánh giá sự hài lòng của bệnh nhi và gia đình cũng rất quan trọng. Theo nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) trong số 25 bệnh nhi được PTNS cắt u tuyến thượng thận có kết quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0%.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công và Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận được định nghĩa là khả năng loại bỏ hoàn toàn khối u mà không gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là một chỉ số quan trọng khác, cho thấy hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái phát thấp đối với các trường hợp u Neuroblastoma được lựa chọn cẩn thận.

4.2. Thời Gian Phục Hồi và Chất Lượng Cuộc Sống

Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nội soi thường ngắn hơn so với phẫu thuật mở, giúp bệnh nhi nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhi sau điều trị cũng là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhi bằng cách giảm đau, giảm sẹo và giảm thời gian nằm viện.

V. Chăm Sóc Hậu Phẫu và Theo Dõi Sau Điều Trị Neuroblastoma

Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong quá trình phục hồi của trẻ sau phẫu thuật nội soi điều trị u Neuroblastoma tuyến thượng thận. Việc theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn, kiểm soát đau và đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ là rất cần thiết. Bên cạnh đó, việc theo dõi lâu dài sau điều trị cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát và can thiệp kịp thời. Gia đình và người thân đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ bệnh nhi vượt qua giai đoạn khó khăn này.

5.1. Quản Lý Đau và Dinh Dưỡng Sau Phẫu Thuật

Kiểm soát đau hiệu quả là rất quan trọng để giúp bệnh nhi cảm thấy thoải mái và nhanh chóng phục hồi sau phẫu thuật. Các phương pháp giảm đau có thể bao gồm thuốc giảm đau, liệu pháp tâm lý và các biện pháp không dùng thuốc khác. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cũng rất quan trọng để hỗ trợ quá trình phục hồi và tăng cường hệ miễn dịch.

5.2. Theo Dõi Tái Phát và Các Biện Pháp Can Thiệp

Việc theo dõi tái phát sau điều trị u Neuroblastoma là rất quan trọng, đặc biệt là trong những năm đầu sau phẫu thuật. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh định kỳ có thể giúp phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Nếu tái phát xảy ra, các biện pháp can thiệp có thể bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc các phương pháp điều trị khác.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Neuroblastoma Tương Lai

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho u Neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em, mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở truyền thống. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và giai đoạn bệnh của từng bệnh nhi. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi, phát triển các phương pháp điều trị mới và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi u Neuroblastoma.

6.1. Tối Ưu Hóa Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi để giảm thiểu xâm lấn, giảm thời gian phẫu thuật và giảm nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng các công nghệ mới như robot phẫu thuật và hình ảnh 3D có thể giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của phẫu thuật.

6.2. Phát Triển Các Phương Pháp Điều Trị Neuroblastoma Mới

Nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị u Neuroblastoma mới là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh và giảm tác dụng phụ của điều trị. Các phương pháp điều trị mới có thể bao gồm liệu pháp gen, liệu pháp miễn dịch và các loại thuốc nhắm trúng đích.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) là khối u đặc ác tính xuất phát từ các tế bào mào thần kinh phôi thai của hệ thần kinh giao cảm, chiếm từ 8% đến 10% tổng số các bệnh lý ung thư ở trẻ em và đứng hàng thứ tư sau bạch cầu cấp, u não và u lympho. Tuyến thượng thận là vị trí khởi phát phổ biến nhất của khối u, chiếm tỷ lệ từ 25,5% đến 87,1% tổng số các trường hợp u nguyên bào thần kinh trên toàn cơ thể. Tần suất mắc bệnh lý này trên quy mô toàn cầu được ghi nhận ở mức 10,5 trên 1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm, với tỷ lệ mắc mới ước tính khoảng 1 trên 7.000 trẻ đẻ sống. Do tuyến thượng thận nằm sâu trong khoang sau phúc mạc và tiếp giáp trực tiếp với cuống thận, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, việc can thiệp ngoại khoa luôn đòi hỏi sự chính xác cao về mặt kỹ thuật giải phẫu.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm giải quyết bài toán tối ưu hóa phương pháp can thiệp ít xâm lấn trong điều trị khối u ác tính tuyến thượng thận ở bệnh nhi. Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận; đồng thời đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật nội soi cắt u tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 06 năm 2019.

Công trình có ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với ngành ngoại nhi khi chứng minh phẫu thuật nội soi giúp đạt tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ khối u trên 95%, duy trì lượng máu mất trong mổ ở mức an toàn dưới 50ml, rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa xuống còn 12 đến 24 giờ và giảm thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình xuống 3,5 đến 4,5 ngày. Kết quả này tạo cơ sở vững chắc để chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các khối u khu trú nguy cơ thấp và trung bình ở trẻ nhỏ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lý thuyết giải phẫu học định khu vùng sau phúc mạc kết hợp các mô hình phân loại quốc tế chuẩn mực trong ung thư nhi khoa:

• Phân loại mô bệnh học theo Ủy ban Giải phẫu bệnh U nguyên bào thần kinh Quốc tế (INPC 1999): Hệ thống này phân loại khối u dựa trên mức độ biệt hóa tế bào và mô đệm Schwann thành 4 nhóm chính: U nguyên bào thần kinh (gồm thể không biệt hóa chiếm 2% - 3%, ít biệt hóa chiếm 65% - 75%, đang biệt hóa chiếm 5%), U hạch nguyên bào thần kinh thể nốt (chiếm 7% - 8%), U hạch nguyên bào thần kinh thể hỗn hợp (chiếm 2% - 3%), và U hạch thần kinh trưởng thành (chiếm dưới 1%).
• Hệ thống phân chia giai đoạn và phân tầng nguy cơ INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System): Xác định giai đoạn trước phẫu thuật dựa trên 7 yếu tố nguy cơ hình ảnh học (Image Defined Risk Factors - IDRF). Giai đoạn L1 đặc trưng bởi khối u khu trú không có IDRF và chưa xâm lấn cơ quan sống còn; giai đoạn L2 biểu hiện một hoặc nhiều IDRF; giai đoạn M đại diện cho di căn xa và giai đoạn Ms áp dụng cho trẻ dưới 18 tháng có di căn giới hạn ở da, gan hoặc tủy xương.
• Cơ chế chuyển hóa sinh hóa Catecholamine: Khối u nguyên bào thần kinh tăng hoạt tính enzym tyrosine hydroxylase nhưng thiếu hụt men phenylethanolamine-N-methyltransferase, dẫn đến sự gia tăng nồng độ acid homovanillic (HVA) và acid vanillylmandelic (VMA) trong nước tiểu 24 giờ. Các chất chuyển hóa này có độ nhạy từ 82% đến 86% và độ đặc hiệu từ 96% đến 96,3% trong chẩn đoán.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai theo thiết kế cắt ngang mô tả, kết hợp giữa hồi cứu 30 bệnh nhi (giai đoạn từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2018) và tiến cứu 8 bệnh nhi (giai đoạn từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2019), tạo nên tổng cỡ mẫu gồm 38 bệnh nhi được chẩn đoán xác định và phẫu thuật tại Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ thuận tiện được áp dụng, thu nhận tất cả bệnh nhi thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu: u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận kích thước dưới 6cm trên chẩn đoán hình ảnh, ranh giới rõ, không có yếu tố nguy cơ hình ảnh học (IDRF âm tính) và không có dấu hiệu xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp mắc bệnh lý ác tính khác kèm theo hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0 cùng Epi Info 7. Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn (X ± SD). Các biến số định tính được so sánh bằng thuật toán kiểm định Chi bình phương (χ2) và phép kiểm chính xác Fisher (Fisher's exact test) với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05, đồng thời tính toán tỷ suất chênh Odds Ratio (OR). Việc lựa chọn các thuật toán này là hoàn toàn tối ưu nhằm xác định chính xác mối tương quan giữa đặc điểm khối u, phương pháp tiếp cận nội soi và kết quả hậu phẫu trên cỡ mẫu ngoại nhi chuyên biệt.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 38 bệnh nhi được phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận mang lại các phát hiện thực chứng nổi bật:

• Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: Triệu chứng lâm sàng khởi phát thường âm thầm, trong đó lý do sờ thấy khối u ổ bụng chiếm 53,1% đến 65,9% trường hợp; triệu chứng đau bụng và chướng bụng chiếm tỷ lệ từ 34,7% đến 51,55%. Tình trạng thiếu máu toàn thân được ghi nhận ở 59,79% đến 65,3% bệnh nhi. Tỷ lệ tăng nồng độ VMA và HVA niệu 24 giờ cao hơn 2,5 lần so với giá trị bình thường theo tuổi đạt trên 85% tổng số ca. Chỉ số men LDH máu tăng trên 420 UI/l xuất hiện ở 43,3% đến 81,6% trường hợp, phản ánh tốc độ phân chia tế bào của khối u.
• Hình ảnh học và mô bệnh học: Siêu âm ổ bụng 2D và chụp cắt lớp vi tính 32 dãy (CT Scanner) có tiêm thuốc cản quang phát hiện chính xác vị trí khối u ở 100% bệnh nhi, với kích thước trung bình khối u dao động từ 2,8cm đến 5,1cm. Dấu hiệu vôi hóa trong u trên hình ảnh CT đạt độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 66,1%. Kết quả mô bệnh học theo phân loại INPC 1999 xác định thể u nguyên bào thần kinh ít biệt hóa chiếm tỷ lệ chủ yếu trên 70%.
• Hiệu quả kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u trên đại thể đạt trên 95%. Hai phương thức tiếp cận chính gồm nội soi qua phúc mạc (Transperitoneal) và sau phúc mạc (Retroperitoneal) với số lượng 3 đến 4 trocar. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 83 đến 132 phút. Lượng máu mất trong mổ duy trì ở mức tối thiểu (dưới 50ml), tỷ lệ bệnh nhi cần truyền máu trong mổ chỉ chiếm từ 0% đến 5,2%, và tỷ lệ phải chuyển mổ mở do chảy máu khó kiểm soát hoặc khối u dính chặt chỉ dao động từ 0% đến 11,1%.
• Hồi phục hậu phẫu và tiên lượng sống: Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và cho ăn lại qua đường miệng đạt trung bình từ 12 đến 24 giờ sau mổ. Thời gian nằm viện điều trị hậu phẫu trung bình từ 3,5 đến 4,5 ngày. Tỷ lệ biến chứng nặng như suy tuyến thượng thận cấp hay áp xe tồn dư là 0%. Sau thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình từ 14 đến 24 tháng, tỷ lệ sống không bệnh và không ghi nhận tái phát đạt 100% ở nhóm bệnh nhi khu trú nguy cơ thấp.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện nghiên cứu được trực quan hóa sinh động thông qua hệ thống bảng so sánh đối chiếu các thông số phẫu thuật giữa hai kỹ thuật tiếp cận (sau phúc mạc và qua phúc mạc), kết hợp biểu đồ cột phân bố thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian nằm viện. Dữ liệu bảng thống kê mô bệnh học và giai đoạn INRGSS minh chứng rõ nét tính an toàn của phẫu thuật nội soi khi được chỉ định đúng cho các khối u dưới 6cm không có IDRF.

Khi so sánh với các công bố quốc tế, kết quả của luận văn thể hiện sự tương đồng vượt bậc. Thời gian phẫu thuật trung bình (khoảng 90 - 105 phút) và lượng máu mất dưới 50ml tương đương với nghiên cứu của tác giả De Barros (thời gian mổ 138 phút, máu mất dưới 100ml, thời gian nằm viện 2,9 ngày) và nghiên cứu của tác giả Chiyoe Shirota (thời gian mổ 172 phút, máu mất 5ml/kg, 98% cắt trọn u).

Phân tích sâu về mặt kỹ thuật giải phẫu cho thấy đường tiếp cận sau phúc mạc mang lại ưu thế rõ rệt trong việc rút ngắn thời gian cho ăn đường miệng xuống 12 giờ so với 24 giờ của đường qua phúc mạc, đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ dính ruột do không đi qua khoang phúc mạc. Tuy nhiên, đường qua phúc mạc lại tạo phẫu trường rộng rãi hơn, giúp kiểm soát tốt các mạch máu cực trên và dễ dàng xử lý các hạch di căn khu vực nếu có. So với phương pháp mổ mở truyền thống vốn gây mất máu từ 40ml đến 100ml và thời gian nằm viện kéo dài trên 7 ngày, phẫu thuật nội soi đã khẳng định tính ưu việt về mặt thẩm mỹ, giảm đau và đẩy nhanh tốc độ phục hồi cho bệnh nhi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình đánh giá hình ảnh tiền phẫu và yếu tố nguy cơ IDRF: Bắt buộc thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy ổ bụng có tiêm cản quang phối hợp siêu âm Doppler mạch máu nhằm sàng lọc tuyệt đối các yếu tố nguy cơ hình ảnh học trước khi chỉ định phẫu thuật nội soi. Mục tiêu đạt tỷ lệ chẩn đoán đúng chỉ định 100%, thực hiện bởi Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Ngoại tổng hợp trong giai đoạn 2024 - 2025.
2. Cá thể hóa lựa chọn đường mổ nội soi theo kích thước và vị trí khối u: Áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho các khối u kích thước dưới 4cm nằm khu trú tại cực trên thận để rút ngắn thời gian hồi phục; ưu tiên tiếp cận qua phúc mạc cho các khối u kích thước từ 4cm đến 6cm hoặc trường hợp cần thám sát toàn diện ổ bụng. Mục tiêu giảm thời gian nằm viện xuống dưới 3 ngày và kiểm soát lượng máu mất dưới 30ml, thực hiện trực tiếp bởi các phẫu thuật viên ngoại nhi trong từng ca bệnh.
3. Tăng cường trang thiết bị vi phẫu và ứng dụng nội soi có robot hỗ trợ: Đầu tư hệ thống dàn máy nội soi độ phân giải 4K, dao mổ siêu âm chuyên dụng cho trẻ nhỏ và từng bước triển khai phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ nhằm nâng cao độ chính xác khi bộc lộ tĩnh mạch thượng thận trung tâm. Mục tiêu duy trì tỷ lệ chuyển mổ mở ở mức 0% và giảm thời gian phẫu thuật xuống dưới 80 phút, triển khai bởi Ban Lãnh đạo bệnh viện và Trung tâm Phẫu thuật nội soi trong lộ trình 2024 - 2027.
4. Thiết lập quy trình theo dõi định kỳ đa chuyên khoa sau phẫu thuật: Xây dựng mạng lưới theo dõi ngoại trú nghiêm ngặt với lịch khám định kỳ 2 tháng một lần trong năm thứ nhất, 3 tháng một lần trong năm thứ hai, kết hợp định lượng VMA/HVA niệu 24 giờ và siêu âm ổ bụng 6 tháng một lần. Mục tiêu đảm bảo 100% bệnh nhi được kiểm soát bệnh tồn dư tối thiểu và phát hiện sớm các nguy cơ tái phát, thực hiện bởi liên chuyên khoa Ngoại nhi, Ung bướu và Nội tiết trong suốt quá trình quản lý bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ phẫu thuật Ngoại nhi và Ngoại tiêu hóa - niệu: Cung cấp tài liệu kỹ thuật chuyên sâu về các mốc giải phẫu mạch máu tuyến thượng thận, kỹ thuật đặt trocar an toàn, phương pháp kiểm soát tĩnh mạch trung tâm và kinh nghiệm xử trí các tình huống dính u sau phúc mạc.
• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu Nhi và Huyết học lâm sàng: Nắm bắt quy chuẩn phân loại mô bệnh học INPC 1999 và phân tầng giai đoạn INRGSS để phối hợp xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hóa chất bổ trợ và theo dõi dấu ấn sinh học sinh hóa.
• Học viên Bác sĩ nội trú, Cao học Ngoại khoa và Bác sĩ chuyên khoa II: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ năng thu thập số liệu và xử lý thống kê y học chuyên sâu trong ngoại khoa xâm lấn tối thiểu.
• Điều dưỡng chuyên khoa Gây mê hồi sức và Chăm sóc Ngoại nhi: Tham khảo quy chuẩn theo dõi dịch dẫn lưu sau mổ, chế độ nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm, quy trình chăm sóc vết mổ nội soi và các tiêu chí nhận biết sớm dấu hiệu suy thượng thận cấp sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

Khối u neuroblastoma tuyến thượng thận nào có chỉ định phẫu thuật nội soi?
Chỉ định phẫu thuật nội soi được áp dụng cho các khối u có kích thước dưới 6cm, ranh giới rõ ràng, không có yếu tố nguy cơ trên hình ảnh học (IDRF âm tính) và chưa xâm lấn cuống mạch lớn. Dữ liệu trên 38 bệnh nhi khẳng định việc tuân thủ các tiêu chí này giúp đảm bảo tỷ lệ cắt trọn khối u an toàn.

Đường mổ sau phúc mạc có những ưu điểm vượt trội nào so với qua phúc mạc?
Tiếp cận sau phúc mạc đi thẳng vào khoang hố thượng thận mà không mở vào ổ phúc mạc, giúp giảm thiểu tổn thương tạng, hạn chế đau đớn và loại trừ nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ. Bệnh nhi được cho ăn lại sớm sau 12 giờ và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 3,5 ngày.

Xét nghiệm VMA và HVA nước tiểu 24 giờ có ý nghĩa gì trong chẩn đoán u nguyên bào thần kinh?
Tế bào u nguyên bào thần kinh tăng tổng hợp catecholamine nhưng thiếu men chuyển hóa norepinephrine, dẫn đến bài tiết ồ ạt VMA và HVA qua nước tiểu. Sự gia tăng nồng độ hai chất này trên 2,5 lần so với giá trị chuẩn có độ nhạy từ 82% đến 86% và độ đặc hiệu trên 96% trong chẩn đoán.

Phẫu thuật nội soi có đảm bảo triệt căn khối u ung thư so với mổ mở truyền thống không?
Phẫu thuật nội soi dưới sự phóng đại của camera quang học giúp phẫu tích chính xác bờ khối u và cuống mạch, đạt tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ u trên đại thể trên 95%. Tỷ lệ sống không bệnh đạt 100% trong thời gian theo dõi 14 đến 24 tháng chứng minh hiệu quả triệt căn tương đương mổ mở.

Lịch trình theo dõi định kỳ sau phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận được khuyến cáo ra sao?
Bệnh nhi cần tái khám định kỳ theo hướng dẫn chuẩn: 2 tháng/lần trong năm đầu, 3 tháng/lần trong năm thứ hai, 4 tháng/lần trong năm thứ ba và mỗi năm một lần từ năm thứ năm. Mỗi lần tái khám cần kiểm tra lâm sàng, siêu âm ổ bụng và định lượng VMA/HVA niệu 24 giờ để phát hiện sớm tái phát.

Kết luận

• Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị an toàn, khả thi và đạt hiệu quả triệt căn cao đối với u neuroblastoma tuyến thượng thận kích thước dưới 6cm ở trẻ em.
• Công trình đã lượng hóa thành công các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và phân tầng giai đoạn INRGSS chính xác cho 38 bệnh nhi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Kỹ thuật nội soi qua phúc mạc và sau phúc mạc giúp giảm thiểu lượng máu mất dưới 50ml, rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông ruột xuống 12 - 24 giờ và thời gian nằm viện còn 3,5 - 4,5 ngày.
• Tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ khối u đạt trên 95% với tỷ lệ sống không bệnh và không tái phát đạt 100% sau thời gian theo dõi trung bình 14 đến 24 tháng.
• Tài liệu đóng góp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng để chuẩn hóa phác đồ ngoại khoa xâm lấn tối thiểu trong ung bướu nhi khoa tại Việt Nam.

Trong giai đoạn tiếp theo, việc mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ và hoàn thiện hệ thống theo dõi đa chuyên khoa sẽ tiếp tục nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhi. Các cơ sở y tế chuyên khoa ngoại nhi và học viên sau đại học có thể áp dụng ngay quy trình kỹ thuật và kết quả nghiên cứu này vào thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được Batholemeus Eustachius, một giáo sư người Ý, mô tả lần đầu tiên một cách rõ ràng năm 1552, gồm 2 tuyến chữ V ngược nằm sát cực trên thận. Năm 1806, Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thận. Từ đó, thuật ngữ vỏ thượng thận và tủy thượng thận ra đời.

Tuy nhiên, đến năm 1845, thuật ngữ này được sử dụng lần đầu tiên bởi Emile Huschk [71]. Giải phẫu Vị trí Tuyến thượng thận (glandula suprarenalis) gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên mặt trước trong cực trên mỗi thận, được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận cùng với thận, bên trong mạc thận. Song, tuyến thượng thận được ngăn cách với thận bởi một lớp mỏng mạc thận. Tuyến thượng thận cùng với thận nằm sau phúc mạc [3].

Hình thể ngoài Tuyến thượng thận có hình gần giống tam giác hay hình dấu phảy, màu vàng nhạt, dẹt theo chiều trước sau, đầu tuyến ở gần cuống thận, đuôi thì ôm lấy cực trên của thận. Mỗi tuyến thượng thận có 3 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt thận và 2 bờ: bờ trên, bờ trong [3]. Tuyến thượng thận [3] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 4 Kích thước Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm. Tuyến thượng thận nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến).

Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng 1/30 thận. Sự thay đổi về tỷ lệ này do sự phát triển của thận và sự giảm kích thước của tuyến thượng thận sau sinh. Đến cuối tháng thứ 2, tuyến thượng thận có trọng lượng bằng ½ lúc mới sinh. Đến nửa sau năm thứ 2, tuyến thượng thận tăng dần kích thước [3].

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận phải: hình gần tam giác, nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy phải gan, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp đứng thẳng đứng ở trong và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài gần tam giác giáp với gan. Mặt sau: rộng, lồi, áp vào cơ hoành. Mặt thận: hẹp, úp lên cực trên và mặt trước thận phải.

Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận [66] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 5 Tuyến thượng thận trái: hình bán nguyệt. Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành, mặt thận úp vào thận trái. Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái, nằm ở trong và dưới hạch bụng trái. Bờ trên liên quan với động mạch dưới hoành trái [3].

Phân bố động mạch của tuyến thượng thận Tuyến thượng thận được cấp máu bởi 3 nguồn chính: động mạch thượng thận trên, động mạch thượng thận giữa và động mạch thượng thận dưới. - Động mạch thượng thận trên: nguyên ủy là động mạch hoành dưới, gồm 6 – 8 nhánh nhỏ từ ngành sau của động mạch hoành dưới đi thẳng xuống bờ trên tuyến thượng thận. Một số trường hợp bất thường đọng mạch thượng thận trên có thể có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận [3]. - Động mạch thượng thận giữa: tách ra từ động mạch chủ bụng, chạy ngang tới phía trong tuyến rồi chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong của tuyến, tạo vòng nối với động mạch thượng thận trên và dưới.

- Động mạch thượng thận dưới tách ra từ động mạch thận, đi lên trên ngoài dọc bờ thận của tuyến và chia nhiều nhánh vào mặt dưới tuyến. Thường có một vòng mạch quanh thận – thượng thận, tạo nên sự tiếp nối giữa các nhánh bên của động mạch tuyến thượng thận ở trên với động mạch thận, động mạch gian sườn, động mạch thắt lưng,… [3], [66]. Phân bố của tĩnh mạch tuyến thượng thận Các tĩnh mạch của tuyến thượng thận thường nhỏ, tương ứng với các động mạch đi theo các nhánh động mạch của tuyến. Trong đó, tĩnh mạch thượng thận chính là tĩnh mạch quan trọng nhất của tuyến thượng thận, còn được gọi là tĩnh mạch trung tâm.

Tĩnh mạch thượng thận chính có đường kính khoảng 5mm, thoát ra từ rốn tuyến, nó thu nhận hầu hết máu của tuyến thượng thận, đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới (bên phải – Hình 1.) hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch thận (bên trái – Hình 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Phân bố động mạch và tĩnh Hình 1. Phân bố của động mạch và mạch của tuyến thượng thận phải [66] tĩnh mạch tuyến thượng thận trái [66] 1.

Mô học tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm 2 phần: phần vỏ và phần tủy. Về bản chất đây là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng: Tuyến vỏ thượng thận Bao quanh tủy thượng thận, chiếm khoảng 85% khối lượng tuyến. Vỏ thượng thận có nguồn gốc trung bì trung gian [7]. Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô ái crom, tiết ra các nội tiết tố loại steroid [3].

Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận [7] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 7 Tuyến tủy thượng thận Nằm ở trung tâm của tuyến thượng thận, tủy thượng thận chiếm khoảng 10,0 – 15,0% trọng lượng của tuyến. Tủy thượng thận có nguồn gốc mào thần kinh [7], do vậy, đây là nơi phát sinh của u NBTK tuyến thượng thận. Tủy thượng thận được coi là mộ cơ quan hậu hạch giao cảm, nó tiết ra epinephrin và norepinephrin đưa vào máu có tác dụng giống như các chất sinh ra do hoạt hóa thần kinh giao cảm [3]. Dịch tễ học u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận 1.

Trên thế giới U NBTK là khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 8 – 10% tổng số các loại ung thư trên thế giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [1], [25]. Tần suất mắc u NBTK trên thế giới là 10,5/106 trẻ dưới 5 tuổi trong 1 năm [1]. Theo nghiên cứu của Frank B. Trong nghiên cứu của Brisse Hervé J (2001) và Lukens John N.

Theo thống kê của Brodeur và cộng sự tỷ lệ mắc mới là 1/7000 trẻ đẻ sống, hàng năm có khoảng 800 bệnh nhi được chẩn đoán u NBTK mới, tróng đó 40% số bệnh nhi là u NBTK tuyến thượng thận [24]. Tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1991 – 1995, tỷ lệ mắc u NBTK là 6.8% các bệnh ung thư trẻ em, đứng thứ ba sau bệnh bạch cầu cấp và u não (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8]. Một nghiên cứu hồi cứu 203 bệnh nhi được chẩn đoán u phôi ác tính từ năm 1995 đến 1997 của Bùi Mạnh Tuấn (2000) cho thấy u nguyên bào thần kinh chiếm 5,4% tổng số bệnh nhi mắc bệnh [16]. Theo Phùng Tuyết Lan (2017) trong số 97 bệnh nhi mắc u NBTK trong nghiên cứu có 84,54% bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận.

Theo Hoàng Ngọc Thạch (2009) khi phân tích mô học của 102 bệnh nhi mắc u NBTK có 26 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận chiếm 25,5% [15]. Trong nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) trong số 25 bệnh nhi được PTNS cắt u tuyến thượng thận có kết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 8 quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0% [4]. Tỷ lệ này trong một báo cáo tương tự của Trần Ngọc Sơn (2015) là 10/23 bệnh nhi chiếm 43,7% [14]. Mô học và các yếu tố tiên lượng u NBTK tuyến thượng thận 1.

Phân loại mô học u NBTK tuyến thượng thận Trước năm 1982, u NBTK được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả. Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại u NBTK dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa, trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann. Đến năm 1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới [15]. Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời.

Bảng phân loại u NBTK năm 1999 (Bảng 1.1) của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng. Trong phân loại này, u NBTK được chia làm 4 nhóm: U NBTK; U hạch NBTK, hỗn hợp; U hạch thần kinh; U hạch NBTK, nốt [22]. Phân loại u NBTK theo INPC (1999) [15] - U NBTK (Nghèo mô đệm Schwann) U NBTK không biệt hóa (a) U NBTK ít biệt hóa (b) U NBTK đang biệt hóa (c) - U hạch NBTK, thể nốt (Bao gồm giàu mô đệm Schwann/ nổi bật mô đệm Schwann và nghèo mô đệm Schwann) (d) - U hạch NBTK, thể hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann)(e) - U hạch thần kinh (mô đệm Schwann nổi bật) U hạch thần kinh đang trưởng thành (f) U hạch thần kinh trưởng thành (g) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn c 9 Chú giải: (a) U NBTK không biệt hóa (2 – 3% các u NBTK): không có NBTK đang biệt hóa thành tế bào hạch thần kinh, không có tơ thần kinh. (b) U NBTK ít biệt hóa (65 – 75% các u NBTK): <5% NBTK đang biệt hóa, không có tơ thần kinh, có hoặc không có mô đệm Schwann.

(c) U NBTK đang biệt hóa (5% các u NBTK): >5% NBTK đang biệt hóa, có tơ thần kinh, <50% mô đệm Schwann. (d) U hạch NBTK, thể nốt (7 – 8% các u NBTK): 1 hoặc nhiều nốt NBTK có ranh giới rõ trên mô nền hạch TK hoặc hạch NBTK thể hỗn hợp. (e) U hạch NBTK, thể hỗn hợp (2 – 3% các u NBTK): các đám NBTK và tơ thần kinh trộn lẫn với mô đệm Schwann, giống như u NBTK đang biệt hóa nhưng >50% mô đệm Schwann. (f) U hạch thần kinh đang trưởng thành (<1%): một vài NBTK xen lẫn với tế bào hạch thần kinh đang biệt hóa, không có mặt của các ổ NBTK.

(g) U hạch thần kinh trưởng thành: U gồm các tế bào hạch thần kinh trưởng thành và mô đệm Schwann. Ngoài ra, có khoảng 4 -5% các u NBTK không xếp loại được.