Nghiên cứu điều trị teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

Nghiên cứu chuyên sâu về điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ở trẻ em bằng phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng, bảo tồn cơ thắt.

• Tác giả: Ngô Duy Minh
• Người hướng dẫn: Gs.Ts. Nguyễn Thanh Liêm
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về phôi thai học, giải phẫu hậu môn trực tràng, sinh lý đại tiện và phân loại d tật hậu môn trực tràng
• 1.1.1. Phôi thai học hậu môn – trực tràng
• 1.1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ở con trai
• 1.1.3. Sinh lý đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện
• 1.1.4. Phân loại d tật hậu môn trực tràng
• 1.2. Chẩn đoán teo hậu, môn rò trực tràng niệu đạo
• 1.2.1. Siêu âm chẩn đoán trước sinh
• 1.2.2. Khám lâm sàng ngay sau sinh
• 1.2.3. Cận lâm sàng thời điểm ngay sau sinh
• 1.2.4. Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật tạo hình hậu môn
• 1.2.5. D tật phối hợp với teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo
• 1.3. Điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo
• 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều tr d tật teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo
• 1.3.3. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Thời gian và đ a điểm
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
• 2.1.4. Quy trình chẩn đoán và điều tr
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
• 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu
• 2.3.1. Chuẩn b bệnh nhân
• 2.3.2. Trang b dụng cụ dùng trong phẫu thuật
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật tạo hình hậu môn
• 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật tạo hình hậu môn. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật tạo hình hậu môn.
• 2.4.4. Đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật
• 2.4.5. Phương pháp phẫu thuật
• 2.4.6. Chăm s c sau phẫu thuật
• 2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.2. Phương pháp xử l số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.7. Kỹ thuật khống chế sai số
• 3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đ c điểm chung của nh m nghiên cứu
• 3.1.1. Tiền sử mẹ b ốm, cúm trong 3 tháng đầu mang thai
• 3.1.2. Tiền sử siêu âm trước sinh phát hiện bệnh
• 3.1.3. Tuổi thai của bệnh nhân lúc sinh
• 3.1.4. Cân n ng của bệnh nhân lúc sinh
• 3.1.6. Trọng lượng lúc phẫu thuật
• 3.1.7. Tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật
• 3.1.8. Tuổi khi phẫu thuật
• 3.1.9. D tật kèm theo
• 3.2. Kết quả khám lâm sàng
• 3.2.1. Khám vết t ch hậu môn
• 3.2.2. Tiền sử đi tiểu phân su
• 3.3. Kết quả cận lâm sàng
• 3.3.1. Kết quả xét nghiệm máu
• 3.3.2. Kết quả chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo
• 3.3.3. Kết quả chụp bàng quang – niệu đạo trong lúc đi tiểu
• 3.3.4. Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật
• 3.3.5. So sánh các phương pháp chẩn đoán đường rò trước mổ
• 3.3.6. Kết quả chụp MRI đánh giá các d tật đi kèm
• 3.3.7. Siêu âm ổ bụng phát hiện d tật tiết niệu kèm theo:
• 3.4. Kết quả trong và ngay sau phẫu thuật
• 3.4.1. Chỉ tiêu chung trong phẫu thuật
• 3.4.2. Thời gian phẫu thuật
• 3.4.3. Chẩn đoán v tr rò trong phẫu thuật
• 3.4.4. Thời gian điều tr , số ngày dùng kháng sinh, lưu ống thông bàng quang sau phẫu thuật
• 3.6. Biến chứng sau phẫu thuật
• 3.7. Đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật
• 3.7.1. Đại tiện chủ động
• 3.7.3. Tỷ lệ táo b n theo v tr rò tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
• 3.7.4. S n phân sau phẫu thuật
• 3.7.5. Khả năng đại tiện tự chủ với bệnh nhân ≥ 36 tháng tuổi
• 3.7.6. Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân theo tiêu ch phân loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia
• 4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đ c điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo
• 4.1.1. Một số đ c điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.2. Giá tr các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo
• 4.2. Đánh giá kết quả điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt
• 4.2.1. Thời gian phẫu thuật và một số đ c điểm trong phẫu thuật
• 4.2.3. Số ngày điều tr sau phẫu thuật
• 4.2.4. Biến chứng sau mổ
• 4.2.5. Kết quả theo dõi lâu dài
• 4.3. Những vấn đề cần chú ý khi phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt điều tr teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo
• 4.3.1. Thì phẫu thuật nội soi:
• 4.3.2. Thì phẫu thuật sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt:
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Teo Hậu Môn Rò Trực Tràng 55

Teo hậu môn và rò trực tràng niệu đạo là một dị tật bẩm sinh phổ biến ở trẻ em, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật. Dị tật này thường gặp ở nam giới và liên quan đến các vấn đề tiết niệu, sinh dục. Quá trình chẩn đoán chính xác vị trí rò trực tràng đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang, chụp bàng quang niệu đạo và nội soi bàng quang niệu đạo được sử dụng để xác định đường rò trước phẫu thuật. Theo thống kê, tần suất chung của dị tật này là khoảng 1/5000 trẻ mới sinh. Nguyên nhân chính là do bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp ở giai đoạn phát triển phôi thai.

1.1. Phôi Thai Học và Giải Phẫu Hậu Môn Trực Tràng

Trong quá trình phát triển phôi thai, ổ nhớp được phân chia thành xoang niệu sinh dục và xoang trực tràng. Sự phân chia này được thực hiện bởi vách ngăn tiết niệu trực tràng. Bất thường trong quá trình này dẫn đến các dị tật như teo hậu môn và rò trực tràng niệu đạo. Phần trên của ống hậu môn được hình thành từ đoạn xa của hậu tràng, trong khi phần dưới xuất phát từ hố ngoại bì. Hệ thống mạch máu và thần kinh chi phối ống hậu môn cũng có nguồn gốc phôi khác nhau.

1.2. Phân Loại Dị Tật Teo Hậu Môn và Rò Trực Tràng Niệu Đạo

Dị tật teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo được phân loại dựa trên vị trí của lỗ rò và mức độ teo hậu môn. Việc phân loại chính xác giúp xác định phương pháp phẫu thuật phù hợp. Lỗ rò có thể nằm ở niệu đạo hành hoặc tuyến tiền liệt. Các bảng phân loại như Wingspread và Krickenbeck được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của dị tật.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Teo Hậu Môn Rò Trực Tràng 58

Chẩn đoán chính xác vị trí rò trực tràng là một thách thức lớn trong điều trị teo hậu môn. Các phương pháp chẩn đoán truyền thống như chụp X-quang túi cùng trực tràng và chụp bàng quang niệu đạo có độ chính xác hạn chế (khoảng 60-70%). Nội soi bàng quang niệu đạo được sử dụng gần đây cho thấy kết quả khả quan hơn. Việc xác định vị trí rò chính xác giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp và tiên lượng bệnh. Theo nghiên cứu của Ngô Duy Minh, cần kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán để tăng độ chính xác.

2.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Hiện Tại

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng bao gồm chụp X-quang túi cùng trực tràng, chụp bàng quang niệu đạo và siêu âm. Chụp X-quang túi cùng trực tràng giúp xác định vị trí tận cùng của trực tràng. Chụp bàng quang niệu đạo giúp phát hiện đường rò trực tràng niệu đạo. Siêu âm có thể phát hiện các dị tật phối hợp. MRI cũng được sử dụng để đánh giá các dị tật đi kèm.

2.2. Vai Trò của Nội Soi Bàng Quang Niệu Đạo

Nội soi bàng quang niệu đạo cho phép quan sát trực tiếp đường rò trực tràng niệu đạo. Phương pháp này có độ chính xác cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Nội soi giúp phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí và kích thước của lỗ rò.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Đường Sau Trực Tràng 57

Phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. Kỹ thuật này kết hợp ưu điểm của cả hai phương pháp, giúp giảm thiểu xâm lấn và bảo tồn cơ thắt. Kỹ thuật phẫu thuật này được giới thiệu bởi Golebiewski và Bischoff, tuy nhiên các kỹ thuật này không bảo tồn được cơ thắt. Nguyễn Thanh Liêm đã phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng, giữ nguyên cơ thắt.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Hỗ Trợ Tạo Hình Hậu Môn

Phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ cấu trúc giải phẫu và thực hiện các thao tác chính xác. Kỹ thuật này giảm thiểu xâm lấn, giảm đau và rút ngắn thời gian phục hồi. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ tạo hình hậu môn đã được Georgeson giới thiệu từ năm 2000.

3.2. Ưu Điểm của Đường Sau Trực Tràng Giữ Nguyên Cơ Thắt

Đường sau trực tràng cho phép tiếp cận trực tràng và lỗ rò một cách dễ dàng. Kỹ thuật giữ nguyên cơ thắt giúp bảo tồn chức năng đại tiện, giảm nguy cơ táo bón và són phân. Kỹ thuật này tiếp cận sinh lý và ít biến chứng.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Nội Soi 55

Nghiên cứu của Ngô Duy Minh đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt trong điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. Nghiên cứu tập trung vào phân tích đặc điểm lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị lâu dài. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm so với các phương pháp truyền thống. Nghiên cứu cũng đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

4.1. Đánh Giá Chức Năng Đại Tiện Sau Phẫu Thuật

Chức năng đại tiện sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như khả năng đại tiện chủ động, táo bón và són phân. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đại tiện chủ động cao và tỷ lệ táo bón thấp ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.

4.2. So Sánh Kết Quả Với Các Nghiên Cứu Khác

Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác sử dụng các phương pháp phẫu thuật khác nhau. Kết quả cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt có kết quả tốt hơn về chức năng đại tiện và ít biến chứng hơn.

V. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Teo Hậu Môn Nội Soi 52

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật teo hậu môn bao gồm nhiễm trùng vết mổ, hẹp hậu môn, sa niêm mạc trực tràng và tổn thương niệu đạo. Nghiên cứu của Ngô Duy Minh ghi nhận tỷ lệ biến chứng thấp ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Cần phát hiện sớm các biến chứng.

5.1. Phòng Ngừa và Xử Trí Nhiễm Trùng Vết Mổ

Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật. Phòng ngừa nhiễm trùng bao gồm sử dụng kháng sinh dự phòng, vệ sinh vết mổ và thay băng thường xuyên. Xử trí nhiễm trùng bao gồm sử dụng kháng sinh và dẫn lưu mủ.

5.2. Điều Trị Hẹp Hậu Môn và Sa Niêm Mạc Trực Tràng

Hẹp hậu môn có thể được điều trị bằng cách nong hậu môn định kỳ. Sa niêm mạc trực tràng có thể được điều trị bằng phẫu thuật. Cần theo dõi sát sao để phát hiện sớm các biến chứng này.

VI. Hướng Phát Triển Nghiên Cứu Điều Trị Teo Hậu Môn 50

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. Cần có các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả của phương pháp này đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến hơn để tăng độ chính xác trong việc xác định vị trí rò trực tràng. Các kỹ thuật tái tạo hậu môn cần được nghiên cứu.

6.1. Tối Ưu Hóa Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi

Cần phát triển các dụng cụ và kỹ thuật phẫu thuật nội soi chuyên dụng cho điều trị teo hậu môn. Các kỹ thuật phẫu thuật robot có thể giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu xâm lấn.

6.2. Nghiên Cứu Dài Hạn Về Chất Lượng Cuộc Sống

Cần có các nghiên cứu dài hạn để đánh giá ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cần đánh giá các khía cạnh như chức năng đại tiện, tâm lý và xã hội.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt" do nghiên cứu sinh Ngô Duy Minh thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Nguyễn Thanh Liêm và PGS.TS Phạm Duy Hiền, thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), bảo vệ năm 2024.

Dị tật teo hậu môn kèm rò trực tràng - niệu đạo là dạng bất thường phổ biến nhất trong các dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ sơ sinh nam, với tần suất thống kê trong y văn xấp xỉ 1/5.000 trẻ sinh sống. Bệnh lý này hình thành do sự rối loạn trong quá trình phân chia ổ nhớp thời kỳ phôi thai, có liên quan chặt chẽ đến hệ thống cơ quan tiết niệu, sinh dục và thường kết hợp nhiều dị tật phức tạp khác.

Về mặt điều trị ngoại khoa, phẫu thuật tạo hình hậu môn truyền thống theo phương pháp tiếp cận đường chính giữa sau trực tràng (PSARP - Posterior Sagittal Anorectoplasty) của De Vries và Peña (1982) được xem là tiêu chuẩn trong nhiều thập kỷ. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải cắt đôi toàn bộ phức hợp cơ thắt để bộc lộ đường rò và bóng trực tràng, dẫn đến nguy cơ xơ hóa cơ và rối loạn chức năng đại tiện tự chủ về sau. Ngược lại, kỹ thuật phẫu thuật nội soi đơn thuần (Georgeson, 2000) tuy ít xâm lấn nhưng lại gặp nhiều khó khăn trong việc phẫu tích rò trực tràng - niệu đạo ở vị trí thấp (như niệu đạo hành) và tiềm ẩn nguy cơ để lại túi thừa niệu đạo hoặc tổn thương hệ thống tiết niệu. Sự kết hợp giữa nội soi và đường sau trực tràng do Golebiewski (2011) và Bischoff (2013) thực hiện vẫn chưa bảo tồn nguyên vẹn hệ thống cơ thắt. Nhằm giải quyết các nhược điểm trên, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt đã được ứng dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương, song cần có công trình nghiên cứu hệ thống nhằm đánh giá toàn diện giá trị chẩn đoán hình ảnh cũng như hiệu quả điều trị ngắn hạn và dài hạn.

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo.
2. Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi nam được chẩn đoán teo hậu môn rò trực tràng - niệu đạo và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử điều trị dị tật hậu môn trực tràng ghi nhận các mốc phát triển phẫu thuật kéo dài từ thế kỷ thứ VII:

• Năm 1835: Amussat thực hiện phẫu thuật tạo hình hậu môn bằng đường rạch chữ T phía sau trực tràng để bộc lộ và hạ bóng trực tràng.
• Năm 1948: Rhoads, Pipes và Randal giới thiệu phẫu thuật phối hợp đường bụng và tầng sinh môn cho các trường hợp không hậu môn và teo trực tràng thể cao.
• Năm 1953: Stephens mô tả phẫu thuật đi qua giữa xương cùng và xương cụt, nhấn mạnh vai trò của việc đưa bóng trực tràng qua đúng trung tâm cơ mu trực tràng.
• Các kỹ thuật cải tiến tiếp theo của Rehbein (hạ đại tràng qua ống thanh cơ mạc) và Kiesewetter (phối hợp đường bụng - xương cùng - tầng sinh môn) nhằm giảm thiểu tổn thương thần kinh vùng tiểu khung nhưng vẫn gặp khó khăn trong kiểm soát đường rò và bảo toàn chức năng đại tiện.
• Năm 1982: De Vries và Peña công bố kỹ thuật mổ mở dọc chính giữa sau trực tràng (PSARP), trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn kinh điển trên thế giới. Kỹ thuật này mở rộng phẫu trường nhưng phải cắt đôi hệ thống cơ thắt trong và ngoài.
• Năm 1998 và 2000: Willital và Georgeson phát triển phẫu thuật nội soi hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn (LAARP).
• Năm 2011 và 2013: Golebiewski và Bischoff báo cáo kỹ thuật phối hợp nội soi với đường sau trực tràng nhưng vẫn cắt qua cơ thắt.
• Từ năm 2011: Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương cải tiến và ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên vẹn toàn bộ hệ thống cơ thắt. Năm 2022, Agrawal V. cùng cộng sự cũng công bố các kết quả khả quan với kỹ thuật này trong điều trị rò trực tràng - niệu đạo hành.

Về mặt chẩn đoán hình ảnh và phân loại, các công trình đặt nền móng gồm kỹ thuật chụp X-quang đầu dốc ngược của Wangensteen và Rice (1930), chụp X-quang tư thế nằm sấp có độn mông của Narasimharao (1983), siêu âm tầng sinh môn của Hosokawa, chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo với áp lực cao của Westgarth-Taylor, cùng các thang phân loại quốc tế Melbourne (1970), Wingspread (1984) và Krickenbeck (2005).

Luận án định vị khoảng trống nghiên cứu tại Việt Nam trong việc tổng kết, phân tích đối chiếu giá trị của các thăm dò chẩn đoán trước mổ (đặc biệt là nội soi bàng quang niệu đạo và chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo) với phát hiện trong mổ, đồng thời đánh giá chức năng đại tiện lâu dài dựa trên tiêu chí Krickenbeck cải tiến của Julia trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn nguyên vẹn cơ thắt.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại

Phôi thai học dị tật hậu môn trực tràng dựa trên sự phân chia ổ nhớp diễn ra từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8 của thai kỳ. Ổ nhớp ban đầu được ngăn cách với bên ngoài bởi màng ổ nhớp. Sự phát triển và hạ xuống của vách tiết niệu - trực tràng (kết hợp giữa nếp Tourneux ở phía trên và hai nếp gấp Rathke ở hai bên) phân chia ổ nhớp thành xoang niệu sinh dục nguyên thủy ở phía trước và xoang trực tràng ở phía sau. Khi các nếp này phát triển hoặc sáp nhập không hoàn chỉnh sẽ dẫn đến các dị tật rò trực tràng vào bàng quang hoặc niệu đạo (niệu đạo tiền liệt tuyến hoặc niệu đạo hành).

Về giải phẫu và sinh lý đại tiện, đoạn cuối trực tràng và ống hậu môn được bao bọc bởi hệ thống cơ nâng hậu môn, cơ mu trực tràng, cơ thắt trong (cơ trơn) và cơ thắt ngoài (cơ vân gồm 3 phần: sâu, nông và dưới da). Đại tiện tự chủ đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa cung phản xạ nội sinh (đám rối thần kinh Auerbach), phản xạ tống phân đối giao cảm qua các rễ thần kinh cùng (S3, S4) và dây thần kinh thẹn, cùng với sự toàn vẹn của thành trực tràng và phức hợp cơ thắt.

Thể loại dị tật (Nam giới)	Nguyên nhân phôi thai học (Theo Stephens 1971)
Teo hậu môn, rò trực tràng - bàng quang	Khuyết tật của cựa Tourneux
Teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo tiền liệt tuyến	Khuyết tật của nếp gấp Rathke
Teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo hành	Khuyết tật ụ tầng sinh môn và nếp sinh dục

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu.
• Địa điểm và thời gian: Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhi nam được chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo, đã được làm hậu môn nhân tạo và có chỉ định phẫu thuật tạo hình hậu môn bằng kỹ thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc các dạng dị tật hậu môn trực tràng khác (rò tầng sinh môn, rò bàng quang đơn thuần không qua niệu đạo, không có đường rò), bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc hồ sơ theo dõi không đầy đủ thông tin.
• Phương pháp thu thập và công cụ nghiên cứu:
  • Đánh giá lâm sàng: Quan sát vết tích hậu môn (phẳng, lõm), kiểm tra tiền sử và dấu hiệu đi tiểu ra phân su.
  • Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò: Chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo có bơm thuốc cản quang tan trong nước; chụp bàng quang - niệu đạo trong lúc đi tiểu; nội soi bàng quang - niệu đạo trước mổ; siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, siêu âm tủy sống và chụp MRI cột sống thắt lưng để tìm dị tật phối hợp.
  • Quy trình phẫu thuật hai thì:
    • Thì 1 (Nội soi ổ bụng): Đặt trocar, bơm hơi ổ bụng, phẫu tích giải phóng túi cùng trực tràng, bộc lộ và tách riêng đường rò trực tràng - niệu đạo dưới sự hỗ trợ phóng đại của camera nội soi, bảo tồn mạch máu nuôi dưỡng trực tràng.
    • Thì 2 (Đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt): Rạch da tại vị trí vết tích hậu môn và đường sau trực tràng, sử dụng que nong Hegar tạo đường hầm đi qua chính giữa trung tâm cơ mu trực tràng và cơ thắt ngoài mà không cắt đôi cơ thắt, hạ bóng trực tràng qua đường hầm và khâu đính tạo hình hậu môn tại tầng sinh môn.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các phương pháp thống kê y sinh học, tính toán tỷ lệ phần trăm, độ lệch chuẩn (SD), khoảng tin cậy 95% (95% CI), tỷ số chênh (OR), so sánh giá trị chẩn đoán của các phương pháp hình ảnh và đánh giá kết quả chức năng đại tiện theo tiêu chuẩn Krickenbeck cải tiến của Julia.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày chi tiết cơ sở phôi thai học hình thành ống tiêu hóa dưới và xoang niệu dục, giải phẫu học chi tiết hệ động mạch (trực tràng trên, giữa, dưới), hệ tĩnh mạch, phân bố thần kinh thực vật và bản thể vùng sàn chậu ở nam giới. Tác giả tổng hợp các hệ thống phân loại dị tật hậu môn trực tràng quốc tế:

Bảng phân loại Wingspread (1984)	Thể cao	Thể trung gian	Thể thấp	Thể khác
Nam giới	- Teo HM-TT (Rò TT - BQ, không rò) - Teo trực tràng	- Rò TT - NĐ hành - Teo HM không rò	- Hậu môn màng có rò - Hẹp hậu môn	- Loại hiếm gặp
Nữ giới	- Teo HM-TT (Rò TT - Âm đạo, không rò) - Teo trực tràng	- Rò TT - Tiền đình - Rò TT - Âm đạo - Teo HM không rò	- Rò TT - Tiền đình thấp - HM màng có rò - Hẹp hậu môn	- Còn ổ nhớp - Loại hiếm gặp

Hệ thống phân loại Krickenbeck (2005) được tổng kết thành hai nhóm:

• Nhóm bệnh chính: Rò tầng sinh môn, rò trực tràng niệu đạo (gồm thể niệu đạo - tiền liệt tuyến và thể niệu đạo hành), rò trực tràng bàng quang, tồn tại ổ nhớp, không có đường rò, hẹp hậu môn.
• Nhóm bệnh hiếm gặp: Túi cùng đại tràng, hẹp trực tràng, rò trực tràng âm đạo, rò loại H và các biến thể khác.

Chương 1 cũng điểm lại các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh (siêu âm phát hiện nốt vôi hóa trong lòng ruột do nước tiểu trộn lẫn phân su), thăm khám lâm sàng ngay sau sinh, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trước mổ tạo hình và các dị tật phối hợp (hệ tiết niệu, tim mạch, tiêu hóa, cột sống - tủy sống, hội chứng VACTERL). Phần ngoại khoa tổng kết toàn diện lịch sử các đường mổ từ Amussat, Stephens, Rehbein, Peña, Georgeson đến kỹ thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng bảo tồn cơ thắt của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, quy trình chẩn đoán và phác đồ phẫu thuật được áp dụng đồng bộ. Tác giả trình bày các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ (đặc điểm dịch tễ, tuổi thai, cân nặng, tiền sử mẹ ốm cúm 3 tháng đầu, tình trạng dinh dưỡng, dị tật kèm theo, đặc điểm vết tích hậu môn, triệu chứng đái ra phân su, kết quả chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo, chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu, nội soi bàng quang niệu đạo và MRI).

Chương này trình bày cụ thể kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt qua các bước:

1. Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị nội soi, dụng cụ vi phẫu, que nong Hegar.
2. Thì nội soi ổ bụng: Tư thế bệnh nhân, vị trí đặt các trocar, phẫu tích bộc lộ thành trực tràng, xác định và xử lý gốc rò vào niệu đạo, bảo tồn tối đa bó mạch nuôi dưỡng trực tràng.
3. Thì tầng sinh môn và sau trực tràng: Chuyển tư thế nằm sấp nâng cao mông, đường rạch da nhỏ tại vị trí vết tích hậu môn, bộc lộ khoang sau trực tràng mà không cắt cơ thắt, dùng que nong Hegar nong tạo đường hầm xuyên tâm phức hợp cơ mu trực tràng và cơ thắt ngoài, kéo bóng trực tràng xuống miệng mở hậu môn mới và khâu tạo hình.
4. Quy trình chăm sóc hậu phẫu, thời gian lưu ống thông niệu đạo, thời gian sử dụng kháng sinh và phác đồ nong hậu môn định kỳ sau mổ.
5. Phương pháp đánh giá kết quả lâu dài: Khả năng đại tiện tự chủ, tỷ lệ táo bón, mức độ són phân theo phân loại Krickenbeck cải tiến của Julia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu thập được trong quá trình nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân tích tiền sử mẹ bị sốt/ốm cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ phát hiện dị tật qua siêu âm trước sinh, phân bố tuổi thai và cân nặng lúc sinh của bệnh nhi, thời điểm làm hậu môn nhân tạo, tuổi và tình trạng dinh dưỡng tại thời điểm phẫu thuật tạo hình, các dị tật phối hợp ở hệ tiết niệu (trào ngược bàng quang niệu quản, bất sản/loạn sản thận, ẩn tinh hoàn, lỗ tiểu thấp), tim mạch, cột sống và tủy sống.
• Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng: Đánh giá hình thái vết tích hậu môn (phẳng hay lõm) trong mối liên quan với thể dị tật; tiền sử đái ra phân su và mối liên quan với vị trí lỗ rò; tỷ lệ phát hiện và độ chính xác của chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo có cản quang, chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu và nội soi bàng quang niệu đạo trước mổ; kết quả chụp MRI và siêu âm ổ bụng phát hiện bất thường sàn chậu và dị tật tiết niệu kèm theo.
• Kết quả trong và ngay sau phẫu thuật: Thời gian thực hiện phẫu thuật (phân tích theo nhóm tuổi và theo vị trí đường rò: niệu đạo hành hoặc niệu đạo tiền liệt tuyến); tỷ lệ xác định vị trí lỗ rò trong mổ có sử dụng que thăm; thời gian nằm viện, số ngày dùng kháng sinh và thời gian lưu ống thông bàng quang; các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương niệu đạo).
• Kết quả theo dõi chức năng lâu dài: Tỷ lệ đại tiện chủ động; tỷ lệ táo bón và mức độ són phân phân theo lứa tuổi phẫu thuật và theo vị trí đường rò; tỷ lệ đạt khả năng đại tiện tự chủ hoàn toàn ở nhóm bệnh nhân từ 36 tháng tuổi trở lên; tổng hợp kết quả phục hồi chức năng đại tiện theo thang phân loại Krickenbeck cải tiến của Julia.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về chẩn đoán: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị thực tiễn của từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Phân tích ưu thế của nội soi bàng quang niệu đạo trong việc quan sát trực tiếp vị trí lỗ rò, kết hợp với chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo áp lực cao để đánh giá toàn diện giải phẫu đường rò trước khi can thiệp.
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật: Đánh giá thời gian phẫu thuật, thời gian hồi phục, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ so với các nghiên cứu mổ mở PSARP truyền thống (Peña) hoặc phẫu thuật nội soi đơn thuần (Georgeson). Phân tích tỷ lệ biến chứng sớm và biến chứng muộn.
• Bàn luận về chức năng đại tiện lâu dài: So sánh tỷ lệ đại tiện tự chủ, tỷ lệ táo bón và tình trạng són phân sau mổ với các nghiên cứu sử dụng phương pháp cắt cơ thắt hoặc nội soi không bảo tồn cơ thắt. Luận giải cơ chế sinh lý học của việc giữ nguyên vẹn phức hợp cơ thắt trong việc cải thiện chất lượng sống và khả năng tự chủ đại tiện của trẻ khi lớn lên.
• Các điểm kỹ thuật cần lưu ý: Đúc kết kinh nghiệm xử lý phẫu tích trong thì nội soi (cách bộc lộ cổ rò, kiểm soát mạch mạc treo, tránh phạm vào niệu đạo) và thì sau trực tràng (kỹ thuật định vị trung tâm cơ thắt, tạo đường hầm bằng que nong Hegar, xử trí bóng trực tràng giãn to).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đưa ra các đóng góp mới về mặt khoa học lý luận và thực tiễn ngoại nhi:

1. Về mặt chẩn đoán: Hệ thống hóa quy trình thăm dò trước mổ tạo hình hậu môn cho bệnh nhân teo hậu môn rò trực tràng - niệu đạo. Làm rõ giá trị đối chiếu của nội soi bàng quang niệu đạo kết hợp với chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo có cản quang trong việc xác định chính xác thể rò (niệu đạo hành hay niệu đạo tiền liệt tuyến), giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch mổ chuẩn xác.
2. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. Kỹ thuật tận dụng ưu thế quan sát phóng đại của nội soi để phẫu tích chính xác vùng rò và giải phóng trực tràng, đồng thời thì sau trực tràng cho phép hạ bóng trực tràng qua đúng tâm phức hợp cơ thắt bằng đường hầm nong Hegar mà không phải cắt đôi cơ thắt như phương pháp Peña kinh điển.
3. Về mặt hiệu quả điều trị và chức năng: Cung cấp dữ liệu theo dõi lâm sàng về tỷ lệ biến chứng thấp, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương niệu đạo hoặc để lại túi thừa niệu đạo, đồng thời chứng minh tỷ lệ đạt khả năng đại tiện tự chủ cao và giảm thiểu tỷ lệ són phân ở nhóm bệnh nhân được theo dõi dài hạn (đặc biệt ở trẻ ≥ 36 tháng tuổi).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật nhi khoa tuyến cuối, quy trình phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng thành thạo về cả phẫu thuật nội soi ổ bụng nâng cao và kỹ thuật vi phẫu sàn chậu; việc theo dõi chức năng đại tiện cần thời gian theo dõi dài qua nhiều mốc lứa tuổi phát triển của trẻ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân đến tuổi trưởng thành để đánh giá đầy đủ chức năng đại tiện, chức năng tiểu tiện và chất lượng cuộc sống; nhân rộng và chuyển giao quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt cho các trung tâm ngoại nhi khác.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị dành cho:

• Bác sĩ phẫu thuật ngoại nhi, phẫu thuật tiêu hóa và tiết niệu: Tham khảo quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt và các lưu ý xử lý biến chứng trong mổ.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Nắm vững cơ sở phôi thai học, giải phẫu vùng chậu hông - đáy chậu ở trẻ nam, các thang phân loại dị tật quốc tế (Melbourne, Wingspread, Krickenbeck) và phương pháp đánh giá chức năng đại tiện sau tạo hình hậu môn.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và nội soi: Tham khảo quy trình và giá trị của các phương pháp chụp X-quang đầu dưới hậu môn nhân tạo áp lực cao, chụp bàng quang niệu đạo khi tiểu và nội soi bàng quang niệu đạo trong đánh giá đường rò trực tràng - tiết niệu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Dị tật teo hậu môn rò trực tràng - niệu đạo phát sinh từ cơ chế phôi thai học nào?
Dị tật hình thành do sự bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp diễn ra giữa tuần thứ 4 và tuần thứ 6-8 của thai kỳ. Khi vách tiết niệu - trực tràng (gồm nếp Tourneux và hai nếp gấp Rathke) phát triển hoặc sáp nhập không hoàn chỉnh với màng ổ nhớp, đường tiết niệu - sinh dục và trực tràng không được tách rời hoàn toàn, tạo nên đường rò từ trực tràng vào niệu đạo (niệu đạo tiền liệt tuyến hoặc niệu đạo hành).

2. Điểm khác biệt cốt lõi giữa phương pháp Peña (PSARP) và phương pháp trong luận án là gì?
Phương pháp Peña (1982) rạch dọc chính giữa đường sau trực tràng và cắt đôi toàn bộ phức hợp cơ thắt trong và cơ thắt ngoài để bộc lộ đường rò, sau đó mới khâu phục hồi cơ thắt. Phương pháp trong luận án phối hợp nội soi ổ bụng để bóc tách trực tràng - niệu đạo, sau đó đi đường sau trực tràng dùng que nong Hegar tạo đường hầm xuyên tâm cơ thắt để hạ trực tràng mà giữ nguyên vẹn toàn bộ cấu trúc cơ thắt.

3. Những phương pháp cận lâm sàng nào được sử dụng để xác định vị trí đường rò trước phẫu thuật tạo hình hậu môn?
Có 03 phương pháp chính gồm: chụp X-quang đại tràng đầu dưới hậu môn nhân tạo có bơm thuốc cản quang áp lực cao, chụp bàng quang - niệu đạo trong lúc đi tiểu, và nội soi bàng quang - niệu đạo thực hiện trước mổ.

4. Bảng phân loại Krickenbeck (2005) xếp rò trực tràng - niệu đạo vào nhóm bệnh nào?
Theo phân loại Krickenbeck, rò trực tràng - niệu đạo thuộc nhóm bệnh chính (các dạng thường gặp nhất), được chia cụ thể thành hai thể: rò trực tràng - niệu đạo tiền liệt tuyến và rò trực tràng - niệu đạo hành.

5. Các nhóm dị tật bẩm sinh phối hợp thường gặp nhất ở bệnh nhân teo hậu môn rò trực tràng - niệu đạo là gì?
Dị tật phối hợp gặp ở hơn 50% các trường hợp, phổ biến nhất là dị tật hệ tiết niệu - sinh dục (trào ngược bàng quang - niệu quản, bất sản/loạn sản thận, ẩn tinh hoàn, lỗ tiểu thấp), tiếp theo là dị tật tim mạch (thông liên thất, tứ chứng Fallot), dị tật cột sống - tủy sống (tủy bám thấp, bất sản xương cùng) và dị tật đường tiêu hóa khác (teo thực quản, rò khí - thực quản trong hội chứng VACTERL).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Ngô Duy Minh là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ngoại khoa nhi, giải quyết vấn đề chẩn đoán và điều trị dị tật teo hậu môn rò trực tràng - niệu đạo ở trẻ nam. Tác giả đã phân tích hệ thống giá trị của các thăm dò chẩn đoán trước mổ, đặc biệt là vai trò của nội soi bàng quang niệu đạo kết hợp chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo. Công trình đã chuẩn hóa và khẳng định tính hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt, giúp giảm thiểu biến chứng ngoại khoa và nâng cao khả năng đại tiện tự chủ lâu dài cho bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo là d tật phổ biến nhất trong các loại d tật hậu môn trực tràng, n được biết sớm nhất và hay g p nhất trong cấp cứu ngoại nhi. Tần suất thống kê chung trong y văn là 1/5 000 trẻ mới sinh.1-3 Đây là d tật chủ yếu g p ở nam giới, rất hiếm g p ở nữ giới.4 Nguyên nhân gây d tật này là do bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài trong thời kỳ bào thai Đây là d tật phức tạp vì c liên quan đến hệ tiết niệu, sinh dục và kèm theo nhiều loại d tật ở các cơ quan khác 5-8 Lỗ rò từ trực tràng vào niệu đạo có thể nằm ở phần thấp(niệu đạo hành) ho c phần cao hơn (tuyến tiền liệt) của niệu đạo, việc chẩn đoán ch nh xác tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng bệnh.9,10 Chẩn đoán d tật này trước phẫu thuật tạo hình hậu môn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp X quang túi cùng trực tràng, chụp bàng quang niệu đạo trong khi tiểu, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán ch nh xác đường rò còn thấp, chỉ trong khoảng 60-70% Gần đây, nội soi bàng quang niệu đạo cũng được áp dụng mang lại kết quả khả quan hơn.8,11-15 Phẫu thuật qua đường sau trực tràng được Amussat thực hiện lần đầu tiên năm 183516, từ đ cho đến trước năm 1982 đã c rất nhiều kỹ thuật mổ chữa d tật hậu môn trực tràng được nhiều tác giả nghiên cứu như phẫu thuật đường bụng kết hợp tầng sinh môn của Rhoad năm 1948, phẫu thuật qua đường trước xương cùng để hạ bóng trực tràng qua giữa cơ thắt ngoài của Stephens 1953… 17 Năm 1982, De Vries và Penã giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hình hậu môn bằng đường dọc qua phía sau trực tràng, kỹ thuật này được các phẫu thuật viên nhi khoa trên thế giới áp dụng rộng rãi và trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều tr teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo.18 Năm 2000, Georgeson đã giới thiệu phẫu thuật nội soi hỗ trợ tạo hình hậu môn cho thể loại d tật hậu môn trực tràng loại cao sau đ được mở rộng, áp dụng cho cả loại trung gian.19 2 Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật đường sau trực tràng được Golebiewski giới thiệu vào năm 2011.20 Bischoff và cộng sự cũng báo cáo về phương pháp này năm 2013, tuy nhiên với sự kết hợp này, cơ thắt không được bảo tồn nguyên vẹn gây ra những rối loạn đại tiện về sau 12 Hiện nay, tạo hình hậu môn trong bệnh lý teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo c hai phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở đường sau trực tràng, Mỗi phương pháp đều c ưu điểm riêng, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng được báo cáo như: tổn thương niệu đạo, túi thừa niệu đạo, sa niêm mạc trực tràng, táo b n, hẹp hậu môn… 21-24 Để tận dụng các ưu điểm và khắc phục các nhược điểm của từng phương pháp trên, từ năm 2011 tại bệnh viện Nhi trung ương Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt để điều tr bệnh lý này cho thấy đây là phương pháp tiếp cận sinh lý và t biến chứng 25 Kỹ thuật này cũng đã được tiến hành tại một số trung tâm phẫu thuật nhi khoa trên thế giới với kết quả khả quan, mở ra một cách tiếp cận mới nhằm mục đ ch tăng cường chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân d tật teo hậu môn rò trực tràng – niệu đạo 26 Gần đây, tại Việt nam đã ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác đ nh đường rò trước phẫu thuật tạo hình hậu môn một cách thường quy, tuy nhiên chưa c nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán v tr đường rò cũng như kết quả điều tr lâu dài đối với bệnh lý teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt” nhằm 2 mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo.

Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. 3 Chƣơ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổ qua về phô tha học, ả phẫu hậu mô trực trà , sinh lý đạ t ệ và phâ oạ dị tật hậu môn trực trà. Phôi thai học hậu môn – trực tràng 1.1 Sự p ân c a ổ n ớp Vào tuần thứ 3 của thai kỳ, phần cuối của hậu tràng phình lớn lên tạo nên ổ nhớp.

Ổ nhớp được lót bằng nội bì, phần dưới là màng ổ nhớp. Niệu nang và ống trung thận đổ vào ổ nhớp. Niệu nang là túi thừa nhỏ ở phía bụng của ổ nhớp mở rộng vào cuống phôi.1 : Hì h ả h phô tha học hậu mô – trực trà Khi phôi được 4mm (tuần lễ thứ 4), hậu tràng và xoang tiết niệu – sinh dục đều có một phần nằm trong một xoang chung gọi là ổ nhớp Đây là phần ổ nhớp trong phân cách với ổ nhớp ngoài bởi màng ổ nhớp. Giữa tuần thứ 4 và thứ 6, ổ nhớp được chia thành 2 xoang là xoang niệu sinh dục nguyên thủy ở ph a trước và xoang trực tràng ở phía sau.

Tác nhân đ ng vai trò phân chia này là vách ngăn tiết niệu – trực tràng, hay còn gọi là nếp Tourneux 4 Xoang tiết niệu – sinh dục sẽ tạo thành bàng quang, niệu đạo chậu và phình rộng xuống dưới thành xoang tiết niệu – sinh dục cuối cùng. Ở nam giới, niệu đạo chậu trở thành niệu đạo tiền liệt tuyến và niệu đạo màng. Xoang tiết niệu – sinh dục nguyên thủy trở thành niệu đạo dương vật. Bờ xa của vách tiết niệu – trực tràng dính vào màng ổ nhớp, phân chia màng ổ nhớp thành màng tiết niệu – sinh dục ở ph a trước và màng hậu môn ở phía sau.

Vùng kết dính của vách tiết niệu - trực tràng và màng ổ nhớp trở thành gân trung tâm đáy chậu, nơi nhiều cơ hướng về gắn vào đ. T n p ần của v c t ết n ệu – trực tr n Vách tiết niệu – trực tràng mới đầu được xem như là một cấu trúc mỏng duy nhất của trung bì phát triển từ trần ổ nhớp đi xuống dưới đến g p màng ổ nhớp. Vách niệu trực tràng là cấu trúc hỗn hợp được thành lập bởi 2 hệ thống vách trung bì nhập lại, nếp bên trên là nếp Tourneux và hai nếp bên được gọi là 2 nếp Rathke. Vào tuần lễ thứ 4, nếp Tourneux xuất hiện và đây là nếp trung bì có hình liềm phát triển về ph a dưới giữa nang niệu và hậu tràng ở ph a đầu ổ nhớp.

Sự phát triển ngừng lại tại v trí của niệu đạo chậu tương lai Hai nếp gấp Rathke cũng thuộc trung bì nhô ra 2 bên ổ nhớp, gần màng ổ nhớp phát triển về ph a đường giữa. Tại đây, 2 nếp gấp Rathke g p nhau cùng với nếp Tourneux tạo thành vách tiết niệu – trực tràng. Khi vách tiết niệu – trực tràng di chuyển xuống ph a dưới chạm vào màng ổ nhớp thì màng ổ nhớp sẽ tiêu đi để lại 2 đường tiết niệu – sinh dục và trực tràng riêng biệt, cả hai đường này đổ vào ổ nhớp ngoài. Từ giai đoạn phôi c k ch thước 16mm đến 50mm, vách tiết niệu – trực tràng phát triển về ph a đuôi phôi vào ổ nhớp ngoài.

Hiện tượng này do sự tăng trưởng của ụ sinh môn, là sự phát triển của vách tiết niệu – trực tràng và 5 do sự phát triển của các nếp sinh dục trong. Các nếp sinh dục phát triển vào trong đến khi g p gò sinh môn để tạo thành tầng sinh môn về sau và tách rời đường tiết niệu – sinh dục ra xa ống hậu môn. Ốn ậu môn - Hai phần ba trên của ống hậu môn được thành lập từ phần xa của đoạn hậu tràng Ngược lại, một phần ba dưới xuất phát từ hố ngoại bì được gọi là hố hậu môn hay hậu môn nguyên thủy. Hố hậu môn được hình thành khi trung mô bao quanh màng hậu môn tăng sinh tạo nên gờ xung quanh.

Màng hậu môn chia hai lớp nội bì và ngoại bì của ống hậu môn, màng này mất đi vào tuần thứ 8. Di tích còn lại của màng hậu môn ở người lớn là nếp gấp không đều của niêm mạc bên trong ống hậu môn nên được gọi là đường lược. - Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng cho ống hậu môn xuất phát từ hai nguồn gốc phôi khác nhau là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thẹn trong.7,28 - Thần kinh chi phối là thần kinh trực tràng dưới, nhánh của thần kinh thẹn. Vì vậy, vùng này nhạy cảm với cảm giác đau, nhiệt độ, sờ, chạm, áp suất.7,28 - Theo Duthie và Gairns, sự phân bố cảm giác trên đây c thể thay đổi theo thời gian: Ở trẻ em và người lớn, lớp biểu mô ống hậu môn có khuynh hướng bò lên cao theo tuổi, vì thế ranh giới của sự phân bố thần kinh cảm giác là đường hậu môn – trực tràng thay vì đường lược.

Ranh giới phân bố mạch máu và bạch huyết vẫn là đường lược. C c bất t ườn tron qu trìn p ân c a ổ n ớp Hầu hết các bất thường của hậu tràng đều nằm ở vùng hậu môn – trực tràng và đây là hậu quả của sự phát triển bất thường của vách tiết niệu – trực tràng. Các d dạng loại cao và trung gian xảy ra là do nếp cựa Tourneux và hai 6 nếp Rathke phát triển ho c kết hợp không hoàn chỉnh. D dạng loại thấp do sai sót trong sự phát triển trung bì ở gân đáy chậu, v tr đang diễn ra kết dính của nội bì và ngoại bì sẽ làm cho lỗ hậu môn lệch ra trước trong d dạng rò hậu môn da.

Các bất thường được biểu hiện qua bảng 1.