CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1. Dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực 1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay.
Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông. Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [14], [70].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [9] Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác. Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó (hình 1. Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này. Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn.
Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa [68].3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT [67] Sự hiểu biết về các biến thể phân nhánh vận động của dây thần kinh giữa là rất quan trọng trong phẫu thuật giải phóng chèn ép. Lanz đã phân loại các biến thể của các nhánh vận động thành 4 phân nhóm. Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài dây chằng; 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC NCT, gọi là dưới dây chằng; 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua DC NCT, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 được gọi là xuyên dây chằng.
Bất thường về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu. Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay. Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay (DC NCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.4: Cấu tạo OCT [42] Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa.
Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến 2. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [56], [66], [70].
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và DC NCT [56], [66]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 1.
Đặc điểm lâm sàng 1. Rối loạn về cảm giác Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc. Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên.
Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều. Khám sự rối loạn cảm giác da bàn tay thông qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber). Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (hình 1.5) [20]: − Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: cảm giác da bình thường. − Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: RLCG da mức độ nhẹ.
− Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: RLCG da mức độ trung bình. − Chỉ nhận biết được 1 điểm: RLCG da mức độ nặng. − Không nhận biết được: RLCG da mức độ rất nặng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber [20].
Theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay bằng cả phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2 điểm là 7,1 ± 3,3 mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3 mm [17]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến cứu trên 21 bệnh nhân được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác vùng da bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm, không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường, 33,3% rối loạn cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ nặng [2]. Rối loạn về vận động Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh. Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (hình 1. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT [20]. Theo nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) có 9 bệnh nhân đều có thời gian mắc bệnh trên 2 năm, tỷ lệ dương tính là 33%. Jacquelin và cộng sự phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore năm 2012 có tỷ lệ teo cơ trước mổ là 24,3 % [2].
Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 trước khi phẫu thuật có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái [64]. Các nghiệm pháp lâm sàng. Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là: - Nghiệm pháp Tinel: Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (hình 1. Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng.
Nghiệm pháp này khi âm tính không có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính. Tỷ lệ test LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [1]. Theo Katz và Simmon năm 2002 thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 % [35]. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này là 58 % [20].
Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp Tinel dương tính là 55,5% [3]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel là 82% [23]. Theo Đặng Hoàng Giang năm 2014 tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Tinel là 55% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 67,9% [7].7: Nghiệm pháp Tinel [20].
- Nghiệm pháp Phalen: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ít nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.8: Nghiệm pháp Phalen [20] Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7%. Ở một nghiên cứu trên 112 bệnh nhân của Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp này là 58%, độ đặc hiệu là 54%.
Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này 80%. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính là 82% [23]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân nghiệm pháp Phalen dương tính là 36,1% [3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) thì tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này là 82% [2].
Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 63,6% [7]. Nghiên cứu của Hegmann năm 2018 dấu hiệu Phalen có độ nhạy 52,8% [32].