ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH BỘ MÔN NỘI TRIỆU CHỨNG HỌC NQI KHOA Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC Chi nhánh Thành phố Hổ Chí Minh 2012 Chủ biên PGS. Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội - ĐHYD Ban biên soạn ThS. Lê Khắc Bảo ThS. Võ Thị Mỹ Dung TS.
Quách Trọng Đức ThS. Phạm Thị Hảo TS. Bùi Hữu Hoàng PGS. Trần Thị Bích Hương TS.
Tạ Thị Thanh Hương ThS. Nguyễn Đức Khánh PGS. Trần Vãn Ngọc * TS. Nguyễn Thị Tố Như ThS.
Bùi Xuân Phúc BS. Võ Mỹ Phượng ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo BS. Hồ Xuân Thọ ThS.
Lê Thị Huyển Trang BS.CKL Võ Thị Lương Trân ThS. Lê Thượng Vũ TS. Trần Kim Trang * PGS. Nguyễn Văn Trí ** Ban biên tập PGS.
Châu Ngọc Hoa ThS. Nguyễn Thành Tâm *** Nguyễn Thị Minh Tuyển ‘ Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD *★ Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD *** Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD LỜI NÓI ĐẦU Để đáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội — Khoa Y- Đại học Y Dược Tp. HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại học tham khảo. Các bài viết sẽ bắt đầu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bản giúp người học có thề khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đê đạt và phân tích được các xét nghiệm, sau cùng là hướng xử trí phù hợp.
Bên cạnh đó, trong các bài viết còn có các câu hỏi giúp người học có thế tự lượng giá. Dù đã cố nhiều cố gắng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không thê tránh được những thiêu sót. Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn trong các lần xuất bản sau. Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCM Mực LỤC Thư Viện Ebook Y Học http://ebookyhoc.com Trang Bài 1.
Bệnh án nội khoa 7 Bài 2. Khám hệ thống động mạch tĩnh mạch 11 Bài 3. Khám tim x 28 Bài 4. Triệu chửng cơ năng tim mạch 38 Bài 5.
Khám phổi 51 Bài 6. Triệu chứng cơ năng hô hấp 66 Bài 7. Các hội chứng lâm sàng hô hấp 79 Bài 8. Xét nghiệm cận lâm sàng hô hấp 91 Bài 9.
Khám bụng 102 Bài 10. Triệu chứng cơ năng tiêu hóa 111 Bài 11. Chẩn đoán gan to 125 Bài 12. Hội chứng vàng da 133 Bài 13.
Cổ trướng 143 Bài 14. Tiêu chảy và Táo bón 158 Bài 15. Xét nghiêm chức năng gan 167 Bài 16. Tiểu nhiều - Tiểu ít - Vô niệu - Tiểu đạm 176 Bài ỉ 7.
Các xét nghiệm cơ bản trong thận học 194 Bài ỉ 8. Khám khớp 213 Bài 19. Chẩn đoán phù 220 Bài 20. Chẩn đoán sốt 229 Bài 21.
Cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn 234 BỆNH ÁN NỘI KHOA Hồ Xuân Thọ MỤC TIÊU ỉ. Giãi thích được ý nghĩa cùa bệnh án nội khoa. Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa. Mỗi bệnh nhân điều trị đều được lập một BỆNH SỬ hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án để theo dõi Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh một cách thuận lợi, nghiên cứu khoa bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau bản đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thê nói nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian bệnh án là văn bản vê nhận xét, chân đoán, sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu điều trị ban đầu của bệnh nhân đó.
Do đó bệnh chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có án là không thể thiếu và bệnh án góp phân mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả quan trọng trong điều trị và theo dõi bệnh. phân được khám, chẩn đoán, điều trị. Bệnh án này được thống nhất sử dụng Đe có một bệnh sừ chất lượng, đầy đủ, trong học tập cho đối tượng sinh viên. Bệnh rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có án nội khoa gồm các phần sau đây.
thê hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần HÀNH CHÍNH có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết. Họ và tên:. Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại Tuổi:. Phái tính: Nam/Nữ.
bệnh một cách rõ ràng đầy đủ. Biết nghe là Nghề nghiệp:. biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng Địa chỉ:. là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan Ngày nhập viện:.
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết Sô giường:. viêt lại một cách chính xác và hoàn chỉnh. Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh LÝ DO NHẬP VIỆN sừ giúp chúng ta những thông tin cần thiết Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có hướng đến chẩn đoán.
thể là một triệu chứng thực thê làm bệnh Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và (thời gian tính bàng giờ, ngày, tháng. Có thể một hoặc nhiêu hơn. Nêu các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng đau.
Bệnh nhân được khám chẩn đoán và được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân. điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:. 7 TC BS LBA • Tim mạch. • Tiết niệu, sinh dục.
KB NV: Nhập viện • Thần kinh. • KB: khởi bệnh. • BS: bệnh sử. KHÁM LÂM SÀNG • LBA: làm bệnh án.
Khám lâm sàng để phất hiện các triệu chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn, TIỀN CĂN (tiền sử) sờ, gõ, nghe và làm cấc nghiệm pháp. Các Tiền căn là ghi nhận những bất thường triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau. có trước bệnh sử.
Bao gồm: Dấu hiệu sinh tồn Tiền căn cá nhân Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước • Tiên căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): tiểu trong 24 giờ. PARA, kinh nguyệt. Thể trạng • Tiên căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng. càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói Các triệu chứng tổng quát khác quen xâu có thể gây bệnh) Ngoài các triệu chứng ớ phần trên, còn + Rượu: lượng uống/ngày và thời gian các triệu chứng khác như vàng da niểm, da uông. niêm nhạt, tráng bệch, phù toàn thân, xuất + Thuốc lá: gói/ngày, gói/nãm. huyết da niêm. Các triệu chứng được tập • Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng, nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn • Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu được ghi nhận khi khám từng vùng). Khám tùng vùng (hay tùng cơ quan bộ Tiền căn gia đình phận mỗi vùng). Ghi nhận các bệnh mà người trong gia Đầu mặt cồ đinh mac phải càng cụ thê, rõ ràng càng tốt. Vi dụ mẹ bl tăng huyêt áp, tai biến mạch Ghi nhận về: máu não nãm 1980.
• Ket mạc mắt. LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN • Tuyến giáp. Ghi nhạn các triệu chứng cơ năng hiện • Tĩnh mạch cố ở tư thế dầu cao 45°. co luc lam bẹnh an theo từng hệ cơ quan.
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ. Ngực Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi. 8 Bụng X) nhập viện vì lý do. , qua thăm hỏi Có phản ứng hay không có phản ứng và khám bệnh phát hiện các triệu chứng và thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng, hội chứng sau: 1- 2- 3- 4- 5-.
Phần tóm tắt co cứng. Tham gia di động theo nhịp thở bệnh án có thể được trình bày theo hướng hay không? thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề • Bụng đầy hơi. • Gan, lách, thận. CHẦN ĐOÁN • Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u.
Chẩn đoán lúc này là chẩn đoán lâm Tứ chi sàng, tức là chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da măc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sở là các niêm. Cột sống có gù, vẹo, điểm đau. triệu chứng lâm sàng.
Chẩn đoán là một quá trình suy luận (viết thành là biện luận hay Hạch ngoại biên biện minh). Dựa vào các triệu chứng lâm Hạch cổ, nách, bẹn. sàng phát hiện được. Suy luận cần hợp lý, Thần kỉnh chặt chẽ và đúng.
Một cách cụ thể suy luận Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não, đúng đê chẩn đoán đúng là hợp với thực tế. dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần Chẩn đoán có thể dựa theo: kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ • Triệu chứng học: trong quá trình suy thần kinh). luận đê chân đoán ta thường chọn một Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng thiết và phải có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi tiling tâm) phối hợp với các triệu chứng khám. Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến luận của khóa triệu chứng học.
• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được về các triệu chứng TÓM TẤT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề) này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì Nêu các triệu chứng và hội chứng có được ta càng nghi bệnh đó càng có khà năng qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải mâc phải. nêu các dặc điếm của từng triệu chứng và Khi chân đoán ta thường đưa ra một số hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ. khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoán Ví dụ: phân biệt).
Tuy nhiên không nên đưa ra • Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất nhiều chẩn đoán quá. huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân Cách viết chẩn đoán (A) đen). • Chân đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán. • Hội chứng tăng áp lực lĩnh mạch cửa: • Chân đoán phân biệt: một vài chẩn đoán báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to.
(cũng có thể viếl:ZV) Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ + 1. nâng, triệu chứng thực thê và tiên căn. bày: lom lại đáy là bệnh nhân (Nguyễn Văn 9 + 3. Sau khi nêu các chần đoán (có thể xảy ra • Điện tâm đồ (cho người lớn tuối).