CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIÊU 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT 1. Định nghĩa Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, gây lắng đọng các tinh thể monosodium urate (MSU) ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urate bị tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [49]: Viêm khớp và viêm mô mềm cạnh khớp cấp và mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do bệnh gút Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp tạo thành nốt tophi Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu 1.
Dịch tễ Tỉ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước phát triển trên thế giới và đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng quan tâm. Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 đến 0,2% dân số mắc bệnh gút [47]. Theo một nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỉ lệ mắc mới của bệnh gút nguyên phát tăng gấp đôi trong hơn hai thập kỷ qua (1977-1996) và chiếm 9% ở nam, 6% ở nữ hơn 80 tuổi (2002) [87]. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới.
Ít gặp nữ giới mắc bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [18]. Hiện ở Việt Nam chưa có công bố nào về tỉ lệ mắc bệnh chung và chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỉ lệ bệnh nhân gút trong dân. Theo thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân Trường - Hải Dương, tỉ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số. Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức Y tế thế giới và hội Thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỉ lệ bệnh gút là 0,14% dân số [29].
Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự gia tăng về tuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn. Theo khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, gút chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý xương khớp điều trị tại đây [9]. Phân loại bệnh gút 1.1 Bệnh gút do các bất thường về enzyme Bệnh gút do các bất thường về enzyme là thể bệnh di truyền do thiếu hụt hoàn toàn hay một phần enzyme hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tăng hoạt tính enzyme phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP). Bệnh Lesch - Nyhan do thiếu enzyme HPRT rất hiếm gặp và rất nặng.
Lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp [24].2 Bệnh gút nguyên phát Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra. Đây là thể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với các yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) [48].3 Bệnh gút thứ phát Bệnh gút thứ phát là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác hoặc do một số thuốc dẫn đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể như sau: Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric [3], [7], [22]. Các bệnh lý huyết học như bệnh đa hồng cầu, một số bệnh thiếu máu do tan máu, leukemia cấp dòng tủy, u lympho hodgkin, sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóa chất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thoái hóa purin nội sinh [7].
Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây độc tế bào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gây tăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút [3], [7], [22]. Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: thịt và nội tạng động vật (gan, thận), hải sản (tôm, cua), uống nhiều rượu, bia, nước ngọt là nguyên nhân làm nặng thêm bệnh [7], [22]. Một số nguyên nhân hiếm gặp khác cũng có thể gây bệnh gút thứ phát bao gồm: bệnh thận do thai nghén, suy tuyến giáp, gan nhiễm glycogen, cường cận giáp [22]. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.
Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric Sơ đồ 1. Sự chuyển hóa acid uric. 8 PRPP : phospho-ribosyl-pyrophosphate HGPRT : Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn. Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.
Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể. Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric. Kết quả chuyển hóa: Sơ đồ 1.2 Thải trừ acid uric qua thận Trong huyết tương: phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urate tự do. Một lượng nhỏ (khoảng 5mg/L) gắn với albumin và chủ yếu là α1 & 2 globuline [2], [13].
Thải trừ qua đường tiểu: Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300 – 600 mg/ 24h (khoảng 75%). Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph, nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [13, 59]. 9 Phân hủy acid uric: không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [59], [69]. Cơ chế bệnh sinh của gút Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa MSU và sẽ xảy ra hiện tượng lắng đọng urate ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch khớp, sụn xương, gân, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận,.
Có lẽ do các tổ chức này có ít mạch máu tới hơn, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natri urate giảm khi nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [35]. Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tophi vi thể (microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urate ở sụn, proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh thể acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn gút cấp tính [36]. Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric máu cũng đều có thể thúc đẩy cơn gút cấp, nhất là những yếu tố gây giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó [13], [35].
Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urate và bạch cầu đa nhân và liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urate hoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII (yếu tố Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến tạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urate tương tác với bạch cầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin, collagenase,.
Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này gây giải phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động, leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp phần vào quá trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu của viêm khớp cấp. Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho bạch cầu đa nhân. Các tinh thể urate khiến những tế bào này giải phóng ra prostaglandin (PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin (IL-1 và IL-6).
Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cách giải phóng các chất trung gian viêm như IL-8 [36]. Khả năng gây viêm của tinh thể urate bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của các protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gây cảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom từ bạch cầu đa nhân. Mặt khác Apoprotein B bình thường không có trong hoạt dịch và có thể không vào được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó.
Khi có viêm màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein có thể đi vào khe khớp gắn với các tinh thể urate và có lẽ có vai trò trong việc chấm dứt cơn bệnh [35]. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÚT Trên lâm sàng có hai thể bệnh gút: thể gút cấp tính và thể gút mạn tính. Trong thể gút cấp tính, quá trình viêm diễn tiến trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt hay tái phát. Ngược lại, trong thể gút mạn tính, quá trình lắng đọng urate nhiều kéo dài, biểu hiện viêm sẽ không liên tục [35].
Biểu hiện lâm sàng có thể diễn biến qua các giai đoạn [35]: Giai đoạn tăng acid uric máu đơn thuần (không triệu chứng) Những cơn viêm khớp gút cấp. 11 Giai đoạn giữa các cơn viêm khớp gút cấp Giai đoạn gút mạn tính. Triệu chứng của gút cấp tính a) Triệu chứng lâm sàng: Khoảng 50% bệnh nhân có các dấu hiệu báo trước như đau khớp, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đi tiểu nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ…[32]. Cơn gút cấp thường xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy do đau ở khớp, thường gặp ở khớp bàn - ngón chân cái (chiếm 60 - 70%).
Khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, ngay cả khi va chạm nhẹ. Thứ tự đau lần lượt thay đổi theo các vị trí: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu, bệnh nhân chỉ viêm khớp một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp. Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn [24], [32].
Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, sau đó, các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề và bớt đỏ. Sau khi hết cơn gút cấp, khớp trở lại hoàn toàn bình thường [24], [32]. Bên cạnh thể điển hình, còn có thể tối cấp, với khớp viêm sưng tấy dữ dội và bệnh nhân đau nhiều.