Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số nét về đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuyến giáp 1. Sơ lược về tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể nằm ngay dưới thanh quản và ở phía trước khí quản. Tuyến giáp gồm 2 thùy trái và phải nối với nhau bởi một eo ở giữa, trọng lượng tuyến giáp lớn dần theo tuổi.
Ở người lớn tuyến giáp nặng khoảng 20-25g [4]. Ở phụ nữ, trọng lượng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, cho con bú và đặc biệt tùy thuộc vào sự thu nhập Iod của cơ thể [8] [11]. Vị trí giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp gồm các đơn vị cấu tạo được gọi là nang giáp, nơi tổng hợp và bài tiết hai hormon quan trọng là triiodothyronin (T3) và tetraiodothyronin (T4). Ngoài ra tế bào cạnh nang (tế bào C) còn tiết calcitonin có tác dụng làm hạ calci máu [8].
Tổng hợp và giải phóng hormon giáp Toàn bộ quá trình tổng hợp hormon giáp trải qua 4 giai đoạn [8]: 4 Hình 1. Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp Giai đoan 1: Bắt giữ Iod tại tuyến giáp Iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được máu đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là nhờ cơ chế bơm Iod. Giai đoạn 2: Oxy hóa ion Iod thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử Phản ứng oxy hóa ion iod được thúc đẩy nhờ men peroxidase và chất phối hợp với men này là hydrogen peroxidase. Giai đoan 3: Gắn Iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa liên kết với men iodiasee nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh tạo ra hai tiền chất monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT), hai tiền chất này sẽ trùng hợp để tạo thành hormon giáp T3, T4 Phản ứng trùng hợp để tạo ra T3, T4 diễn ra như sau: MIT + DIT = T3 DIT + DIT = T4 5 Ngay sau khi tạo thành cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với Thyroglobulin và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang.
Mỗi phân tử Thyroglobulin thường gắn từ 1-3 phân tử Thyroxin. Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2-3 tháng. Vì vậy, khi ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, ảnh hưởng của thiếu hormon thường chỉ quan sát được sau vài tháng. Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu Tế bào nang giáp hấp thu các giọt keo từ lòng nang giáp tạo thành các túi ẩm bào.
Ngay sau đó, các men tiêu hóa được tiết ra từ các bọc lysosom thấm vào các túi ẩm bào tạo thành các túi tiêu hóa. Dưới tác dụng của men phân giải protein, các phân tử thyroglobulin sẽ được tiêu hóa và giải phóng T3, T4 ở dạng tự do. Điều hòa bài tiết Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp do nồng độ TSH của tuyến yên. TSH của tuyến yên kích thích tuyến giáp tiết T3, T4.
Nếu TSH tăng thì T3, T4 sẽ được bài tiết nhiều và ngược lại. Khi bị stress hoặc bị lạnh, nồng độ T3, T4 được bài tiết nhiều [20]. Cơ chế tự điều hòa: - Nồng độ iod vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3, T4. - Nồng độ iod hữu cơ cao dẫn đến giảm thu nhận iod, do đó làm giảm tổng hợp T3, T4.
Tác dụng sinh lý của hormon giáp Các hormon giáp tác động trên toàn thể các tổ chức của cơ thể và các con đường chuyển hóa chính. Hormon giáp làm tăng tạo glycogen ở gan hoặc cơ, tăng tổng hợp protein ở nồng độ thấp; tăng hủy glycogen, tăng dị hóa protein, tăng huy động và thoái biến lipid ở mô dự trữ ở nồng độ cao, làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột, tác dụng gián tiếp 6 đến tạo hồng cầu, làm tăng nhiệt lượng bằng cách tăng tiêu thụ oxy, tăng nhu cầu tiêu thu vitamin, làm tăng chuyển hóa calci phospho ở cơ xương… 1. Bệnh Basedow và phương pháp điều trị bằng I131 1. Một vài nét về bệnh Basedow Basedow là một bệnh được đặc trưng bởi nhiễm độc giáp, gây ra bởi sự hiện diện của các kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAb) lưu hành trong máu tác động lên thụ thể TSH làm gia tăng sản xuất hormon giáp gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa [33].
Bệnh Basedow ảnh hưởng đến khoảng 0,5% dân số, chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi với tỉ lệ nữ trên nam là 5: 1 đến 10: 1 [29]. Theo tác giả Lê Huy Liệu, Basedow chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [16]. Theo nghiên cứu tại Olmstaed County, Minnesota (Mỹ), tần suất bệnh hằng năm là 30/100.000 dân, trong đó phụ nữ trong thời kỳ sinh sản tỉ lệ là 1/500. Nghiên cứu Wickham tại Anh quốc, hằng năm có 100-200/100.000 dân, tỉ lệ bệnh ở phụ nữ là 80/100.
Nhờ sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày nay càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện; vì vậy, Basedow được xếp vào nhóm bệnh có cơ chế tự miễn. Biểu hiện bệnh bằng hội chứng nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên. Bệnh mắt Basedow được đặc trưng bởi phù và viêm của nhu mô sau hốc mắt (cơ và lớp mỡ quanh mắt) làm cho nhãn cầu lồi ra trước (lồi mắt), cơ chế do các TRAb liên kết với thụ thể TSH ở tổ chức liên kết sau hốc mắt gây sản xuất các cytokin viêm, tăng thành phần glycosaminoglycan và sự hiện diện kháng thể chống hốc mắt làm gia tăng tổn thương mắt [19]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán Lâm sàng [2], [19], [41] * Hội chứng nhiễm độc giáp: hồi hộp, đánh trống ngực, tim đập nhanh, rối loạn nhịp tim, run tay, mệt mỏi, dễ kích thích, mất ngủ, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi, bàn tay nóng ẩm, gầy sút cân dù ăn nhiều, tiêu chảy, giảm ham muốn tình dục… * Bướu giáp: to lan tỏa, điển hình là bướu mạch, đồng nhất không có nhân, di động khi nuốt, không đau, không có dấu hiệu chèn ép.
* Biểu hiện mắt: - Lồi mắt thực sự một hay hai bên - Co cơ mi với nhiều mức độ khác nhau. - Mất đồng vận nhãn cầu- mi trên. Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi * Các biểu hiện khác: + Phù niêm trước xương chảy ít gặp nhưng đặc hiệu: Tổn thương vàng hay đỏ cam, da sần sùi, tổn thương đối xứng ở vùng căng chân hay mu chân, ấn không lõm, không đau. + Rụng tóc, sạm da, vết bạch biến, vú to ở nam giới … Cận lâm sàng [17], [19] * Xét nghiệm đặc hiệu: + Hormon tuyến giáp tăng: T3, T4, FT3, FT4 tăng, TSH giảm Giới hạn bình thường của các chỉ số: - T3: 1,5-2,9 nmol/L - FT3: 3-8 pmol/L - T4: 64-154 nmol/L - FT4: 12-26 pmol/L 8 - T3/T4 >20 - TSH siêu nhạy: 0,5-4,5 U/mL + Các xét nghiệm kháng thể kháng tuyến giáp: kháng thể TgAb, TPO, kháng receptor của TSH (TRAb) tăng.
* Đo độ tập trung tại tuyến giáp Độ tập trung I131 tại tuyến giáp dựa trên nguyên lý tuyến giáp có khả năng bắt và tập trung iod để tổng hợp hormon giáp, dùng I131 có thể đo độ tập trung I131 của tuyến giáp. Phương pháp này nhằm mục đích đánh giá tình trạng iod tại tuyến giáp giúp tính liều cho bệnh nhân Basedow điều trị I131. Độ tập trung tiến hành bằng cách cho bệnh nhân uống một liều I 131 sau đó đo số xung tại tuyến giáp, số xung chuẩn bằng liều đã uống và số xung phông được tính theo công thức: 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 ở 𝒕𝒖𝒚ế𝒏 𝒈𝒊á𝒑− 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 𝒑𝒉ô𝒏𝒈 Độ tập trung I131 tại tuyến giáp (%) = x 100 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 𝒄𝒉𝒖ẩ𝒏 − 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 𝒑𝒉ô𝒏𝒈 Trong cường giáp độ tập trung bao giờ cũng tăng, độ tập trung I 131 tại tuyến giáp thời điểm 24 giờ còn là một chỉ số quan trọng để tính điều điều trị I131 cho bệnh nhân Basedow. Theo số liệu nghiên cứu của nhiều tác giả, ở người bình thường độ tập trung I131 tại thời điểm sau 2 giờ dao động từ 10 - 20%, sau 24 giờ dao động từ 30 - 40% [14].
* Siêu âm tuyến giáp: Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương tuyến giáp một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7,5 – 13 MHz. + Bình thường: - Trên siêu âm, nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với các cấu trúc cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, làm 9 nghiệm pháp Valsava thấy thay đổi kích thước, đó là các mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch).
Trên siêu âm Doppler màu hoặc năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này. - Thể tích của mỗi thùy tuyến được tính theo công thức: V = chiều cao x chiều dày x chiều rộng x 0,529 Người trưởng thành, thể tích tuyến giáp trung bình từ 10 đến 11 ± 3 cm3 [25]. Trong bệnh Basedow trên siêu âm thấy tuyến giáp to, lan tỏa, eo tuyến dày, hình ảnh các nốt giảm âm xen kẽ tăng âm, không có nhân. Siêu âm mạch tuyến giáp thường có tăng sinh mạch và đốm mạch.
* Xạ hình tuyến giáp: Cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn to, tăng bắt chất phóng xạ lan tỏa, độ tập trung I131 cao tại các thời điểm 2, 6 và 24 giờ và có hình ảnh góc chạy. * Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các loạn nhịp. * Chụp CT hoặc MRI hố mắt: thấy các cơ mi phì đại ngay cả khi không thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng. Chẩn đoán xác định Basedow: theo ATA 2016 [57] - Hội chứng cường giáp: Nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà có thể không cần làm thêm xét nghiệm.
- T3, T4, FT3, FT4 tăng cao trong 95% trường hợp, 5% có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3), hoặc TSH giảm và FT3, FT4 bình thường gặp trong giai đoạn đầu của Basedow hoặc do adenome độc tuyến giáp tiết T3.